Giới thiệu
Sau khi các nghiên cứu PROCESS và ARISE được công bố, nhiều mục tiêu về huyết động trong sốc nhiễm khuẩn đã dần bị bác bỏ. Liệu chúng ta chỉ cần cho bệnh nhân một vài chai dịch, một ít kháng sinh và hi vọng điều tốt đẹp nhất sẽ đến?
Chắc là không. PROCESS và ARISE đã cho chúng ta thấy những gì mà chúng ta có thể bỏ qua. Giờ là lúc tập trung vào các mục tiêu huyết động quan trọng. Trong đó, huyết áp trung bình (MAP) là thông số được đo một cách dễ dàng và có thể cung cấp các thông tin hữu ích về mức độ tưới máu mô, đặc biệt là trong những phút hồi sức đầu tiên (trước khi có các phép đo khác như lượng nước tiểu).
Cho đến hiện nay, cách thực hành phổ biến trên lâm sàng là trì hoãn sử dụng norepinephrine cho đến khi bệnh nhân đã được truyền một lượng dịch nhất định. Đối với sốc nhiễm khuẩn mức độ nhẹ, chiến lược này thường đem lại hiệu quả. Tuy nhiên, trong trường hợp sốc nặng, việc bù dịch lại thường thất bại, do đó, nếu chỉ truyền dịch đơn thuần sẽ làm chậm trễ việc đạt được MAP mục tiêu. Bài viết này nhằm mục đích khám phá thời điểm bắt đầu sử dụng norepinephrine ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có MAP chưa đủ.
Sinh lý: Tại sao lại nhắm mục tiêu MAP?
MAP là áp lực trung bình thúc đẩy tưới máu hệ thống. Các cơ quan có khả năng tự điều hòa tưới máu trong một khoảng giới hạn huyết áp rộng (tức là tự giãn mạch hay co mạch để đạt được sự tưới máu đầy đủ). Tuy nhiên, khi MAP giảm quá thấp, các cơ quan sẽ mất khả năng tự điều hoà và lúc này khả năng tưới máu sẽ giảm tuyến tính theo sự giảm huyết áp:
Mục tiêu của hồi sức là duy trì MAP trên mức tối thiểu cần thiết để đạt được tưới máu mô đầy đủ. Con số này thường là khoảng 65 mm, mặc dù nó có thể cao hơn một chút ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính hoặc thấp hơn một chút ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc có huyết áp thấp mạn tính. Tuy có một số tranh cãi về việc lựa chọn MAP mục tiêu, nhưng tất cả đều đồng ý rằng việc đạt một MAP đủ là rất quan trọng. Tuy nhiên, không rõ cần phải đạt mục tiêu MAP trong khoảng thời gian bao lâu, hay nói cách khác, là cần đạt MAP mục tiêu nhanh ở mức nào.
Cần lưu ý rằng MAP không tương đương với tưới máu mô. Ví dụ, tăng MAP bằng thuốc co mạch thuần túy (tức là phenylephrine) có thể không cải thiện tưới máu cơ quan. Tuy nhiên, nếu MAP tăng mà không gây co mạch quá mức (nghĩa là hồi sức bằng dịch truyền và/hoặc norepinephrine), thì tưới máu sẽ được cải thiện. Quan trọng hơn, nếu MAP không đầy đủ một cách rõ ràng, thì bác sĩ lâm sàng có thể chắc chắn rằng sự tưới máu mô là không đầy đủ (ví dụ, một người trẻ tuổi có MAP 45 mm có thể trông khá ổn nhưng chắc chắn là đang giảm tưới máu mô).
Lý thuyết đằng sau cách tiếp cận truyền thống là bù dịch đầu tiên trong sốc nhiễm khuẩn
Tại một số thời điểm, hầu hết chúng ta được dạy rằng hồi sức nhiễm khuẩn huyết bắt đầu bằng hồi sức dịch trước khi khởi đầu norepinephrine (“fill the tank”). Cách thực hành phổ biến là truyền cho bệnh nhân một lượng dịch nhất định một cách tùy ý (ví dụ: 2 lít) trước khi bắt đầu sử dụng norepinephrine. Lý thuyết đằng sau điều này là bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thường bị suy giảm thể tích nội mạch do thoát dịch vào khoang thứ ba, vì vậy sử dụng thuốc co mạch đơn thuần có thể làm giảm tưới máu mô. Một lý do khác là cách tiếp cận này có thể tránh việc đặt đường truyền trung tâm để sử dụng norepinephrine.
Những lý do không nên trì hoãn norepinephrine ở bệnh nhân sốc chưa đạt mục tiêu MAP
#1: Cơ chế sốc trong nhiễm khuẩn huyết không chỉ do giảm thể tích tuần hoàn
Chiến lược bù dịch đầu tiên sẽ có hiệu quả nếu cơ chế sốc là do giảm thể tích tuần hoàn đơn thuần. Chắc chắn rằng đối với một bệnh nhân sốc mất máu, liệu pháp điều trị hàng đầu là bồi phụ tuần hoàn bằng các chế phẩm máu. Tuy nhiên, giảm tưới máu mô trong sốc nhiễm khuẩn lại do nhiều yếu tố phối hợp (bao gồm giãn tĩnh mạch, giãn động mạch, giảm thể tích nội mạch, và đôi khi là bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết). Khởi đầu điều trị bằng bù dịch đơn thuần sẽ chỉ giải quyết được một trong các yếu tố trên, và vì thế sẽ thường thất bại.
