Các rối loạn cân bằng natri

1. Ca lâm sàng

Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân nam, 44 tuổi, không có tiền sử mắc bệnh lý gì trước đây, nhập viện vì rối loạn tri giác trong khoảng 1 tuần qua. Khi thăm khám, bệnh nhân có thể trạng gầy, nặng khoảng 50 kg. Bệnh nhân lơ mơ, ngủ gà nhưng đáp ứng với các mệnh lệnh đơn giản. Nướu và môi sẫm màu (như trong Hình 1). Bệnh nhân có tần số tim 100 l/p, và huyết áp 90/50 mmHg. Các xét nghiệm liên quan bao gồm Hb 11.4 g/dl, bạch cầu 11.200/mm3 (bạch cầu ái toan 21%), natri 106 mmol/L, kali 4.9 mmol/L, natri niệu 39 mmol/L, cortisol bất kỳ 0.74 mcg/dl và TSH bình thường.

Ca lâm sàng 2: Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, quay lại khoa phòng sau phẫu thuật ổ bụng. Bệnh nhân được mổ nội soi sau loét thủng hồi tràng. Bệnh nhân được tạm nhịn ăn kể từ tối qua trước khi phẫu thuật và sử dụng dịch duy trì với kế hoạch bắt đầu cho ăn lại vào ngày hậu phẫu thứ 4. Thuốc thường dùng của bệnh nhân là lithium (được chỉ định do rối loạn lưỡng cực). Bệnh nhân có thể trạng trung bình, nặng khoảng 60 kg. Tại ngày hậu phẫu thứ 2, bệnh nhân hôn mê. Dịch vào chu phẫu là 6250 ml (thông qua Plasmalyte với nồng độ natri là 140 mmol/L) và lượng nước tiểu là 5870 ml. Natri huyết thanh là 168 mmol/L.

Cách hợp lý nhất để kiểm soát rối loạn nồng độ natri máu là gì?

Rối loạn nồng độ natri máu rất phổ biến ở bệnh nhân ICU. Khác với những rối loạn kali, magie và canxi, giá trị natri cao hay thấp không thật sự phản ánh tổng lượng natri toàn cơ thể. Thực tế, tăng và hạ natri máu chỉ phản ánh nồng độ tương đối của “cation trao đổi” (tức là natri và kali) với tổng lượng nước của cơ thể [1]. Do đó, hạ natri máu thực ra có nghĩa là quá tải nước tương đối. Trong khi đó, tăng natri máu phản ánh sự thiếu hụt nước tương đối. Biểu hiện lâm sàng của tăng/hạ natri máu là hậu quả của tình trạng tăng/giảm áp lực thẩm thấu hữu hiệu và tác động của chúng lên tế bào não, bên cạnh những biểu hiện của bản thân bệnh lý nền. Trong bài này, chúng ta sẽ thảo luận về các nguyên lý kiểm soát rối loạn natri máu.

2. Hạ natri máu

• Hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri dưới 135 mmol/L.
• Có thể được phân loại thành nhẹ (130-135 mmol/L), trung bình (125-129 mmol/L) và nặng (<125 mmol/L) [2].
• Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu phụ thuộc vào tốc độ khởi phát và khả năng dung nạp của tế bào não với những thay đổi về trương lực (áp lực thẩm thấu hữu hiệu) của dịch ngoại bào. Dựa vào tốc độ khởi phát, hạ natri một lần nữa được phân loại thành cấp (khởi phát trong vòng 48 giờ) hoặc mạn (kéo dài >48 giờ) [2]. Nếu không rõ thời điểm khởi phát, tất cả tình trạng hạ natri máu đều phải được coi là mạn tính.

