Những điểm mới trong chẩn đoán và điều trị ĐTĐ theo ADA 2024

Source: https://s.net.vn/gyLb

Translator: Phan Văn Minh Quân

Bài viết này đề cập đến những thay đổi so với ADA 2023.

Những chương được bôi đỏ là những vấn đề quan trọng trong thực hành theo ý kiến chủ quan của người dịch..

Lĩnh vực chăm sóc đái tháo đường đang phát triển nhanh chóng khi các nghiên cứu, công nghệ và phương pháp điều trị mới giúp cải thiện sức khỏe và tinh thần của bệnh nhân tiếp tục xuất hiện. Với các bản cập nhật hàng năm kể từ năm 1989, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) từ lâu đã dẫn đầu trong việc đưa ra các hướng dẫn nắm bắt các cập nhật mới nhất về lĩnh vực này. Các bạn có thể đọc bản báo cáo toàn văn tại đây. Dưới đây là tóm tắt những thay đổi trong ADA 2024 so với ADA 2023 theo từng Chương.

Chương 1: Cải thiện việc chăm sóc và tăng cường sức khỏe trong quần chúng

(quay lại mục lục)

• Khuyến cáo 1.4 đã được cập nhật để nhấn mạnh việc cải thiện các quy trình chăm sóc sức khỏe, chi phí, sở thích và mục tiêu cá nhân cũng như gánh nặng điều trị của người bệnh.


Khuyến cáo 1.4: Đánh giá việc duy trì chăm sóc sức khỏe bệnh nhân đái tháo đường bằng cách sử dụng các dữ liệu đáng tin cậy và có liên quan để cải thiện quá trình chăm sóc và kết cục sức khỏe, chú ý đến chi phí, sở thích và mục tiêu chăm sóc cũng như gánh nặng điều trị.

Mức độ bằng chứng: B

• Tiểu mục “Tình trạng sức khỏe và Nhân khẩu học trong Chăm sóc Đái tháo đường,” trước đây là “Hệ thống Cung cấp Dịch vụ Chăm sóc sức khỏe”, đã được cập nhật, bao gồm các dữ liệu hiện tại liên quan đến kiểm soát cholesterol, huyết áp và đường huyết.
• Tiểu mục “Cân nhắc chi phí cho hành vi sử dụng thuốc” hiện bao gồm chi phí cho insulin và các thiết bị theo dõi đường huyết, cùng với thông tin cập nhật về việc giảm giá insulin.
• Các thuật ngữ đã được bổ sung vào tiểu mục “Vô gia cư và Bất ổn định nơi ở” để phản ánh các vấn đề chính xác hơn trong nhóm dân số này.
• Tiểu mục “Vốn xã hội và Hỗ trợ cộng đồng” hiện thảo luận về vai trò có thể có của nhân viên y tế công cộng trong việc chăm sóc đái tháo đường tại cộng đồng.

Chương 2: Chẩn đoán và Phân loại Đái tháo đường

(quay lại mục lục)

• Tiêu đề của chương 2 đã được thay đổi thành “Chẩn đoán và Phân loại Đái tháo đường” để đại diện tốt hơn cho thực hành lâm sàng trong thực tế (tức là chẩn đoán trước, phân loại sau).
• Khuyến cáo 2.1a đã được thêm vào để nhấn mạnh cách tiếp cận đối với xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ, và Khuyến cáo 2.1b đã được cập nhật để nêu bật tầm quan trọng của xét nghiệm xác nhận chẩn đoán khi có kết quả xét nghiệm bất thường.


Khuyến cáo 2.1a: Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào xét nghiệm A1C hoặc tiêu chuẩn đường huyết, dựa vào giá trị glucose máu đói (FPG), hoặc giá trị glucose máu sau 2 giờ (2-h PG) sử dụng test dung nạp 75-gam glucose uống (OGTT), hoặc giá trị glucose máu bất kỳ kèm với các triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết (Bảng 2.1).

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 2.1b: Khi không bị tăng đường huyết rõ ràng (vd: cơn tăng glucose máu cấp), việc chẩn đoán cần có xét nghiệm xác nhận (Bảng 2.1).

Mức độ bằng chứng: A

• Bảng 2.1 và 2.2 đã được sửa đổi, đưa A1C lên đầu trong thứ bậc xét nghiệm nhằm thừa nhận cách thực hành trong thực tế khi chẩn đoán đái tháo đường và tiền đái tháo đường.

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ ở đối tượng không mang thai (thỏa 1 trong 4 tiêu chuẩn sau)



Bảng 2.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ ở đối tượng không mang thai (thỏa 1 trong 3 tiêu chuẩn sau)


• Khuyến cáo 2.5 đã được thêm vào để nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân biệt dạng đái tháo đường mà một cá nhân mắc phải nhằm tạo điều kiện cá thể hóa điều trị.


Khuyến cáo 2.5: Phân loại những bệnh nhân bị tăng đường huyết thành các nhóm chẩn đoán thích hợp để hỗ trợ quản lý cá thể hóa.

Mức độ bằng chứng: E


Về mặt lâm sàng, ĐTĐ thường được phân thành nhiều type, mặc dù những type này đang được xem xét lại dựa trên các đặc điểm di truyền, chuyển hóa, các đặc điểm khác và sinh lý bệnh:
1. ĐTĐ type 1 (do sự phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối, bao gồm cả thể LADA)
2. ĐTĐ type 2 (do mất dần khả năng tiết insulin của tế bào β không do nguyên nhân tự miễn, thường do đề kháng insulin và hội chứng chuyển hóa)
3. Các type ĐTĐ do các nguyên nhân khác, ví dụ: hội chứng ĐTĐ đơn gen (vd: ĐTĐ sơ sinh và ĐTĐ khởi phát ở tuổi trưởng thành), bệnh lý tụy ngoại tiết (như bệnh xơ nang và viêm tụy) và bệnh ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất (chẳng hạn như sử dụng glucocorticoid trong điều trị bệnh nhân nhiễm HIV, hoặc sau khi ghép tạng)
4. ĐTĐ thai kỳ (ĐTĐ được chẩn đoán trong quý 2 hoặc quý 3 của thai kỳ nhưng không rõ là mắc ĐTĐ trước khi mang thai hay trong quá trình mang thai, chẳng hạn như ĐTĐ type 1).
• Hình 2.1 được thêm vào để cung cấp cách tiếp cận có cấu trúc nhằm thăm dò đái tháo đường type 1 nghi ngờ ở những bệnh nhân người lớn mới được chẩn đoán.

• Tiểu mục “Đái tháo đường type 1” đã được cập nhật để điều chỉnh các tiêu chuẩn chẩn đoán cho ĐTĐ type 1 dựa trên sự chấp thuận gần đây của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đối với một loại thuốc mới nhằm trì hoãn khả năng mắc ĐTĐ type 1. Khuyến cáo 2.6 và 2.7 đối với đái tháo đường type 1 cũng đã được cập nhật tương ứng.


Khuyến cáo 2.6: Có thể sàng lọc ĐTĐ type 1 không có triệu chứng bằng cách tìm các tự kháng thể như decarboxylase acid glutamic (GAD), islet antigen 2 (IA-2) hoặc zinc transporter 8 (ZnT8).

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 2.7: Có nhiều tự kháng thể kháng đảo tuỵ được xem là yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ type 1. Xét nghiệm có rối loạn đường huyết dự báo nguy cơ mắc ĐTĐ type 1 trong tương lai gần. Khi xác định có nhiều tự kháng thể kháng đảo tuỵ, nên chuyển bệnh nhân đến một trung tâm chuyên khoa để đánh giá thêm và/hoặc xem xét thử nghiệm lâm sàng hoặc liệu pháp đã được phê duyệt nhằm trì hoãn sự tiến triển của bệnh trên lâm sàng.

Mức độ bằng chứng: B

• Khuyến cáo 2.8 đã được bổ sung để xem xét thực hiện các xét nghiệm tự kháng thể đảo tụy được chuẩn hóa nhằm phân loại đái tháo đường ở những bệnh nhân trưởng thành có kiểu hình trùng lặp với đái tháo đường type 1, và một tuyên bố mới đã được thêm vào để nêu bật mối liên quan có thể có giữa COVID-19 và ĐTĐ type 1 mới khởi phát.


Khuyến cáo 2.8: Khuyến cáo thực hiện các xét nghiệm tự kháng thể kháng đảo tụy để phân loại type ĐTĐ ở những bệnh nhân người lớn có kiểu hình trùng lặp với ĐTĐ type 1 (ví dụ: trẻ tuổi, sụt cân không giải thích được, nhiễm toan ketone hoặc bắt đầu điều trị insulin sớm ).

Mức độ bằng chứng: E

• Khuyến cáo 2.15a đã được thêm vào để nhấn mạnh vai trò của một số nhóm thuốc làm tăng nguy cơ mắc tiền ĐTĐ và ĐTĐ type 2 cũng như nhu cầu sàng lọc.


Khuyến cáo 2.15a: Cân nhắc sàng lọc tiền ĐTĐ hoặc ĐTĐ ở các đối tượng đang sử dụng một số loại thuốc nhất định, chẳng hạn như glucocorticoid, statin, thuốc lợi tiểu thiazide, một số loại thuốc điều trị HIV và thuốc chống loạn thần thế hệ hai, vì những thuốc này được biết là làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ.

Mức độ bằng chứng: E

• Khuyến cáo cáo 2.15b đã được bổ sung để cung cấp hưỡng dẫn sàng lọc tiền ĐTĐ và ĐTĐ type 2 ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống loạn thần thế hệ 2.


Khuyến cáo 2.15b: Ở những đối tượng đang dùng thuốc chống loạn thần thế hệ hai, cần sàng lọc tiền ĐTĐ và ĐTĐ ngay từ đầu và lặp lại 12–16 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc hoặc sớm hơn nếu có chỉ định lâm sàng và lặp lại hàng năm.

Mức độ bằng chứng: B

• Trong tiểu mục “Đái tháo đường do tụy hoặc Đái tháo đường trong bối cảnh Bệnh tụy ngoại tiết”, Khuyến cáo 2.17 đã được bổ sung để nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc ĐTĐ ở những bệnh nhân sau viêm tụy cấp hoặc ở những bệnh nhân viêm tụy mạn.


Khuyến cáo 2.17: Sàng lọc ĐTĐ trong vòng 3–6 tháng sau viêm tụy cấp và lặp lại hàng năm sau đó. Sàng lọc ĐTĐ hàng năm đối với những bệnh nhân bị viêm tụy mạn.

Mức độ bằng chứng: E

• Ngoài ra, những thảo luận về ‘đái tháo đường liên quan đến bệnh xơ nang’ (CFRD) đã được đưa vào tiểu mục này. Khuyến cáo 2.19 đã được sửa đổi để làm rõ rằng mặc dù A1C không được khuyến cáo là xét nghiệm sàng lọc CFRD do độ nhạy thấp nhưng nó được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng với giá trị ≥6,5% ( ≥48 mmol/mol) phù hợp với chẩn đoán của CFRD.


Khuyến cáo 2.19: A1C không được khuyến cáo làm xét nghiệm sàng lọc CFRD (đái tháo đường liên quan bệnh xơ nang) do độ nhạy thấp. Tuy nhiên, A1C ≥6,5% (≥48 mmol/mol) vẫn phù hợp với chẩn đoán CFRD.

Mức độ bằng chứng: B

Chương 3: Dự phòng hoặc Trì hoãn đái tháo đường và các bệnh đồng mắc

(quay lại mục lục)

• Khuyến cáo 3.2 đã được bổ sung để nêu rõ tầm quan trọng của việc theo dõi các cá thể có nguy cơ mắc đái tháo đường type 1, khi sự chuyển đổi huyết thanh ở độ tuổi trẻ hơn (đặc biệt là dưới 3 tuổi), số lượng tự kháng thể liên quan đến ĐTĐ được xác định, và sự phát triển của các tự kháng thể IA-2 (islet antigen 2) đều có liên quan đến sự tiến triển nhanh hơn thành ĐTĐ type 1 trên lâm sàng.
• Khuyến cáo 3.15 đã được bổ sung để giải quyết những vấn đề liên quan đến việc sử dụng teplizumab, loại thuốc đã được phê duyệt để trì hoãn sự khởi phát ĐTĐ type 1 giai đoạn 3 ở người lớn và trẻ em (≥8 tuổi) mắc ĐTĐ type 1 giai đoạn 2.

Chương 4: Đánh giá y tế toàn diện và bệnh đồng mắc

(quay lại mục lục)

• Trong Khuyến cáo 4.1, thuật ngữ đã được sửa đổi để mang tính toàn diện hơn cho việc đánh giá y tế toàn diện.
• Hình 4.1 đã được cập nhật để bao gồm các lựa chọn lối sống của cá nhân khi chọn lựa phương pháp điều trị. Bảng 4.1 đã được sửa đổi để bao gồm những thay đổi được thực hiện trong Chương 4.
• Những thay đổi đã được thực hiện trong tiểu mục “Tiêm chủng” để phản ánh giai đoạn hậu đại dịch COVID-19 và các cập nhật liên quan đến vaccin virus hợp bào đường hô hấp (RSV) ở người lớn ≥60 tuổi mắc các bệnh mãn tính như đái tháo đường. Bảng 4.4, trước đây là Bảng 4.5, đã được sửa đổi để bao gồm các thông tin về các cập nhật tiêm chủng quan trọng này.
• Tiểu mục về "Sức khỏe xương" (Bone Health) đã được sửa đổi và cập nhật rộng rãi để phản ánh các phương pháp thực hành tốt nhất hiện nay trong lĩnh vực này. Khuyến cáo 4.9–4.14 đã được thêm vào để bao gồm việc đánh giá và điều trị thường xuyên về tình trạng sức khỏe xương, đồng thời văn bản đi kèm đã được mở rộng để phản ánh những cập nhật này. Bảng 4.5 đã được thêm vào để bao gồm các yếu tố nguy cơ gãy xương nói chung và theo đặc thù của ĐTĐ.
• Khuyến cáo 4.22 đã được thêm vào để bao gồm việc đánh giá và giới thiệu đến các chuyên gia chăm sóc sức khỏe phù hợp chuyên về quản lý tình trạng khuyết tật, được mở rộng trong văn bản.
• Những thay đổi lớn liên quan đến bệnh gan ở những người mắc ĐTĐ trước đây đã được bổ sung dưới dạng bản cập nhật “Living Standards 2023”, với các khuyến cáo sâu rộng về sàng lọc và quản lý để phù hợp với các hiệp hội chuyên môn khác. Ngoài ra, những thay đổi được đề xuất gần đây trong danh pháp dành cho bệnh gan nhiễm mỡ cũng sẽ được thảo luận. Thuật ngữ về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu vẫn được duy trì vào thời điểm này.
• Tiểu mục “Sức khỏe xương” (Bone Health) được xác nhận bởi Hiệp hội nghiên cứu xương và khoáng chất Hoa Kỳ xác nhận (ASBMR).

