Chẩn đoán và điều trị DKA/HHS: Đồng thuận 2024

Source: https://s.net.vn/noui

Translator: Phan Văn Minh Quân

Tóm tắt

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội Nghiên cứu về Đái tháo đường Châu Âu (EASD), Liên hiệp các Hội Đái tháo đường Anh Quốc về chăm sóc bệnh nhân nội trú (JBDS), Hiệp hội Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và Hiệp hội Công nghệ Đái tháo đường (DTS) đã triệu tập một hội đồng gồm các bác sĩ nội khoa và chuyên gia đái tháo đường nhằm cập nhật tuyên bố đồng thuận của ADA về các tình trạng khủng hoảng tăng đường huyết (DKA/HHS) ở bệnh nhân người lớn mắc đái tháo đường — văn bản được công bố lần đầu vào năm 2001 và cập nhật lần cuối vào năm 2009.

Mục tiêu của báo cáo đồng thuận này là cung cấp kiến thức cập nhật về dịch tễ học, sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng, cũng như các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa nhiễm toan ketone đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS) ở người lớn. Các khuyến cáo mới được xây dựng dựa trên việc rà soát có hệ thống các tài liệu công bố từ năm 2009 đến nay. Đối tượng hướng đến của báo cáo là toàn bộ các chuyên gia y tế liên quan đến chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường và chính những người đang sống chung với bệnh lý này.

Giới thiệu

Nhiễm toan ketone đái tháo đường (DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS) là hai biến chứng cấp tính nghiêm trọng và đe dọa tính mạng nhất do tăng đường huyết ở những bệnh nhân mắc đái tháo đường type 1 và type 2 [1, 2, 3]. Các báo cáo trên toàn cầu cho thấy rõ số ca nhập viện do DKA và HHS đã tăng cao trong thập kỷ qua, với dữ liệu gần đây ghi nhận tỷ lệ nhập viện do DKA tăng 55%, đặc biệt ở người lớn dưới 45 tuổi [4, 5, 6]. DKA được đặc trưng bởi bộ ba dấu hiệu: tăng đường huyết, tăng nồng độ ketone trong máu và/hoặc nước tiểu, và nhiễm toan chuyển hóa; trong khi HHS được đặc trưng bởi tăng đường huyết nặng, tăng áp lực thẩm thấu và mất nước mà không có ketone hoặc nhiễm toan đáng kể. Các rối loạn chuyển hóa trong DKA là do sự thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối (mức insulin không đủ để ức chế quá trình tân tạo đường và tạo ketone) kết hợp với sự tăng các hormone đối kháng insulin (glucagon, adrenaline [epinephrine], noradrenaline [norepinephrine], cortisol và hormone tăng trưởng) [1, 3, 7]. Trong HHS, vẫn còn một lượng insulin tiết ra đủ để hạn chế tạo ketone nhưng không kiểm soát được tăng đường huyết [1, 3].

Cả DKA và HHS đều có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi ở những bệnh nhân mắc đái tháo đường type 1, type 2 hoặc bất kỳ loại đái tháo đường nào khác. DKA thường gặp hơn ở người trẻ mắc đái tháo đường type 1, trong khi HHS được ghi nhận thường xuyên hơn ở bệnh nhân lớn tuổi mắc đái tháo đường type 2. Mặc dù bất kỳ bệnh lý cấp tính hoặc stress sinh lý nào cũng có thể là yếu tố khởi phát DKA và HHS, nguyên nhân phổ biến nhất là nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng đường tiểu và viêm phổi, cùng với việc bỏ quên điều trị insulin. Trong những năm gần đây, các thuốc ức chế đồng vận chuyển natri–glucose type 2 (SGLT2) được phát hiện làm tăng nguy cơ DKA, chủ yếu khi sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 nhưng cũng gặp ở type 2 [2]. Tỷ lệ mắc cả DKA và HHS được báo cáo là đã tăng lên trong đại dịch COVID-19 [8, 9]. Việc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời DKA và HHS đóng vai trò rất quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng. Các nguyên tắc điều trị chính của DKA và HHS bao gồm bù dịch, điều trị bằng insulin, bổ sung điện giải và điều trị nguyên nhân khởi phát. Việc điều trị thích hợp đã giúp giảm tỷ lệ tử vong do DKA xuống dưới 1%; tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân HHS vẫn cao hơn gấp 5 đến 10 lần [1, 10].

Mục tiêu của báo cáo đồng thuận này là cung cấp kiến thức cập nhật về dịch tễ học, sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng, cũng như các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa DKA và HHS ở người lớn. Đối tượng hướng đến của báo cáo là toàn bộ các chuyên gia y tế liên quan đến chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường và cả những người đang sống chung với bệnh này.

Phần 1: Xu hướng gần đây trên toàn cầu về dịch tễ học và tiên lượng

Dịch tễ học

Gần 1% tổng số ca nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đường là do các tình trạng khủng hoảng tăng đường huyết (hyperglycemic crises). Tuy nhiên, các ước tính khác nhau đáng kể giữa các nghiên cứu do sự khác biệt về quần thể nghiên cứu, bối cảnh, loại biến cố được ghi nhận và phương pháp xác định biến cố. Trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, 38% các ca nhập viện do khủng hoảng tăng đường huyết là do DKA, 35% do HHS và 27% là trường hợp DKA/HHS phối hợp [10]. Hầu hết các trường hợp DKA xảy ra ở người trẻ tuổi từ 18–44 tuổi (61,7%) mắc đái tháo đường type 1 (70,6%), trong khi HHS phổ biến hơn ở người trung niên từ 45–64 tuổi (47,5%) mắc đái tháo đường type 2 (88,1%) [13]. Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng hơn một nửa số người lớn gốc Phi/Mỹ (Black/African American) và gốc Tây Ban Nha/Mỹ La-tinh (Hispanic/Latino) mới được chẩn đoán đái tháo đường và nhập viện với DKA không rõ nguyên nhân thực chất mắc đái tháo đường type 2 [14, 15, 16]. Biểu hiện lâm sàng trong những trường hợp này là cấp tính, tương tự như DKA điển hình gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 1; tuy nhiên, sau khi ổn định ban đầu và điều trị insulin trong thời gian ngắn, đường huyết gần như bình thường có thể được duy trì nhờ sự hồi phục của chức năng tế bào beta đảo tụy và độ nhạy với insulin, kèm theo việc ngừng dần insulin và kiểm soát đường huyết bằng chế độ dinh dưỡng điều trị và thuốc ngoài insulin [4]. Những người này thường có đặc điểm lâm sàng và chuyển hóa của đái tháo đường type 2, bao gồm tỷ lệ béo phì cao, tiền sử gia đình mắc đái tháo đường rõ ràng, có dự trữ insulin tụy đo được, không có các dấu ấn tự miễn phá hủy tế bào beta, và khả năng ngừng điều trị insulin trong quá trình theo dõi [14, 17]. Tài liệu gọi biểu hiện này của đái tháo đường là đái tháo đường không điển hình hoặc đái tháo đường type 2 dễ nhiễm ketone (ketosis-prone type 2 diabetes) [14, 17].

Các nghiên cứu dịch tễ học được thực hiện tại Hoa Kỳ và Châu Âu trong thập kỷ qua đã cho thấy một xu hướng gia tăng đáng lo ngại về tỷ lệ các biến cố khẩn cấp do tăng đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường type 1 và type 2 [4, 5, 6, 13, 18, 19, 20, 21]. Xu hướng này cho thấy một sự thay đổi rõ rệt so với những cải thiện đã được ghi nhận trong giai đoạn từ năm 2000 đến 2009 [6]. Trong thập kỷ đầu tiên của thế kỷ 21, tỷ lệ mắc DKA được báo cáo ở người lớn mắc đái tháo đường type 1 tại Châu Âu, Hoa Kỳ và Israel dao động từ 0 đến 56 trường hợp trên 1000 người-năm, mặc dù một nghiên cứu tại Trung Quốc từ năm 2010 đến 2012 ghi nhận tỷ lệ cao bất thường là 263 trường hợp trên 1000 người-năm [22]. Hiện không có dữ liệu ở cấp độ dân số về các trường hợp HHS hoặc DKA/HHS phối hợp, nhưng một số nghiên cứu đã gộp tất cả các biến cố khủng hoảng tăng đường huyết lại với nhau, do việc phân loại chính xác các biến cố dựa trên dữ liệu hành chính như cơ sở dữ liệu nhập viện – vốn là nguồn dữ liệu chính của nhiều nghiên cứu – vẫn còn nhiều thách thức. Ở những người mắc đái tháo đường type 1, các dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ các biến cố khủng hoảng tăng đường huyết dao động từ 44,5 đến 82,6 trường hợp trên 1000 người-năm [5, 21], trong khi ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là lên đến 3,2 trường hợp trên 1000 người-năm [5].

Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nhập viện do DKA là do các đợt tái phát [23], điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc trao đổi với bệnh nhân để xác định các yếu tố khởi phát và ngăn ngừa tái phát. Trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ được thực hiện từ năm 2006 đến 2012 tại Chicago, Illinois, 21,6% bệnh nhân nhập viện vì DKA có hơn một đợt tái phát trong vòng 6 năm, với 5,8% bệnh nhân chiếm 26,3% tổng số lần nhập viện do DKA [23]. Tương tự, phân tích dữ liệu nội trú tại Vương quốc Anh năm 2014 cho thấy 33,7% bệnh nhân nhập viện vì DKA đã từng có ít nhất một đợt DKA trong năm trước đó [24]. Nhìn chung, tỷ lệ tái nhập viện do mọi nguyên nhân sau các đợt DKA hoặc khủng hoảng tăng đường huyết nói chung dao động từ 10% đến 20%, trong đó 40–65% các trường hợp tái nhập viện là do các đợt khủng hoảng tăng đường huyết tái phát (phần còn lại là do các nguyên nhân khác, bao gồm đôi khi là hạ đường huyết nặng), và hầu hết xảy ra trong vòng 2 tuần sau khi xuất viện từ đợt DKA trước đó [25, 26, 27].

Bệnh suất và tử suất

Các biến cố khủng hoảng tăng đường huyết có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí điều trị đáng kể [28, 29, 30, 31]. Tại Hoa Kỳ, thời gian nằm viện trung bình đối với bệnh nhân nhập viện vì DKA là 3,0 ngày ở người mắc đái tháo đường type 1 và 3,7 ngày ở người mắc đái tháo đường type 2 [32], và thời gian này đã có xu hướng rút ngắn theo thời gian [29]. Tại Vương quốc Anh, thời gian nằm viện trung bình thường cao hơn, ở mức 5,6 ngày [28]. Trong các nghiên cứu tại Hoa Kỳ, chi phí nhập viện do DKA dao động từ 21.215 đến 36.600 đô la Mỹ mỗi lần nhập viện, cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 so với type 1, và đã có xu hướng gia tăng theo thời gian [25, 29, 31, 32, 33]. Tại Vương quốc Anh, chi phí cho mỗi lần nhập viện do DKA ước tính vào khoảng 2064 bảng Anh [28].

Trong khi tỷ lệ tử vong do DKA có xu hướng giảm trong các nghiên cứu được thực hiện từ năm 2007 đến 2014 [6, 19, 29], những cải thiện này đã chững lại trong thập kỷ qua [4, 21, 34]. Ước tính gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong nội viện khi nhập viện vì DKA dao động từ 0,20% ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 đến 1,04% ở bệnh nhân type 2 [6, 32]. Tỷ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhập viện vì HHS đã giảm từ 1,44% vào năm 2008 xuống còn 0,77% vào năm 2018 [20]. Bệnh nhân mắc DKA/HHS hỗn hợp có tỷ lệ tử vong nội viện cao hơn so với những người chỉ mắc HHS (OR hiệu chỉnh 2,7 [KTC 95% 1,5–4,9]) hoặc chỉ mắc DKA (OR hiệu chỉnh 1,8 [KTC 95% 0,9–3,6]), với tỷ lệ tử vong nội viện là 8% ở nhóm DKA/HHS hỗn hợp, 5% ở HHS và 3% ở DKA [10]. Tại Nhật Bản, tỷ lệ tử vong nội viện được ghi nhận là 3,3–5,7% trong các ca DKA, 13,2% trong HHS và 5,3% trong các ca DKA/HHS hỗn hợp [35, 36]. Tỷ lệ tử vong ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình được báo cáo là cao hơn nhiều, có thể do chẩn đoán và điều trị chậm trễ. Tỷ lệ tử vong nội viện ở các ca DKA dao động từ 26% đến 41,3% tại khu vực cận Sahara châu Phi [37], 30% ở Ấn Độ [37] và 23,6% ở Pakistan [38]. Tại Jamaica, tỷ lệ tử vong nội viện được ghi nhận là 6,7% ở các ca DKA, 20,3% ở HHS và 25% ở các ca DKA/HHS hỗn hợp [39]. Tại Nigeria, tỷ lệ tử vong nội viện được ghi nhận là 2,7% ở DKA, 0,9% ở HHS và 3,6% ở DKA/HHS hỗn hợp [40].

Những người xuất viện sau một đợt DKA có tỷ lệ tử vong sau 1 năm được hiệu chỉnh theo tuổi cao gấp 13 lần so với dân số chung [41]. Tình trạng này rõ rệt hơn ở những người trẻ tuổi (15–39 tuổi), với tỷ lệ tử vong cao gấp 49 lần so với dân số chung [41]. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày sau một đợt biến chứng tăng đường huyết là 0,1% ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 và 2,0% ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 [34]. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm lần lượt là 0,9% và 9,5% ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2 [34]. So với bệnh nhân chỉ có một lần nhập viện vì DKA, những người có từ 2–5 lần nhập viện có nguy cơ tử vong cao gấp ba lần, trong khi những người có từ sáu lần trở lên có nguy cơ tử vong cao gấp sáu lần [42]. Dữ liệu về tỷ lệ tử vong sau xuất viện ở bệnh nhân HHS còn hạn chế, với một nghiên cứu tại Ý ghi nhận tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau HHS là 16% [43].

Yếu tố nguy cơ

Từ 6% đến 21% người lớn được chẩn đoán DKA khi lần đầu tiên phát hiện đái tháo đường type 1 [21, 24, 44]. Ở người lớn đã được chẩn đoán đái tháo đường trước đó, các yếu tố khởi phát thường gặp nhất gây DKA bao gồm nhiễm trùng, các bệnh lý cấp tính kèm theo, căng thẳng tâm lý và việc bỏ quên hoặc sử dụng insulin không đầy đủ, như được mô tả trong Bảng 1 [24, 27, 28, 30, 38, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52]. Trên toàn thế giới, nhiễm trùng là yếu tố khởi phát phổ biến nhất của DKA, chiếm từ 14–58% các trường hợp [3, 24]. Các tình trạng cấp tính khác có thể khởi phát DKA bao gồm đột quỵ, sử dụng rượu và chất gây nghiện, viêm tụy, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim và chấn thương [1, 53, 54, 55, 56].

Bảng 1: Các yếu tố khởi phát DKA ở người lớn theo vùng địa lý

Việc bỏ quên điều trị insulin, thường xảy ra trong bối cảnh có sự tham gia của yếu tố tâm lý và kinh tế xã hội, là nguyên nhân chính gây DKA, đặc biệt ở người lớn mắc đái tháo đường type 1 sống tại các khu vực có điều kiện kinh tế xã hội thấp [1, 24, 48, 54, 57]. Một nghiên cứu đánh giá các yếu tố lâm sàng, kinh tế xã hội và tâm lý liên quan đến tái phát DKA ở bệnh nhân sống tại khu vực đô thị thuộc các nhóm chủng tộc và sắc tộc thiểu số cho thấy việc ngừng điều trị insulin chiếm hơn hai phần ba tổng số ca nhập viện do DKA [48].

Các yếu tố liên quan đến nguy cơ cao xảy ra cơn tăng đường huyết cấp ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 bao gồm: độ tuổi trẻ, tiền sử từng mắc cơn tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết cấp, có bệnh thận, bệnh lý thần kinh, trầm cảm, hút thuốc, lạm dụng rượu và chất kích thích, HbA1c cao và các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe (SDOH) [1, 6, 7, 16, 55, 58]. Ở người mắc đái tháo đường type 2, các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi trẻ, tiền sử từng mắc cơn tăng hoặc hạ đường huyết cấp, sự hiện diện của các bệnh đồng mắc (liên quan hoặc không liên quan đến đái tháo đường), HbA1c tăng và các yếu tố SDOH [7, 16, 42, 48]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thu nhập thấp, mức độ thiếu thốn tại nơi cư trú, tình trạng nhà ở không ổn định, và không có bảo hiểm hoặc có bảo hiểm không đầy đủ (ví dụ như bảo hiểm có mức khấu trừ cao hoặc được bảo hiểm Medicaid ở Mỹ) làm tăng nguy cơ DKA và HHS [7, 10, 16, 31, 33, 59, 60], với khoảng 40% các cơn tăng đường huyết cấp xảy ra ở các nhóm dân số thu nhập thấp và ít được phục vụ [13, 61]. Tình trạng thiếu an ninh lương thực cũng liên quan đến tỷ lệ DKA cao gấp ba lần ở thanh thiếu niên và người trẻ mắc đái tháo đường type 2 [62]. Ngoài ra, các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe và các vấn đề sức khỏe tâm thần là những yếu tố mạnh nhất liên quan đến tình trạng tái phát DKA [23, 25, 31, 42].