#2: Norepinephrine làm tăng tiền gánh
Norepinephrine có nhiều tác dụng trong sốc nhiễm khuẩn bao gồm co tĩnh mạch (tăng tiền gánh), co động mạch, tăng co bóp cơ tim, cải thiện cung lượng tim và cải thiện tưới máu thận (Marik 2014). Đây thực sự là cách tiếp cận cân bằng giúp giải quyết tất cả các rối loạn sinh lý trong sốc nhiễm khuẩn. Nếu bệnh nhân bị thiểu dịch lòng mạch, norepinephrine có thể hiệp đồng với bù dịch giúp làm tăng tiền gánh.
#3: Sử dụng norepinephrine qua đường ngoại biên trong thời gian ngắn vẫn ổn
Một rào cản của việc sử dụng norepinephrine là thiếu đường truyền trung tâm. Tuy nhiên, vẫn an toàn khi truyền norepinephrine quan vein ngoại vi trong một khoảng thời gian nhất định để ổn định bệnh nhân và đặt đường truyền trung tâm. Điều này đã được Scott Weingart trình bày. Điểm mấu chốt là việc này phải được thực hiện một cách cẩn thận và an toàn. Nếu không thể lấy được vein ngoại vi đầy đủ, đặt đường truyền trong xương cũng là một lựa chọn trong khi chờ đặt vein trung tâm.
Đối với một bệnh nhân không rõ liệu có cần dùng norepinephrine trong một thời gian dài hay không, thì việc truyền norepinephrine qua vein ngoại vi kết hợp bù dịch là cách làm hợp lý. Nếu bệnh nhân đáp ứng với dịch truyền, có thể cai norepinephrine nhanh chóng và không cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
#4: MAP thấp càng kéo dài, càng tăng nguy cơ suy thận
Cơ quan đầu tiên bị tổn thương khi giảm tưới máu thường là thận. Nguy cơ suy thận trong sốc nhiễm khuẩn tương quan với tụt huyết áp, và có thể giảm nguy cơ này khi sử dụng norepinephrine để hỗ trợ tưới máu thận (Bellomo 2008, Asfar 2014).
Câu hỏi thực sự ở đây là phải đạt MAP mục tiêu nhanh như thế nào để tránh suy thận? Trong một cơ sở dữ liệu lớn về bệnh nhân ICU, nguy cơ suy thận liên quan đến cả mức độ nghiêm trọng của hạ huyết áp và thời gian hạ huyết áp (Lehman 2010). Khi huyết áp thấp hơn, nguy cơ suy thận tăng nhanh hơn theo thời gian (hình dưới). Mặc dù đây chỉ là nghiên cứu tương quan, nó vẫn gợi ý rằng những bệnh nhân có MAP thấp hơn cần được ổn định khẩn cấp hơn.
#5: Tụt huyết áp kéo dài có thể góp phần vào sốc kháng trị
Sốc nặng có thể tạo nên một vòng xoáy luẩn quẩn khiến bệnh nhân rơi vào vòng xoắn tử thần (hình dưới). Điều này được nhận biết rõ nhất trong sốc mất máu kháng trị, nhưng cũng có thể xảy ra ở các loại sốc khác (Fauci 2008). Giảm tưới máu gây tổn thương mô dẫn đến giải phóng các chất trung gian gây viêm. Đáp ứng bình thường của các cơ quan khi có giảm tưới máu là giãn mạch để duy trì tưới máu (khả năng tự điều hòa), nhưng khi giãn mạch xảy ra đồng thời ở mọi cơ quan, nó sẽ làm nặng thêm tình trạng sốc (Angele 2008). Có vẻ như vòng xoáy tử thần này góp phần vào cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn kháng trị. Vì vậy, ổn định huyết động nhanh chóng bằng norepinephrine có thể ngăn bệnh nhân rơi vào tình trạng sốc kháng trị.
Hiện tượng này có thể góp phần vào mối quan hệ hai pha giữa tỷ lệ tử vong và MAP thấp nhất được ghi nhận trong cơ sở dữ liệu ICU hỗn hợp (hình bên dưới; Lehman 2013). Tương tự, Varpula 2005 cũng tìm thấy mối tương quan rất chặt chẽ giữa tỷ lệ sống sót và khoảng thời gian MAP <65 mm trong một đoàn hệ bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn. Mặc dù đây chỉ là dữ liệu tương quan, nó vẫn củng cố khái niệm rằng MAP không đạt mục tiêu sẽ gây hại ngay cả trong một khoảng thời gian ngắn.