Chương 5: Tạo điều kiện thuận lợi cho các hành vi sức khỏe và phúc lợi tích cực để cải thiện kết cục

(quay lại mục lục)

• Các khuyến cáo và văn bản của Chương 5 đã được điều chỉnh để tập trung vào việc hướng dẫn hành vi của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe thay vì những người mắc ĐTĐ, do đó phù hợp với mục đích của ‘Tiêu chuẩn Chăm sóc’ là hướng dẫn cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe.
• Khuyến cáo 5.2 đã được cập nhật để phản ánh 5 thời điểm quan trọng nhằm đánh giá nhu cầu ‘hỗ trợ và giáo dục tự quản lý đái tháo đường’ (DSMES): lúc chẩn đoán, khi không đạt được mục tiêu điều trị, hàng năm, khi phát sinh các yếu tố phức tạp và khi xảy ra sự chuyển đổi trong cuộc sống và chăm sóc sức khoẻ.
• Khuyến cáo 5.4 đã được cập nhật để lồng ghép rộng rãi hơn tính nhạy cảm về văn hóa trong bối cảnh chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm.
• Khuyến cáo 5.5 phản ánh việc đưa vào các biện pháp can thiệp kỹ thuật số và y tế từ xa cho DSMES.
• Tiểu mục “Hỗ trợ và Giáo dục tự quản lý đái tháo đường” đã được cập nhật để phản ánh những thay đổi trong chính sách hoàn trả của DSMES và tầm quan trọng của việc giải quyết các rào cản khi sử dụng các dịch vụ DSMES.
• Khuyến cáo 5.13 đã được thêm vào tiểu mục “Liệu pháp dinh dưỡng y tế” để kết hợp các mô hình ăn uống dựa trên thực phẩm toàn diện với các nguyên tắc dinh dưỡng quan trọng, là nền tảng cho tất cả những bệnh nhân ĐTĐ. Khuyến cáo 5.20 đã được cập nhật để nhấn mạnh việc bao gồm cả chất béo lành mạnh trong bối cảnh ăn uống theo phong cách Địa Trung Hải.
• Một tiểu mục về vấn đề nhịn ăn theo tôn giáo đã được thêm vào và khái niệm về dinh dưỡng theo thời gian (tác động của việc ăn uống đối với nhịp sinh học) đã được đưa ra.
• Khuyến cáo 5.23 đã được cập nhật để bao gồm việc khuyên những người kiêng rượu không nên sử dụng lại rượu, nhằm mục tiêu cải thiện kết cục sức khỏe.
• Văn bản về chất làm ngọt không dinh dưỡng đã được mở rộng để giải quyết khuyến cáo có điều kiện của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về việc sử dụng và tính an toàn của chúng.
• Trong tiểu mục “Hoạt động thể lực”, Khuyến cáo 5.31 đã được cập nhật để xác định lối sống tĩnh tại, bao hàm tất cả các type ĐTĐ. Văn bản của tiểu mục này đã được cập nhật để bao gồm phần thảo luận về ứng dụng và lợi ích của việc tập luyện cường độ cao ngắt quãng.
• Tiểu mục “Ngưng hút thuốc: Thuốc lá, thuốc lá điện tử và cần sa” đã được cập nhật để bao hàm cả cần sa. Mặc dù không có đủ dữ liệu để hỗ trợ cho một khuyến cáo mới, nội dung của tiểu mục này đã được sửa đổi để bao gồm phần thảo luận về việc sử dụng cần sa. Ngoài ra, Khuyến cáo 5.33 đã được cập nhật để khuyên các bác sĩ lâm sàng nên hỏi những người mắc ĐTĐ về việc sử dụng thuốc lá hoặc các sản phẩm thuốc lá khác và đưa ra những tham vấn thích hợp về việc cai thuốc lá như một phần thường lệ của việc chăm sóc và giáo dục bệnh nhân ĐTĐ.
• Khuyến cáo 5.36 trong tiểu mục “Chăm sóc sức khỏe tâm lý xã hội” đã được cập nhật để cung cấp chi tiết hơn về các quy trình sàng lọc bệnh lý tâm lý xã hội, bao gồm các lo ngại về khí sắc, stress và chất lượng cuộc sống liên quan đến ĐTĐ.
• Khuyến cáo 5.39 đã được thay đổi để xác định tần suất sàng lọc tình trạng “trầm uất đái tháo đường” (diabetes distress) và nhấn mạnh vai trò của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe trong việc giải quyết tình trạng “diabetes distress”. Văn bản kèm theo cũng bao gồm các liên kết đến các biện pháp xác nhận tình trạng “trầm uất đái tháo đường”.
• Khuyến cáo 5.40 đã được cập nhật để bao gồm việc sàng lọc ‘nỗi sợ hạ đường huyết’ (fear of hypoglycemia).
• Khuyến cáo 5.41 đã được cập nhật để phản ánh sự gia tăng tần suất sàng lọc và theo dõi trầm cảm ở những người có tiền sử trầm cảm.
• Trong tiểu mục “Sức khỏe giấc ngủ”, Khuyến cáo 5.51 đã được thêm vào để khuyến nghị thực hành các thói quen và nề nếp thúc đẩy giấc ngủ.

Chương 6: Mục tiêu đường huyết và Hạ đường huyết

(quay lại mục lục)

• Tiêu đề của Chương 6 đã được đổi thành “Mục tiêu đường huyết và Hạ đường huyết”, tổng hợp nội dung về hạ đường huyết trong ‘Tiêu chuẩn Chăm sóc’ vào phần này.

Mục tiêu đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ không mang thai



• Khuyến cáo 6.1 đã được cập nhật để bao gồm việc đánh giá đường huyết thường xuyên hơn cho những người cần theo dõi đường huyết chặt chẽ hơn.


Khuyến cáo 6.1: Đánh giá tình trạng đường huyết bằng A1C và/hoặc các chỉ số theo dõi đường huyết liên tục (CGM) ít nhất hai lần trong một năm. Đánh giá thường xuyên hơn (ví dụ: 3 tháng một lần) đối với những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị, bị hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết thường xuyên hoặc nghiêm trọng, tình trạng sức khỏe thay đổi hoặc ở bệnh nhân trẻ tuổi.

Mức độ bằng chứng: E

• Tiểu mục “Đánh giá đường huyết bằng A1C” đã được sửa đổi để phản ánh dữ liệu gần đây về điểm mạnh và điểm yếu của xét nghiệm A1C, đồng thời bao gồm thêm phần thảo luận về lợi ích và hạn chế của xét nghiệm GSP (protein huyết thanh liên kết với glucose) thay thế cho A1C.


Đánh giá đường huyết bằng A1C

A1C là công cụ chính để đánh giá tình trạng đường huyết trong cả thực hành lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng, nó có liên quan chặt chẽ đến các biến chứng của ĐTĐ (2–4). A1C phản ánh nồng độ glucose máu trung bình trong khoảng 2-3 tháng. Hiệu suất chẩn đoán của A1C thường rất tốt, đã được chứng nhận bởi NGSP (Chương trình Tiêu chuẩn hóa Glycohemoglobin Quốc gia) (ngsp.org). Vì vậy, xét nghiệm A1C nên được thực hiện thường quy ở tất cả những người mắc ĐTĐ khi đánh giá ban đầu và trong quá trình chăm sóc liên tục. Việc đo A1C khoảng 3 tháng một lần sẽ xác định liệu mục tiêu đường huyết có đạt được và duy trì được hay không. Bệnh nhân ĐTĐ type 1 hoặc type 2 có đường huyết ổn định chỉ cần đo A1C hoặc glucose máu hai lần mỗi năm. Những bệnh nhân có glucose máu không ổn định hoặc không được quản lý chặt chẽ hoặc những đối tượng không đạt được mục tiêu điều trị có thể xét nghiệm thường xuyên hơn (3 tháng một lần, với các xét nghiệm bổ sung nếu cần) (5). Xét nghiệm A1C tại giường có thể giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe thay đổi phác đồ điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ kịp thời hơn.

A1C là phép đo gián tiếp cho lượng glucose máu trung bình. Các yếu tố ảnh hưởng đến đặc điểm hoặc số lượng tế bào hồng cầu hoặc hemoglobin có thể ảnh hưởng đến A1C. Ví dụ, các bệnh lý ảnh hưởng đến sự số lượng hồng cầu (thiếu máu tán huyết và các bệnh thiếu máu khác, thiếu hụt G6PD, truyền máu gần đây, sử dụng thuốc kích thích tạo hồng cầu, bệnh thận mạn giai đoạn cuối và mang thai) có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của A1C (6). Một số biến thể hemoglobin có thể ảnh hưởng đến xét nghiệm A1C; tuy nhiên, hầu hết các xét nghiệm được sử dụng tại Hoa Kỳ đều chính xác ở những biến thể phổ biến nhất (7). Không thể xét nghiệm A1C ở những người mắc bệnh hồng cầu hình liềm (HbSS) hoặc các biến thể hemoglobin đồng hợp tử khác (ví dụ HbEE), vì những người này thiếu HbA (8). Ở những bệnh nhân này, nên sử dụng các phương pháp thay thế để theo dõi tình trạng đường huyết, bao gồm tự theo dõi đường huyết, CGM và/hoặc sử dụng xét nghiệm protein huyết thanh liên kết với glucose (được thảo luận bên dưới). A1C không thể hiện sự thay đổi đường huyết hoặc hạ đường huyết. Đối với những người dễ bị thay đổi đường huyết, đặc biệt là những bệnh nhân ĐTĐ type 1 hoặc ĐTĐ type 2 bị thiếu hụt insulin nặng, tình trạng glucose máu được đánh giá tốt nhất bằng cách kết hợp kết quả từ BGM (theo dõi glucose máu) hoặc CGM (theo dõi glucose liên tục) và A1C. Kết quả không nhất quán giữa BGM/CGM và A1C có thể là hậu quả của các tình trạng nêu trên hoặc do sự dao động của glucose trong máu, BGM/CGM không thể hiện được lượng glucose trong máu cao nhất và thấp nhất.



Xét nghiệm Protein huyết thanh liên kết với glucose (thay thế cho A1C)

Fructosamine và glycated albumin là các xét nghiệm thay thế A1C đã được chấp thuận trên lâm sàng để theo dõi tình trạng đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ. Fructosamine phản ánh tổng lượng protein huyết thanh liên kết với glucose (chủ yếu là albumin). Xét nghiệm glycated albumin phản ánh phần trăm albumin được liên kết với glucose. Do sự thay đổi liên tục của protein huyết thanh, fructosamine và glycated albumin chỉ phản ánh đường huyết trong 2–4 tuần qua, khung thời gian ngắn hơn so với A1C. Fructosamine và glycated albumin có sự tương quan cao ở những bệnh nhân ĐTĐ và giá trị của các xét nghiệm này thường rất tốt. Fructosamine và albumin glycated có liên quan đến các biến chứng lâu dài trong các nghiên cứu đoàn hệ dịch tễ học (14–18). Tuy nhiên, có rất ít thử nghiệm lâm sàng, và cơ sở bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các xét nghiệm này để theo dõi tình trạng đường huyết yếu hơn nhiều so với cơ sở bằng chứng của A1C. Ở những bệnh nhân không thể sử dụng A1C để theo dõi đường huyết (ví dụ các biến thể huyết sắc tố đồng hợp tử), thì fructosamine hoặc glycated albumin có thể là những lựa chọn thay thế hữu ích để theo dõi đường huyết (8).

• Bảng 6.2 đã được cập nhật để phác thảo các số liệu về CGM (theo dõi đường huyết liên tục) và các mục tiêu đường huyết được khuyến cáo.
• Các tiểu mục “Giảm đường huyết và Các biến chứng vi mạch” và “Giảm đường huyết và Kết cục bệnh lý tim mạch” đã được cập nhật để bao gồm các bằng chứng về việc theo dõi lâu dài trong các thử nghiệm lâm sàng về quản lý đường huyết chặt chẽ và đưa những phát hiện này vào bối cảnh sử dụng các loại thuốc điều trị ĐTĐ mới với lợi ích lên tim mạch và thận.
• Khuyến cáo 6.8a và 6.8b đã được thêm vào để làm rõ các tình huống lâm sàng trong đó việc giảm cường độ thuốc điều trị là thích hợp. Văn bản trong tiểu mục “Thiết lập và Điều chỉnh các mục tiêu đường huyết” đã được thêm vào để thảo luận về lý do căn bản cho bản cập nhật này.


Khuyến cáo 6.8a: Giảm liều lượng thuốc gây hạ đường huyết (insulin, sulfonylureas hoặc meglitinides) hoặc chuyển sang nhóm thuốc có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn đối với những người có nguy cơ cao bị hạ đường huyết, trong mục tiêu đường huyết được cá thể hóa.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 6.8b: Giảm liều lượng thuốc đối với những cá nhân có nguy cơ và/hoặc gánh nặng điều trị lớn hơn lợi ích, trong mục tiêu đường huyết được cá thể hóa.

Mức độ bằng chứng: B

• Các khuyến cáo 6.11a, 6.11b và 6.11c đã được bổ sung để làm rõ thời điểm và cách thức các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xem xét lịch sử, nhận thức và nguy cơ hạ đường huyết của một cá thể. Bảng 6.5 cung cấp bản tóm tắt các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết (trước đây nằm ở Chương 4), đã được cập nhật để phản ánh các bằng chứng gần đây. Tiểu mục “Đánh giá nguy cơ hạ đường huyết” đã được thêm vào để cung cấp thông tin cơ bản và cơ sở lý luận cho Bảng 6.5.


Khuyến cáo 6.11a: Cần xem xét lại tiền sử hạ đường huyết ở mỗi lần thăm khám đối với tất cả các đối tượng có nguy cơ bị hạ đường huyết và đánh giá theo chỉ định.

Mức độ bằng chứng: C



Khuyến cáo 6.11b: Các bác sĩ lâm sàng nên sàng lọc tất cả các đối tượng có nguy cơ bị hạ đường huyết do suy giảm nhận thức về hạ đường huyết.

Mức độ bằng chứng: E



Khuyến cáo 6.11c:

Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét nguy cơ hạ đường huyết ở một bệnh nhân (xem Bảng 6.5) khi lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ và mục tiêu đường huyết.

Mức độ bằng chứng: E



Đánh giá nguy cơ hạ đường huyết

Đánh giá nguy cơ hạ đường huyết bao gồm đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng cũng như các yếu tố xã hội, văn hóa và kinh tế có liên quan (Bảng 6.5). Khuyến cáo 6.11–6.17 chia thành hai nhóm yếu tố nguy cơ có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Những người có nguy cơ bị hạ đường huyết là những người được điều trị bằng insulin, sulfonylureas hoặc meglitinides; Hạ đường huyết hiếm gặp ở những người dùng các thuốc ĐTĐ khác (92, 93). Những người có nguy cơ cao hạ đường huyết là những người có yếu tố nguy cơ chính hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ khác (được xác định bởi chuyên gia chăm sóc sức khỏe kết hợp đánh giá lâm sàng) (Bảng 6.5). Sự phân tầng nguy cơ này dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học về nguy cơ hạ đường huyết (87, 88, 92, 94–97). Các công cụ đã được phát triển để ước tính nguy cơ hạ đường huyết bằng cách sử dụng dữ liệu hồ sơ sức khỏe điện tử (98–100). Tuy nhiên, những công cụ này không bao hàm mọi yếu tố nguy cơ hạ đường huyết và cần nghiên cứu thêm để phối hợp tốt nhất trong thực hành lâm sàng.