Người mắc đái tháo đường có tiền sử DKA (so với những người không có tiền sử này) được báo cáo là có tỷ lệ mắc các rối loạn sức khỏe tâm thần cao hơn đáng kể, bao gồm trầm cảm, căng thẳng liên quan đến đái tháo đường, lạm dụng chất kích thích, loạn thần và rối loạn lưỡng cực [63]. Các bệnh lý tâm thần kèm theo, bao gồm rối loạn ăn uống, đã được ghi nhận trong các đợt DKA tái phát ở phụ nữ trẻ [64, 65]. Trầm cảm và các rối loạn tâm thần liên quan có mối liên hệ với việc giảm theo dõi đường huyết và giảm tuân thủ điều trị, từ đó làm tăng nguy cơ nhập viện vì các cơn tăng đường huyết cấp [66]. Ngoài ra, các nghiên cứu quan sát đã cho thấy người mắc đái tháo đường type 1 có tiền sử DKA có tỷ lệ trầm cảm cao hơn và nguy cơ nhập viện vì cố gắng tự tử tăng lên, đặc biệt là trong vòng 12 tháng sau đợt DKA [67, 68]. Quan trọng là, mối quan hệ giữa các vấn đề sức khỏe tâm thần và cơn tăng đường huyết cấp có thể mang tính hai chiều, do đó tất cả các cá nhân từng trải qua các cơn tăng đường huyết cấp nên được sàng lọc về sức khỏe tâm thần. Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh nhân (PHQ-9) là công cụ sàng lọc trầm cảm được sử dụng phổ biến và đã được xác thực ở người mắc đái tháo đường, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [69]. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các triệu chứng liên quan đến tăng đường huyết có thể gây nhầm lẫn khi sàng lọc, do chúng giống với các triệu chứng trầm cảm (ví dụ: mệt mỏi, buồn ngủ nhiều, chậm vận động tâm thần). Ngoài ra, việc sàng lọc tình trạng stress liên quan đến đái tháo đường là cần thiết, có thể sử dụng hệ thống đánh giá căng thẳng trong đái tháo đường type 1 (T1-DDAS) nhằm đánh giá mức độ gánh nặng cảm xúc liên quan đến chẩn đoán và điều trị đái tháo đường, đặc biệt là type 1, vì nó có thể ảnh hưởng đến hành vi điều trị và kết quả lâm sàng [70].

Các nghiên cứu gần đây đã đưa ra kết quả không đồng nhất về nguy cơ DKA khi sử dụng liệu pháp bơm insulin (insulin pump). Một số nghiên cứu cho thấy người sử dụng bơm insulin đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết tốt hơn và giảm nguy cơ DKA cũng như hạ đường huyết nặng [71, 72]. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác lại cho thấy tỷ lệ DKA cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 sử dụng bơm insulin [73, 74]. Ở những người dùng bơm insulin bị DKA, các yếu tố khởi phát phổ biến nhất là lỗi trong quản lý điều trị và nhiễm trùng nền; các nguyên nhân này phổ biến hơn so với hỏng hóc thiết bị [74]. Khi bơm insulin ngày càng được tích hợp với thiết bị theo dõi đường huyết liên tục (CGM) trong các hệ thống điều trị insulin tự động, các hệ thống này có thể giúp giảm DKA và tăng tỷ lệ đạt được các mục tiêu kiểm soát đường huyết [75, 76, 77]; tuy nhiên, vẫn cần các nghiên cứu quy mô lớn hơn và dữ liệu thực tế để đánh giá rõ hơn.

Một số nghiên cứu đã báo cáo DKA là biểu hiện ban đầu ở đái tháo đường type 1 mới được chẩn đoán trong hoặc sau khi nhiễm COVID-19 [9, 78]. Cơ chế chính xác dẫn đến đái tháo đường khởi phát mới ở những người nhiễm COVID-19 hiện chưa được biết rõ, nhưng có thể liên quan đến nhiều quá trình phức tạp và tương tác lẫn nhau, bao gồm việc phát hiện đái tháo đường chưa được chẩn đoán trước đó, tăng đường huyết do stress, tăng đường huyết do steroid, và các tác động trực tiếp hoặc gián tiếp của virus SARS-CoV-2 lên tế bào beta [8, 9]. Tỷ lệ DKA trong đại dịch COVID-19 tăng chủ yếu ở những người mới được chẩn đoán đái tháo đường và những người đã mắc đái tháo đường type 2 từ trước [79, 80]. Trong khi tỷ lệ DKA giảm ở những người mắc đái tháo đường type 1 từ trước tại Vương quốc Anh, thì lại tăng ở người mắc đái tháo đường type 1 tại Hoa Kỳ [79, 81]. Người lớn tuổi thuộc các nhóm chủng tộc và sắc tộc thiểu số ghi nhận mức tăng DKA cao nhất [79, 81].

Một số nhóm thuốc có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa carbohydrate và thúc đẩy sự phát triển của DKA và HHS [82]. Glucocorticoid có thể gây tăng đường huyết cấp tính và kéo dài bằng cách đối kháng với tác dụng của insulin [83, 84]. Thuốc chống loạn thần cũng có thể làm tăng nguy cơ DKA, mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng [85]. Khoảng 1–2% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (checkpoint inhibitors) phát triển đái tháo đường tự miễn mới khởi phát [86], đặc trưng bởi sự xuất hiện nhanh chóng của tăng đường huyết, tiến triển nhanh đến thiếu hụt insulin nội sinh và nguy cơ cao bị DKA hoặc tăng đường huyết nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời bằng insulin [87, 88]. Một tổng quan hệ thống gần đây trên 278 bệnh nhân bị đái tháo đường tự miễn liên quan đến thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch cho thấy 69,7% có DKA tại thời điểm chẩn đoán, trong khi phần còn lại chỉ có tăng đường huyết không kèm toan ketone [89].

Nguy cơ DKA cũng tăng lên khi sử dụng thuốc ức chế SGLT2 ở người lớn mắc đái tháo đường type 1 [90, 91] và đái tháo đường type 2 có thiếu hụt insulin [92]. DKA liên quan đến SGLT2i xảy ra ở khoảng 4% người mắc đái tháo đường type 1; nguy cơ này có thể cao hơn từ 5 đến 17 lần so với những người không sử dụng SGLT2i [90]. Ngược lại, các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy DKA hiếm gặp ở người mắc đái tháo đường type 2 điều trị bằng SGLT2i, với tỷ lệ mắc ước tính từ 0,6 đến 4,9 ca trên 1000 người-năm [93]. Một phân tích gộp từ bốn thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy nguy cơ tương đối (RR) của DKA ở những người mắc đái tháo đường type 2 dùng SGLT2i so với giả dược hoặc nhóm đối chứng là 2,46 (KTC 95%: 1,16–5,21), trong khi phân tích gộp từ năm nghiên cứu quan sát cho thấy RR là 1,74 (KTC 95%: 1,07–2,83) [94]. Các yếu tố nguy cơ gây DKA ở người mắc đái tháo đường type 2 dùng SGLT2i bao gồm chế độ ăn rất ít carbohydrate và nhịn ăn kéo dài, mất nước, uống rượu quá mức, có tự miễn dịch, ngoài các yếu tố khởi phát điển hình [94, 95]. Đáng chú ý, trong một loạt ca bệnh, 35% người dùng SGLT2i bị DKA có mức đường huyết <11,1 mmol/l (200 mg/dl) [96], và trong một loạt ca lâm sàng khác, 71% có mức đường huyết ≤13,9 mmol/l (250 mg/dl) [97].

Mất thể tích tuần hoàn là yếu tố chính dẫn đến HHS (tình trạng tăng đường huyết tăng thẩm thấu), thường gặp ở người lớn tuổi có mức đường huyết cao hơn mục tiêu và có nguy cơ mất nước cao do tình trạng đa niệu, suy giảm cảm giác khát do tuổi tác và khả năng tiếp cận nước uống hạn chế [7, 98]. Nhiễm trùng là yếu tố khởi phát chính trong 30–60% trường hợp HHS, phổ biến nhất là nhiễm trùng đường tiểu và viêm phổi [99]. Các nguyên nhân phổ biến khác gây HHS bao gồm: tai biến mạch máu não cấp, nhồi máu cơ tim cấp, phẫu thuật, viêm tụy cấp và việc sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa carbohydrate thông qua việc làm giảm tiết insulin hoặc giảm hoạt động của insulin. Những thuốc này bao gồm corticosteroids, các thuốc giao cảm và thuốc chống loạn thần [1, 99].

Phần 2: Cơ chế bệnh sinh của tình trạng khủng hoảng tăng đường huyết

Sự khác biệt chính giữa DKA (nhiễm toan ketone đái tháo đường) và HHS (tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu) nằm ở mức độ thiếu hụt insulin. Cơ chế bệnh sinh của hai tình trạng này được trình bày trong Hình 1. DKA được đặc trưng bởi sự thiếu hụt insulin nghiêm trọng và sự gia tăng nồng độ của các hormone đối kháng insulin như glucagon, cortisol, adrenaline và hormone tăng trưởng [1, 3, 7]. Sự thay đổi tỷ lệ insulin/glucagon dẫn đến tăng tân tạo đường (gluconeogenesis), thúc đẩy phân giải glycogen (glycogenolysis), và giảm sử dụng glucose ở các mô ngoại biên. Sự kết hợp giữa thiếu hụt insulin và tăng hormone đối kháng làm tăng phân giải mỡ (lipolysis), giải phóng các acid béo tự do (NEFA) từ mô mỡ. Các acid béo này được gan oxy hóa mạnh mẽ, dẫn đến sự hình thành quá mức thể ketone, gây nhiễm ketone máu và toan chuyển hóa [3].