2.1. Sinh lý bệnh

• Nồng độ natri máu thấp có thể do sự hiện diện của các hợp chất có hoạt tính thẩm thấu trong huyết tương (ví dụ: glucose hoặc mannitol) khiến dịch nội bào bị kéo ra khỏi tế bào (“Hạ natri máu ưu trương”) hoặc phương pháp “flame photometry” (quang kế ngọn lửa) cũ không có khả năng xác định nồng độ natri thực sự do sự gia tăng trạng thái rắn của huyết tương, ví dụ: tăng triglycerid máu hoặc paraprotein máu hoặc điều trị bằng globulin miễn dịch (“Hạ natri máu đẳng trương” hoặc “Giả hạ natri máu”).
• Một số tình trạng trước đây có thể được khắc phục bằng cách sử dụng “hệ số hiệu chỉnh”, ví dụ: khi có tăng đường huyết, cộng thêm 1.6 mmol/L natri đối với mỗi 100 mg/dl glucose tăng thêm trên giá trị 100 mg/dl để có được “natri huyết thanh điều chỉnh”.
• Hoặc bằng cách sử dụng “điện cực chọn lọc ion” (ISE) để xác định giá trị natri huyết thanh chính xác hơn khi có “hạ natri máu đẳng trương”.
• Ngược lại, “hạ natri máu thực sự” sẽ luôn nhược trương, tức là áp lực thẩm thấu huyết tương dưới 275 mOsmol/kg.
• Sự tiến triển của hạ natri máu: Hạ natri máu thực sự được tạo ra do lượng nước nhập dư thừa (điều này rất hiếm) hoặc phổ biến hơn là do sự bài tiết nước kém của thận.
• Lượng nước nhập dư thừa: 3 nguyên nhân phổ biến nhất.
• Chứng uống nhiều tiên phát (Primary Polydipsia): Thường thấy ở những bệnh nhân có bệnh lý tâm thần, lượng nước uống quá nhiều (đôi khi vượt quá 1 lít/giờ) vượt quá khả năng đào thải nước của thận.
• Do điều trị: Chỉ định dịch nhược trương lượng lớn.
• Hấp thụ nước tự do từ dung dịch tưới rửa (irrigation fluid) không chứa natri được sử dụng ở một số thủ thuật nhất định, ví dụ: bóc tiền liệt tuyến qua niệu đạo (TURP) hoặc sau thủ thuật sản phụ khoa.
• Khả năng đào thải nước tự do qua thận thấp:
• Nồng độ ADH cao: Giá trị ADH cao phù hợp khi có giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối hoặc giảm thể tích tuần hoàn tương đối (ví dụ: bệnh gan mạn hoặc hội chứng thận hư hoặc suy tim mạn) hoặc không phù hợp khi không có các kích thích sinh lý (“Hội chứng tiết ADH không thích hợp hoặc SIADH”). Tình trạng hậu phẫu và đau là những nguyên nhân quan trọng gây phóng thích ADH. Với việc mất tác dụng ức chế của cortisol, sự giải phóng ADH có thể tăng lên khi có hiện tượng cường cortisol.
• Tốc độ lọc cầu thận thấp: Tổn thương thận cấp hoặc suy thận mạn.
• Hấp thụ ít chất tan: Một số chất tan được bài tiết tự do qua cầu thận nhưng được tái hấp thu kém qua ống thận, kéo theo sự bài tiết nước tự do. Các chất tan này chủ yếu là sản phẩm của quá trình chuyển hóa protein, ví dụ: ure. Khi tải lượng chất tan (thường là 600 đến 900 mOsmol mỗi ngày ở một người có chế độ ăn bình thường) thấp, cơ thể cần sản xuất ít lượng nước tiểu hơn để bài tiết cùng một tải lượng. Các ví dụ điển hình của tình trạng tải lượng chất tan thấp là chứng cuồng bia hoặc ở những bệnh nhân có chế độ ăn ít protein.
• Khi bị nhược giáp và sử dụng lợi tiểu thiazide, cơ chế chính xác của sự tiến triển hạ natri máu chưa được biết rõ và có thể do nhiều cơ chế phối hợp.
• Hình 2 cung cấp một tổng quan về sự tiến triển hạ natri máu do nhiều nguyên nhân.