Bảng 6.5: Đánh giá nguy cơ hạ đường huyết ở những bệnh nhân được điều trị bằng insulin, sulfonylureas hoặc meglitinides

Các yếu tố nguy cơ lâm sàng/sinh học	Các yếu tố nguy cơ xã hội, văn hóa và kinh tế
Các yếu tố nguy cơ chính • Gần đây (trong vòng 3–6 tháng qua) hạ đường huyết độ 2 hoặc 3 • Liệu pháp insulin tích cực* • Suy giảm nhận thức về hạ đường huyết • Bệnh thận mạn giai đoạn cuối • Suy giảm nhận thức hoặc sa sút trí tuệ	Các yếu tố nguy cơ chính • Mất an ninh lương thực • Tình trạng thu nhập thấp§ • Vô gia cư • Ăn chay vì lý do tôn giáo hoặc văn hóa
Các yếu tố nguy cơ khác • Nhiều đợt hạ đường huyết độ 1 gần đây • Liệu pháp insulin nền* • Tuổi ≥75† • Giới tính nữ • Biến đổi đường huyết cao‡ • Dùng nhiều thuốc • Bệnh tim mạch • Bệnh thận mạn (eGFR <60 mL/phút/1,73 m2 hoặc albumin niệu) • Bệnh thần kinh • Bệnh võng mạc • Rối loạn trầm cảm nặng	Các yếu tố nguy cơ khác • Hiểu biết về sức khỏe thấp • Lạm dụng rượu hoặc sử dụng chất gây nghiện

*Tỷ lệ hạ đường huyết cao nhất đối với những người được điều trị bằng liệu pháp insulin tích cực (bao gồm tiêm insulin nhiều lần mỗi ngày, truyền insulin dưới da liên tục hoặc hệ thống phân phối insulin tự động), tiếp theo là insulin nền, tiếp theo là sulfonylurea hoặc meglitinides. Kết hợp điều trị bằng insulin và sulfonylureas cũng làm tăng nguy cơ hạ đường huyết.

†Xem xét cả kế hoạch điều trị và phân nhóm ĐTĐ, những người lớn tuổi nhất (ở độ tuổi ≥75) có nguy cơ hạ đường huyết cao nhất trong ĐTĐ type 2; những người trẻ tuổi mắc ĐTĐ type 1 cũng có nguy cơ rất cao.

‡Kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong các thử nghiệm ngẫu nhiên làm tăng tỷ lệ hạ đường huyết. Trong các nghiên cứu quan sát, cả A1C thấp hay cao đều có liên quan đến hạ đường huyết theo mối quan hệ hình chữ J.

§Bao gồm các yếu tố liên quan đến thu nhập thấp, chẳng hạn như không được bảo hiểm đầy đủ hoặc sống ở khu vực có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn.

• Một vài khuyến cáo đã được bổ sung và cập nhật trong tiểu mục “Đánh giá, Dự phòng và Điều trị hạ đường huyết”. Khuyến cáo 6.11d đã được bổ sung để nêu bật lợi ích của việc theo dõi đường huyết liên tục (CGM) giúp ngăn ngừa hạ đường huyết. Khuyến cáo 6.12 đã được sửa đổi để cung cấp hướng dẫn điều trị hạ đường huyết cho những bệnh nhân sử dụng hệ thống AID (phân phối insulin tự động), các chi tiết đã được bổ sung vào văn bản. Khuyến cáo 6.13 đã được sửa đổi để làm rõ các tiêu chuẩn chỉ định glucagon và thể hiện sự ưu tiên đối với các chế phẩm glucagon không cần phải hòa. Bảng 6.6 được thêm vào để tóm tắt các chế phẩm glucagon hiện có và chi phí hàng tháng của chúng. Khuyến cáo 6.14 đã được bổ sung để giải quyết nhu cầu giáo dục bệnh nhân về phòng ngừa và điều trị hạ đường huyết, đặc biệt là đối với những người sử dụng insulin. Khuyến cáo 6.15 và 6.16 đã được cập nhật để truyền đạt cách mà các biến cố hạ đường huyết sẽ cung cấp thông tin cho việc sửa đổi kế hoạch điều trị và hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng sử dụng các biện pháp can thiệp dựa trên bằng chứng để thiết lập lại nhận thức về tình trạng hạ đường huyết.


Khuyến cáo 6.11d: Sử dụng CGM (theo dõi đường máu liên tục) là có lợi và được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao hạ đường huyết.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 6.12: Glucose là phương pháp điều trị ưu tiên cho bệnh nhân tỉnh táo có glucose <70 mg/dL (<3,9 mmol/L), mặc dù có thể sử dụng bất kỳ dạng carbohydrate nào có chứa glucose. Sau 15 phút đánh giá lại, lặp lại điều trị nếu tình trạng hạ đường huyết vẫn còn tiếp diễn.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 6.13: Glucagon nên được kê đơn cho tất cả những bệnh nhân đang dùng insulin hoặc có nguy cơ cao bị hạ đường huyết. Gia đình, người chăm sóc, nhân viên nhà trường và những người khác hỗ trợ những cá nhân này nên biết vị trí của glucagon và được hướng dẫn cách sử dụng. Ưu tiên sử dụng các chế phẩm Glucagon không cần phải hoà thuốc.

Mức độ bằng chứng: E


Khuyến cáo 6.14: Tất cả những bệnh nhân đang dùng insulin (mức độ bằng chứng A) hoặc có nguy cơ hạ đường huyết (mức độ bằng chứng C) nên được giáo dục có hệ thống về phòng ngừa và điều trị hạ đường huyết, giáo dục thường xuyên cho những người từng bị hạ đường huyết.


Khuyến cáo 6.15:

Một hoặc nhiều đợt hạ đường huyết độ 2 hoặc 3 cần đánh giá lại kế hoạch điều trị, bao gồm cả việc giảm liều hoặc đổi thuốc kiểm soát đường huyết thích hợp hơn.

Mức độ bằng chứng: E



Khuyến cáo 6.16: Chuyển những người bị suy giảm nhận thức về hạ đường huyết đến chuyên gia chăm sóc sức khỏe để được can thiệp dựa trên bằng chứng nhằm giúp thiết lập lại nhận thức về các triệu chứng hạ đường huyết.

Mức độ bằng chứng: A

• Bảng 6.7 được bổ sung để tóm tắt các thành tố trong dự phòng hạ đường huyết và tần suất khuyến cáo của chúng.

Chương 7: Công nghệ đái tháo đường

(quay lại mục lục)

• Khuyến cáo 7.1 đã được thêm vào để tuyên bố rằng những bệnh nhân ĐTĐ nên được cung cấp bất kỳ loại thiết bị ĐTĐ nào (ví dụ: bút insulin, bút kết nối, máy đo đường huyết, hệ thống CGM hoặc AID). Khuyến cáo 7.2 cũng được thêm vào để nhấn mạnh sự cần thiết phải bắt đầu CGM (theo dõi đường huyết liên tục) sớm trong ĐTĐ type 1, ngay cả tại thời điểm chẩn đoán, để thúc đẩy việc đạt được mục tiêu đường huyết sớm.


Khuyến cáo 7.1: Nên cung cấp thiết bị cần thiết dành cho bệnh nhân ĐTĐ.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 7.2: Nên bắt đầu theo dõi đường huyết liên tục (CGM) cho bệnh nhân ĐTĐ type 1 sớm ngay tại thời điểm chẩn đoán.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 7.3 đã được thêm vào để nhấn mạnh rằng các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cần có đủ kiến thức để sử dụng và ứng dụng công nghệ cho bệnh nhân ĐTĐ, và văn bản này đã được mở rộng để thảo luận nhu cầu về cả kiến thức và năng lực cho các nhóm chuyên gia quản lý chăm sóc ĐTĐ.


Khuyến cáo 7.3: Xác định các kỹ năng và kiến thức cụ thể cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe làm việc với công nghệ về ĐTĐ, dựa trên vai trò cụ thể của họ trong môi trường chăm sóc sức khỏe.

Mức độ bằng chứng: E

• Khuyến cáo 7.8 đã được sửa đổi để phù hợp với Chương 14 “Trẻ em và Thanh thiếu niên”, nhằm hỗ trợ việc bắt đầu sử dụng máy bơm insulin và/hoặc hệ thống AID sớm cho những bệnh nhân ĐTĐ type 1, ngay cả tại thời điểm chẩn đoán.


Khuyến cáo 7.8:

Việc bắt đầu CSII (truyền insulin dưới da liên tục) và/hoặc AID (phân phối insulin tự động) sớm ngay tại thời điểm chẩn đoán trong điều trị ĐTĐ có thể có lợi tùy thuộc vào nhu cầu và sở thích của bệnh nhân hoặc quan điểm bác sĩ.

Mức độ bằng chứng: C

• Khuyến cáo 7.15 đã được cập nhật để phản ánh lợi ích của CGM (theo dõi đường huyết liên tục) được quét ngắt quãng ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 được điều trị ít tích cực hơn.

Khuyến cáo 7.15: Nên cung cấp rtCGM (theo dõi đường máu liên tục theo thời gian thực) (mức độ bằng chứng A) hoặc isCGM (theo dõi đường máu liên tục ngắt quãng) (mức độ bằng chứng B) cho những bệnh nhân ĐTĐ đang sử dụng insulin nền nếu họ có khả năng sử dụng thiết bị một cách an toàn (một mình hoặc có nhân viên hỗ trợ). Việc lựa chọn thiết bị dựa trên hoàn cảnh, sở thích và nhu cầu của từng cá nhân.
• Văn bản về hệ thống CGM đã được mở rộng để bao gồm các cập nhật về các hệ thống đã được phê duyệt để tích hợp với hệ thống AID và bao gồm các lợi ích của việc sử dụng CGM trong ĐTĐ type 2 đối với những bệnh nhân sử dụng liệu pháp insulin không tích cực và/hoặc không sử dụng liệu pháp insulin. Ngoài ra, văn bản đã được cập nhật để bao gồm các đề xuất nhằm hợp lý hóa cách tiếp cận việc diễn giải CGM bằng nhiều phương pháp khác nhau, chẳng hạn như đánh giá tính đầy đủ của dữ liệu và xem xét xu hướng đường huyết để điều chỉnh phương pháp điều trị.
• Văn bản về theo dõi đường huyết liên tục theo thời gian thực (real-time CGM) đã được cập nhật để phác thảo các hệ thống có thể được sử dụng bởi những phụ nữ có thai mắc ĐTĐ, và các chất ảnh hưởng đến độ chính xác của thiết bị CGM đã được cập nhật trong văn bản và trong Bảng 7.4.
• Khuyến cáo 7.24 đã được cải tiến để nhấn mạnh tính hữu ích của bút insulin hoặc dụng cụ hỗ trợ tiêm insulin đối với những bệnh nhân gặp vấn đề về sự khéo léo vận động (dexterity issues) hoặc suy giảm thị lực.


Khuyến cáo 7.24: Khuyến cáo sử dụng bút insulin hoặc dụng cụ hỗ trợ tiêm insulin cho những đối tượng có vấn đề về sự khéo léo vận động hoặc suy giảm thị lực hoặc cần sự hỗ trợ để đảm bảo tiêm đúng liều insulin và sử dụng insulin đúng cách.

Mức độ bằng chứng: C

• Văn bản về hệ thống AID đã được cập nhật để bao gồm các lợi ích được báo cáo từ các nghiên cứu thực tế.
• Khuyến cáo 7.33 đã được thêm vào để nhấn mạnh việc tiếp tục sử dụng CGM cá nhân ở những bệnh nhân nội viện bị đái tháo đường khi thích hợp về mặt lâm sàng theo kiểu kết hợp và theo quy trình của cơ sở y tế.


Khuyến cáo 7.33: Ở những bệnh nhân ĐTĐ sử dụng CGM cá nhân, nên tiếp tục sử dụng CGM trong thời gian nằm viện nếu thích hợp về mặt lâm sàng, kết hợp các xét nghiệm đo glucose máu nội viện để chỉnh liều insulin và đánh giá nguy cơ hạ đường huyết theo quy trình nội viện.

Mức độ bằng chứng: B

Chương 8: Béo phì và Kiểm soát cân nặng trong Dự phòng và Điều trị Đái tháo đường type 2

(quay lại mục lục)

• Các thuật ngữ xuyên suốt phần này đã được sửa đổi để lấy bệnh nhân làm trung tâm và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý cân nặng trong bối cảnh tổng thể của việc điều trị ĐTĐ, đồng thời việc điều chỉnh phương pháp điều trị ĐTĐ dựa trên cân nặng đã được mở rộng. Các khuyến cáo và văn bản liên quan đến việc quản lý cân nặng đã được mở rộng để thừa nhận phạm vi lợi ích dự kiến của việc giảm cân.
• Khuyến cáo 8.2a, 8.2b và 8.3 đã được mở rộng để kết hợp các phép đo nhân trắc học bổ sung ngoài BMI (tức là chu vi vòng eo, tỷ lệ eo-hông và/hoặc tỷ lệ eo-chiều cao) để khuyến khích đánh giá cá nhân hóa về khối lượng và phân bổ mỡ trong cơ thể.
• Khuyến cáo 8.6 đã được bổ sung để nhấn mạnh rằng các phương pháp điều trị béo phì nên được cá nhân hóa và bất kỳ phương pháp tiếp cận nào đã được chứng minh (tức là can thiệp hành vi tích cực, điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật chuyển hóa) đều có thể được xem xét sử dụng ở những người bệnh bị béo phì và ĐTĐ đơn thuần hoặc kết hợp.
• Khuyến cáo 8.8b đã được cập nhật để đề xuất các chiến lược tư vấn nhằm giải quyết các rào cản tiếp cận đến y tế.
• Khuyến cáo 8.11a và 8.11b đã được cập nhật để nêu bật tính hiệu quả của các chương trình duy trì cân nặng và đề xuất theo dõi tiến trình giảm cân, đồng thời cung cấp sự hỗ trợ liên tục để duy trì mục tiêu lâu dài.
• Khuyến cáo 8.17 đã được thêm vào để bao gồm thuốc đồng vận receptor GLP-1 (glucagon-like peptide 1) hoặc thuốc kết hợp giữa chất đồng vận GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) và chất đồng vận thụ thể GLP-1 với hiệu quả giảm cân cao hơn như là liệu pháp sử dụng thuốc ưu tiên để kiểm soát béo phì ở những bệnh nhân ĐTĐ.
• Khuyến cáo 8.18 đã được bổ sung nhằm giải quyết tầm quan trọng của việc đánh giá lại việc tăng cường độ hoặc giảm cường độ điều trị béo phì để những bệnh nhân ĐTĐ đạt được mục tiêu cân nặng của họ.


Khuyến cáo 8.18: Để ngăn ngừa tình trạng trì trệ điều trị, đối với những bệnh nhân không đạt được mục tiêu, hãy đánh giá lại các liệu pháp quản lý cân nặng và tăng cường điều trị bằng các phương pháp bổ sung (ví dụ: phẫu thuật chuyển hóa, bổ sung và các chương trình quản lý lối sống có cấu trúc).

Mức độ bằng chứng: A

• Văn bản của tiểu mục “Phẫu thuật chuyển hóa” (metabolic surgery) đã được cập nhật để nhấn mạnh việc ngăn ngừa và giải quyết vấn đề trì trệ điều trị liên quan đến mục tiêu quản lý cân nặng ở những bệnh nhân bị béo phì và ĐTĐ type 2.
• Khuyến cáo 8.19 đã được cập nhật, đáp ứng với bằng chứng ngày càng tăng về lợi ích lâu dài của việc điều trị bằng phẫu thuật chuyển hóa ở những những bệnh nhân bị béo phì và ĐTĐ type 2.
• Khuyến cáo 8.20 hiện bao gồm liên kết đến các trung tâm phẫu thuật chuyển hóa và béo phì được công nhận.
• Khuyến cáo 8.25 đã được thêm vào để nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi tiến trình giảm cân ở những người đã trải qua phẫu thuật chuyển hóa. Trong trường hợp tiến độ không như mong đợi, cần xem xét các rào cản kín đáo và các biện pháp can thiệp giảm cân bổ sung.
• Bảng 8.1 đã được cập nhật để bao gồm các phê duyệt gần đây của FDA và những thay đổi về giá cả của một số liệu pháp dược lý dành cho bệnh béo phì.
• Chương này được xác nhận bởi Hiệp hội Béo phì.