#6: Không phải mọi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đều đáp ứng bù dịch
Mặc dù hầu hết bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đều có tình trạng giảm thể tích nội mạch ít nhiều, nhưng có một số thì không. Ví dụ, một bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh cơ tim hoặc tâm phế mạn có thể bị sốc nhiễm khuẩn và quá tải thể tích nội mạch. Do đó, mù quáng truyền cho mọi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn một lượng dịch tinh thể tùy ý trước khi bắt đầu sử dụng norepinephrine là điều không hợp lý. Sẽ logic hơn nếu đánh giá tình trạng sinh lý của bệnh nhân (ví dụ: sử dụng siêu âm tim) để xác định chiến lược hồi sức phù hợp.
Cơ sở bằng chứng
Bốn nghiên cứu hồi cứu đã tìm mối tương quan giữa trì hoãn sử dụng vận mạch và kết cục sống còn. Subramanian 2008 cho thấy xu hướng tăng tỷ lệ tử vong khi dùng thuốc vận mạch sớm, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Beck 2014 đã tìm thấy mối tương quan yếu giữa sử dụng vận mạch và cải thiện tỷ lệ tử vong. Waechter 2014 cho thấy tỷ lệ tử vong thấp nhất khi bắt đầu dùng thuốc vận mạch 1-6 giờ sau khi sốc và khuyến cáo tránh dùng thuốc vận mạch trong giờ đầu tiên. Bai 2014 đã tìm thấy mối liên hệ giữa norepinephrine sớm và khả năng sống sót.
Những nghiên cứu này đều là nghiên cứu hồi cứu về ‘time-to-intervention’ (thời gian đến lúc can thiệp). Như đã thảo luận trước đây, loại nghiên cứu tương quan hồi cứu này nổi tiếng là dễ bị ảnh hưởng bởi các biến gây nhiễu. Ví dụ, trong số các nghiên cứu này, Beck 2014 và Waechter 2014 được thực hiện bởi cùng một nhóm nghiên cứu, sử dụng cùng một cơ sở dữ liệu bệnh nhân, nhưng thu được kết quả trái ngược nhau! Hơn nữa, ngoại trừ Bai 2014, những nghiên cứu này sử dụng nhiều loại thuốc vận mạch với các cơ chế hoạt động khác nhau.
Nghiên cứu bán tiến cứu duy nhất là Bellomo 2004. Các tác giả đã phát triển một quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn huyết tích hợp việc sử dụng sớm norepinephrine (được chỉ định nếu bệnh nhân có MAP <70 mm mặc dù đã hồi sức dịch hoặc MAP <60 mm bất kể hồi sức dịch hay chưa). Sau đó, họ đã nghiên cứu hồi cứu 142 bệnh nhân được điều trị theo cách này. Không có nhóm chứng, nhưng tỷ lệ tử vong quan sát được thấp hơn so với tỷ lệ tử vong dự đoán bằng điểm số SAPS II (35% so với 41%, p=0,3). Nghiên cứu này củng cố cho sự an toàn của norepinephrine sớm trong việc bình ổn MAP, với những gợi ý về lợi ích có thể có của vận mạch sớm.
Có nhiều cách tiếp cận hợp lý
Vì không có bằng chứng chất lượng cao về chủ đề này nên có rất nhiều lựa chọn hợp lý. Thời điểm sử dụng norepinephrine nên được xác định bởi bác sĩ lâm sàng dựa trên cơ sở bệnh nhân sốc nặng như thế nào, diễn tiến lâm sàng dự kiến và đánh giá huyết động của từng bệnh nhân. Dưới đây là cách tiếp cận có thể thực hiện.
Tổng kết
- Các dấu hiệu sống rất quan trọng. Mặc cho ngày càng có nhiều mục tiêu huyết động mới ra đời, MAP vẫn là một endpoint hữu ích. Một bệnh nhân có MAP thấp nghiêm trọng gây giảm tưới máu mô, bất kể bệnh nhân trông ổn như thế nào.
- Cơ chế gây sốc trong nhiễm khuẩn huyết là do nhiều yếu tố (giãn tĩnh mạch, giãn động mạch, giảm tiền gánh). Khởi đầu điều trị bằng dịch truyền đơn thuần sẽ chỉ giải quyết được một cơ chế (giảm tiền gánh), giải thích tại sao dịch truyền thường thất bại.
- Norepinephrine làm tăng tiền gánh, MAP, và sức co bóp cơ tim. Đây là cách tiếp cận hợp lý hơn đối với các rối loạn huyết động đa chiều trong sốc nhiễm khuẩn.
- Việc trì hoãn norepinephrine để chờ tác dụng của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn có MAP rất thấp là không hợp lý. Huyết động càng bất ổn kéo dài, nguy cơ suy thận càng cao và góp phần làm nặng thêm tình trạng sốc.
- Không có bằng chứng chắc chắn về thời điểm khởi đầu norepinephrine. Quyết định khởi động norepinephrine nên được cá thể hóa dựa vào đánh giá huyết động và phán đoán của bác sĩ điều trị