• Sự tiến triển biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu: Biểu hiện lâm sàng của hạ natri máu là do tác động của tình trạng giảm áp lực thẩm thấu hữu hiệu lên tế bào não.
• Trong những trường hợp hạ natri máu cấp (tiến triển <48 giờ), phù tế bào não dẫn đến phù não. Mức độ biểu hiện thần kinh phụ thuộc vào nồng độ của hạ natri máu.
• Trong những ngày sau, các tế bào não thích nghi ban đầu — bằng cách nhanh chóng mất đi các chất điện giải như natri, kali và clo khỏi tế bào và sau đó là mất các chất hòa tan hữu cơ nội bào như các protein lớn. Quá trình thích ứng thường mất ít nhất 48 giờ.
• Sự thích ứng hoàn toàn giúp ổn định thể tích tế bào não trong một vài ngày. Tuy nhiên, áp lực thẩm thấu chung của tế bào não vẫn thấp.
• Ngay khi các tế bào não đã thích ứng với tình trạng hạ natri máu mạn, bất kỳ biện pháp điều trị tích cực nào (điều chỉnh nhanh nồng độ natri) đều gây hủy bao myelin bao quanh tế bào não, dẫn đến tình trạng gọi là “hội chứng hủy myelin thẩm thấu” (ODS).
• Hình 3 cung cấp sơ đồ biểu hiện sự tiến triển lâm sàng của hạ natri máu.

2.2. Biểu hiện lâm sàng

• Như được thảo luận trong phần trước, các triệu chứng của hạ natri máu phụ thuộc vào tốc độ khởi phát và mức độ hạ natri máu. Các triệu chứng của hạ natri máu là không đặc hiệu và có thể không thể giải thích đầy đủ chỉ bằng hạ natri máu, đặc biệt khi hạ natri máu chỉ ở mức độ nhẹ hoặc trung bình.
• Dựa vào triệu chứng, hạ natri máu có thể được phân loại thành nhẹ, trung bình và nặng. Các triệu chứng của hạ natri máu được trình bày trong Bảng 1 [2].

Bảng 1: Triệu chứng của hạ natri máu

• Tốc độ điều chỉnh hạ natri máu phụ thuộc vào mức độ nặng của triệu chứng và tốc độ khởi phát triệu chứng, chứ không chỉ dựa vào nồng độ của natri.

2.3. Tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu

• Bước 1: Tiền sử và thăm khám lâm sàng.
• Ngoài triệu chứng, khai thác tiền sử cần tập trung vào bệnh lý nền và bất kỳ giá trị natri nào trước đây để đánh giá tốc độ khởi phát triệu chứng. Triệu chứng nặng khởi phát cấp tính đòi hỏi phải điều trị tức thì.
• Tiền sử sử dụng thuốc chi tiết bao gồm các thuốc kê đơn và không kê đơn, đặc biệt là thiazide hoặc các thuốc phổ biến chịu trách nhiệm cho SIADH, ví dụ: chống trầm cảm 3 vòng, carbamazepine, vincristine, chlorpropamide, v.v.
• Bất kỳ tiền sử phẫu thuật nào trước đây, ví dụ: tiền sử TURP.
• Bất kỳ bệnh lý phổi hoặc thần kinh nào có thể gây SIADH.
• Bất kỳ tiền sử nào gợi ý nhược giáp hoặc giảm cortisone.
• Bước 2: Đánh giá áp lực thẩm thấu huyết tương.
• Để xác nhận chẩn đoán hạ natri máu nhược trương. Nếu hạ natri máu nhược trương, tiến tới bước 3.
• Nếu không thể đo áp lực thẩm thấu huyết tương, cần nỗ lực loại trừ các nguyên nhân có thể gây hạ natri máu đẳng trương hoặc ưu trương.
• Bước 3: Đo áp lực thẩm thấu nước tiểu.
• Áp lực thẩm thấu nước tiểu <100 mOsmol/kg: Khả năng hòa loãng tối đa của nước tiểu được bảo tồn và nguyên nhân gây hạ natri máu và do lượng nước nhập hoặc hấp thu nước quá mức.
• Áp lực thẩm thấu nước tiểu >100 mOsmol/kg: Nguyên nhân có thể của hạ natri máu liên quan đến khả năng bài tiết nước tự do thấp của thận. Điều này có thể đánh giá thêm từ giá trị natri nước tiểu. Mẫu nước tiểu phải được gửi đi đồng thời với mẫu máu (tiến tới bước 4).
• Bước 4: Diễn giải giá trị natri nước tiểu.
• Nồng độ natri nước tiểu <30 mmol/L: Gợi ý thể tích nội mạch hữu hiệu thấp là nguyên nhân của hạ natri máu.
• Nồng độ natri nước tiểu >30 mmol/L: Mất natri qua thận (ví dụ: lợi tiểu hoặc bệnh thận mất muối hoặc hội chứng mất muối não) hoặc tiết ADH quá mức (SIADH hoặc thiếu hụt cortisol).
• Bước 5: Kiểm tra tình trạng dịch ngoại mạch.
• Thể tích dịch ngoại mạch cao + nồng độ natri niệu thấp: Thể tích nội mạch hữu hiệu thấp như suy tim sung huyết hoặc bệnh gan mạn hoặc hội chứng thận hư.
• Thể tích dịch ngoại mạch thấp + nồng độ natri niệu thấp: Giảm thể tích tuần hoàn thật sự do nguyên nhân ngoài thận. Ví dụ: tiêu chảy hoặc nôn.
• Thể tích dịch ngoại mạch thấp + nồng độ natri niệu cao: Mất nước và natri qua thận (mất natri >> mất nước). Ví dụ: lợi tiểu, bệnh thận mất muối, hội chứng mất muối não.
• Thể tích dịch ngoại mạch bình thường + nồng độ natri niệu cao: SIADH hoặc thiếu hụt cortisol. Phải loại trừ nhược giáp hoặc sử dụng lợi tiểu.
• Bước 6: Các test đặc hiệu chẩn đoán.
• TSH, nồng độ cortisol.
• Xét nghiệm chức năng gan và thận.
• Chẩn đoán hình ảnh: não, phổi.

