Là một nội trú nội khoa và thực tập sinh hô hấp/hồi sức tích cực, tôi (Josh Farkas) đã từng yêu thích fluoroquinolones. Chúng hiệu quả, dễ kê đơn và có sinh khả dụng qua đường uống 100%. Tuy nhiên, làm việc full-time tại ICU đã khiến tôi nhận ra rằng nhóm thuốc này không quá “xịn” giành cho bệnh nhân nặng.
Lý do #1: Khó sử dụng fluoroquinolones đơn trị liệu trong nhiễm khuẩn huyết vì gia tăng kháng thuốc
Trớ trêu thay, ưu điểm của fluoroquinolones cũng chính là gót chân Achilles của chúng (không có ý định chơi chữ). Fluoroquinolones là nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất cho bệnh nhân ngoại trú, được sử dụng rộng rãi cho mọi bệnh từ viêm túi thừa cho đến cảm lạnh thông thường (Douros 2015). Chính điều này đã thúc đẩy nhanh chóng tình trạng kháng thuốc (Asenio 2011):
Trước đây, có thể sử dụng fluoroquinolone đơn trị liệu trong nhiễm khuẩn huyết từ đường tiểu (urosepsis); sử dụng Ciprofloxacin kết hợp metronidazole (”Cipro-Flagyl”) trong điều trị nhiễm khuẩn huyết tiêu điểm ổ bụng. Tuy nhiên, hầu hết kháng sinh đồ hiện nay cho thấy fluoroquinolones chỉ bao phủ ~75% E. Coli (tác nhân gram âm phổ biến nhất; Rotschafer 2011). Do đó, không còn có thể dựa vào fluoroquinolones để “cover” vi khuẩn gram âm.
“Điều trị theo kinh nghiệm với fluoroquinolones là thuốc chính hoặc thuốc duy nhất nên hết sức hạn chế” - Rotschafer 2011 Critical Care Clinics
Lý do #2: Fluoroquinolones “bổ trợ” thêm rất ít vào Beta-lactam khi sử dụng phối hợp để bao phủ pseudomonas
Có lẽ chúng ta không thể sử dụng fluoroquinolones đơn trị liệu. Nhưng chúng ta có thể kết hợp chúng với một beta-lactam để “đánh” pseudomonas, đúng không? Ví dụ, giả sử rằng piperacillin-tazobactam “cover” 90% pseudomonas và ciprofloxacin “cover” 70% pseudomonas. Sau đó, sự kết hợp giữa ciprofloxacin và piperacillin-tazobactam sẽ bao phủ 97%!
Điều này không đúng. Thật không may, vi khuẩn kháng piperacillin-tazobactam không có 70% khả năng đáp ứng với ciprofloxacin. Đây thường là những vi khuẩn đa kháng, vì vậy độ nhạy của chúng với ciprofloxacin thấp hơn nhiều, có lẽ chỉ 20%. Do đó, việc thêm ciprofloxacin vào piperacillin-tazobactam không làm tăng thêm tỷ lệ bao phủ VK của bạn từ 90% lên 97% mà chỉ làm tăng tỷ lệ này thêm chút ít (ví dụ: từ 90% lên 92%).
Theo thời gian, khi tình trạng kháng fluoroquinolone tiếp tục gia tăng, bất kỳ lợi ích ít ỏi nào từ việc kết hợp thuốc sẽ tiếp tục giảm.
Lý do #3: Fluoroquinolones gây ra sự xuất hiện của vi khuẩn đa kháng
Hầu hết các kháng sinh “chọn lọc” ra chủng VK đề kháng chính các kháng sinh đó (vd: vancomycin “chọn lọc” ra enterococcus đề kháng vancomycin). Không có gì bất ngờ ở đây. Tuy nhiên, fluoroquinolones có xu hướng đặc biệt tạo ra các vi khuẩn kháng lại cả các kháng sinh khác. Ví dụ, fluoroquinolines “tạo ra” MRSA, trực khuẩn gram âm tiết ESBL (beta-lactamase phổ rộng), và trực khuẩn đường ruột đề kháng carbapenem (CRE, nỗi sợ hãi mang tên “siêu vi khuẩn”) (Falagas 2007, Charbonneau 2006). Tôi đã chứng kiến điều này xảy ra: một bệnh nhân nhập viện từ cộng đồng đã tiến triển CRE sau khi điều trị bằng kháng sinh phổ rộng bao gồm fluoroquinolones, trong một bệnh viện trước đây không hề có CRE.
Fluoroquinolones nổi tiếng là nguyên nhân gây nhiễm trùng clostridium difficile, gây ra một số vụ dịch do chúng (Pepin 2005). Chủng clostridium difficile độc lực cao NAP-1 có liên quan cụ thể đến việc sử dụng fluoroquinolone (Vardakas 2012). Tuy nhiên, nguy cơ nhiễm clostridium difficile từ fluoroquinolones có thể thấp hơn nguy cơ từ clindamycin hoặc cephalosporin (Slimings 2014).
