‘DDAVP clamp’ trong kiểm soát hạ natri máu nặng

Source: https://bom.so/EvySBX

Translator: Phan Văn Minh Quân

Khởi đầu bằng một ca lâm sàng

Hãy tưởng tượng có một bệnh nhân lớn tuổi bị hạ natri máu giảm thể tích (hypovolemic hyponatremia) với natri 115 mM kèm lú lẫn. Bạn sẽ điều trị bệnh nhân này như thế nào?

Cách tiếp cận điển hình là truyền chậm NaCl 3%. Sự hiện diện của các triệu chứng thần kinh hỗ trợ việc sử dụng NaCl ưu trương. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị hạ natri máu giảm thể tích có nguy cơ cao bị điều chỉnh natri quá mức (over-correction) và gây hủy myelin do thẩm thấu. Một sự thỏa hiệp chung giữa hai mối lo ngại này (hạ natri máu và ‘over-correction’) là sử dụng nước muối ưu trương với tốc độ truyền thấp.

Cách tiếp cận này có hai nhược điểm dường như trái ngược nhau (hình bên dưới). Đầu tiên, cách xử trí ban đầu này quá thận trọng. Hạ natri máu có triệu chứng mức độ trung bình có thể gây nguy hiểm, đặc biệt nếu natri tiếp tục giảm. Hướng dẫn của Châu Âu khuyến cáo bolus một liều duy nhất 2 ml/kg NaCl 3%, có lẽ đủ để tăng natri thêm 1-2 mM/L. Thứ hai, truyền NaCl chậm vẫn sẽ khiến bệnh nhân có nguy cơ cao bị điều chỉnh quá mức (được giải thích thêm bên dưới).

Bài viết này sẽ khám phá một cách tiếp cận khác cho phép điều trị ban đầu tích cực hơn nhưng vẫn đảm bảo tránh ‘over-correction’ về sau.

Sinh lý của điều chỉnh natri quá mức (over-correction)

Phương trình Adrogue-Madias thường được sử dụng để dự đoán sự thay đổi của nồng độ natri khi bù dịch (ví dụ: MDCalc). Đây là một công thức đơn giản dựa trên việc lấy giá trị trung bình có trọng số (weighted average) của nồng độ natri trong dịch truyền với nồng độ natri trong tổng lượng dịch của cơ thể. Các nguyên tắc tương tự có thể được sử dụng để xác định nồng độ natri cuối cùng nếu 2 dung dịch có nồng độ natri khác nhau được trộn lại với nhau:

Phương trình Adrogue-Madias hoạt động tốt trong việc dự đoán sự thay đổi tức thì của nồng độ natri (vd: sau bolus dịch). Nhược điểm của phương trình này là nó không tính đến vai trò của thận. Do đó, theo thời gian, công thức Adrogue-Madias sẽ mất khả năng dự đoán, vì nó không thể biết được cách thận “xử lý” lượng nước được đưa vào như thế nào.

Điều chỉnh quá mức (over-correction) tình trạng hạ natri máu giảm thể tích là một ví dụ về sự thất bại của phương trình Adrogue-Madias. Sinh lý bệnh của hạ natri máu giảm thể tích được trình bày ở hình bên dưới. Khi có tình trạng giảm tưới máu, não sẽ tiết ra vasopressin (tức là ADH). Vasopressin có hiệu ứng co mạch và giữ nước tự do ở thận, cả hai cơ chế này đều củng cố khả năng tưới máu. Giữ nước tự do lại gây hạ natri máu. Đây không phải là một “lỗi”, mà là một tính năng khôn ngoan ưu tiên sự tưới máu hơn là bình thường hóa natri.

Nếu một bệnh nhân bị hạ natri máu giảm thể tích được hồi sức dịch, tại một ngưỡng nhất định, sự tưới máu sẽ cải thiện và kết thúc vai trò của vasopressin (hình bên dưới). Không có vasopressin, thận sẽ nhanh chóng đào thải nước, dẫn đến sự bình thường hóa nhanh chóng một cách nguy hiểm của nồng độ natri.

Mặc dù ví dụ này tập trung vào hạ natri máu giảm thể tích, ‘over-correction’ cũng có thể xảy ra sau khi điều trị bất kỳ nguyên nhân gây hạ natri nào có thể hồi phục (vd: chứng uống nhiều tâm thần, hạ natri do thuốc, v.v.).