2.4. Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH)

• Chẩn đoán SIADH nên dựa vào sự có mặt của tất cả các tiêu chuẩn sau: [2]
• Áp lực thẩm thấu hữu hiệu <275 mOsm/kg.
• Áp lực thẩm thấu nước tiểu >100 mOsm/kg.
• Đẳng dịch (euvolemia) về mặt lâm sàng.
• Nồng độ natri niệu >30 mmol/L với chế độ ăn có muối và nước bình thường.
• Không bị suy giáp hoặc suy thượng thận.
• Không sử dụng thuốc lợi tiểu gần đây.

2.5. Điều trị hạ natri máu

• Điều trị hạ natri máu luôn luôn cân bằng giữa việc điều chỉnh phù não và nguy cơ hủy myelin thẩm thấu do điều chỉnh quá mức. Quyết định điều trị cần dựa vào mức độ nặng và thời gian khởi phát triệu chứng, mức độ hạ natri máu và tổng trạng dịch của bệnh nhân.
• Chỉ sử dụng NaCl ưu trương (ví dụ: NaCl 3%) ở những bệnh nhân có triệu chứng.
• Thuốc đối vận V2-receptor có chọn lọc (ví dụ: tolvaptan, conivaptan) không còn được khuyến cáo trong điều trị hạ natri máu [2].
• Phải điều trị nguyên nhân khi đã tìm ra nguyên nhân nền.
• Tương tự như bao nhiêu tình trạng cấp cứu khác, phải ưu tiên quản lý đường thở, hô hấp và tuần hoàn.
• Giảm thể tích tuần hoàn phải được điều chỉnh nhanh chóng bằng cách truyền NaCl 0.9%.