Chương 9: Tiếp cận sử dụng thuốc trong Điều trị đái tháo đường

(quay lại mục lục)

• Khuyến cáo 9.2 đã được cập nhật để nhấn mạnh sự ưu tiên sử dụng các chất tương tự insulin (insulin analogs) hoặc insulin dạng hít (inhaled insulin) hơn là tiêm insulin người (human insulin) để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết cho hầu hết bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 1.


Khuyến cáo 9.2: Đối với hầu hết bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 1, các chất tương tự insulin (hoặc insulin dạng hít) được ưu tiên hơn các chế phẩm insulin người để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 9.3 đã được thêm vào để bao gồm việc sử dụng CGM (theo dõi đường huyết liên tục) sớm cho bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 1. Khuyến cáo 9.4 đã được thêm vào để chỉ ra việc cân nhắc sử dụng hệ thống AID (phân phối insulin tự động) cho bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 1.


Khuyến cáo 9.3: Sử dụng CGM (theo dõi đường huyết liên tục) sớm được khuyến cáo cho những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 1 để cải thiện kết cục đường huyết, chất lượng sống và giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 9.4: Các hệ thống phân phối insulin tự động (AID) nên được xem xét sử dụng cho mọi bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 1.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 9.5 đã được mở rộng để bao gồm việc giáo dục bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 1 về cách điều chỉnh liều insulin dựa trên đường huyết, xu hướng đường huyết và quản lý đường huyết trong những ngày ốm.


Khuyến cáo 9.5: Để cải thiện kết cục đường huyết, chất lượng sống và giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết, hầu hết bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 1 nên được giáo dục về cách chỉnh liều insulin trước mỗi bữa ăn dựa theo lượng carbohydrate tiêu thụ, ngoài ra, còn dựa trên lượng chất béo và protein. Họ cũng nên được hướng dẫn cách chỉnh liều insulin (liều hiệu chỉnh) dựa vào giá trị glucose máu hiện tại, xu hướng glucose máu (nếu có), kiểm soát đường huyết trong những ngày ốm và hoạt động thể lực dự kiến.

Mức độ bằng chứng: B

• Khuyến cáo 9.6 được bổ sung để đề xuất kê đơn glucagon cho những người dùng insulin hoặc có nguy cơ cao bị hạ đường huyết.


Khuyến cáo 9.6: Nên kê glucagon cho mọi bệnh nhân đang sử dụng insulin hoặc có nguy cơ hạ đường huyết cao. Gia đình, người chăm sóc, nhân viên nhà trường, và những người khác hỗ trợ những bệnh nhân này nên biết vị trí của glucagon và được hướng dẫn về cách sử dụng nó. Ưu tiên sử dụng các chế phẩm glucagon không cần hòa.

Mức độ bằng chứng: E

• Khuyến cáo 9.7 đã được thêm vào để nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá kế hoạch điều trị thường xuyên cho những bệnh nhân ĐTĐ để đảm bảo đạt được các mục tiêu điều trị cá thể hoá.


Khuyến cáo 9.7: Kế hoạch điều trị insulin và thái độ sử dụng insulin nên được đánh giá thường xuyên (vd: mỗi 3-6 tháng) và điều chỉnh dựa trên các yếu tố cụ thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị và đảm bảo đạt được mục tiêu đường huyết cá nhân.

Mức độ bằng chứng: E

• Khuyến cáo 9.14 đã được cập nhật để nhấn mạnh tầm quan trọng của liệu pháp phối hợp thuốc sớm nhằm rút ngắn thời gian đạt được mục tiêu điều trị cho những bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 2.


Khuyến cáo 9.14: Có thể xem xét sử dụng liệu pháp phối hợp thuốc sớm cho những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2 tại thời điểm khởi trị để rút ngắn thời gian đạt được mục tiêu điều trị cá nhân.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 9.15 đã được thêm vào để phản ánh rằng các liệu pháp dùng thuốc nên giải quyết cả mục tiêu đường huyết và mục tiêu cân nặng ở từng bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 2 mà không có bệnh lý tim mạch và/hoặc bệnh thận mạn.


Khuyến cáo 9.15: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2 mà không có bệnh lý tim mạch và/hoặc thận, nên sử dụng các thuốc giải quyết được cả mục tiêu đường huyết và mục tiêu cân nặng cá nhân (Hình 9.3).

Mức độ bằng chứng: A


• Khuyến cáo 9.16 đã được thêm vào để tư vấn, xem xét bổ sung các thuốc làm hạ đường huyết cho bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 2 không đạt được mục tiêu đường huyết.


Khuyến cáo 9.16: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2 chưa đạt được mục tiêu đường huyết cá nhân, việc lựa chọn các thuốc kiểm soát đường huyết tiếp theo nên xem xét các mục tiêu đường huyết và cân nặng cá nhân cũng như sự hiện của của các bệnh chuyển hóa đồng mắc và nguy cơ hạ đường huyết.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 9.17 đã được bổ sung để nêu bật tầm quan trọng của việc tăng cường điều trị và kết hợp các phương pháp liên quan đến quản lý cân nặng và sự liên kết của chúng với mục tiêu quản lý đường huyết cho bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 2.


Khuyến cáo 9.17: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2 chưa đạt mục tiêu cân nặng cá nhân, khuyến cáo thực hiện thêm các can thiệp kiểm soát cân nặng (vd: tăng cường thay đổi lối sống, chương trình quản lý cân nặng theo cấu trúc, sử dụng thuốc, hoặc phẫu thuật chuyển hóa khi thích hợp).

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 9.18 đã được cập nhật để nhấn mạnh việc ưu tiên sử dụng các thuốc kiểm soát đường huyết làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và thận ở bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 2 và có nguy cơ cao hoặc đã mắc bệnh lý tim mạch do xơ vữa (ASCVD), suy tim và/hoặc bệnh thận mạn.


Khuyến cáo 9.18: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2 có nguy cơ cao hoặc đã mắc bệnh lý tim mạch do xơ vữa (ASCVD), suy tim (HF), và/hoặc bệnh thận mạn (CKD), kế hoạch điều trị nên sử dụng các thuốc làm giảm nguy cơ tim mạch và bệnh thận (vd: thuốc ức chế SGLT2 [SGLT2i] và/hoặc thuốc đồng vận receptor GLP-1 [GLP-1 RA]) để kiểm soát đường huyết và làm giảm nguy cơ tim mạch toàn diện, bất kể giá trị A1C và xem xét các yếu tố cụ thể của từng người bệnh (Hình 9.3).

Mức độ bằng chứng: A

• Đối với bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 2 bị suy tim, khuyến cáo 9.19 đã được bổ sung để khuyến nghị sử dụng thuốc ức chế SGLT2 (natri-glucose cotransporter 2) để kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa nhập viện do suy tim.


Khuyến cáo 9.19: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2 kèm suy tim (phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn), khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT2 để kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa nhập viện do suy tim.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 9.20 và 9.21 đã được thêm vào để phản ánh các khuyến cáo được cá thể hóa dành cho từng cá nhân mắc ĐTĐ type 2 và bệnh thận mãn.


Khuyến cáo 9.20: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2 kèm bệnh thận mạn (được xác nhận bởi eGFR 20-60 mL/phút/1.73m2 và/hoặc albumin niệu), nên sử dụng thuốc ức chế SGLT2 để làm chậm tiến triển của CKD, làm giảm biến cố tim mạch, và giảm tần suất nhập viện do suy tim (Hình 9.3); tuy nhiên, lợi ích về đường huyết của SGLT2i giảm khi eGFR <45 mL/ph/1.73m2.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 9.21: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2 kèm bệnh thận mạn tiến triển (eGFR <30 ml/ph/1.73m2), ưu tiên sử dụng thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA) để kiểm soát đường huyết do nguy cơ gây hạ đường huyết thấp hơn và làm giảm các biến cố tim mạch.

Mức độ bằng chứng: B

• Khuyến cáo 9.22 đã được cập nhật để nhấn mạnh rằng liệu pháp insulin nên được xem xét ở bất kỳ giai đoạn nào trong các tình huống nhất định, bất kể có đang sử dụng các loại thuốc kiểm soát đường huyết khác.


Khuyến cáo 9.22: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2, nên xem xét khởi trị insulin bất kể giai đoạn bệnh hoặc liệu pháp kiểm soát đường huyết đang sử dụng nếu có bằng chứng dị hóa đang diễn ra (vd: sụt cân ngoài mong đợi), có triệu chứng của tăng đường huyết, hoặc khi A1C hoặc nồng độ glucose máu quá cao (tức là A1C >10% [>86 mmol/mol] hoặc nồng độ glucose máu ≥300 mg/dL [≥16.7 mmol/L]).

Mức độ bằng chứng: E

• Khuyến cáo 9.23 đã được cập nhật để bao gồm thuốc kết hợp chất chủ vận thụ thể GIP và chất đồng vận receptor GLP-1 như một lựa chọn bổ sung để kiểm soát đường huyết tốt hơn, được ưu tiên hơn insulin. Khuyến cáo 9.24 đã được cập nhật để phản ánh việc đánh giá lại liều lượng insulin khi bổ sung hoặc khi tăng liều thuốc đồng vận receptor GLP-1 (GLP-1 RA) hoặc thuốc kết hợp chất chủ vận thụ thể GIP và GLP-1.


Khuyến cáo 9.23: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2, thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA), bao gồm cả thuốc phối hợp GLP-1 RA và chất chủ vận GIP, được ưu tiên sử dụng hơn insulin (Hình 9.4).

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 9.24: Nếu sử dụng insulin, liệu pháp kết hợp với GLP-1 RA, bao gồm cả thuốc phối hợp GIP và GLP-1 RA, được khuyến cáo sử dụng để có hiệu quả kiểm soát đường huyết cao hơn cũng như tác dụng có lợi đối với cân nặng và nguy cơ hạ đường huyết ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2. Nên đánh giá lại liều insulin khi bổ sung hoặc tăng liều GLP-1 RA hoặc thuốc phối hợp GIP và GLP-1 RA.

Mức độ bằng chứng: A


• Khuyến cáo 9.25 đã được mở rộng để bao gồm bất kỳ thuốc kiểm soát đường huyết nào nếu được chứng minh là mang lại lợi ích bổ sung (ví dụ: kiểm soát cân nặng, lợi ích về tim mạch hoặc về thận) cho mục tiêu điều trị.


Khuyến cáo 9.25: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2, có thể tiếp tục sử dụng các thuốc kiểm soát đường huyết khi khởi trị insulin (trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp) để duy trì các lợi ích về mặt đường huyết và chuyển hóa (vd: lợi ích về cân nặng, chuyển hóa tim mạch hoặc thận).

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 9.26 đã được thêm vào để đề xuất đánh giá lại nhu cầu và/hoặc liều lượng của các thuốc kiểm soát đường huyết khác có liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết cao hơn khi khởi trị hoặc tăng cường độ insulin.


Khuyến cáo 9.26: Để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết và gánh nặng điều trị khi khởi trị liệu pháp insulin ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ type 2, đánh giá lại nhu cầu và/hoặc liều lượng của các thuốc kiểm soát đường huyết có nguy cơ gây hạ đường huyết cao hơn (vd: sulfonylureas và meglitinides).

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 9.28 và 9.29 đã được bổ sung để cung cấp các nguyên tắc hướng dẫn chăm sóc cho những bệnh nhân gặp trở ngại, có thể cản trở việc điều trị ĐTĐ của họ.


Khuyến cáo 9.28: Thường xuyên đánh giá tất cả bệnh nhân ĐTĐ để tìm những trở ngại tài chính có thể cản trở việc quản lý ĐTĐ của họ. Các bác sĩ lâm sàng, thành viên của nhóm chăm sóc ĐTĐ và các chuyên gia dịch vụ xã hội nên hợp tác, nếu phù hợp và khả thi, để hỗ trợ những cá nhân này bằng cách thực hiện các chiến lược nhằm giảm chi phí, từ đó cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc của họ dựa trên bằng chứng.

Mức độ bằng chứng: E



Khuyến cáo 9.29: Ở những bệnh nhân người lớn bị ĐTĐ gặp rào cản liên quan đến chi phí, cân nhắc sử dụng các thuốc rẻ tiền hơn để kiểm soát đường huyết (vd: metformin, sulfonylureas, thiazolidinediones, và insulin người) dựa trên những đánh giá về nguy cơ hạ đường huyết, cân nặng, biến cố tim mạch và thận, cũng như các tác dụng phụ khác.

Mức độ bằng chứng: E

• Hình 9.1 đã được cập nhật để phản ánh sự thay đổi thuật ngữ từ “công nghệ vòng kín kép” (hybrid closed-loop technology) sang “hệ thống phân phối insulin tự động” (automated delivery system).

• Bảng 9.1 đã được cập nhật để phản ánh các cập nhật về thuật ngữ và Bảng 9.2 đã được cập nhật để bao gồm việc tư vấn cho những bệnh nhân ĐTĐ về khả năng bị liệt ruột (semaglutide tiêm dưới da) và bao gồm cả việc không khuyến cáo điều trị bằng thuốc kết hợp chất chủ vận thụ thể GIP và GLP-1 cho những người có tiền sử liệt dạ dày.



• Bảng 9.3 và 9.4 được cập nhật để phản ánh những thay đổi về chi phí của một số đại lý.

Chương 10: Bệnh lý tim mạch và Kiểm soát nguy cơ

(quay lại mục lục)

• Khuyến cáo 10.12 đã được sửa đổi để khuyến nghị theo dõi creatinine huyết thanh hoặc mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) và nồng độ kali trong vòng 7–14 ngày sau khi khởi trị thuốc ức chế men chuyển (ACEi), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs), thuốc đồng vận receptor mineralocorticoid (MRA) hoặc thuốc lợi tiểu.


Khuyến cáo 10.12: Đối với bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ACEi), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc đồng vận receptor mineralocorticoid (MRA) hoặc thuốc lợi tiểu, phải theo dõi creatinine huyết thanh hoặc mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) và nồng độ kali trong vòng 7–14 ngày sau khi bắt đầu điều trị và đánh giá lại hàng năm sau đó.

Mức độ bằng chứng: B

• Khuyến cáo 10.24 đã được thêm vào để bao gồm việc điều trị bằng bempedoic acid cho những bệnh nhân ĐTĐ không mắc bệnh tim mạch nhưng không dung nạp liệu pháp statin. Ngoài ra, Khuyến cáo 10.28b khuyến nghị sử dụng bempedoic acid hoặc thuốc ức chế PCSK9 với kháng thể đơn dòng hoặc inclisiran siRNA như một liệu pháp thay thế làm giảm cholesterol. Một tiểu mục mới, “Không dung nạp với Liệu pháp Statin,” đã được thêm vào để mở rộng những cập nhật này.


Khuyến cáo 10.24: Ở những bệnh nhân ĐTĐ không dung nạp liệu pháp statin, nên điều trị tăng cholesterol máu bằng bempedoic acid để làm giảm các biến cố tim mạch.