“Do tác dụng phụ, sự xuất hiện của tình trạng kháng thuốc, và sự chọn lọc các tác nhân tiềm tàng, quinolone dường như không phù hợp để sử dụng lâu dài nội viện như một liệu pháp kháng sinh “làm công việc nặng nhọc” - Paiva 2015 Critical Care Medicine
Lý do #4: Thường có những cách tiếp cận tốt hơn đối với “dị ứng penicillin”
Theo truyền thống, một nguyên nhân chính thúc đẩy sử dụng fluoroquinolone là “dị ứng penicillin”. Ví dụ, bất kỳ bệnh nhân nào nhập viện vì viêm phổi có dị ứng penicillin sẽ được tự động chuyển sang điều trị levofloxacin. Trong vài năm qua, ngày càng có nhiều sự công nhận rằng có rất ít phản ứng chéo giữa penicillin và cephalosporin thế hệ III hoặc IV (Campagna 2012). Điều này giúp loại bỏ cơ sở lý luận của việc phải sử dụng fluoroquinolone.
Lý do #5: Mê sảng
Fluoroquinolones từ lâu đã được công nhận là gây mê sảng. Chúng đối kháng trực tiếp với các receptor GABA ức chế và kích thích các receptor NMDA kích ứng, làm hoạt hóa não bộ. Điều này có thể gây mất ngủ, mê sảng kích động, và co giật (Chowdhry 2015). Mặc dù chỉ được báo cáo ở ~1% bệnh nhân, nhưng đây có thể là vấn đề đáng lo ngại ở những bệnh nhân ICU có nguy cơ mê sảng cao (Douros 2015).
Lý do #6: Cảnh báo hộp đen mới (FDA) về bất thường thần kinh kéo dài
Fluoroquinolones có thể gây ra hội chứng liên quan đến bệnh lý thần kinh ngoại biên dai dẳng (hiếm), thỉnh thoảng liên quan đến yếu cơ và mê sảng (Cohen 2001). Điều này có thể gây suy nhược cơ thể kéo dài hàng tháng đến hàng năm. FDA gần đây đã đưa ra một cảnh báo hộp đen liên quan đến biến chứng này, nêu rõ:
“FDA đã xác định rằng fluoroquinolones nên được để dành cho những bệnh nhân không còn lựa chọn điều trị nào khác đối với viêm xoang cấp do vi khuẩn, đợt cấp của viêm xoang mạn, và nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng vì nguy cơ của tác dụng phụ thường lớn hơn lợi ích trên những bệnh nhân này. Đối với một số bệnh lý nhiễm trùng nặng do vi khuẩn, lợi ích của fluoroquinolones lớn hơn nguy cơ và việc duy trì sử dụng nhóm kháng sinh này như một lựa chọn điều trị là phù hợp”.
Điều này có thể đặc biệt nan giải tại ICU vì hai lý do:
- Trên bệnh nhân thở máy có sử dụng an thần, không thể chẩn đoán kịp thời khi bệnh nhân ngộ độc fluoroquinolone. Điều này sẽ cản trở việc tạm ngưng thuốc nếu độc tính xuất hiện.
- Những bệnh nhân ICU có nguy cơ cao hơn mắc bệnh lý thần kinh do bệnh lý nặng, là một quá trình đa yếu tố có thể nghiêm trọng. Có khả năng rằng độc tính thần kinh do fluoroquinolone sẽ gây ra nhiều vấn đề hơn trong bối cảnh này.
Tuy nhiên, fluoroquinolones không phải quá “tệ”
Công bằng mà nói, fluoroquinolones nhìn chung rất hiệu quả và độc tính thì không phổ biến. Trong những tình huống mà fluoroquinolones là lựa chọn kháng sinh tốt nhất, chắc chắn chúng nên được sử dụng. Sự phản đối của tôi đối với fluoroquinolones không phải vì chúng “xấu xa”, mà do thường có những lựa chọn kháng sinh khác tốt hơn tại ICU. Công dụng của fluoroquinolones có lẽ tốt hơn trên những bệnh nhân ngoại trú, trong đó những vấn đề nói trên ít gặp hơn ở nhóm bệnh nhân này.
Tổng kết
Fluoroquinolones thường không hữu ích lắm ở những bệnh nhân ICU vì một số lý do sau:
- Sự kháng thuốc làm giảm khả năng sử dụng fluoroquinolones đơn trị liệu trong nhiễm khuẩn huyết.
- Fluoroquinolones bổ trợ thêm rất ít vào beta-lactams, khiến phác đồ phối hợp 2 nhóm này không hiệu quả.
- Fluoroquinolones “nổi bật” với khả năng tạo ra các chủng vi khuẩn đa kháng và clostridium difficile.
- Hầu hết bệnh nhân “dị ứng penicillin” có thể được điều trị an toàn bằng cephalosporin thế hệ III hoặc IV, thay vì là fluoroquinolone.
- Fluoroquinolone ức chế receptor GABA và kích thích receptor NMDA, có thể gây co giật và mê sảng.
- FDA gần đây đã ban hành cảnh báo hộp đen rằng fluoroquinolones có thể gây bệnh lý thần kinh ngoại biên suy nhược dai dẳng.