2.6. Hạ natri máu cấp với triệu chứng nặng

• Mục tiêu: Gia tăng nồng độ natri lên 5 mmol/L trong 1 giờ nhằm đảo ngược triệu chứng phù não một cách nhanh chóng.
• Điều trị: Truyền 2 ml/kg hoặc 100 ml NaCl 3% trong 20 phút. Bolus NaCl 3% có thể lặp lại tối đa 2 lần nữa, nếu triệu chứng nặng kéo dài [2, 3].
• Theo dõi: Sự cải thiện triệu chứng. Đo lại nồng độ natri sau 1 giờ. Nếu triệu chứng vẫn còn dù đã gia tăng nồng độ natri thêm 5 mmol/L hoặc sau 3 lần bolus NaCl 3%, phải đánh giá các nguyên nhân có thể khác.
• Điều trị tiếp theo: Nếu bệnh nhân cải thiện với các phương pháp trên, tiếp tục truyền NaCl 3%.
• Đặt mục tiêu giới hạn mức gia tăng natri huyết thanh khoảng 10 mmol/L trong 24 giờ đầu và thêm 8 mmol/L trong mỗi 24 giờ tiếp theo cho đến khi đạt giá trị natri huyết thanh không quá 130 mmol/L.
• Theo dõi sát nồng độ natri - mỗi 6 giờ hoặc mỗi 8 giờ trong 24 giờ đầu và sau đó tối thiểu 1 lần mỗi ngày, điều chỉnh tốc độ truyền NaCl 3% tương ứng.

2.7. Hạ natri máu mạn với triệu chứng nhẹ - trung bình

• Mục tiêu: Gia tăng nồng độ natri lên 10 mmol/L trong 24 giờ đầu và thêm 8 mmol/L trong mỗi 24 giờ tiếp theo, cho đến khi giá trị natri đạt 130 mmol/L.
• Điều trị: Truyền NaCl 3%. Tốc độ truyền được tính toán dựa trên công thức của Adrogué và Madias [4].
• Truyền 1000 ml NaCl 3% dự kiến sẽ làm thay đổi nồng độ natri (mmol/L) thông qua công thức:
• [Natri truyền vào (mmol/L) - Natri huyết thanh (mmol/L)]/[tổng lượng nước cơ thể (lít) + 1]
• Nồng độ natri trong NaCl 3%: 513 mmol/L.
• Tổng lượng nước toàn cơ thể: chiếm 60% trọng lượng ở nam giới trẻ tuổi và 50% trọng lượng ở nữ giới trẻ tuổi. Các con số lần lượt là 50% và 45% đối với nam giới lớn tuổi và nữ giới lớn tuổi.
• Ví dụ: Đối với một bệnh nhân nam trẻ tuổi, nặng 70 kg, có giá trị natri huyết thanh hiện tại là 110 mmol/L, sự thay đổi nồng độ natri mong đợi sau khi truyền 1000 ml NaCl 3%, là khoảng 9.37 mmol ([513-110]:[70x0.6+1]). Do đó, để tăng thêm 10 mmol/L natri trong 24 giờ, cần truyền 1067 ml NaCl 3% trong 24 giờ, với tốc độ xấp xỉ 45 ml/giờ.
• Theo dõi: Những thay đổi nồng độ natri trong thực tế không tuân theo quy luật mong đợi và do đó cần phải theo dõi thường xuyên - mỗi 6-8 giờ trong 24 giờ đầu và sau đó là mỗi 24h, điều chỉnh tốc độ truyền NaCl 3% tương ứng.
• Thay đổi về nồng độ kali cũng ảnh hưởng đến sự thay đổi natri (do nó tác động đến tổng ion trao đổi) [1].
• Sự gia tăng thể tích nước tiểu đột ngột lên >100 ml/giờ gợi ý có sự ức chế ADH (do điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn). Điều này đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải theo dõi sát nồng độ natri hơn [2].

2.8. Hạ natri máu mạn và triệu chứng nặng

• Không có khuyến cáo được thiết lập cho bối cảnh này. Các bác sĩ cần cân bằng giữa nguy cơ phù não và nguy cơ ODS (hội chứng hủy myelin thẩm thấu).
• Có lẽ hợp lý là nên điều chỉnh nồng độ natri nhanh hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng nề nhất như hôn mê hoặc co giật, như được thảo luận ở trên trong phần hạ natri máu cấp với triệu chứng nặng.
• Các bệnh nhân còn lại có thể được điều trị như hạ natri máu mạn có triệu chứng nhẹ - trung bình.