Kiểm soát ‘over-correction’: DDAVP vs. D5W

Có 2 phương pháp kiểm soát sự tăng đào thải nước quá mức. Phương pháp đầu tiên là nỗ lực bồi phụ nước tự do thay thế cho lượng nước mất qua thận, ví dụ như truyền dung dịch dextrose 5% (D5W). Cách làm này cần theo dõi cẩn thận lượng nước tiểu và nồng độ natri máu với sự chuẩn độ D5W liên tục. “Chiến đấu” với quả thận là điều khó khăn. Thông thường, tại một thời điểm nào đó sẽ có một biến cố mới diễn ra ở ICU, sự chú ý của bạn bị chuyển hướng qua vấn đề mới phát sinh mà không kịp nhận ra lượng natri của bệnh nhân đã tăng quá cao để chuẩn độ D5W. Bù D5W tốc độ cao cũng có thể gây tăng đường huyết. Một số tác giả đã báo cáo những khó khăn khi áp dụng chiến lược này (Perianayagam 2008; Gharaibeh 2015).

Một phương pháp mạnh mẽ hơn đó là sử dụng desmopressin (DDAVP, 2 microgam tĩnh mạch mỗi 8 giờ; Sood 2013), còn được gọi là ‘DDAVP clamp’. DDAVP kích thích receptor V2 ở thận, khiến thận giữ nước (hình trên). Điều này loại bỏ được sự đào thải nước không thể dự đoán của thận:

Với việc ức chế sự đào thải nước của thận, phương trình Adrogue-Madias bây giờ trở nên chính xác hơn, cho phép kiểm soát lượng natri dựa vào bù dịch:

Ví dụ, nếu bạn muốn ngăn chặn sự gia tăng natri, có thể cung cấp DDAVP và ngừng bù dịch. Điều này sẽ hạn chế lượng nước nạp vào cũng như lượng nước tự do thải ra, do đó natri sẽ được duy trì ổn định. Cách tiếp cận này dễ dàng hơn so với việc chuẩn độ D5W: chỉ cần kê DDAVP, ngừng nạp nước, và thế là xong. Nếu bệnh nhân bị ‘bỏ quên’ trong vài giờ, natri có lẽ vẫn ổn.

Chiến lược DDAVP cứu mạng (rescue) - Can thiệp sau biến cố

Nguy cơ của hội chứng hủy myelin do thẩm thấu phụ thuộc vào sự thay đổi nồng độ natri trung bình theo thời gian, vì vậy nếu natri bị điều chỉnh quá mức, ta vẫn có thể khắc phục bằng cách làm giảm natri xuống mục tiêu ban đầu. Kết hợp DDAVP với D5W được tính toán thể tích cẩn thận có thể giúp đạt được điều này.

Đây rõ ràng không phải là chiến lược được ưu tiên trong kiểm soát natri máu. Tuy nhiên, điều quan trọng phải biết rằng ‘over-correction’ không phải là một tình trạng không thể sửa chữa. Ngay cả khi bệnh nhân có vẻ ổn định về mặt thần kinh, ta vẫn cần làm giảm lượng natri về lại lộ trình ban đầu. Vào thời điểm các triệu chứng của hội chứng hủy myelin xuất hiện, cửa sổ can thiệp tối ưu đã trôi qua.

Chiến lược DDAVP phản ứng (reactive) - Can thiệp đúng thời điểm

Giả sử có một bệnh nhân nhập viện với tình trạng hạ natri máu mạn tính do giảm thể tích và không biểu hiện triệu chứng. Không có gì kịch tích và cấp bách phải làm ban đầu. Có thể hồi sức dịch kèm theo dõi cẩn thận nồng độ natri huyết thanh. Tại một thời điểm nào đó, nồng độ vasopressin sẽ giảm và natri sẽ bắt đầu tăng lên. Khi natri đã tăng lên một lượng vừa phải (tức là có thể ~8 mM) hoặc lượng nước tiểu tăng lên, có thể khởi động DDAVP kèm hạn chế lượng dịch nạp để ngăn chặn sự gia tăng natri tiếp diễn. Khi ngừng DDAVP, natri sẽ tiếp tục tăng:

Cơ sở sinh lý đằng sau chiến lược này được củng cố bởi một nghiên cứu quan sát được thực hiện bởi Rafat 2014. Tác giả đã cho thấy rằng DDAVP làm giảm lượng nước tiểu và gia tăng áp lực thẩm thấu hữu hiệu của nước tiểu, từ đó ngăn chặn natri máu gia tăng lên quá mức theo thời gian:

Nhược điểm của chiến lược này là nó đòi hỏi sự cảnh giác liên tục để phát hiện sớm ‘over-correction’ và can thiệp vào đúng thời điểm. Đây không phải điều dễ thực hiện. Ví dụ, trong nghiên cứu của Rafat, khoảng 1/2 số bệnh nhân vẫn bị ‘over-correction’.

Chiến lược DDAVP chủ động - Can thiệp phủ đầu

Chiến lược này là cách tiếp cận tối ưu nhất đối với kiểm soát natri máu. Được thực hiện như sau:

• Khởi đầu DDAVP (2 mcg tĩnh mạch mỗi 8 giờ) ngay lập tức và tiếp tục cho đến khi nồng độ natri gần bình thường.
• Natri được điều chỉnh bằng cách truyền dung dịch ưu trương, chủ yếu là NaCl 3%. Dĩ nhiên, cũng có thể sử dụng bicarbonate ưu trương. Đối với một bệnh nhân cần được hồi sức dịch, NaCl 0.9% lượng lớn cũng có thể được sử dụng. Điểm mấu chốt ở đây là natri được gia tăng thông qua tác động trực tiếp từ dịch truyền. Điều này khác với các cách tiếp cận dựa trên việc kiểm soát nguyên nhân nền và chờ đợi thận đào thải nước tự do.
• Phải hạn chế lượng nước uống khi sử dụng DDAVP.
• Việc bồi phụ kali cũng phải được tính vào vì chế phẩm kali tương đương natri về mặt thẩm thấu (ví dụ: viên KCl 40 mEq gần bằng với ~80-ml NaCl 3%).
• Nên tránh hòa thuốc vào D5W nếu được, hoặc nếu không thì phải tính đến sự tác động của nó lên nồng natri (vd: 100 ml D5W sẽ vô hiệu hóa tác dụng của ~30-ml NaCl 3%).
• Nếu quá tải dịch, có thể kiểm soát bằng furosemide.

Một ví dụ về cách thức hoạt động của chiến lược này đối với bệnh nhân bị hạ natri máu có triệu chứng nặng được trình bày ở hình bên dưới. DDAVP được khởi trị ngay lập tức để ngăn chặn sự bài tiết nước tự do qua thận. Dung dịch ưu trương được bolus ban đầu để cải thiện triệu chứng và gia tăng nồng độ natri lên khoảng ~5 mM. Với mục tiêu gia tăng nồng độ natri trong 24 giờ đầu là ~6 mM, sau lần tăng natri ban đầu, việc ngưng lượng nước uống trong một ngày sẽ giúp natri ổn định. Sau đó, bắt đầu truyền dịch ưu trương để tăng dần natri về mức bình thường.

Như được trình bày bên dưới, cách tiếp cận DDAVP chủ động có 2 ưu điểm đối với hạ natri có triệu chứng, so với cách kiểm soát ít tích cực hơn. Đầu tiên, gia tăng nồng độ natri ngay lập tức sẽ nhanh chống đưa natri về nồng độ an toàn và cải thiện triệu chứng. Thứ hai, DDAVP chủ động ngăn ngừa sự điều chỉnh natri quá mức nội sinh.

Đối với những bệnh nhân hạ natri máu không triệu chứng, chiến lược DDAVP chủ động sẽ bao gồm việc sử dụng đồng thời DDAVP và NaCl 3%.

Chống chỉ định của DDAVP chủ động

Có lẽ chống chỉ định quan trọng nhất đối với DDAVP là mất khả năng kiểm soát lượng dịch uống (vd: do chứng uống nhiều tâm thần). Nếu sử dụng DDAVP trong khi bệnh nhân vẫn tiếp tục uống nước đáng kể, điều này sẽ khiến tình trạng hạ natri máu trầm trọng hơn.