Trong HHS, so với DKA, tình trạng thiếu insulin ít nghiêm trọng hơn và do đó có đủ insulin để ngăn chặn quá trình tạo ketone nhưng không đủ để ngăn chặn tăng đường huyết, do gan tăng sản xuất glucose và các mô ngoại biên giảm sử dụng glucose. Tăng đường huyết gây lợi tiểu thẩm thấu, dẫn đến mất thể tích tuần hoàn và cô đặc máu. Nếu không duy trì lượng dịch đưa vào, tình trạng này có thể dẫn đến trạng thái tăng thẩm thấu, suy thận và cuối cùng là suy giảm chức năng nhận thức (Hình 1).

Tăng đường huyết ở những bệnh nhân bị khủng hoảng tăng đường huyết liên quan đến một tình trạng viêm nghiêm trọng, đặc trưng bởi sự gia tăng các cytokine tiền viêm (TNFα, interleukin-1, -6 và -8), CRP, các loại oxy hóa phản ứng và các dấu ấn sinh học của quá trình peroxy hóa lipid ngay cả khi không có nhiễm trùng hoặc bệnh lý tim mạch rõ ràng. Tất cả các chỉ số này trở về gần mức bình thường trong vòng 24 giờ sau khi điều chỉnh tăng đường huyết bằng liệu pháp insulin và bù dịch.

Phần 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán của DKA/HHS

Tiêu chuẩn chẩn đoán của DKA

Chẩn đoán DKA cần dựa trên ba tiêu chí được mô tả trong Hình 2a. Phải có đầy đủ cả ba thành phần này để xác định chẩn đoán. Trong báo cáo đồng thuận này, chúng tôi đã định nghĩa tăng đường huyết là một tiêu chí chẩn đoán DKA với ngưỡng từ >13,9 mmol/l (250 mg/dl) xuống còn ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) hoặc tiền sử đái tháo đường bất kể giá trị đường huyết lúc vào viện. Tăng đường huyết và/hoặc đái tháo đường cần đi kèm với hai tiêu chí bổ sung — tăng ketone và nhiễm toan chuyển hóa — để xác định chẩn đoán DKA. Mặc dù tăng đường huyết vẫn là một tiêu chí chẩn đoán quan trọng của DKA, nhưng nồng độ glucose máu khi nhập viện có thể dao động trong một khoảng rộng. Khoảng 10% bệnh nhân DKA nhập viện trong tình trạng DKA với đường huyết bình thường (”euglycaemic DKA” - DKA đẳng đường), được định nghĩa là nồng độ glucose máu <11,1 mmol/l (200 mg/dl) nhưng có ketone và nhiễm toan chuyển hóa như mô tả trong Hình 2 [91, 101, 102]. DKA đẳng đường có thể do nhiều yếu tố gây ra, bao gồm tiêm insulin ngoại sinh, giảm ăn, thai kỳ hoặc giảm tân tạo glucose do sử dụng rượu, suy gan và/hoặc điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2 [103, 104]. Trong những năm gần đây, việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2 chiếm phần lớn các trường hợp DKA với đường huyết bình thường [105, 106, 107]. Do nhận thấy phạm vi đường huyết khi khởi phát DKA rộng hơn, các tiêu chí chẩn đoán DKA đã được điều chỉnh để bao gồm cả mức đường huyết thấp hơn ở ngưỡng >11,1 mmol/l (200 mg/dl) và tiền sử đái tháo đường (bất kể mức đường huyết hiện tại) [2].

Đặc điểm chẩn đoán chính trong nhiễm toan ketone đái tháo đường (DKA) là sự gia tăng nồng độ thể ketone toàn phần trong tuần hoàn. Tình trạng ketone máu có thể được đánh giá một cách bán định lượng bằng phản ứng nitroprusside trong nước tiểu hoặc huyết thanh, phản ứng này đo được acid acetoacetic (nhưng không đo được β-hydroxybutyrate, là ketone chính được tạo ra trong DKA), hoặc định lượng trực tiếp β-hydroxybutyrate trong máu bằng phương pháp xét nghiệm tại giường (POCT) hoặc tại phòng xét nghiệm của bệnh viện [3]. Cả hai loại ketone đều có độ nhạy chẩn đoán tương đương, nhưng đo β-hydroxybutyrate trong máu đặc hiệu hơn trong phát hiện DKA so với đo acetoacetate trong nước tiểu [108].

Việc dựa vào xét nghiệm ketone niệu có thể đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của ketone máu trong giai đoạn sớm của DKA vì quá trình hình thành acetoacetate xuất hiện ở giai đoạn sau, và ngược lại có thể đánh giá quá cao mức độ nghiêm trọng của ketone máu trong giai đoạn muộn của DKA khi β-hydroxybutyrate đang được đào thải và chuyển hóa thành acetoacetate [3]. Ngoài ra, một số thuốc chứa nhóm sulfhydryl (ví dụ: captopril) và các thuốc như valproate có thể gây ra kết quả dương tính giả trong xét nghiệm nitroprusside nước tiểu [109]. Do đó, để chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị, chúng tôi khuyến cáo đo trực tiếp β-hydroxybutyrate trong máu tĩnh mạch hoặc máu mao mạch, vì đây là thể ketone chính trong DKA [3, 108]. Nồng độ β-hydroxybutyrate trong máu ≥3,0 mmol/l tương quan tốt với các thay đổi về thăng bằng kiềm toan, với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90% trong chẩn đoán DKA [1, 2, 12]. Có thể đo β-hydroxybutyrate tại phòng xét nghiệm hoặc trên mẫu máu mao mạch bằng thiết bị POCT cầm tay, cả hai phương pháp đều có độ chính xác tương đương trong định lượng β-hydroxybutyrate [3, 108]. So với xét nghiệm tại phòng xét nghiệm, phương pháp POCT thuận tiện hơn và cho kết quả nhanh hơn, từ đó giúp rút ngắn thời gian đánh giá, thời gian nằm viện và thời gian hồi phục sau DKA [2, 12, 110]. Một tổng quan hệ thống gồm chín nghiên cứu về độ chính xác của phương pháp đo β-hydroxybutyrate mao mạch trong việc phát hiện DKA so với nhiều xét nghiệm phân tích và lâm sàng khác cho thấy phương pháp này có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm cao [111]. Tuy nhiên, các chuyên gia vẫn lo ngại về độ chính xác của các thiết bị POCT so với thiết bị trong phòng xét nghiệm khi đo nồng độ β-hydroxybutyrate ≥5 mmol/l [108, 112].

Hầu hết bệnh nhân DKA có tình trạng toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion cao (High AG Metabolic Acidosis). Khoảng trống anion (AG) được tính bằng cách lấy nồng độ cation chính được đo (natri) trừ đi tổng các anion chính được đo (clorua và bicarbonate). AG >12 mmol/l đại diện cho tình trạng toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion cao, phù hợp với DKA. Tuy nhiên, khoảng một phần ba bệnh nhân DKA có rối loạn kiềm toan hỗn hợp do lợi niệu thẩm thấu vì tăng đường huyết và mất natri qua đường tiểu, nôn ói gây giảm thể tích dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa, cũng như nhiễm kiềm hô hấp bù trừ do tăng thông khí với nhịp thở nhanh và sâu (thở Kussmaul) [113, 114]. Ngoài ra, tình trạng nhiễm toan chuyển hóa do tăng clo với khoảng trống anion bình thường (Normal AG Metabolic Acidosis) thường xuất hiện sau khi điều trị DKA thành công và có thể làm chậm quá trình chuyển sang tiêm insulin dưới da nếu bị nhầm lẫn với DKA dai dẳng [7, 115]. Mặc dù không khuyến cáo sử dụng khoảng trống anion như tiêu chí chẩn đoán hoặc theo dõi DKA đầu tay vì những lý do trên, AG vẫn có thể được sử dụng trong các hoàn cảnh hạn chế nguồn lực khi không có điều kiện đo ketone.

Mức độ nghiêm trọng của DKA được phân loại thành nhẹ, trung bình hoặc nặng dựa trên mức độ toan chuyển hóa (pH máu, bicarbonate máu và nồng độ ketone) và sự hiện diện của rối loạn tri giác, như được trình bày trong Bảng 2 [12]. Việc phân loại này có thể hữu ích trên lâm sàng để định hướng nơi bệnh nhân sẽ được điều trị (ví dụ: khoa cấp cứu, đơn vị hồi sức tích cực [ICU] hoặc đơn vị chăm sóc trung gian) và để xác định những bệnh nhân DKA nhẹ có thể điều trị bằng insulin dưới da thay vì truyền insulin tĩnh mạch [116]. Tuy nhiên, không bắt buộc phải có đầy đủ tất cả các tiêu chí để xác định mức độ nhẹ, trung bình hay nặng, và quyết định nhập viện ở đâu cũng như mức độ chăm sóc cuối cùng vẫn là quyết định lâm sàng.