2.9. Hạ natri máu không triệu chứng

• Nên tránh truyền NaCl 3% ở những bệnh nhân hạ natri máu không triệu chứng.
• Nên tập trung vào việc điều chỉnh tổng trạng dịch ở những bệnh nhân này.
• Nên điều trị giảm thể tích tuần hoàn bằng NaCl 0.9%.
• Những bệnh nhân bị tích lũy dịch ngoại bào và hạ natri máu cần được điều trị bằng cách hạn chế muối và dịch và sử dụng lợi tiểu quai hợp lý. Các nguyên nhân nền cũng cần được điều trị thích hợp.
• Hạn chế dịch <1 lít/ngày là lựa chọn điều trị ban đầu ở những bệnh nhân đẳng dịch bị hạ natri máu (SIADH, thiếu hụt cortisol), là nhóm bệnh nhân không có triệu chứng. Các hướng dẫn khuyến nghị sử dụng ure đường uống với liều 0.25-0.5 g/kg như biện pháp bổ trợ nhằm mục tiêu gia tăng lượng chất tan được hấp thu [2].

2.10. Hội chứng hủy myelin thẩm thấu (ODS)

• ODS là hậu quả của việc điều chỉnh tình trạng hạ natri máu quá nhanh và thường gặp nhất ở những bệnh nhân bị hạ natri máu mạn [5]. Một số phân nhóm bệnh nhân đặc biệt có nguy cơ mắc ODS, ví dụ: suy dinh dưỡng, nghiện rượu, hạ kali máu nghiêm trọng, bệnh gan [5].
• Biểu hiện lâm sàng của ODS liên quan đến các vùng tham gia đặc biệt của não bộ. Dựa vào vị trí bị tổn thương, ODS được chia làm 2 nhóm: Hủy myelin trung tâm cầu não (CPM, ảnh hưởng cầu não) và Hủy mylen ngoài cầu não (EPM, ảnh hưởng hạch nền, hồi hải mã, đồi thị, tiểu não và vỏ não).
• Triệu chứng lâm sàng của CPM bao gồm thất ngôn, nuốt khó, liệt tứ chi (ban đầu liệt mềm, sau đó liệt cứng) và “hội chứng khóa trong” kinh điển.
• EPM gây nên những rối loạn vận động trì hoãn bao gồm loạn trương lực cơ, căng trương lực và hội chứng parkinson.
• Không có liệu pháp điều trị đặc hiệu cho ODS. Do đó, điều quan trọng là phải tránh điều chỉnh quá mức tình trạng hạ natri máu mạn.
• Hướng dẫn khuyến cáo hạ thấp lại nồng độ natri huyết thanh, nếu tổng nồng độ natri tăng vượt quá giới hạn khuyến cáo là 10 mmol/L trong 24 giờ đầu tiên hoặc 8 mmol/L trong mỗi 24 giờ sau đó [2].
• Hướng dẫn còn đề xuất truyền Dextrose 5% với tốc độ 10 ml/kg trong 1 giờ dưới sự giám sát trong trường hợp natri máu tăng vượt quá giới hạn khuyến cáo, ngoài việc ngừng truyền NaCl 3% [2].

3. Tăng natri máu

• Tăng natri máu được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh trên 145 mmol/L. So với hạ natri máu, tăng natri máu ít phổ biến hơn, nhưng có tiên lượng xấu [6].