Những bệnh nhân bị hạ natri máu tăng thể tích (vd: suy tim, xơ gan) sẽ không hưởng lợi từ chiến lược này. Những bệnh nhân này thường bị hạ natri máu nhẹ và hiếm khi bị ‘over-correction’, vì vậy có rất ít cơ sở cho việc sử dụng DDAVP. Ngoài ra, NaCl ưu trương sẽ làm nặng thêm tình trạng quá tải dịch. Tuy nhiên, đối với một bệnh nhân bị hạ natri máu đa yếu tố (vd: một bệnh nhân bị hạ natri máu nặng do suy tim nhẹ, chứng cuồng bia vô độ, và lợi tiểu thiazide), chiến lược DDAVP chủ động vẫn có thể được cân nhắc kết hợp với lợi tiểu furosemide.

Đối với những bệnh nhân bị SIADH do một nguyên nhân mạn tính (vd: bệnh lý ác tính), việc sử dụng DDAVP có rất ít lợi ích. Tuy nhiên, DDAVP cũng không gây hại gì (có thể nó sẽ không có tác dụng). Đối với những bệnh nhân mắc SIADH do các yếu tố có thể khắc phục được (vd: nôn, thuốc), DDAVP có thể có lợi vì những bệnh nhân này có thể bị ‘over-correction’ sau khi nguyên nhân gây SIADH được loại bỏ. Nhìn chung, chiến lược DDAVP chủ động nên có hiệu quả đối với bất kỳ bệnh nhân mắc SIADH nào.

Các bằng chứng ủng hộ chiến lược DDAVP chủ động

Sood 2013 đã báo cáo một chuỗi ca lâm sàng với 24 bệnh nhân có natri <120 mM được điều trị phối hợp DDAVP và NaCl ưu trương. Các tác giả đã nhắm mục tiêu gia tăng nồng độ natri <6 mM trong 24 giờ đầu, và đã đạt được mức gia tăng trung bình là 5.8 mM. Không có bệnh nhân nào bị điều chỉnh natri quá mức. Nhìn chung, phương trình Adrogue-Madias dự đoán những thay đổi nồng độ natri tương đối tốt:

Mặc dù đây là một loạt trường hợp không có nhóm chứng, nó ủng hộ tính hiệu quả và an toàn của chiến lược DDAVP chủ động. Tác dụng bất lợi duy nhất được ghi nhận là một bệnh nhân bị phù phổi cần phải sử dụng lợi tiểu.

Một tổng quan hệ thống gần đây về việc sử dụng DDAVP đã kết luận rằng chiến lược chủ động liên quan đến tần suất ‘over-correction’ thấp nhất. Tuy nhiên, bằng chứng này chủ yếu được lấy từ nghiên cứu của Sood (MacMillan 2015).

Vaptans = Đối nghịch với DDAVP

Hình ảnh sinh lý bên dưới minh họa sự nguy hiểm của vaptans (vd: conivaptan, tolvaptan) trong hạ natri máu. Vaptans ức chế thụ thể vasopressin, gây bài tiết nước tự do qua thận:

Sự đảo thải nước nhanh có thể khiến natri tăng lên quá mức. Vaptans có thể khiến bệnh nhân chuyển từ hạ natri máu thành tăng natri máu kèm theo hội chứng hủy myelin thẩm thấu về sau (Malhotra 2014). Khả năng vô tình đẩy bệnh nhân vào tình trạng tăng natri máu của vaptans là cực kỳ nguy hiểm so với những cơ chế gây ‘over-correction’ khác (dừng lại khi natri được bình thường hóa). Vì vậy, hướng dẫn đồng thuận của châu Âu năm 2014 khuyến cáo không nên sử dụng vaptans.

Một hội đồng chuyên gia do nhà sản xuất tolvaptan tài trợ đã khuyến nghị rằng vaptans có thể được sử dụng trong một số trường hợp. Đáng ngạc nhiên là một bài báo tổng quan gần đây của NEJM đã ủng hộ việc sử dụng vaptans, chấp nhận hội đồng chuyên gia này hơn cả hướng dẫn đồng thuận của châu Âu 2014. Bài tổng quan thừa nhận rằng không có RCT nào so sánh vaptans với các liệu pháp điều trị hạ natri máu khác.