Bảng 2: Phân loại mức độ nặng của DKA và gợi ý nơi điều trị

Tiêu chuẩn chẩn đoán HHS

HHS là tình trạng tăng đường huyết và tăng áp lực thẩm thấu đáng kể nhưng không có nhiễm ketone máu nặng và toan chuyển hóa. HHS được chẩn đoán dựa trên bốn tiêu chí được trình bày trong Hình 2b. Cần phải có đầy đủ cả bốn yếu tố này để xác định chẩn đoán [12, 117].

Tình trạng chồng lấp lâm sàng giữa DKA và HHS đã được ghi nhận ở hơn một phần ba số bệnh nhân gặp biến chứng khủng hoảng tăng đường huyết [50]. Mặc dù hầu hết bệnh nhân HHS có pH lúc nhập viện ≥7,30 và bicarbonate ≥18 mmol/l, nhưng có thể xuất hiện tình trạng ketone máu nhẹ.

Đặc điểm lâm sàng của DKA và HHS

Hình 3 minh họa các đặc điểm lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân nhập viện vì DKA và HHS. Trong DKA, khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng ban đầu đến giai đoạn toàn phát thường kéo dài từ vài giờ đến vài ngày, trong khi ở HHS, quá trình này có thể mất vài ngày đến vài tuần để phát triển. Cả hai tình trạng đều có thể biểu hiện với tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân, nôn ói, mất nước và thay đổi trạng thái tri giác. Sự bù trừ hô hấp cho tình trạng toan chuyển hóa trong DKA thể hiện qua kiểu thở Kussmaul, là kiểu thở sâu với mùi hơi thở như trái cây do sự hiện diện của acetone (sản phẩm phân hủy của acetoacetic acid) trong hơi thở. Thay đổi trạng thái tri giác thường xuất hiện ở bệnh nhân DKA nặng và HHS. Buồn nôn, nôn và đau bụng thường gặp trong DKA (>50%) nhưng ít gặp trong HHS [118]. Cần thận trọng với những bệnh nhân có đau bụng vì triệu chứng này có thể là hậu quả của DKA hoặc là dấu hiệu của nguyên nhân khởi phát DKA, đặc biệt khi không có toan chuyển hóa nặng. Cần tiếp tục đánh giá lâm sàng nếu triệu chứng đau bụng không cải thiện sau khi đã giải quyết tình trạng mất nước và toan chuyển hóa.

Nếu nghi ngờ DKA hoặc HHS, cần chỉ định các xét nghiệm ban đầu gồm glucose, điện giải đồ, khí máu tĩnh mạch, công thức máu và ketone máu hoặc nước tiểu. Tổng trạng dịch có thể được đánh giá dựa trên các dấu hiệu sinh tồn. Nhịp tim nhanh và huyết áp thấp thường liên quan đến giảm thể tích nặng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn có thể duy trì huyết động ổn định và thể tích nội mạch do tình trạng tăng áp lực thẩm thấu liên quan đến tăng đường huyết, kéo theo sự di chuyển của nước từ nội bào ra ngoại bào. Cần khám lâm sàng để phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ hoặc các yếu tố khởi phát khác gây ra tình trạng khủng hoảng tăng đường huyết. Ngoài ra, nên đo điện tâm đồ để đánh giá các bất thường tái cực do rối loạn điện giải, chẳng hạn như sóng T cao nhọn trong tăng kali máu và dấu hiệu thiếu máu cơ tim.

Cần lưu ý đến các chẩn đoán phân biệt trong trường hợp ketone máu tăng, bao gồm nhiễm ketone do nhịn đói, nhiễm ketone do rượu, và nhiễm ketone trong thai kỳ hoặc do nôn nhiều khi mang thai [3]. Nhiễm ketone do nhịn đói được gợi ý khi có tiền sử ăn uống dưới 2090 kJ/ngày (500 kcal/ngày), dẫn đến nồng độ insulin thấp và kích thích sản xuất ketone. Những người sử dụng rượu lâu dài, sau một đợt uống rượu nhiều kèm theo nôn ói và nhịn ăn, có thể phát triển tình trạng nhiễm ketone có hoặc không kèm tăng đường huyết [119, 120]. Nôn do nghén nặng trong thai kỳ làm tăng nồng độ các hormone đối kháng insulin, từ đó cũng góp phần gây tăng sản xuất ketone.

Phần 4: Khuyến cáo điều trị DKA/HHS

DKA và HHS có cơ chế bệnh sinh tương tự nhau, bao gồm thiếu hụt insulin, tăng hormone đối kháng insulin và mất dịch cùng điện giải. Việc điều trị DKA và HHS bao gồm truyền dịch tĩnh mạch, bổ sung insulin và điện giải, đồng thời xác định và xử trí nguyên nhân khởi phát. Trong quá trình điều trị, cần kiểm tra đường huyết mao mạch mỗi 1–2 giờ bằng máy đo đường huyết hiệu chuẩn trong bệnh viện, và lấy máu mỗi 4 giờ để đánh giá điện giải, phosphat, creatinin, β-hydroxybutyrate và pH tĩnh mạch cho đến khi DKA được giải quyết. Ở bệnh nhân HHS, ngoài glucose, creatinin và điện giải, cần đo áp lực thẩm thấu huyết thanh mỗi 4 giờ. Các phác đồ điều trị DKA và HHS, tập trung vào truyền dịch tĩnh mạch, insulin tác dụng ngắn và kali, được minh họa trong Hình 4.

Hầu hết bệnh nhân DKA mức độ nhẹ hoặc trung bình không biến chứng có thể được điều trị tại khoa cấp cứu hoặc đơn vị chăm sóc trung gian nếu có sự giám sát điều dưỡng và theo dõi chặt chẽ [121]. Ở những bệnh nhân này, nhiều nghiên cứu so sánh việc điều trị DKA tại ICU với các đơn vị trung gian hoặc bệnh phòng thông thường không cho thấy sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện hoặc thời gian hồi phục nhiễm toan ketone. Việc nhập ICU ở bệnh nhân DKA nhẹ cũng có liên quan đến việc làm nhiều xét nghiệm hơn và chi phí điều trị cao hơn [122, 123]. Ngược lại, những bệnh nhân DKA nặng hoặc HHS, hoặc có bệnh lý nặng là nguyên nhân khởi phát (ví dụ: nhồi máu cơ tim, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng huyết) hoặc có rối loạn tri giác [1, 3, 12, 124] cần được điều trị tại ICU như được trình bày trong Bảng 2.

Liệu pháp dịch

Việc bù dịch tĩnh mạch ban đầu giúp phục hồi thể tích tuần hoàn hữu hiệu, tăng tưới máu mô và cơ quan (giảm hình thành lactate), cải thiện tưới máu thận (thúc đẩy đào thải glucose và thể ketone qua thận), điều chỉnh các rối loạn điện giải và làm giảm áp lực thẩm thấu máu. Ngoài ra, việc điều chỉnh thiếu hụt dịch còn giúp cải thiện độ nhạy insulin thông qua việc làm giảm nồng độ các hormone đối kháng insulin [7, 12]. Nồng độ glucose máu trung bình đã được báo cáo giảm khoảng 2,8–3,9 mmol/l/giờ (tương đương 50–70 mg/dl/giờ) chỉ nhờ truyền dịch tĩnh mạch, ngay cả khi chưa dùng insulin [2]. Tốc độ giảm này có thể còn rõ rệt hơn ở HHS.

Việc lựa chọn loại dịch truyền ban đầu nên dựa trên yếu tố sẵn có tại địa phương, chi phí và nguồn lực. Hầu hết các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo sử dụng dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) làm dịch truyền ban đầu do tĩnh sẵn có, chi phí thấp và hiệu quả trong việc phục hồi thể tích tuần hoàn theo các nghiên cứu lâm sàng [2, 12]. Mặc dù có hiệu quả, việc sử dụng dung dịch này với thể tích lớn có thể liên quan đến tình trạng nhiễm toan chuyển hóa không tăng AG (NAGMA) do tăng clo máu và kéo dài thời gian nằm ICU cũng như tổng thời gian nằm viện [125]. Các nghiên cứu tiến cứu, quan sát gần đây và các phân tích gộp đã báo cáo rằng việc sử dụng các dung dịch tinh thể cân bằng (ví dụ Ringer lactate hoặc Plasmalyte-148) so với dung dịch muối đẳng trương giúp hồi phục DKA nhanh hơn [125, 126, 127, 128, 129], rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tần suất xuất hiện nhiễm toan chuyển hóa do tăng clo.

Ở người lớn bị DKA hoặc HHS không có suy thận hoặc suy tim, khuyến cáo bắt đầu truyền dung dịch muối đẳng trương hoặc dung dịch tinh thể cân bằng với tốc độ 500–1000 ml/giờ trong 2–4 giờ đầu. Sau khi đã phục hồi thể tích tuần hoàn nội mạch, việc lựa chọn dịch truyền tiếp theo phụ thuộc vào tổng trạng dịch được đánh giá qua huyết áp, nhịp tim, cân bằng lượng dịch vào–ra và nồng độ natri. Việc bù dịch cần đạt mục tiêu bồi phụ lại lượng dịch thiếu hụt ước tính trong vòng 24–48 giờ đầu. Tuy nhiên, cần thận trọng khi bù dịch nhanh ở những đối tượng có nguy cơ cao bị quá tải dịch, bao gồm người lớn tuổi, phụ nữ mang thai, và những người có bệnh tim, thận hoặc các bệnh lý kèm theo nghiêm trọng khác.