3.1. Sinh lý bệnh

• Tương tự như hạ natri máu thực sự, tăng natri máu được tạo ra do sự rối loạn tổng trạng dịch của cơ thể với sự gia tăng tương đối của các chất tan trao đổi (chủ yếu là natri nhưng cũng có cả kali). Tăng natri máu có thể do mất cả chất tan và nước (với mất nước nhiều hơn chất tan) hoặc do mất nước đơn thuần hoặc do tăng natri đơn thuần (hiếm) [7].
• Tình trạng tăng natri máu thường kết hợp với việc không thể “tiêu thụ” đủ nước — tuổi tác quá cao, thay đổi tri giác hoặc đang thở máy qua nội khí quản.
• Mất nước và chất tan: Có thể do mất ngoài thận hoặc do một số rối loạn về khả năng cô đặc của thận.
• Cơ chế ngoài thận:
• Mất nước quá nhiều qua da lành (ví dụ: sốt, nhiệt độ môi trường cao, vận động thể lực nặng) hoặc qua da bị tổn thương (ví dụ: vết thương lớn hoặc bỏng).
• Mất nước qua đường tiêu hóa (ví dụ: dò ống tiêu hóa, bệnh lý tiêu chảy, nhuận tràng).
• Cơ chế tại thận:
• Lợi niệu thẩm thấu (ví dụ: mannitol, tình trạng tăng đường huyết).
• Sử dụng lợi tiểu quai.
• Hấp thụ chất tan cao (ví dụ: dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch).
• Pha đa niệu sau hoại tử ống thận cấp hoặc lợi niệu sau tắc nghẽn đường niệu.
• Khiếm khuyết khả năng cô đặc nước tiểu.
• Mất nước đơn thuần: Đái tháo nhạt.
• Đái tháo nhạt trung ương (ví dụ: sau chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện, viêm màng não, viêm não, u não, v.v.).
• Đái tháo nhạt do thận (ví dụ: bẩm sinh hoặc mắc phải (tăng canxi máu, hạ kali máu, do thuốc như lithium, amphotericin B, demeclocycline).
• Tăng natri máu đơn thuần:
• Điều trị bằng nước muối ưu trương hoặc natri bicarbonate.
• Điều trị đái tháo nhạt không hợp lý bằng NaCl 0.9%.
• Biểu hiện lâm sàng của tăng natri máu là do sự teo tế bào não trong tình trạng ưu trương. Tăng áp lực thẩm thấu hữu hiệu có thể tạo ra sự co rút cực độ của não, thậm chí dẫn đến vỡ mạch máu não, xuất huyết dưới màng cứng hoặc dưới nhện. Các tình trạng này gặp phổ biến ở bệnh nhân lớn tuổi.

3.2. Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

• Đặc điểm lâm sàng của tăng natri máu là do rối loạn chức năng não. Phổ biến hơn khi sự thay đổi nồng độ natri huyết thanh lớn hoặc khi sự thay đổi xảy ra nhanh chóng hoặc vì cả hai lý do.
• Các triệu chứng thay đổi, từ khó chịu, rối loạn tri giác, tăng phản xạ cho đến co giật và hôn mê. Như đã đề cập trước đó, tăng natri máu có thể dẫn đến xuất huyết nội sọ và tổn thương thần kinh vĩnh viễn.
• Bệnh nhân có thể mắc các bệnh lý nền về não trước đó, nên đôi khi khó phân biệt các triệu chứng của tăng natri máu với các triệu chứng của bệnh nền.
• Các xét nghiệm đơn giản như glucose máu có thể giúp thiết lập chẩn đoán dễ dàng.
• Để chẩn đoán đái tháo nhạt, có thể thực hiện WDT (water deprivation test - nghiệm pháp nhịn nước), với điều kiện là bệnh nhân ổn định. Kiểm tra áp lực thẩm thấu nước tiểu 8 giờ sau khi thực hiện test.
• Nếu áp lực thẩm thấu niệu vẫn dưới 300 mOsmol/L dù áp lực thẩm thấu huyết tương tăng, xác định chẩn đoán đái tháo nhạt ở một bệnh nhân đa niệu.
• Để phân biệt giữa đái tháo nhạt trung ương và do thận, tiêm 5UI vasopressin dưới da. Sự gia tăng áp lực thẩm thấu niệu trên 600 mOsmol/L sau 1 giờ tiêm vasopressin giúp xác nhận chẩn đoán đái tháo nhạt trung ương.