Theo như bài viết này, để hạn chế ‘over-correction’, lượng nước tiểu mất đi phải được thay thế bằng D5W truyền tĩnh mạch sau khi nồng độ natri tăng đến nồng độ mục tiêu. Điều này hoàn toàn trái ngược với việc sử dụng DDAVP: vaptan gây bài tiết nước qua thận không kiểm soát phải được bồi phụ dịch thay thế. Như đã thảo luận ở trên, việc cố gắng duy trì sự bài tiết nước tự do qua thận có thể gây ra nhiều trở ngại.

Kết luận

Có lẽ thách thức lớn nhất trong kiểm soát hạ natri máu nặng là tránh điều chỉnh natri quá mức (over-correction), có thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Hiểu được sinh lý của ‘over-correction’ cho phép chúng ta dự đoán được điều này, nhưng vẫn chưa rõ nó sẽ xảy ra khi nào. DDAVP dường như là phương pháp hiệu quả nhất để đảo ngược, ngăn chặn hoặc ngăn ngừa sự điều chỉnh quá mức natri. Thật không may, có rất ít bằng chứng về cách chúng ta sử dụng chiến lược này một cách chính xác. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất mắc hội chứng hủy myelin thẩm thấu, khởi đầu DDAVP một cách chủ động để tránh hoàn toàn việc điều chỉnh quá mức có lẽ là cách tiếp cận an toàn nhất.

Tổng kết

• Điều chỉnh quá mức natri thường là do sự hồi phục sinh lý của thận gây bài tiết nước.
• DDAVP (desmopressin) ức chế sự đào thải nước của thận, cho phép dự đoán sự thay đổi nồng độ natri dựa vào phương trình Adrogue-Madias. Có thể đạt được điều này bằng 3 chiến lược:
• Chiến lược DDAVP giải cứu: Nếu nồng độ natri đã bị tăng quá mức, có thể kết hợp DDAVP với D5W để làm giảm natri.
• Chiến lược DDAVP phản ứng: Nếu nồng độ natri đang tăng lên với tốc độ nguy hiểm, có thể tạm thời dừng lại quá trình này bằng sự kết hợp giữa DDAVP và hạn chế dịch. Việc này ngăn chặn việc nạp nước và đào thải nước tự do, khiến natri tương đối ổn định theo thời gian.
• Chiến lược DDAVP chủ động: Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc hội chứng hủy myelin do thẩm thấu, có lẽ cách an toàn nhất là khởi đầu DDAVP ngay lập tức. Với chiến lược này, DDAVP giúp ngăn ngừa sự đào thải nước từ thận, vì vậy hạ natri máu sẽ được điều trị trực tiếp bằng cách bù dịch ưu trương.
• Conivaptan và Tolvaptan có thể gây mất nước không kiểm soát và ‘over-correction’. Không khuyến cáo sử dụng liệu pháp này.

Phụ lục: ‘DDAVP Clamp-Bolus’ trong kiểm soát hạ natri máu nặng

Source: https://bom.so/sXyauy

Kỹ thuật ‘DDAVP clamp’ đã đơn giản hóa đáng kể việc kiểm soát tình trạng hạ natri máu nặng. Nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật này như sau:

• Trước khi sử dụng ‘DDAVP clamp’, nguyên nhân chính gây ra tình trạng ‘over-correction’ là do thận bài tiết nước tự do nội sinh. Ví dụ, một bệnh nhân nhập viện trong tình trạng giữ nước nhờ sự sản xuất ADH nội sinh do giảm thể tích máu. Sau khi được hồi sức dịch, nồng độ ADH sẽ giảm mạnh và bệnh nhân sẽ nhanh chóng bài tiết hàng tấn nước tự do – dẫn đến sự điều chỉnh natri nhanh chóng đến mức nguy hiểm.
• ‘DDAVP clamp’ liên quan đến việc sử dụng DDAVP ngoại sinh cách giờ để ngăn chặn sự bài tiết nước nội sinh. Bằng cách hạn chế sự đào thải nước qua thận, ‘DDAVP clamp’ giúp loại bỏ nguyên nhân gây ra sự dao động lớn nhất trong đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp điều trị. Sau đó, có thể gia tăng natri một cách có kiểm soát bằng cách sử dụng NaCl 3% có chuẩn độ hoặc bicarbonate ưu trương.
• Giải thích chi tiết về ‘DDAVP clamp’ có ở phần trên.