Ở bệnh nhân DKA, nồng độ glucose máu thường giảm xuống dưới 13,9 mmol/l (250 mg/dl) trong vòng 4–8 giờ, trước khi tình trạng nhiễm toan ketone được giải quyết hoàn toàn [130]. Do đó, khi nồng độ glucose máu giảm xuống dưới 13,9 mmol/l (250 mg/dl), nên bổ sung thêm Dextrose 5–10% cùng với NaCl 0,9% nhằm tránh hạ đường huyết và cho phép tiếp tục sử dụng insulin cho đến khi tình trạng tăng ketone máu được điều chỉnh [7, 12].

Ở bệnh nhân HHS, thời gian trung bình để kiểm soát được tình trạng tăng đường huyết là từ 8 đến 10 giờ, và tốc độ giảm glucose không nên vượt quá 5–6,7 mmol/l/giờ (90–120 mg/dl/giờ) để tránh phù não. Tương tự, tốc độ giảm natri máu không nên vượt quá 10 mmol/l trong 24 giờ và tốc độ giảm áp lực thẩm thấu không nên vượt quá 3,0–8,0 mOsm/kg/giờ nhằm giảm nguy cơ biến chứng thần kinh [117]. Việc bù dịch ban đầu sẽ làm giảm nồng độ glucose và áp lực thẩm thấu, dẫn đến sự di chuyển nước vào nội bào, có thể làm tăng natri máu (cứ mỗi 5,6 mmol/l [100 mg/dl] giảm glucose sẽ làm tăng khoảng 1,6 mmol/l natri máu). Việc nồng độ natri máu tăng ban đầu không phải là chỉ định để sử dụng dịch nhược trương, chỉ nên dùng dung dịch NaCl 0,45% nếu áp lực thẩm thấu không giảm mặc dù đã có cân bằng dịch dương đầy đủ và sử dụng insulin thích hợp. Một số khuyến cáo cho rằng nên trì hoãn sử dụng insulin cho đến khi glucose ngừng giảm, chỉ truyền dịch ban đầu để tránh sự giảm áp lực thẩm thấu quá nhanh [117].

Bệnh nhân lớn tuổi bị DKA hoặc HHS, cũng như những bệnh nhân suy tim hoặc bệnh thận giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ, cần được điều trị thận trọng với thể tích dịch bolus nhỏ hơn (ví dụ: bolus 250 ml) và cần được đánh giá thường xuyên tình trạng huyết động [131]. Ở những bệnh nhân này, việc sử dụng phác đồ bù dịch tiêu chuẩn có thể liên quan đến các biến chứng do điều trị, bao gồm quá tải dịch, cần thở máy và kéo dài thời gian nằm viện [131].

Insulin

Liệu pháp insulin là nền tảng trong điều trị DKA và nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán. Truyền Insulin tác dụng ngắn (short-acting) liên tục là lựa chọn ưu tiên. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh và cơ sở vật chất sẵn có, truyền insulin tĩnh mạch với tốc độ cố định 0,1 U/kg/giờ [1, 2, 3, 12, 132] hoặc theo phác đồ truyền insulin do điều dưỡng thực hiện với tốc độ thay đổi dành cho DKA [133]. Ở người lớn, các phác đồ điều trị khuyến cáo tiêm bolus insulin ban đầu (0,1 U/kg) (tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) nếu dự kiến có sự chậm trễ trong việc lấy đường truyền tĩnh mạch, sau đó tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch tốc độ cố định [12]. Khi glucose máu giảm xuống dưới 13,9 mmol/l (250 mg/dl), nên bổ sung Dextrose 5–10% với dịch truyền NaCl 0,9% và giảm tốc độ truyền insulin xuống 0,05 U/kg/giờ. Sau đó, điều chỉnh tốc độ truyền insulin tĩnh mạch để duy trì nồng độ glucose khoảng 11,1 mmol/l (200 mg/dl) và tiếp tục cho đến khi nhiễm toan ketone được giải quyết [1,2,3].

Ở những bệnh nhân đã sử dụng liệu pháp insulin nền hoặc basal-bolus trước khi nhập viện, có thể tiếp tục sử dụng phác đồ này với liều thông thường và điều chỉnh khi cần thiết. Ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán, nên bắt đầu phác đồ insulin đa liều bao gồm insulin nền và insulin tác dụng nhanh theo bữa ăn (basal-bolus) sau khi tình trạng DKA đã được giải quyết [1, 12]. Insulin nền tác dụng kéo dài (long-acting) nên được tiêm dưới da với liều 0,15–0,3 U/kg. Loại insulin này có thể được tiêm một lần mỗi ngày hoặc chia đều thành hai lần trong ngày. Insulin tác dụng nhanh (rapid-acting) được bổ sung tùy theo lượng ăn vào và mức đường huyết.

Việc sử dụng insulin nền đồng thời với truyền insulin tĩnh mạch tốc độ cố định được nhiều bác sĩ lâm sàng ủng hộ, tuy nhiên cũng có một số người tránh thực hiện do lo ngại nguy cơ hạ đường huyết [134] hoặc hạ kali máu [135]. Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng việc phối hợp sử dụng liều thấp insulin nền (0,15–0,3 U/kg) trong thời gian truyền insulin giúp rút ngắn thời gian hồi phục DKA, giảm thời gian cần truyền insulin [136, 137], giảm thời gian nằm viện [136] và ngăn ngừa tình trạng tăng đường huyết trở lại, mà không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết [136, 138, 139].

Bệnh nhân bị DKA mức độ nhẹ hoặc trung bình không biến chứng có thể được điều trị bằng insulin tác dụng nhanh đường tiêm dưới da [130, 138, 140]. Một số nghiên cứu ngẫu nhiên và phân tích gộp đã báo cáo rằng việc sử dụng insulin tác dụng nhanh tiêm dưới da mỗi 1–2 giờ là một phương pháp điều trị hiệu quả thay thế cho truyền insulin tác dụng ngắn tĩnh mạch ở những người bị DKA mức độ nhẹ hoặc trung bình [138, 141, 142]. Phương pháp điều trị này có thể được thực hiện tại khoa cấp cứu và các đơn vị chăm sóc trung gian mà không cần nhập ICU. Một tổng quan hệ thống Cochrane năm 2016 cho thấy không có ưu điểm hay bất lợi nào rõ ràng giữa việc sử dụng insulin tiêm dưới da so với insulin truyền tĩnh mạch trong điều trị DKA mức độ nhẹ hoặc trung bình [138]. Insulin tác dụng nhanh tiêm bắp cũng có hiệu quả trong điều trị DKA, nhưng đường tiêm này gây đau nhiều hơn so với tiêm dưới da và có thể làm tăng nguy cơ chảy máu ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông [1, 143]. Việc sử dụng insulin tác dụng nhanh đường dưới da không được khuyến cáo trong điều trị DKA nặng và phức tạp hoặc HHS.

Chỉ có một số ít nghiên cứu đánh giá phác đồ insulin tối ưu trong điều trị HHS. Nếu bệnh nhân đã được điều trị bằng insulin nền trước đó, nên tiếp tục duy trì liều thông thường và điều chỉnh khi cần thiết. Nếu HHS xuất hiện mà không có nhiễm ketone hoặc chỉ có ketone máu mức độ nhẹ đến trung bình (β-hydroxybutyrate trong máu từ ≥1,0 đến <3,0 mmol/l hoặc ketone niệu <2+) và không có toan máu (pH ≥7,3 và bicarbonate ≥18 mmol/l), nên bắt đầu truyền insulin tĩnh mạch tốc độ cố định ở mức 0,05 U/kg/giờ. Nếu có ketone máu đáng kể (β-hydroxybutyrate ≥3,0 mmol/l, ceton niệu ≥2+, pH <7,30 hoặc bicarbonate <18 mmol/l), biểu hiện tình trạng DKA/HHS phối hợp, thì nên truyền insulin tĩnh mạch tốc độ cố định với liều 0,1 U/kg/giờ [117].

Chuyển qua liệu pháp insulin duy trì

Tại bệnh viện, bệnh nhân DKA cuối cùng sẽ được chuyển từ insulin tĩnh mạch sang insulin dưới da, như minh họa trong Hình 5. Để ngăn ngừa tái phát tăng đường huyết hoặc nhiễm toan ketone trong giai đoạn chuyển tiếp này, cần tiêm insulin dưới da trước 1–2 giờ thời điểm ngừng truyền insulin tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường từ trước, có thể sử dụng lại liều insulin đang dùng trước khi nhập viện. Nếu có nghi ngờ về liệu pháp insulin nền không đầy đủ (ví dụ: HbA1c tăng cao) hoặc có thuốc là yếu tố thúc đẩy DKA hoặc HHS, thì phác đồ điều trị nên được điều chỉnh ngay tại thời điểm xuất viện thay vì chờ đến lần tái khám ngoại trú [1, 3, 12].