Mức độ bằng chứng: A


Khuyến cáo 10.28b: Đối với những bệnh nhân ĐTĐ có bệnh mạch vành (ASCVD - Bệnh lý tim mạch do xơ vữa) không dung nạp với liệu pháp statin, nên điều trị thay thế bằng liệu pháp ức chế PCSK9 với kháng thể đơn dòng (mức độ bằng chứng A), liệu pháp bempedoic acid (mức độ bằng chứng A), hoặc liệu pháp ức chế PCSK9 với inclisiran siRNA (mức độ bằng chứng E).
• Khuyến cáo 10.35b đã được sửa đổi để khuyến nghị một cách tiếp cận đa chuyên khoa bao gồm một chuyên gia tim mạch hoặc thần kinh để quyết định thời gian điều trị liệu pháp kháng tiểu cầu kép ở những bệnh nhân ĐTĐ sau hội chứng vành cấp hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ/cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua.


Khuyến cáo 10.35b: Cần tiếp cận đa chuyên khoa bao gồm một chuyên gia tim mạch hoặc thần kinh để quyết định thời gian điều trị liệu pháp kháng tiểu cầu kép, sử dụng aspirin liều thấp và thuốc ức chế P2Y12 ở những bệnh nhân ĐTĐ sau hội chứng vành cấp hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ/cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua.

Mức độ bằng chứng: E

• Khuyến cáo 10.39a và 10.39b đã được thêm vào để bao gồm việc sàng lọc suy tim không triệu chứng ở bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ bằng cách đo nồng độ NP (peptid natri niệu) để tạo điều kiện thuận lợi cho việc dự phòng tiến triển đến các giai đoạn có triệu chứng của suy tim.


Khuyến cáo 10.39a: Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao mắc suy tim không triệu chứng (giai đoạn B) hoặc suy tim có triệu chứng (giai đoạn C). Xem xét sàng lọc bệnh nhân ĐTĐ bằng cách đo BNP (B-type natriuretic peptide) hoặc NT-proBNP (N-terminal pro-BNP) để dự phòng tiến triển suy tim giai đoạn C.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 10.39b: Ở những bệnh nhân ĐTĐ không triệu chứng có nồng độ NP bất thường, khuyến cáo dùng siêu âm tim để chẩn đoán suy tim giai đoạn B.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 10.40 đã được sửa đổi để bao gồm việc sàng lọc bệnh lý động mạch ngoại biên bằng xét nghiệm chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) ở những bệnh nhân ĐTĐ ≥50 tuổi không có triệu chứng, bệnh lý mạch máu nhỏ ở bất kỳ vị trí nào, biến chứng bàn chân ĐTĐ hoặc bất kỳ tổn thương cơ quan đích nào do ĐTĐ. Việc sàng lọc bệnh động mạch ngoại biên nên được xem xét đối với những bệnh nhân mắc ĐTĐ từ 10 năm trở lên.

Khuyến cáo 10.40: Ở những bệnh nhân ĐTĐ không triệu chứng và ≥50 tuổi, có bệnh lý mạch máu nhỏ ở bất kỳ vị trí nào, hoặc biến chứng bàn chân ĐTĐ hoặc có bất kỳ tổn thương cơ quan đích nào do ĐTĐ, nên sàng lọc bệnh lý động mạch ngoại biên bằng cách đo chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) để dự phòng các biến cố tim mạch và cắt cụt chi (mức độ bằng chứng A). Ở những bệnh nhân ĐTĐ ≥10 năm, nên xem xét sàng lọc bệnh lý động mạch ngoại biên (mức độ bằng chứng B)
• Khuyến cáo 10.42a đã được cập nhật để khuyến nghị sử dụng thuốc ức chế SGLT2 hoặc thuốc ức chế SGLT1/2 đối với những bệnh nhân bị ĐTĐ kèm suy tim phân suất tống máu giảm hoặc phân suất tống máu bảo tồn để giảm nguy cơ suy tim nặng hơn và tử vong do tim mạch. Văn bản bổ sung bao gồm phần thảo luận về các thử nghiệm kết cục tim mạch của thuốc sotagliflozin ức chế SGLT1/2.


Khuyến cáo 10.42a: Ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 có suy tim phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn, khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT2 (bao gồm thuốc ức chế SGLT1/2) để giảm nguy cơ suy tim nặng và tử vong do tim mạch.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 10.45a–10.45e đã được bổ sung để giải quyết các phương pháp điều trị cho bệnh nhân mắc ĐTĐ kèm suy tim, bao gồm vai trò của nhóm đa chuyên khoa và các phương pháp dùng thuốc để ngăn ngừa tiến triển suy tim và nhập viện do suy tim.


Khuyến cáo 10.45a: Ở những bệnh nhân ĐTĐ và suy tim giai đoạn B không có triệu chứng, nên tiếp cận đa chuyên khoa để tối ưu hóa liệu pháp điều trị theo Guideline, trong đó cần có sự tham gia của bác sĩ chuyên khoa tim mạch để giảm nguy cơ tiến triển thành suy tim giai đoạn C.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 10.45b: Ở những bệnh nhân ĐTĐ và suy tim giai đoạn B không có triệu chứng, ACEi/ARB và thuốc chẹn β được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ tiến triển thành suy tim giai đoạn C.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 10.45c: Ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 và suy tim giai đoạn B không có triệu chứng hoặc có nguy cơ cao/đã mắc bệnh lý tim mạch, khuyến cáo điều trị bằng thuốc ức chế SGLT (bao gồm thuốc ức chế SGLT2 hoặc SGLT1/2) để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 10.45d: Ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 mắc bệnh thận đái tháo đường, khuyến cáo sử dụng Finerenone để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 10.45e: Ở những bệnh nhân ĐTĐ, khuyến cáo sử dụng các liệu pháp nội khoa theo Guideline đối với nhồi máu cơ tim và suy tim giai đoạn C có triệu chứng như ACEi/ARBs, MRAs, ARNI, thuốc chẹn β và SGLT2i, tương tự như ở bệnh nhân không mắc ĐTĐ.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 10.47 đã được thêm vào bao gồm việc giáo dục về nguy cơ và dấu hiệu của nhiễm toan ceton cũng như các phương pháp quản lý và công cụ xét nghiệm ở những bệnh nhân ĐTĐ type 1, bệnh nhân ĐTĐ type 2 dễ bị nhiễm toan ketone và/hoặc những người áp dụng chế độ ăn ketone được điều trị bằng thuốc ức chế SGLT.


Khuyến cáo 10.47: Những bệnh nhân ĐTĐ type 1 và type 2 dễ bị nhiễm toan ketone và/hoặc những người áp dụng chế độ ăn ketone được điều trị bằng thuốc ức chế SGLT nên được giáo dục về những nguy cơ và dấu hiệu của nhiễm toan ceton, cách xử trí và các xét nghiệm để đo ketone máu (tức là β-hydroxybutyrate).

Mức độ bằng chứng: E

• Hình 10.2 đã được sửa đổi để phản ánh những thay đổi về giá trị huyết áp ban đầu và khuyến cáo điều trị đối với tăng huyết áp đã được xác nhận ở những bệnh nhân ĐTĐ không mang thai.
• Chương này được xác nhận bởi Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA).

Chương 11: Bệnh thận mạn và Kiểm soát nguy cơ

(quay lại mục lục)

• Chương 11 đã được cập nhật để phù hợp với đồng thuận mới nhất về quản lý ĐTĐ trong bệnh thận mạn của ADA và KDIGO.
• Khuyến cáo 11.4a đã được cập nhật để bao gồm vai trò của thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) trong việc ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh thận và giảm các biến cố tim mạch.

Khuyến cáo 11.4a: Ở bệnh nhân ĐTĐ và THA không mang thai, thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) được khuyến cáo cho bệnh nhân có albumin niệu tăng mức độ trung bình (UACR 30–299 mg/gCr) (mức độ bằng chứng B) và được khuyến cáo mạnh mẽ cho bệnh nhân có albumin niệu tăng cao (UACR ≥300 mg/gCr) và/hoặc eGFR <60 mL/phút/1,73 m2 để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh thận và giảm các biến cố tim mạch (mức độ bằng chứng A).
• Khuyến cáo 11.7 đã được cập nhật để phản ánh mức độ tiêu thụ protein trong chế độ ăn dành cho những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên hiện đang được lọc máu.


Khuyến cáo 11.7: Đối với bệnh nhân CKD giai đoạn G3 hoặc cao hơn không phụ thuộc vào lọc máu chu kì, lượng protein trong chế độ ăn nên hướng mục tiêu là 0.8 g/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày (Mức độ bằng chứng A). Đối với những bệnh nhân lọc máu chu kì, nên cân nhắc lượng protein ăn vào từ 1.0–1.2 g/kg/ngày trong chế độ ăn vì thiếu năng lượng từ protein là một vấn đề lớn đối với bệnh nhân lọc máu chu kì.

Mức độ bằng chứng: B

Bảng 11.1: Sàng lọc các biến chứng chọn lọc của bệnh thận mạn

Biến chứng	Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng
Huyết áp >130/80 mmHg	Huyết áp, cân nặng, BMI
Quá tải dịch	Tiền sử, thăm khám thực thể, cân nặng
Rối loạn điện giải	Điện giải đồ
Nhiễm toan chuyển hóa	Điện giải đồ
Thiếu máu	Hemoglobin, sắt, độ bão hòa sắt, ferritin nếu cần
Bệnh chuyển hóa xương	Canxi, phosphat, PTH, vitamin 25(OH)D huyết thanh

Các biến chứng của bệnh thận mạn (CKD) trở nên phổ biến khi eGFR giảm xuống dưới 60 mL/phút/1,73m2 (CKD giai đoạn G3 trở lên) và trở nên nghiêm trọng hơn khi CKD tiến triển. Việc đánh giá tình trạng tăng huyết áp và quá tải dịch nên được thực hiện mỗi lúc thăm khám lâm sàng; Các xét nghiệm được chỉ định 6–12 tháng một lần đối với CKD giai đoạn G3, 3–5 tháng một lần đối với CKD giai đoạn G4 và 1–3 tháng một lần đối với CKD giai đoạn G5, hoặc chỉ định để đánh giá các triệu chứng hoặc thay đổi trong điều trị.

• Hình 11.1 đã được cập nhật và minh họa sự tiến triển của bệnh thận mạn, tần suất thăm khám và tham vấn khoa nội thận dựa theo mức lọc cầu thận và albumin niệu. Hình 11.2 được thêm vào để trình bày một cách tiếp cận toàn diện nhằm cải thiện kết cục ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ kèm bệnh thận mạn.

Chương 12: Bệnh võng mạc, Bệnh thần kinh và Chăm sóc bàn chân đái tháo đường

(quay lại mục lục)

• Thuật ngữ trong Khuyến cáo 12.1, 12.2, 12.5 và 12.7 đã được cải tiến để các chuyên gia chăm sóc sức khỏe dễ hành động hơn.


Khuyến cáo 12.1: Thực hiện các chiến lược giúp bệnh nhân ĐTĐ đạt được mục tiêu về đường huyết nhằm giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh lý võng mạc ĐTĐ.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 12.2: Thực hiện các chiến lược giúp bệnh nhân ĐTĐ đạt được mục tiêu về huyết áp và lipid máu nhằm giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh lý võng mạc ĐTĐ.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 12.5: Nếu không có bằng chứng về bệnh lý võng mạc sau một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và mức đường huyết nằm trong phạm vi mục tiêu thì có thể xem xét sàng lọc 1–2 năm một lần. Nếu có bệnh lý võng mạc ĐTĐ ở bất kì mức độ nào, nên khám nhãn khoa ít nhất mỗi năm một lần. Nếu bệnh võng mạc tiến triển hoặc đe dọa thị lực thì cần phải khám thường xuyên hơn.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 12.7: Tư vấn cho bệnh nhân ĐTĐ type 1 hoặc type 2 có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai về nguy cơ phát triển và/hoặc tiến triển của bệnh lý võng mạc ĐTĐ.

Mức độ bằng chứng: B

• Khuyến cáo 12.6 đã được cập nhật để chỉ ra việc áp dụng các thuật toán trí tuệ nhân tạo được FDA phê duyệt, và văn bản đã được cập nhật với các chi tiết về thuật toán trí tuệ nhân tạo và các thử nghiệm lâm sàng đã được phê duyệt.


Khuyến cáo 12.6: Các chương trình chụp ảnh võng mạc với khả năng đọc từ xa hoặc sử dụng trí tuệ nhân tạo đã được FDA phê duyệt để cải thiện khả năng tiếp cận sàng lọc bệnh võng mạc ĐTĐ là các chiến lược thích hợp cho bệnh nhân ĐTĐ. Những chương trình như vậy cần cung cấp lộ trình để giúp bệnh nhân ĐTĐ được khám nhãn khoa kịp thời, đúng chỉ định.

Mức độ bằng chứng: B

• Khuyến cáo 12.15 và 12.16 đã được bổ sung để giải quyết tình trạng mất thị lực do ĐTĐ, và văn bản này đã được mở rộng để thảo luận về các biến chứng của việc mất thị lực cũng như tầm quan trọng của việc đánh giá và phục hồi chức năng.


Khuyến cáo 12.15: Những người bị mất thị lực do ĐTĐ nên được tư vấn về tính sẵn có và phạm vi chăm sóc phục hồi thị lực, cũng như được đánh giá toàn diện về tình trạng suy giảm thị lực bởi các bác sĩ có kinh nghiệm về phục hồi thị lực.

Mức độ bằng chứng: E



Khuyến cáo 12.16: Những bệnh nhân bị mất thị lực do ĐTĐ nên nhận được các tài liệu và nguồn lực giáo dục để hỗ trợ chăm sóc mắt, bên cạnh giáo dục tự quản lý (ví dụ: quản lý đường huyết và nhận thức về hạ đường huyết).

Mức độ bằng chứng: E

• Nội dung trong tiểu mục “Bệnh thần kinh” đã được cập nhật để thảo luận về những dữ liệu hạn chế hiện có nhằm hỗ trợ việc sử dụng miếng dán lidocain 5% và thuốc kích thích dạ dày như một liệu pháp hiệu quả cho bệnh nhân ĐTĐ.


Khuyến cáo 12.17: Tất cả những bệnh nhân ĐTĐ nên được đánh giá bệnh lý thần kinh ngoại biên tại thời điểm chẩn đoán đối với ĐTĐ type 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán đối với ĐTĐ type 1 và ít nhất hàng năm sau đó.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 12.18: Đánh giá bệnh lý đa dây thần kinh xa gốc đối xứng nên bao gồm hỏi bệnh sử và đánh giá cẩn thận về cảm giác nhiệt hoặc cảm giác châm chích (chức năng thần kinh của sợi nhỏ) và cảm giác rung bằng cách sử dụng âm thoa 128 Hz (chức năng thần kinh của sợi lớn). Tất cả những bệnh nhân ĐTĐ nên được xét nghiệm sợi đơn 10g hàng năm để xác định liệu bàn chân có nguy cơ bị loét và cắt cụt hay không.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 12.19: Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý thần kinh tự động nên được đánh giá ở bệnh nhân ĐTĐ tại thời điểm chẩn đoán đối với ĐTĐ type 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán đối với ĐTĐ type 1, và ít nhất hàng năm sau đó, cùng với bằng chứng về các biến chứng vi mạch khác, đặc biệt là bệnh thận ĐTĐ và bệnh lý thần kinh ngoại biên ĐTĐ. Việc sàng lọc có thể bao gồm hỏi về tình trạng chóng mặt khi thay đổi tư thế, ngất hoặc da khô nứt nẻ ở các chi. Các dấu hiệu của bệnh lý thần kinh tự động bao gồm hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi hoặc da khô hoặc nứt nẻ ở các chi.