‘DDAVP clamp’ là một bước tiến đáng kể trong việc kiểm soát hạ natri máu nặng. Nó loại bỏ rất nhiều sự biến động khi quản lý những bệnh nhân này.

Hạn chế duy nhất của kỹ thuật ‘DDAVP clamp’ là nó đòi hỏi phải truyền liên tục NaCl 3% để tăng nồng độ natri. Truyền NaCl ưu trương tương đối an toàn và dễ sử dụng (trái ngược với quan niệm xưa cũ, NaCl 3% không cần truyền qua catheter trung tâm). Tuy nhiên, truyền liên tục NaCl 3% có một số nhược điểm nhỏ:

• Truyền NaCl 3% dần dần cần một thời gian dài mới có tác dụng. Điều này khiến việc thiết lập một hệ thống phản hồi chặt chẽ (làm lại điện giải đồ ngay sau truyền) để đạt được sự kiểm soát natri là điều không thể. Ví dụ, kết quả của việc truyền chậm NaCl 3% sẽ không thấy được trong 5-10 giờ — điều này khiến việc kiểm soát chính xác nồng độ natri là rất khó khăn. Thay vào đó, natri có thể có xu hướng mất kiểm soát dần dần, với những cú huých không liên tục theo đúng hướng.
• Nếu nhóm điều trị bị phân tâm, việc sử dụng NaCl 3% có thể bị trì hoãn quá lâu hoặc được truyền với tốc độ quá cao.

Giải pháp cho vấn đề này tương đối rõ ràng - sử dụng các liều bolus nhỏ, ngắt quãng để đạt được nồng độ natri mong muốn.

Khái niệm này vô cùng đơn giản. Đường cong natri lý tưởng sẽ được vẽ trước (vd: tăng 6 mM mỗi 24 giờ). Sau đó, nồng độ natri sẽ được kiểm tra mỗi 4 giờ hoặc mỗi 6 giờ. Thể tích NaCl 3% hoặc nước cần thiết để đưa bệnh nhân trở lại lộ trình mong muốn sẽ được tính toán và sử dụng. Điều này giúp bệnh nhân không bao giờ bị sai lệch đáng kể ra khỏi đường cong natri mong muốn.

Những điều chỉnh này có thể đạt được bằng cách sử dụng quy trình lặp lại như sau:

1. Kiểm tra nồng độ natri và xác định “khoảng cách” giữa natri hiện tại và natri mục tiêu. (Nếu quản lý natri chặt chẽ và phù hợp thì lượng natri này không nên quá nhiều - thường trong khoảng +/- 3 mM).
2. Tính toán lượng dịch NaCl 3% hoặc nước tự do cần thiết để đưa natri quay lại mục tiêu (xem thêm bên dưới).
3. Truyền toàn bộ lượng nước tự do hoặc NaCl 3% được dự đoán (sẽ đưa natri trở lại mục tiêu) trong vòng ~2 giờ.
4. Kiểm tra lại nồng độ natri sau khi bệnh nhân đã nhận đủ lượng dịch cần thiết để điều chỉnh mức natri của họ quay lại mục tiêu. Thông thường, có thể kiểm tra nồng độ natri mỗi 4 giờ hoặc mỗi 6 giờ. Việc hoàn tất liệu pháp trước khi kiểm tra lại nồng độ natri cho phép đánh giá chính xác hiệu quả của liều bolus, với những can thiệp tiếp theo nếu cần (quay lại bước #1 và lặp lại chu trình).

Có thể dễ dàng tính toán lượng NaCl 3% hoặc nước cần thiết để quản lý natri máu bằng máy tính trực tuyến:

• Tính toán thể tích NaCl 3% cần thiết để làm tăng natri bằng máy tính này trên MDCalc. Có thể thiết lập máy tính để xác định thể tích NaCl 3% cần có giúp tăng natri thêm 1 mM; có thể cần phải tăng thêm để phù hợp với mức tăng natri mong muốn. Không nên bolus quá ~250 ml NaCl 3% mỗi lần.
• Nếu bệnh nhân đang tiến triển tình trạng nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion (NAGMA), có thể sử dụng bicarbonate ưu trương (ống bicarbonate có nồng độ 1 mEq/ml) thay thế cho NaCl 3%. Bicarbonate ưu trương có áp lực thẩm thấu tương đương với NaCl 6%. Do đó, thể tích bicarbonate ưu trương có thể được xác định bằng cách tìm thể tích thích hợp của NaCl 3% (như mô tả ở trên) rồi chia cho 2.
• Tính toán lượng nước tự do cần thiết để làm giảm natri bằng máy tính này trên MDCalc (chỉ cần thiết lập “natri mong muốn” thành mức natri mà bạn đang nhắm đến).