Để chuyển từ điều trị insulin tĩnh mạch sang tiêm dưới da, cần ước tính tổng liều insulin hằng ngày (total daily dose – TDD). TDD có thể được tính theo nhiều cách dựa trên cân nặng, phác đồ insulin trước nhập viện hoặc nhu cầu insulin tĩnh mạch trong thời gian điều trị. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những hạn chế cần cân nhắc khi đánh giá tổng nhu cầu insulin. Trước hết, công thức tính theo cân nặng có thể được sử dụng với liều 0,5–0,6 U/kg/ngày ở bệnh nhân chưa từng dùng insulin, tuy nhiên cần lưu ý rằng thành phần cơ thể và/hoặc đề kháng insulin có thể ảnh hưởng đến ước tính này [7, 12]. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao, chẳng hạn như suy thận hoặc thể trạng yếu, nên tính liều thấp hơn, khoảng 0,3 U/kg/ngày. Thứ hai, việc xem xét phác đồ insulin đang sử dụng trước nhập viện và giá trị HbA1c có thể hỗ trợ điều chỉnh liều khi chuyển sang insulin dưới da. Tuy vậy, cần lưu ý đến các yếu tố ảnh hưởng đến liều insulin ngoại trú như sự tuân thủ điều trị và chế độ ăn uống. Cuối cùng, TDD cũng có thể được ước tính dựa trên tốc độ truyền insulin tĩnh mạch hàng giờ, tuy nhiên cần thận trọng vì nhu cầu insulin có thể dao động tùy thuộc vào mức độ ngộ độc glucose, thời gian điều trị insulin tĩnh mạch, truyền dextrose đồng thời, các thuốc gây tăng đường huyết hoặc tình trạng dinh dưỡng [144]. Sau khi xác định được TDD, nên khởi động phác đồ insulin đa liều, trong đó insulin nền (basal) cần được tiêm dưới da ít nhất 1–2 giờ trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch. Mặc dù các insulin nền thế hệ đầu (ví dụ glargine U100 hoặc NPH) thường được dùng một lần mỗi ngày, việc chia liều dùng 2 lần/ngày có thể cung cấp hiệu quả kiểm soát đường huyết linh hoạt và bền vững hơn. Phác đồ insulin nền – bolus (basal-bolus), sử dụng insulin nền phối hợp với insulin tác dụng nhanh, được xem là phù hợp sinh lý hơn và đã được báo cáo làm giảm nguy cơ hạ đường huyết sau khi chuyển từ insulin tĩnh mạch sang insulin dưới da so với phác đồ sử dụng insulin người (insulin tác dụng ngắn và NPH) [130]. Các phác đồ insulin người vẫn có thể được sử dụng, nhưng cần đảm bảo đủ liều để kiểm soát đường huyết suốt 24 giờ. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào về việc chuyển sang các loại insulin nền tác dụng siêu dài (ultra-long-acting) như degludec hoặc glargine U300.

Kali

Mặc dù bị mất kali toàn thân khoảng 3–6 mmol/kg do lợi niệu thẩm thấu kéo dài, nôn ói và tăng aldosterone [7], hầu hết bệnh nhân DKA lại nhập viện với nồng độ kali máu bình thường hoặc tăng cao [10, 145]. Điều này là do nhiễm toan chuyển hóa và thiếu insulin gây dịch chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào [146]. Liệu pháp insulin, điều chỉnh toan hóa máu, bù dịch và tăng bài tiết kali qua thận sẽ làm giảm nồng độ kali máu. Trong vòng 48 giờ đầu nhập viện, kali thường giảm 1–2 mmol/l trong quá trình điều trị DKA, HHS và thể phối hợp DKA/HHS [24]. Để phòng ngừa hạ kali máu, nên bắt đầu bù kali khi kali máu giảm dưới 5,0 mmol/l nhằm duy trì nồng độ kali trong khoảng 4–5 mmol/l [2, 12]. Ở hầu hết bệnh nhân DKA, liều kali 20–30 mmol trong mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch là đủ để duy trì nồng độ kali trong giới hạn mục tiêu. Khoảng 5–10% bệnh nhân DKA nhập viện với mức kali thấp hoặc cận thấp (<3,5 mmol/l) [147]; trong những trường hợp này, cần bắt đầu bù kali với tốc độ 10 mmol/h và trì hoãn sử dụng insulin cho đến khi kali máu >3,5 mmol/l để tránh rối loạn nhịp đe dọa tính mạng và yếu cơ hô hấp [147]. Tình trạng hạ kali máu nặng (≤2,5 mmol/l) trong quá trình điều trị DKA và HHS đã được báo cáo là làm tăng nguy cơ tử vong gấp ba lần [10]. Để tránh hạ kali máu, chúng tôi khuyến cáo đo kali máu sau 2 giờ kể từ khi bắt đầu truyền insulin và sau đó cứ mỗi 4 giờ một lần cho đến khi DKA được giải quyết. Việc sử dụng liều kali quá thấp hoặc quá cao so với phác đồ bù kali khuyến cáo trong điều trị DKA có liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài hơn [148].

Bicarbonate

Việc sử dụng bicarbonate một cách thường quy không được khuyến cáo. Bù dịch tĩnh mạch và điều trị bằng insulin thường đã đủ để giải quyết tình trạng toan chuyển hóa trong DKA [24, 149]. Nhiều nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc sử dụng bicarbonate trong DKA không mang lại lợi ích trong cải thiện các kết cục tim mạch hoặc thần kinh, cũng như không làm tăng tốc độ hồi phục đường huyết và nhiễm toan ketone [3, 12]. Ngoài ra, một số tác dụng bất lợi tiềm tàng của liệu pháp bicarbonate đã được ghi nhận, bao gồm tăng nguy cơ hạ kali máu, giảm khả năng hấp thu oxy của mô, phù não và tình trạng toan nghịch lý tại hệ thần kinh trung ương [3]. Tuy nhiên, vì toan chuyển hóa nặng có thể gây ra các ảnh hưởng bất lợi lên hệ mạch máu, nên việc sử dụng bicarbonate có thể được cân nhắc nếu tình trạng toan máu quá nặng (pH <7,0) [146, 150]. Nếu được chỉ định, có thể dùng 100 mmol natri bicarbonate (dung dịch 8,4%) pha trong 400 ml nước cất (tạo thành dung dịch đẳng trương), truyền mỗi 2 giờ cho đến khi pH >7,0 [12].

Phosphate

Trong DKA, phosphate dịch chuyển từ nội bào ra ngoại bào, đồng thời mất phosphate qua đường tiểu xảy ra đáng kể, dẫn đến hạ phosphate máu [151]. Tổng lượng phosphate mất toàn thân có thể lên tới 1,0 mmol/kg. Tuy nhiên, trừ khi có bằng chứng của yếu cơ — chẳng hạn như suy hô hấp hoặc suy tim kèm phosphate máu <1,0 mmol/l — thì không khuyến cáo bổ sung phosphate một cách thường quy. Một số nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã không chứng minh được lợi ích của việc bổ sung phosphate đối với kết cục lâm sàng của DKA [3, 152]. Ngoài ra, việc bổ sung phosphate quá nhanh có thể gây hạ canxi máu [152]. Khi cần thiết, có thể bổ sung 20–30 mmol kali phosphate vào dịch truyền thay thế. Vì dữ liệu về tình trạng thiếu hụt phosphate hoặc tác động của việc bổ sung phosphate trong HHS còn hạn chế, nên chúng tôi khuyến cáo áp dụng cách tiếp cận tương tự như trong DKA.

Tiêu chuẩn hồi phục DKA và HHS

Tiêu chuẩn hồi phục DKA được định nghĩa là khi đạt các điều kiện sau: ketone máu <0,6 mmol/l và pH tĩnh mạch ≥7,3 hoặc bicarbonate ≥18 mmol/l [2]. Lý tưởng là glucose máu cũng nên <11,1 mmol/l (200 mg/dl). Không nên sử dụng khoảng trống anion (AG) làm tiêu chí đánh giá vì có thể gây hiểu lầm — đặc biệt do tình trạng nhiễm toan chuyển hóa tăng clo (hyperchloraemic metabolic acidosis) xảy ra sau khi truyền lượng lớn dung dịch NaCl 0,9%. Ngoài ra, do β-hydroxybutyrate sẽ được chuyển hóa ngược thành acetoacetate khi tình trạng nhiễm toan cải thiện, nên việc đo ketone niệu không còn phù hợp để đánh giá mức độ hồi phục DKA.

Mặc dù chưa có sự đồng thuận rõ ràng về tiêu chuẩn hồi phục HHS, nhưng HHS được xem là đã hồi phục khi các điều kiện sau được đáp ứng: áp lực thẩm thấu huyết thanh (đo hoặc tính toán) giảm xuống <300 mOsm/kg, tình trạng tăng đường huyết đã được khắc phục, lượng nước tiểu >0,5 ml/kg/giờ, ý thức cải thiện và đường huyết <13,9 mmol/l (250 mg/dl) [12, 117].