Mức độ bằng chứng: E



Bệnh lý thần kinh ĐTĐ

Bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một nhóm bệnh không đồng nhất với các biểu hiện lâm sàng đa dạng. Việc nhận biết sớm và xử trí thích hợp bệnh lý thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ là rất quan trọng. Những điểm cần lưu ý bao gồm:

1. Bệnh lý thần kinh ĐTĐ là một chẩn đoán loại trừ. Bệnh lý thần kinh không do ĐTĐ có thể xuất hiện ở bệnh nhân ĐTĐ và có thể điều trị được.
2. Có tới 50% bệnh lý thần kinh ngoại biên ĐTĐ có thể không có triệu chứng. Nếu việc chăm sóc bàn chân bệnh nhân ĐTĐ không được nhận biết và phòng ngừa sớm, thì bệnh nhân có nguy cơ bị tổn thương hoặc loét bàn chân do ĐTĐ (DFU) và phải cắt cụt chi.
3. Việc nhận biết sớm và điều trị bệnh lý thần kinh tự động có thể cải thiện triệu chứng, giảm di chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Hiện chưa có phương pháp điều trị cụ thể để đảo ngược tình trạng tổn thương thần kinh. Kiểm soát đường huyết có thể ngăn ngừa hiệu quả bệnh lý thần kinh ngoại biên do ĐTĐ (Diabetic Peripheral Neuropathy - DPN) và bệnh lý thần kinh tự động tim mạch (Cardiovascular Autonomic Neuropathy - CAN) ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 (40, 41) và có thể làm chậm lại sự tiến triển của các bệnh lý này ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 (42), tuy vậy nó không thể đảo ngược tình trạng tổn thương các tế bào thần kinh ở những bệnh nhân này. Việc điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được (bao gồm lipid và huyết áp) có thể hỗ trợ ngăn ngừa sự tiến triển của DPN ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và có thể làm giảm sự tiến triển của bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 (43–45). Các chiến lược điều trị (có dùng thuốc và không dùng thuốc) để giảm đau trong DPN và giảm các triệu chứng của bệnh lý thần kinh tự động có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.



Chẩn đoán

Bệnh lý thần kinh ngoại biên ĐTĐ (DPN)

Những bệnh nhân ĐTĐ type 1 thời gian ≥5 năm và tất cả những bệnh nhân ĐTĐ type 2 nên được đánh giá hàng năm về DPN bằng cách hỏi bệnh sử và làm các xét nghiệm lâm sàng cơ bản (46). Các triệu chứng khác nhau tùy theo loại sợi thần kinh cảm giác bị tổn thương. Các triệu chứng ban đầu hay gặp thường liên quan đến sợi nhỏ bao gồm cảm giác đau và rối loạn cảm giác (cảm giác khó chịu như nóng rát và châm chích). Các triệu chứng liên quan đến sợi lớn bao gồm cảm giác tê và mất cảm giác bảo vệ (LOPS). LOPS là biểu hiện của bệnh lý đa dây thần kinh cảm giác xa gốc và là yếu tố nguy cơ của loét bàn chân đái tháo đường.

Các xét nghiệm lâm sàng sau đây có thể được sử dụng để đánh giá chức năng của sợi nhỏ và sợi lớn và cảm giác bảo vệ :

1. Chức năng của sợi nhỏ: cảm giác châm chích và cảm giác nhiệt.
2. Chức năng sợi lớn: phản xạ ở chi dưới, cảm giác rung và cảm giác áp lực (dùng sợi đơn 10g).
3. Cảm giác bảo vệ: sợi đơn 10g.

Những xét nghiệm này không chỉ sàng lọc tình trạng rối loạn chức năng thần kinh mà còn dự đoán nguy cơ biến chứng trong tương lai. Xét nghiệm điện sinh lý hoặc giới thiệu đến các chuyên gia thần kinh thường không cần thiết, ngoại trừ những trường hợp biểu hiện lâm sàng không điển hình hoặc chẩn đoán không rõ ràng.

Ở tất cả những bệnh nhân ĐTĐ và DPN, cần xem xét các nguyên nhân gây ra bệnh lý thần kinh ngoài ĐTĐ, bao gồm độc tố (ví dụ: rượu), thuốc gây độc thần kinh (ví dụ: hóa trị), thiếu vitamin B12, suy giáp, bệnh thận, bệnh ác tính (ví dụ: đa u tủy xương, ung thư biểu mô phế quản), nhiễm trùng (ví dụ: HIV), bệnh lý thần kinh huỷ myelin do viêm mạn tính, bệnh lý thần kinh di truyền và viêm mạch (47).

Bệnh lý thần kinh tự động ĐTĐ (DAN)

Những bệnh nhân ĐTĐ type 1 thời gian ≥5 năm và tất cả những bệnh nhân ĐTĐ type 2 nên được đánh giá hàng năm về bệnh lý thần kinh tự động (46). Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý thần kinh tự động cần được đánh giá cẩn thận trong quá trình hỏi bệnh và thăm khám thực thể. Các biểu hiện lâm sàng chính của bệnh lý thần kinh tự động do ĐTĐ bao gồm nhịp tim nhanh khi nghỉ, hạ huyết áp tư thế, liệt dạ dày, táo bón, tiêu chảy, đại tiện không tự chủ, rối loạn cương dương, bàng quang thần kinh và rối loạn tiết mồ hôi bao gồm cả tăng và giảm tiết mồ hôi. Sàng lọc các triệu chứng của bệnh lý thần kinh tự động bao gồm hỏi về các triệu chứng không dung nạp tư thế đứng (chóng mặt, choáng hoặc yếu khi đứng), ngất, không dung nạp vận động (exercise intolerance), táo bón, tiêu chảy, bí tiểu, tiểu không tự chủ hoặc rối loạn bài tiết mồ hôi. Có thể xem xét mở rộng các xét nghiệm nếu có triệu chứng và phụ thuộc vào cơ quan đích bị tổn thương bao gồm xét nghiệm thần kinh tự động tim mạch, xét nghiệm mồ hôi qua da, đo niệu động học, làm rỗng dạ dày hoặc nội soi dạ dày/nội soi đại trực tràng. Rối loạn phản ứng feedback với hạ đường huyết ở bệnh ĐTĐ type 1 và type 2 có thể dẫn đến tình trạng không nhận thức được hạ đường huyết nhưng nó không liên quan trực tiếp đến bệnh lý thần kinh tự động.

Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch (CAN)

Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch (CAN) có liên quan đến tỷ lệ tử vong, độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (48, 49). Ở giai đoạn đầu, CAN có thể hoàn toàn không có triệu chứng và chỉ được phát hiện do giảm sự thay đổi nhịp tim khi hít sâu. Bệnh tiến triển có thể có biểu hiện nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi (>100 l/p) và hạ huyết áp tư thế (giảm huyết áp tâm thu >20 mmHg hoặc tâm trương >10 mmHg khi đứng mà không tăng nhịp tim thích hợp). Điều trị CAN thường tập trung vào việc làm giảm các triệu chứng.

Bệnh lý thần kinh tự động dạ dày - ruột

Bệnh lý thần kinh đường tiêu hóa có thể liên quan đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa, với các biểu hiện bao gồm rối loạn nhu động thực quản, liệt dạ dày, táo bón, tiêu chảy và đại tiện không tự chủ. Nên nghĩ đến bệnh liệt dạ dày ở những bệnh nhân ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết hoặc có các triệu chứng ở đường tiêu hóa trên mà không xác định được nguyên nhân khác. Cần loại trừ các nguyên nhân có thể hồi phục/do điều trị như thuốc hoặc các nguyên nhân thực thể gây tắc nghẽn dạ dày hoặc bệnh loét dạ dày tá tràng (bằng nội soi thực quản dạ dày tá tràng hoặc khảo sát dạ dày bằng barium) trước khi đưa ra chẩn đoán hoặc làm xét nghiệm chuyên sâu cho bệnh liệt dạ dày. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán liệt dạ dày là đo tốc độ làm rỗng của dạ dày bằng phương pháp xạ hình các chất rắn tiêu hóa mỗi 15 phút trong 4 giờ sau khi ăn. Việc sử dụng test hơi thở bằng axit octanoic 13C là một phương pháp thay thế đã được phê duyệt.

Bệnh lý thần kinh tự động sinh dục - tiết niệu

Bệnh lý thần kinh tự động do ĐTĐ cũng có thể gây rối loạn hệ tiết niệu sinh dục, bao gồm rối loạn chức năng tình dục và rối loạn chức năng bàng quang. Ở nam giới, bệnh lý thần kinh tự động do ĐTĐ có thể gây rối loạn cương dương và/hoặc xuất tinh ngược (46). Ở nữ giới rối loạn chức năng tình dục xảy ra thường xuyên hơn và biểu hiện bằng giảm ham muốn tình dục, tăng đau khi giao hợp, giảm hưng phấn tình dục và bôi trơn không đủ (50). Các triệu chứng đường tiết niệu dưới như tiểu không tự chủ, rối loạn chức năng bàng quang (tiểu đêm, đi tiểu thường xuyên, tiểu gấp và dòng nước tiểu yếu). Đánh giá chức năng bàng quang nên được thực hiện đối với bệnh nhân ĐTĐ bị nhiễm trùng đường tiểu tái phát, viêm thận bể thận, tiểu không tự chủ hoặc sờ thấy cầu bàng quang.

• Trong tiểu mục "Chăm sóc bàn chân ĐTĐ", Khuyến cáo 12.27 đã được cập nhật để bao gồm việc đo áp lực ngón chân khi sàng lọc bệnh lý động mạch ngoại biên. Ngoài ra, Khuyến cáo 12.28 đã được sửa đổi để nói lên tầm quan trọng của phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa, được hỗ trợ bởi bác sĩ chuyên khoa bàn chân cùng với các thành viên thích hợp khác đối với những bệnh nhân bị loét bàn chân và có bàn chân nguy cơ cao (ví dụ: những người đang chạy thận nhân tạo, bàn chân Charcot, bị loét trước đó hoặc có tiền sử cắt cụt chi, hoặc có bệnh động mạch ngoại biên).


Khuyến cáo 12.27: Sàng lọc ban đầu bệnh lý động mạch ngoại biên (PAD) nên bao gồm đánh giá mạch ở chi dưới, thời gian đổ đầy mao mạch, độ đỏ da khi thay đổi tư thế chi hay tím tái nâng chi lên và thời gian đổ đầy tĩnh mạch. Những người có tiền sử mỏi chân, di lạc cách hồi, đau chân giảm khi nghỉ ngơi, bắt mạch mu chân yếu hoặc không có nên được kiểm tra chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI) cùng với đo huyết áp ngón chân và các đánh giá cao cấp hơn về mạch máu nếu thích hợp.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 12.28: Khuyến cáo tiếp cận đa chuyên khoa gồm các chuyên gia chăm sóc bàn chân và các chuyên gia liên quan đối với bệnh nhân bị loét bàn chân ĐTĐ và bệnh nhân nguy cơ cao (ví dụ: những người đang chạy thận nhân tạo, những người mắc bệnh bàn chân Charcot, những người có tiền sử loét hoặc cắt cụt chi trước đó, và những người có PAD).

Mức độ bằng chứng: B

Chương 13: Người cao tuổi

(quay lại mục lục)

• Khuyến cáo 13.6 đã được sửa đổi để phù hợp với các quy tắc hoàn trả của Medicare cho phép CGM (theo dõi đường huyết liên tục) đối với bệnh nhân người lớn mắc đái tháo đường type 2 đang sử dụng bất kỳ loại insulin nào.


Khuyến cáo 13.6: Đối với bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ type 2 đang điều trị bằng insulin, cân nhắc theo dõi đường huyết liên tục (CGM) để cải thiện kết cục đường huyết và giảm tình trạng hạ đường huyết.

Mức độ bằng chứng: B

• Khuyến cáo 13.8a, 13.8b và 13.8c đã được sửa đổi để nêu bật sự không nhất quán về mục tiêu điều trị cho người cao tuổi, đặc biệt là những người có tình trạng sức khỏe trung bình hoặc phức tạp cần cá thể hóa mục tiêu đường huyết.


Khuyến cáo 13.8a: Đối với bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ nhưng khỏe mạnh, bệnh đồng mắc ít, khả năng nhận thức và tình trạng sức khoẻ vẫn ổn định nên có mục tiêu đường huyết thấp hơn (chẳng hạn như A1C <7.0 - 7.5% [<53–58 mmol/mol]).

Mức độ bằng chứng: C



Khuyến cáo 13.8b: Đối với bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ, sức khỏe trung bình hoặc phức tạp, khác nhau về mặt lâm sàng và tuổi thọ, thì việc lựa chọn mục tiêu đường huyết nên được cá thể hoá, mục tiêu có thể ít nghiêm ngặt hơn (chẳng hạn như A1C <8.0% [<64 mmol/mol]) đối với những bệnh nhân có hạn chế về mặt nhận thức và/hoặc chức năng sinh lý, suy nhược, bệnh đồng mắc nghiêm trọng và việc sử dụng thuốc ĐTĐ đối với họ có nguy cơ lớn hơn lợi ích .

Mức độ bằng chứng: C



Khuyến cáo 13.8c: Đối với bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ có tình trạng sức khoẻ rất phức tạp hoặc việc kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt ít mang lại lợi ích thì các bác sĩ lâm sàng nên tránh phụ thuộc vào mục tiêu đường huyết mà thay vào đó tập trung vào việc tránh hạ đường huyết và tăng đường huyết có triệu chứng.

Mức độ bằng chứng: C

• Khuyến cáo 13.16a–13.16d đã được cập nhật để nhấn mạnh nhu cầu giảm cường độ điều trị, đặc biệt là các loại thuốc gây hạ đường huyết (như insulin, sulfonylureas và meglitinides). Những khuyến cáo này cũng đề nghị chuyển sang các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết có nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn để đáp ứng mục tiêu đường huyết của từng cá thể. Ngoài ra, kế hoạch điều trị cho người cao tuổi mắc ĐTĐ cùng các bệnh đi kèm khác (ví dụ: bệnh tim mạch do xơ vữa, suy tim và/hoặc bệnh thận mạn) nên sử dụng các thuốc làm giảm nguy cơ tim thận, bất kể giá trị đường huyết.


Khuyến cáo 13.6a: Đối với bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ, nêm giảm liều các thuốc gây hạ đường huyết (ví dụ: insulin, sulfonylureas hoặc meglitinides) hoặc chuyển sang nhóm thuốc có nguy cơ hạ đường huyết thấp cho những người có nguy cơ cao bị hạ đường huyết, sử dụng mục tiêu đường huyết cá thể hóa.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 13.16b: Đối với bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ, giảm liều thuốc điều trị ĐTĐ cho những người mà nguy cơ và/hoặc gánh nặng điều trị có thể lớn hơn lợi ích, trong phạm vi mục tiêu đường huyết cá thể hóa.

Mức độ bằng chứng: E



Khuyến cáo 13.16c: Khuyến cáo đơn giản hóa các kế hoạch điều trị phức tạp (đặc biệt là insulin) để giảm nguy cơ hạ đường huyết và dùng quá nhiều loại thuốc, cũng như giảm gánh nặng điều trị (nếu được) mà vẫn đạt được mục tiêu đường huyết cá thể hoá.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 13.16d: Đối với bệnh nhân lớn tuổi mắc ĐTĐ type 2, đã hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh lý tim mạch do xơ vữa, suy tim và/hoặc bệnh thận mạn, kế hoạch điều trị nên bao gồm các thuốc làm giảm nguy cơ tim thận, bất kể đường huyết.