Việc bolus dịch có vẻ nguy hiểm. Tuy nhiên, nguy cơ hủy myelin do thẩm thấu không liên quan đến sự thay đổi natri trong một khoảng thời gian nhỏ - mà liên quan đến tốc độ thay đổi natri trung bình tổng thể trong một ngày (hoặc nhiều ngày). Do đó, tích cực bolus NaCl 3% và nước để đạt được lượng natri mong muốn sẽ làm giảm nguy cơ hủy myelin do thẩm thấu so với phương pháp quản lý natri thông thường.

Một ưu điểm của kỹ thuật ‘DDAVP clamp-bolus’ là nó cực kỳ đơn giản. Toàn bộ quy trình có thể được tự động hóa và thực hiện mà hầu như không cần sự can thiệp của bác sĩ. Điều này có thể đặc biệt hữu ích khi hiện tại số giường ICU rất chật hẹp (ví dụ: một bệnh nhân bị hạ natri máu nghiêm trọng có thể được quản lý an toàn tại một bệnh viện nhỏ, nơi các bác sĩ thiếu kinh nghiệm quản lý tình trạng hạ natri máu mà không cần phải chuyển đến trung tâm cao hơn).

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm được thực hiện gần đây là SALSA đã so sánh việc truyền liên tục với bolus dung dịch NaCl ưu trương trong kiểm soát hạ natri máu. Cả hai chiến lược đều an toàn và hiệu quả về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, việc sử dụng các liều bolus cho thấy một số dấu hiệu có lợi (điều chỉnh natri ban đầu nhanh hơn, giảm nguy cơ điều chỉnh quá mức cần phải hạ natri xuống lại về sau). Thử nghiệm này không sử dụng DDAVP hoặc điều chỉnh lượng dịch bolus dựa trên mức natri, vì vậy đây không phải là thử nghiệm dành cho kỹ thuật ‘DDAVP clamp-bolus’. Tuy nhiên, nó cung cấp một số bằng chứng ủng hộ tính an toàn và hiệu quả của chiến lược bolus lặp lại NaCl ưu trương khi cần.

Hiện tại không có bằng chứng trực tiếp nào ủng hộ kỹ thuật ‘DDAVP clamp-bolus’. Thật ra chiến lược này vẫn là cho cùng một loại thuốc (NaCl 3%) nhưng theo một lịch trình dùng khác (truyền gián đoạn trong hai giờ thay vì truyền liên tục). Điều này tương tự với việc sử dụng labetalol dưới dạng bolus tĩnh mạch khi cần thay vì truyền liên tục (hình bên dưới, được thảo luận thêm tại đây). Giống như nhiều vấn đề khác trong ICU, không có RCT tiềm năng nào so sánh việc truyền labetalol với bolus labetalol khi cần. Thay vào đó, những người thực hiện sẽ chọn chiến lược phù hợp với bối cảnh hậu cần của họ. Với việc NaCl 3% có dược động học khá chậm, tôi sẽ đặt dấu hỏi về tính hiệu quả của việc truyền nó liên tục ngay từ đầu (truyền liên tục có ý nghĩa về mặt dược động học đối với các loại thuốc có thời gian bán hủy ngắn).

Vậy, kỹ thuật ‘DDAVP clamp-bolus’ có thật sự quá cần thiết không? Chắc chắn là không. Vốn dĩ việc sử dụng ‘DDAVP clamp’ kết hợp với truyền NaCl ưu trương chậm đã có hiệu quả tốt. ‘DDAVP clamp-bolus’ chỉ là một công cụ bổ sung giúp ta có thêm lựa chọn trong kiểm soát tình trạng hạ natri máu nghiêm trọng. Tôi tin rằng ‘DDAVP clamp-bolus’ có thể giúp kiểm soát natri máu chính xác hơn theo cách dễ thực hiện hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này khó có thể có những tác động có thể đo lường được thông qua nghiên cứu lấy bệnh nhân làm trung tâm.