Phần 5: Biến chứng trong quá trình điều trị

Bảng 3 mô tả các bằng chứng hiện có, nguy cơ và các chiến lược giảm thiểu những biến chứng quan trọng nhất trong điều trị khủng hoảng tăng đường huyết ở người lớn, bao gồm hạ đường huyết, hạ kali máu, nhiễm toan chuyển hóa không tăng AG, huyết khối, phù não, hội chứng hủy myelin do thẩm thấu và tổn thương thận cấp.

Bảng 3: Các biến chứng trong quá trình điều trị DKA & HHS

Phần 6: Khuyến cáo chiến lược điều trị cho các đối tượng đặc biệt

Bảng 4 nêu bật một số lưu ý quan trọng liên quan đến DKA và HHS ở các nhóm đối tượng đặc biệt. Những tình trạng hoặc bối cảnh này bao gồm người cao tuổi yếu ớt, bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2, bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu chu kỳ, phụ nữ mang thai và nhiễm COVID-19.

Bảng 4: Đặc điểm DKA & HHS ở các nhóm đối tượng đặc biệt

Phần 7: Dự phòng DKA và HHS

Các vấn đề chính tại thời điểm xuất viện bao gồm chuyển tiếp trong chăm sóc, trì hoãn điều trị, nguy cơ hạ đường huyết và phòng ngừa các đợt tăng đường huyết nặng tái phát. Trong các nghiên cứu toàn quốc tại Hoa Kỳ, có đến 22% người nhập viện vì DKA đã tái nhập viện ít nhất một lần trong vòng 30 ngày hoặc cùng năm dương lịch đó [25, 153]. Trong số những người tái nhập viện trong vòng 30 ngày, 40,8% là các đợt DKA tái phát, với khoảng 50% tái nhập viện trong vòng 2 tuần [25]. Trong số những người tái nhập viện trong cùng năm dương lịch, 86% có từ 1–3 lần tái nhập viện và 14% có ≥4 lần tái nhập viện vì DKA [153]. Đánh giá các nguyên nhân khởi phát và yếu tố góp phần gây nhập viện do DKA, cùng với theo dõi sát trong vòng 2–4 tuần sau xuất viện, có thể giúp giảm tái phát DKA [154]. Ví dụ, chương trình “Novel Interventions in Children’s Healthcare” hỗ trợ các gia đình có trẻ em từng nhập viện nhiều lần vì DKA tái phát [154, 155]. Tương tự, việc theo dõi sát, phát hiện sớm triệu chứng và chăm sóc y tế kịp thời giúp phòng ngừa HHS ở người lớn tuổi [154]. Sự hiện diện của các rối loạn sức khỏe tâm thần và các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe (SDOH) cần được đánh giá khi nhập viện và trước khi xuất viện. Nhiều bằng chứng cho thấy các rối loạn sức khỏe tâm thần — đặc biệt là rối loạn ăn uống, trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt — là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với việc kiểm soát đường huyết kém và DKA [156]. Do đó, việc sàng lọc định kỳ các rối loạn tâm lý và hành vi ở người bệnh đái tháo đường nên được thực hiện trong thực hành lâm sàng.

Bất lợi về kinh tế – xã hội là một yếu tố nguy cơ chính đối với DKA và HHS. Nhiều chỉ số phản ánh bất lợi về kinh tế – xã hội đã được chứng minh có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tăng đường huyết nghiêm trọng. Các yếu tố này bao gồm thu nhập thấp, tình trạng vô gia cư, không có bảo hiểm y tế hoặc bảo hiểm không đầy đủ, thiếu an ninh lương thực và trình độ học vấn thấp [59]. Trong một nghiên cứu gần đây, những người sống ở khu vực thuộc tứ phân vị thu nhập thấp nhất có nguy cơ tái nhập viện vì DKA từ bốn lần trở lên trong một năm dương lịch tăng 46%, trong khi bệnh nhân có bảo hiểm Medicare có OR (odds ratio) cao hơn gấp ba lần so với những người có bảo hiểm tư nhân [59]. Tại Hoa Kỳ, các giải pháp về chính sách như mở rộng tiếp cận với bảo hiểm y tế, insulin giá cả phải chăng, chăm sóc y tế, thực phẩm dinh dưỡng và nhà ở được kỳ vọng sẽ làm giảm tỷ lệ mắc DKA [157].

Trước khi xuất viện, tất cả bệnh nhân nhập viện vì DKA hoặc HHS nên được cung cấp giáo dục phù hợp, tập trung vào cả biến cố hiện tại và việc quản lý đái tháo đường nói chung. Giáo dục bệnh nhân — đặc biệt là giáo dục có cấu trúc (structured education) bao gồm kỹ năng giải quyết vấn đề — có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhập viện vì DKA [158]. Việc tham gia vào một chương trình giáo dục đái tháo đường có cấu trúc giúp giảm đáng kể nguy cơ DKA và HHS [156]. Ở những bệnh nhân bị DKA tái phát, có tới 75% các trường hợp nhập viện được cho là do sử dụng insulin không đầy đủ (tức là quên liều) là yếu tố góp phần trực tiếp [48]. Việc bỏ qua hoặc sử dụng insulin không đầy đủ là nguyên nhân chính gây ra các đợt nhập viện và tái nhập viện vì DKA [159]. Do đó, cần cung cấp hoặc củng cố lại kiến thức về cách sử dụng insulin và hướng dẫn xử trí những ngày ốm (“sick day advice”). Khi xuất viện, bệnh nhân nên được cung cấp đầy đủ insulin và các thiết bị y tế dùng lâu dài liên quan đến đái tháo đường (tức là thiết bị theo dõi đường huyết và dụng cụ tiêm insulin), cũng như thông tin liên hệ của các nhân viên y tế có thể hỗ trợ trong việc xử trí các đợt tăng đường huyết và tăng ketone trong tương lai. Đối với những người gặp khó khăn trong việc tiếp cận insulin, cần tham vấn bộ phận công tác xã hội để giải quyết các rào cản trong việc tự quản lý bệnh một cách tối ưu.

Giáo dục cần bao gồm việc ôn lại kỹ thuật tiêm insulin (bao gồm cả vị trí tiêm), theo dõi đường huyết và xét nghiệm ketone trong nước tiểu hoặc máu [160]. Mỗi bệnh nhân và gia đình của họ cần được ôn tập về cách theo dõi đường huyết và ketone đúng cách, cũng như thời điểm cần gọi trợ giúp y tế. Việc đo ketone trong máu mao mạch hoặc huyết thanh tại nhà giúp phát hiện sớm DKA đang tiến triển [156]. Đáng tiếc là tỷ lệ theo dõi ketone đúng cách, đặc biệt ở người lớn, vẫn còn thấp trong cộng đồng người bệnh đái tháo đường [158, 161].

Báo cáo đồng thuận ADA–EASD về đái tháo đường type 1 khuyến cáo sử dụng hệ thống theo dõi đường huyết liên tục (CGM) là phương pháp theo dõi ưu tiên đối với hầu hết người bệnh đái tháo đường type 1 [162]. CGM vượt trội so với phương pháp đo đường huyết mao mạch truyền thống trong việc cải thiện mô hình đường huyết ở những bệnh nhân được điều trị bằng insulin mắc đái tháo đường type 1 và type 2, đặc biệt là những người có mức đường huyết thường xuyên nằm ngoài giới hạn cho phép. Kết quả từ một nghiên cứu toàn quốc tại Pháp cho thấy việc tiếp cận hệ thống CGM có liên quan đến việc giảm tỷ lệ nhập viện vì DKA lần lượt là 53% ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 và 47% ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 [163]. Những kết quả này được ghi nhận ở cả những bệnh nhân điều trị bằng insulin đa liều và những người điều trị bằng bơm insulin liên tục [164]. Mặc dù CGM chưa được chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường hoặc DKA khi đang nằm viện, nhưng nên cung cấp CGM thời gian thực hoặc CGM quét gián đoạn cho người bệnh nhập viện vì DKA sau khi xuất viện [165].

Ở những người có nhiều đợt DKA, các phương pháp tiếp cận chuyên sâu và đa ngành như can thiệp tâm lý, hỗ trợ từ người đồng cảnh ngộ, huấn luyện cá nhân và liệu pháp hệ thống gia đình theo hướng hành vi đã được báo cáo là có thể làm giảm nguy cơ DKA [156]. Ngoài ra, việc sử dụng y tế từ xa và các phương thức liên lạc kỹ thuật số, cũng như cung cấp dịch vụ đường dây nóng 24 giờ để tư vấn y tế khi có triệu chứng DKA hoặc khi nồng độ đường huyết hoặc ketone tăng cao, có thể giúp giảm nguy cơ nhập viện vì DKA [156].

Tài liệu tham khảo

Mọi người tham khảo trong tài liệu gốc nhé..