Mức độ bằng chứng: A

Chương 14: Trẻ em và Thanh thiếu niên

(quay lại mục lục)

• Khuyến cáo 14.4 đã được thêm vào để nêu rõ sự cần thiết phải điều chỉnh liều lượng insulin theo thành phần bữa ăn.


Khuyến cáo 14.4: Thành phần dinh dưỡng của bữa ăn ảnh hưởng đến đường máu sau ăn. Vậy nên cần giáo dục cho bệnh nhân về tác động của bữa ăn giàu chất béo, protein đến đường máu sau ăn và điều chỉnh liều insulin sao cho phù hợp.

Mức độ bằng chứng: A

• Trong tiểu mục “Chăm sóc tâm lý xã hội”, Khuyến cáo 14.10 đã được sửa đổi để bao gồm các chi tiết sàng lọc các mối lo ngại về tâm lý xã hội và sức khỏe hành vi cũng như để chuyển tuyến phù hợp khi có chỉ định, và Khuyến cáo 14.12 đã được cập nhật để làm rõ tình trạng “trầm uất đái tháo đường” và hạn chế sự tham gia vào hành vi tự quản lý ĐTĐ.


Khuyến cáo 14.10: Ở những bệnh nhân trẻ tuổi mắc ĐTĐ type 1, nên sàng lọc vấn đề tâm lý xã hội (ví dụ: trầm uất đái tháo đường, các triệu chứng trầm cảm và rối loạn ăn uống), các yếu tố gia đình và bất kì các vấn đề sức khỏe hành vi nào có thể ảnh hưởng đến việc quản lý ĐTĐ tại thời điểm chẩn đoán và trong quá trình chăm sóc theo dõi định kì sau đó, với các phương pháp phù hợp với lứa tuổi, đã được chuẩn hóa và công nhận. Tham khảo ý kiến của các chuyên gia về sức khỏe hành vi, tốt nhất là có kinh nghiệm về ĐTĐ ở trẻ thiếu niên, khi có chỉ định.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 14.12: Khuyến khích sự tham gia của gia đình trong quản lý bệnh ĐTĐ ở trẻ em và thanh thiếu niên. Nếu chuyển giao trách nhiệm chăm sóc bệnh lý ĐTĐ cho trẻ quá sớm hoặc không được hỗ trợ đầy đủ có thể góp phần gây ra tình trạng trầm uất đái tháo đường, làm giảm sự tham gia của trẻ vào các hoạt động tự quản lý ĐTĐ và làm đường huyết không được kiểm soát tốt.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 14.53 đã được sửa đổi để tuyên bố giảm “ít nhất” 7–10% trọng lượng dư thừa đối với thanh thiếu niên thừa cân và béo phì mắc ĐTĐ type 2 khi khuyến nghị các chương trình thay đổi lối sống toàn diện phù hợp với văn hóa và sự phát triển.


Khuyến cáo 14.53: Đối với thanh thiếu niên thừa cân/béo phì mắc ĐTĐ type 2, gia đình nên được cung cấp các chương trình thay đổi lối sống toàn diện phù hợp với văn hoá và sự phát triển của trẻ, lồng ghép với quản lý bệnh ĐTĐ để giảm ít nhất 7–10% trọng lượng dư thừa của cơ thể.

Mức độ bằng chứng: C

• Khuyến cáo 14.68 và 14.70 đã được cập nhật để bao gồm việc cân nhắc sử dụng empagliflozin trước khi bắt đầu và/hoặc tăng cường liệu pháp insulin để kiểm soát đường huyết và Hình 14.1 đã được cập nhật để bao hàm empagliflozin.


Khuyến cáo 14.68: Nếu không đạt được mục tiêu đường huyết bằng metformin (có hoặc không kết hợp với insulin tác dụng kéo dài), nên xem xét điều trị thay thế bằng thuốc đồng vận thụ thể glucagon-like peptide 1 (GLP-1) và/hoặc empagliflozin ở trẻ từ 10 tuổi trở lên.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 14.70: Đối với thanh thiếu niên không đạt được mục tiêu đường huyết, hãy tối ưu hóa các liệu pháp không dùng insulin (metformin, chất đồng vận thụ thể GLP-1 và empagliflozin) trước khi bắt đầu và/hoặc tăng cường liệu pháp insulin.

Mức độ bằng chứng: E


• Khuyến cáo 14.69 đã được thêm vào để đề xuất xem xét hành vi dùng thuốc và tác dụng của thuốc đối với cân nặng của thanh thiếu niên thừa cân hoặc béo phì và mắc ĐTĐ type 2.


Khuyến cáo 14.69: Khi lựa chọn thuốc cho những trẻ thừa cân hoặc béo phì mắc ĐTĐ type 2, cần xem xét đến mức độ tuân thủ dùng thuốc và tác dụng của thuốc đối với cân nặng của trẻ.

Mức độ bằng chứng: E

• Thuật ngữ “béo phì nặng” (severe obesity) trong Khuyến cáo 14.72 đã được thay đổi thành “béo phì loại 2 trở lên” (BMI >35 kg/m2 hoặc 120% của phân vị thứ 95 theo độ tuổi và giới tính, tùy theo mức nào thấp hơn) để cung cấp thông tin chi tiết hơn về thanh thiếu niên đang được cân nhắc thực hiện phẫu thuật chuyển hóa.


Khuyến cáo 14.72: Có thể xem xét phẫu thuật chuyển hóa để điều trị cho thanh thiếu niên mắc ĐTĐ type 2 có béo phì độ 2 trở lên (BMI >35 kg/m2 hoặc 120% của bách phân vị thứ 95 theo tuổi và giới tính, tùy theo mức nào thấp hơn) và những trẻ có A1C tăng và/hoặc có bệnh kèm nghiêm trọng mặc dù đã thay đổi lối sống và điều trị thuốc.

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến cáo 14.78 đã được cập nhật để làm rõ lượng protein tiêu thụ theo độ tuổi đối với những người mắc bệnh thận.


Khuyến cáo 14.78: Lượng protein tiêu thụ nên ở mức khuyến cáo hàng ngày là 0.85–1.2 g/kg/ngày (tùy theo độ tuổi).

Mức độ bằng chứng: E

• Tiểu mục mới “Sử dụng chất kích thích trong ĐTĐ nhi khoa” bao gồm Khuyến cáo 14.106 và 14.107 để ngăn cản việc hút thuốc (thuốc lá và thuốc lá điện tử) và khuyến khích cai thuốc lá. Văn bản được mở rộng để thảo luận về những ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của việc hút thuốc và tiếp xúc với khói thuốc thụ động ở thanh thiếu niên mắc đái tháo đường.


Khuyến cáo 14.106: Khai thác tiền sử hút thuốc ở lần thăm khám ĐTĐ đầu tiên và theo dõi định kì; khuyến khích những người trẻ không hút thuốc và cai thuốc lá.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 14.107: Không khuyến khích sử dụng thuốc lá điện tử.

Mức độ bằng chứng: A

• Trong tiểu mục “Chuyển đổi từ Chăm sóc Nhi khoa sang Chăm sóc Người lớn”, Khuyến cáo 14.108 và 14.109 đã được sửa đổi để phản ánh vai trò của các nhóm đa chuyên khoa trong quá trình chuyển đổi từ chăm sóc nhi khoa sang chăm sóc người lớn và lấy bệnh nhân làm trung tâm. Khuyến cáo 14.110 đã được bổ sung để đưa ra phương hướng phối hợp giữa các chuyên gia về đái tháo đường trẻ em với thanh thiếu niên mắc ĐTĐ cùng những người chăm sóc họ về thời điểm chuyển giao sang chăm sóc người lớn.


Khuyến cáo 14.108: Các nhóm chăm sóc bệnh ĐTĐ ở trẻ em nên thực hiện các ‘chương trình chuẩn bị chuyển giao’, bắt đầu từ giai đoạn sớm ở tuổi thiếu niên và chậm nhất là 1 năm trước khi dự kiến chuyển đổi từ chăm sóc sức khỏe trẻ em sang chăm sóc sức khỏe người lớn.

Mức độ khuyến cáo: E



Khuyến cáo 14.109: Các nhóm chăm sóc sức khỏe trẻ em và người lớn đa chuyên khoa nên cung cấp nguồn lực và hỗ trợ cho thanh thiếu niên, thanh niên và gia đình họ trước và trong quá trình chuyển đổi từ chăm sóc trẻ em sang chăm sóc người lớn.

Mức độ khuyến cáo: E



Khuyến cáo 14.110: Các chuyên gia về bệnh ĐTĐ trẻ em nên phối hợp với thanh thiếu niên mắc ĐTĐ và những người chăm sóc họ để quyết định thời điểm chuyển đến các chuyên gia về bệnh ĐTĐ người lớn.

Mức độ bằng chứng: E

Chương 15: Kiểm soát đái tháo đường trong thai kỳ

(quay lại mục lục)

• Thuật ngữ “khả năng sinh sản” được đổi thành “khả năng mang thai” trong suốt chương này để mang tính cụ thể hơn. “Phụ nữ” được đổi thành “cá thể” trong suốt chương này để có tính bao quát hơn, ngoại trừ những trường hợp đề cập đến tiêu đề của một nghiên cứu đã xuất bản.
• Trong tiểu mục “Chăm sóc trước thụ thai”, Khuyến cáo 15.4 đã được cập nhật để nêu bật cách tiếp cận chăm sóc đa chuyên khoa và nhu cầu về sự có mặt của chuyên gia nội tiết, và Khuyến cáo 15.5 đã được mở rộng để bao gồm hoạt động thể lực đối với chăm sóc trước thụ thai.


Khuyến cáo 15.4: Những người đã mắc ĐTĐ từ trước có kế hoạch mang thai nên bắt đầu nhận được sự chăm sóc của các chuyên gia trước thụ thai, bao gồm chuyên gia chăm sóc sức khỏe nội tiết, chuyên gia y học sản phụ - thai nhi, chuyên gia dinh dưỡng và chuyên gia giáo dục và chăm sóc bệnh ĐTĐ, nếu có.

Mức độ bằng chứng: B


Khuyến cáo 15.5: Ngoài tập trung vào việc đạt được mục tiêu đường huyết (Mức độ bằng chứng A) cần tăng cường chăm sóc trước thụ thai bằng cách tập trung hơn vào dinh dưỡng, hoạt động thể chất, giáo dục tự chăm sóc ĐTĐ và sàng lọc các bệnh đi kèm và biến chứng của bệnh ĐTĐ (Mức độ bằng chứng B).
• Trong tiểu mục “Mục tiêu về đường huyết trong thai kỳ”, Khuyến cáo 15.7 đã được sửa đổi để nhấn mạnh rằng tất cả những phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ nên được theo dõi nồng độ glucose máu lúc đói, trước bữa ăn và sau bữa ăn, và Khuyến cáo 15.10 đã được cập nhật để bao gồm việc sử dụng CGM (theo dõi đường huyết liên tục) cho những phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ type 1.


Khuyến cáo 15.7: Khuyến cáo theo dõi đường huyết lúc đói, trước bữa ăn và sau bữa ăn ở bệnh nhân ĐTĐ trong thai kỳ để đạt được nồng độ glucose máu tối ưu. Mục tiêu đường huyết là glucose máu đói <95 mg/dL (<5.3 mmol/L) và glucose máu sau ăn 1 giờ <140 mg/dL (<7.8 mmol/L) hoặc glucose máu sau ăn 2 giờ <120 mg/dL (< 6.7 mmol/L).

Mức độ bằng chứng: B


Khuyến cáo 15.10: Theo dõi đường huyết liên tục (CGM) được khuyến cáo ở những phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ type 1 (Mức độ bằng chứng A). Khi được sử dụng cùng với việc theo dõi đường huyết (BGM) và đạt được các mục tiêu đường huyết trước và sau bữa ăn, CGM theo thời gian thực (rtCGM) có thể làm giảm nguy cơ cân nặng lớn hơn so với tuổi thai và nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh trong thai kỳ do biến chứng của ĐTĐ type 1. (Mức độ bằng chứng A)
• Văn bản trong tiểu mục “Sinh lý Insulin” đã được mở rộng để bao gồm các thông tin về những thay đổi trong nhu cầu insulin (bolus và nền) trong quá trình mang thai ở những bệnh nhân đã mắc ĐTĐ từ trước.


Sinh lý insulin

Vì thời kỳ đầu mang thai có thể là thời điểm tăng độ nhạy insulin khiến mức đường huyết thấp hơn, nhiều bệnh nhân ĐTĐ type 1 sẽ có nhu cầu insulin thấp hơn và tăng nguy cơ hạ đường huyết (29). Vào khoảng tuần thứ 16, tình trạng đề kháng insulin bắt đầu tăng và tổng liều insulin hàng ngày tăng tuyến tính khoảng 5% mỗi tuần cho đến tuần 36. Điều này thường dẫn đến việc tăng gấp đôi liều insulin hàng ngày so với liều trước khi mang thai. Mặc dù liều insulin nền và insulin nhanh đều tăng, nhưng nhu cầu insulin nhanh chiếm tỷ lệ lớn hơn trong tổng nhu cầu insulin hàng ngày ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ từ trước (30,31). Nhu cầu insulin sẽ giảm dần vào cuối quý 3 của thai kỳ. Nhu cầu insulin giảm nhanh có thể cho thấy sự tiến triển của tình trạng suy tuần hoàn nhau thai (32). Ở những người có chức năng tuyến tụy bình thường, insulin được sản xuất đủ để đáp ứng tình trạng đề kháng insulin sinh lý này và duy trì mức đường huyết bình thường. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân ĐTĐ, tăng đường huyết sẽ xảy ra nếu việc điều trị không được điều chỉnh thích hợp.

• Văn bản trong tiểu mục “Theo dõi đường huyết” đã được cập nhật để phân biệt những giới hạn dưới của ngưỡng glucose dựa trên việc theo dõi lượng đường trong máu và cảm biến.


Theo dõi đường huyết

Để phản ánh chức năng sinh lý của insulin trong thai kỳ, khuyến cáo theo dõi đường huyết lúc đói và sau ăn để kiểm soát chuyển hóa ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ. Khuyến khích xét nghiệm glucose máu trước ăn khi sử dụng máy bơm insulin (insulin pump) hoặc trong liệu pháp tiêm basal-bolus để có thể điều chỉnh liều lượng insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn. Theo dõi glucose máu sau ăn có liên quan đến kết cục đường huyết tốt hơn và nguy cơ tiền sản giật thấp hơn (32–34). Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào được cung cấp đầy đủ để so sánh các mục tiêu đường huyết lúc đói và sau ăn khác nhau đối với ĐTĐ đã có từ trước thai kỳ.

Tương tự như các mục tiêu được ACOG khuyến cáo (35), các mục tiêu do ADA khuyến cáo cho phụ nữ mắc ĐTĐ type 1 hoặc type 2 như sau:

• Glucose máu đói 70–95 mg/ dL (3.9–5.3 mmol/L) hoặc
• Glucose máu sau ăn 1 giờ 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L) hoặc
• Glucose máu sau ăn 2 giờ 100–120 mg/dL (5.6–6.7 mmol/L)

Giới hạn dưới của glucose dựa trên giá trị trung bình của đường huyết bình thường trong thai kỳ (36). Giới hạn dưới không áp dụng cho bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 chỉ được điều trị bằng liệu pháp dinh dưỡng. Hạ đường huyết trong thai kỳ được định nghĩa và điều trị theo Khuyến cáo 6.11–6.17. Ngưỡng hạ đường huyết thích hợp nhất trong thai kỳ chưa được xác nhận nhưng trước đây dao động từ <60 đến <70 mg/dL (<3.3 đến <3.9 mmol/L). Các khuyến cáo hiện nay về ngưỡng hạ đường huyết bao gồm đường huyết <70 mg/dL (<3.9 mmol/L) và đường huyết cảm biến <63 mg/dL (<3.5 mmol/L) (36,37). Các giá trị glucose máu lúc đói/trước ăn và sau ăn này thể hiện mức đường huyết tối ưu nếu có thể đạt được chúng một cách an toàn. Trong thực tế, bệnh nhân mắc ĐTĐ type 1 có thể gặp khó khăn trong việc đạt được những mục tiêu này mà không bị hạ đường huyết, đặc biệt là những người có tiền sử hạ đường huyết tái phát hoặc không nhận thức được tình trạng hạ đường huyết. Nếu một cá nhân bị hạ đường huyết đáng kể khi cố gắng đạt được những mục tiêu này, ADA đề xuất các mục tiêu ít nghiêm ngặt hơn dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và cá nhân hóa việc chăm sóc và điều trị.

• Các thuật ngữ đã được bổ sung vào tiểu mục “Theo dõi đường huyết liên tục trong thai kỳ” để khuyến khích cá thể hóa việc sử dụng CGM ở những phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ type 2 hoặc ĐTĐ thai kỳ (GDM). Các thuật ngữ cũng được thêm vào để làm rõ sự đồng thuận quốc tế về khoảng thời gian dành cho những phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ type 2 hoặc ĐTĐ thai kỳ.
• Khuyến cáo 15.15 đã được cập nhật để làm rõ rằng metformin và glyburide, riêng lẻ hoặc kết hợp, không nên được sử dụng làm thuốc hàng đầu để điều trị tăng đường huyết trong thai kỳ.


Khuyến cáo 15.15: Insulin là thuốc hàng đầu trong điều trị ĐTĐ thai kỳ. Không nên sử dụng metformin và glyburide, riêng lẻ hay kết hợp, vì cả hai đều qua được nhau thai (Mức độ bằng chứng: A). Các loại thuốc kiểm soát đường huyết dạng uống và dạng tiêm không phải insulin còn thiếu dữ liệu về tính an toàn lâu dài.

Mức độ khuyến cáo: E

• Các thuật ngữ đã được thêm vào tiểu mục “Tiền sản giật và Aspirin” để lưu ý rằng những người mắc ĐTĐ thai kỳ cũng có thể là đối tượng được sử dụng liệu pháp aspirin nếu họ có một yếu tố nguy cơ cao hoặc nhiều yếu tố nguy cơ trung bình.

Khuyến cáo 15.20: Những phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ type 1 hoặc type 2 nên được kê đơn aspirin liều thấp (100–150 mg/ngày), bắt đầu từ tuần thứ 12 đến 16 của thai kỳ để giảm nguy cơ tiền sản giật (Mức độ bằng chứng: E). Liều 162 mg/ngày có thể được chấp nhận (Mức độ bằng chứng: E). Hiện tại ở Mỹ, aspirin liều thấp có sẵn ở dạng viên 81 mg.
• Khuyến cáo 15.27 đã được cập nhật để khuyến khích nỗ lực nuôi con bằng sữa mẹ đối với tất cả những bệnh nhân mắc ĐTĐ sau sinh.

Khuyến cáo 15.27: Việc nuôi con bằng sữa mẹ được khuyến khích cho tất cả phụ nữ mắc ĐTĐ. Việc cho con bú sữa mẹ đối với những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ là có lợi (Mức độ bằng chứng: A), bao gồm cả làm giảm nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 sau này (Mức độ bằng chứng: B).
• Tiểu mục “Chăm sóc sau sinh” đã được cập nhật để giải thích rằng cần phải đánh giá trước thụ thai đối với những người có khả năng sinh con nhưng bị tiền đái tháo đường hoặc có tiền sử bị ĐTĐ thai kỳ.

Chương 16: Chăm sóc đái tháo đường nội viện

(quay lại mục lục)

• Khuyến cáo 16.2 được mở rộng để nhấn mạnh sự cần thiết của các phương pháp tiếp cận cá thể hóa tại khoa cấp cứu, khoa hồi sức tích cực và các khoa nội, khoa sản/phụ khoa, khoa thận nhân tạo và khoa tâm thần. Văn bản này đã được mở rộng để khuyến khích các bệnh viện rà soát thường xuyên nhằm giám sát việc sử dụng đúng các quy trình và để đảm bảo các chương trình giáo dục/đào tạo của bệnh viện luôn cập nhật cho nhân viên.


Khuyến cáo 16.2: Các bệnh viện nên có sẵn các quy trình để quản lý rối loạn đường huyết nội viện (bao gồm cả khoa cấp cứu, khoa ICU và các khoa nội, khoa sản/phụ khoa, khoa thận nhân tạo và khoa sức khỏe tâm trí) cho phép điều trị cá thể hóa, bao gồm theo dõi glucose máu, liệu pháp insulin và/hoặc liệu pháp không insulin, kiểm soát hạ đường huyết, giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ, dinh dưỡng và chăm sóc liên tục.

Mức độ bằng chứng: B

• Khuyến cáo 16.4 đã được cập nhật để nhấn mạnh rằng nên khởi trị hoặc tăng cường insulin và các liệu pháp khác để điều trị tình trạng tăng đường huyết dai dẳng bắt đầu ở ngưỡng 180 mg/dL (10,0 mmol/L).


Khuyến cáo 16.4: Insulin (mức độ bằng chứng A) và/hoặc các liệu pháp khác (mức độ bằng chứng B) nên được khởi đầu hoặc tăng liều để điều trị tăng đường huyết dai dẳng ở ngưỡng ≥180 mg/dL (>10,0 mmol/L) (đo hai lần bất kì trong vòng 24 giờ) đối với bệnh không nguy kịch (non-ICU).

Mức độ bằng chứng: A

• Khuyến nghị 16.5a đã được thêm vào để xác định mục tiêu đường huyết cho hầu hết những bệnh nhân ICU có tăng đường huyết (phạm vi glucose mục tiêu là 140–180 mg/dL [7,8–10,0 mmol/L]) và Khuyến cáo 16.5b đã được cập nhật để đề xuất các mục tiêu nghiêm ngặt hơn ( 110–140 mg/dL [6,1–7,8 mmol/L]) đối với những bệnh nhân ICU có chọn lọc nếu có thể đạt được những mục tiêu này mà không gây hạ đường huyết đáng kể.


Khuyến cáo 16.5a: Sau khi khởi trị, mục tiêu đường huyết 140–180 mg/dL (7.8–10.0 mmol/L) được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân ICU.

Mức độ bằng chứng: A



Khuyến cáo 16.5b: Mục tiêu đường huyết nghiêm ngặt hơn, chẳng hạn như 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L), được đề xuất đối với những bệnh nhân ICU có chọn lọc nếu có thể đạt được những mục tiêu này mà không gây hạ đường huyết đáng kể.

Mức độ bằng chứng: B

• Các khuyến cáo 16.6 và 16.7 đã được thêm vào để chỉ ra việc tiếp tục sử dụng các thiết bị CGM cá nhân và sử dụng hệ thống AID kết hợp với CGM trong môi trường điều trị nội trú nếu thích hợp về mặt lâm sàng, với các phép đo glucose tại giường để quyết định liều insulin và đánh giá nguy cơ hạ đường huyết , nếu có sẵn nguồn lực được đào tạo, theo quy trình của bệnh viện. Phần tường thuật cũng đã được mở rộng để đề xuất một phương pháp tiếp cận cá thể hóa nhằm đạt được mục tiêu đường huyết trong suốt thời gian nằm viện.


Khuyến cáo 16.6: Ở những bệnh nhân ĐTĐ sử dụng thiết bị theo dõi đường máu liên tục (CGM), nên tiếp tục sử dụng CGM trong thời gian nhập viện nếu thích hợp về mặt lâm sàng, kết hợp xét nghiệm đường máu tại viện để quyết định liều insulin và đánh giá nguy cơ hạ đường huyết theo quy trình tại viện nếu có sẵn nguồn lực.

Mức độ bằng chứng: B



Khuyến cáo 16.7: Đối với những bệnh nhân ĐTĐ đang sử dụng hệ thống phân phối insulin tự động (AID) cùng với CGM, nên tiếp tục sử dụng AID và CGM trong thời gian nhập viện nếu thích hợp về mặt lâm sàng, kết hợp xét nghiệm đường máu tại viện để quyết định liều insulin và đánh giá nguy cơ hạ đường huyết theo quy trình tại viện nếu có sẵn nguồn lực.

Mức độ bằng chứng: C

• Trong tiểu mục “Chăm sóc chu phẫu”, một tuyên bố đã được thêm vào về việc sử dụng an toàn chất chủ vận thụ thể GLP-1 trong giai đoạn chu phẫu.

Chăm sóc chu phẫu
Người ta ước tính có tới 20% số bệnh nhân trải qua phẫu thuật tổng quát mắc bệnh ĐTĐ và 23–60% bị tiền ĐTĐ hoặc ĐTĐ không được chẩn đoán. Stress do phẫu thuật và sự giải phóng hormone phản ứng làm tăng nguy cơ tăng đường huyết cũng như nguy cơ tử vong, nhiễm trùng và thời gian nằm viện (134–136). Hiện có rất ít dữ liệu hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ trong giai đoạn chu phẫu. Để làm giảm nguy cơ trong quá trình phẫu thuật, một số cơ sở (135, 137, 138) đã đặt điểm cắt A1C cho các ca mổ phiên và một số cơ sở đã phát triển các chương trình tối ưu hóa để hạ A1C trước khi phẫu thuật (134, 135, 137, 138).
Cách tiếp cận sau đây (134, 135, 137) có thể được xem xét:
1. Đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật nên được thực hiện đối với bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh lý thần kinh tự động hoặc suy thận.
2. Mục tiêu A1C cho các phẫu thuật tự chọn (mổ phiên) phải là <8% (<63,9 mmol/L) bất cứ khi nào có thể.
3. Mục tiêu đường huyết trong giai đoạn chu phẫu phải là 100–180 mg/dL (5.6–10.0 mmol/L) (135) trong vòng 4 giờ sau phẫu thuật. Không nên sử dụng CGM một mình để theo dõi glucose trong quá trình phẫu thuật (138).
4. Không nên dùng metformin vào ngày phẫu thuật.
5. Nên ngừng thuốc ức chế SGLT2 3-4 ngày trước khi phẫu thuật.
6. Dừng các thuốc hạ đường huyết khác vào buổi sáng phẫu thuật và cho một nửa liều NPH hoặc 75–80% liều insulin tác dụng kéo dài hoặc điều chỉnh tốc độ của bơm insulin dựa trên type ĐTĐ và lâm sàng.
7. Theo dõi đường máu mỗi 2-4 giờ nếu bệnh nhân không được ăn uống gì và dùng insulin tác dụng nhanh hoặc ngắn khi cần thiết.
8. Có rất ít dữ liệu về việc sử dụng an toàn và/hoặc ảnh hưởng của chất đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA) đối với đường huyết và làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày trong giai đoạn chu phẫu.
9. Mục tiêu đường huyết chu phẫu nghiêm ngặt hơn không được khuyến cáo, vì mục tiêu thấp hơn 80–180 mg/dL (4.4–10.0 mmol/L) có thể không cải thiện kết cục lâm sàng và tăng nguy cơ hạ đường huyết (137).
10. So với liều thông thường, việc giảm 25% liều insulin nền vào buổi tối trước khi phẫu thuật giúp đạt được mục tiêu đường huyết chu phẫu với nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn (139).
11. Ở những bệnh nhân phẫu thuật tổng quát không do tim, phối hợp insulin nền với insulin tác dụng nhanh (basal-bolus) cải thiện kết quả đường huyết và giảm tỷ lệ biến chứng phẫu thuật so với chỉ dùng insulin nhanh đơn thuần.
• Tiểu mục “Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nội trú” thảo luận về các bằng chứng của việc sử dụng đồng thời liều thấp insulin nền trong khi vẫn truyền insulin liên tục qua đường tĩnh mạch.
• Để kiểm soát nhiễm toan ketone đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng thẩm thấu tăng glucose máu (HHS), tài liệu này đã được mở rộng để bao gồm một phác đồ do điều dưỡng thực hiện với tốc độ truyền insulin thay đổi dựa trên các giá trị glucose như một tùy chọn.


DKA & HHS

Biểu hiện trên lâm sàng của DKA và HHS thường đa dạng, từ bình thường hoặc tăng đường huyết nhẹ, nhiễm toan đến tăng đường huyết nặng, mất nước và hôn mê; do đó, cần phải cá thể hóa điều trị dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán. (75, 140–142).

Mục tiêu điều trị bao gồm phục hồi thể tích tuần hoàn và tưới máu mô, điều chỉnh rối loạn điện giải và cân bằng toan kiềm. Điều quan trọng là phải điều trị các nguyên nhân nền gây ra DKA, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Ở những bệnh nhân ICU hoặc có rối loạn ý thức do DKA hoặc HHS, khuyến cáo sử sụng insulin tiêm tĩnh mạch liên tục.

Việc chuyển từ insulin tiêm tĩnh mạch sang tiêm dưới da đòi hỏi phải sử dụng insulin nền 2-4 giờ trước khi ngừng tiêm insulin tĩnh mạch để ngăn ngừa nhiễm toan ketone tái phát và tăng đường huyết trở lại (72,73,140). Các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tiêm một lượng nhỏ insulin nền cùng với insulin tiêm tĩnh mạch có thể ngăn chặn tình trạng tăng đường huyết tái phát mà không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết (74–76, 140).

Không có sự khác biệt giữa insulin regular so với insulin tác dụng nhanh tiêm dưới da khi kết hợp với bù dịch để điều trị DKA nhẹ hoặc trung bình (143).

Những bệnh nhân DKA không biến chứng có thể được điều trị bằng insulin tác dụng nhanh tiêm dưới da ở khoa cấp cứu hoặc các khoa nội (144). Cách này có thể an toàn và tiết kiệm chi phí hơn so với điều trị bằng insulin tiêm tĩnh mạch. Nếu sử dụng insulin tiêm dưới da thì quan trọng là phải bù dịch đầy đủ, theo dõi đường huyết thường xuyên, điều trị bệnh lý nhiễm trùng và theo dõi sát để tránh DKA tái phát. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng bicarbonate ở bệnh nhân DKA không giải quyết tình trạng nhiễm toan hay rút ngắn thời gian nằm viện nên việc sử dụng bicarbonate thường không được khuyến cáo (145).

• Khuyến cáo 16.11 đã được thêm vào để chỉ ra việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 (SGLT2i) trong quá trình nằm viện cho những bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 kèm suy tim và nên tiếp tục dùng thuốc ức chế SGLT2 sau khi hồi phục nếu không có chống chỉ định.


Khuyến cáo 16.11: Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhập viện vì suy tim, khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT2 (SGLT2i) trong quá trình nằm viện và sau khi xuất viện, nếu không có chống chỉ định.

Mức độ bằng chứng: A