3.3. Điều trị tăng natri máu

• Ngoài việc kiểm soát đường thở, hô hấp vả tuần hoàn, 3 phương pháp quan trọng trong kiểm soát tăng natri máu là phục hồi thể tích nội mạch, điều trị nguyên nhân nền và “sửa chữa” tình trạng tăng thẩm thấu.
• Phục hồi thể tích nội mạch: Ở những bệnh nhân có sự thiếu hụt thể tích nội mạch rõ ràng, được biểu thông qua niêm mạc khô, mắt trũng, thời gian tái đổ đầy mao mạch kéo dài +/- tụt huyết áp, ưu tiên hàng đầu là phục hồi thể tích nội mạch nhanh chóng. Lựa chọn dịch truyền tốt nhất cho mục đích này là dịch tinh thể cân bằng đẳng trương.
• Điều trị nguyên nhân nền:
• Ngưng lợi tiểu và thuốc nhuận tràng.
• Điều trị tăng glucose máu bằng insulin.
• Điều trị đái tháo nhạt trung ương bằng desmopressin xịt mũi hoặc vasopressin tiêm dưới da và điều trị đái tháo nhạt do thận bằng các loại bỏ nguyên nhân nền (điều trị tăng canxi máu/hạ kali máu hoặc ngưng thuốc như lithium) hoặc thiazide.
• Điều chỉnh tình trạng tăng thẩm thấu: Điều trị tăng áp lực thẩm thấu hữu hiệu phải cân bằng với nguy cơ gây phù não. Do đó, việc điều chỉnh phải chậm — làm giảm nồng độ natri 0.5 mmol/L/giờ đến tối đa 10 mmol trong 24 giờ. Phải theo dõi nồng độ natri định kỳ, ban đầu mỗi 6-8 giờ trong 24 giờ đầu và sau đó tối thiểu một lần mỗi ngày.
• Loại dịch được ưu tiên lựa chọn là nước đơn thuần, sử dụng qua đường uống hoặc đường ruột, bất cứ khi nào khả thi. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân ICU, có thể cần phải truyền dịch nhược trương như Dextrose 5% hoặc NaCl 0.45%.
• Tổng lượng dịch cần truyền bằng thể tích cần để thay đổi nồng độ natri huyết thanh theo mức mong muốn (sử dụng công thức Adrogué và Madias) CỘNG VỚI thể tích dịch duy trì hàng ngày [7].
• Truyền 1000 ml dịch nhược trương được mong đợi sẽ thay đổi nồng độ natri huyết thanh (mmol/L) như sau:
• [Natri truyền vào (mmol/L) - Natri huyết thanh (mmol/L)]/[tổng lượng nước cơ thể (lít) + 1]
• Lượng nước toàn cơ thể: 60% trọng lượng cơ thể ở nam giới trẻ tuổi và 50% trọng lượng cơ thể ở nữ giới trẻ tuổi. Giá trị lần lượt là 50% và 45% đối với nam nữ giới lớn tuổi.
• Ví dụ: Một bệnh nhân nam 70 kg bị chấn thương sọ não và sốt, đã được truyền mannitol và nồng độ natri hiện tại là 160 mmol/L, natri được mong đợi sẽ giảm sau khi truyền 1000 ml Dextrose 5% (với nồng độ natri trong dịch truyền là 0), là khoảng 3.72 mmol ([0 - 160]:[70x0.6 + 1]).
• Do đó, để natri huyết thanh thay đổi 10 mmol/L trong 24 giờ thì cần truyền 2688 ml Dextrose 5% trong 24 giờ. Lượng dịch duy trì cần trong 24 giờ là khoảng 2500 ml.
• Tổng lượng dịch cần: 2688 + 2500 = 5188 ml trong 24 giờ.
• Nhu cầu dịch duy trì thường được sử dụng qua đường uống hoặc đường ruột.
• Ở những bệnh nhân bị hạ kali máu cần sử dụng dịch chứa kali, có thể sử dụng công thức Adrogué và Madias sửa đổi. 1000 ml dịch nhược trương chứa kali được mong đợi làm thay đổi nồng độ natri (mmol/L) như sau [7]:
• [Natri truyền vào (mmol/L) + Kali truyền vào (mmol/L) - Natri huyết thanh (mmol/L)]/[tổng lượng nước cơ thể (lít) + 1]
• Ở những bệnh nhân bị tăng natri máu do tăng lượng natri đơn thuần, nên sử dụng lợi tiểu quai để tăng đào thải natri, kết hợp với bù dịch nhược trương [7].

4. Tiếp tục ca lâm sàng

• Ca lâm sàng 1: Nguyên nhân gây hạ natri máu ở bệnh nhân này là hạ cortisol máu do lao kê, điều này đã được xác nhận bằng các thăm dò về sau. Anh ấy cần điều trị bằng thuốc thay thế steroid và thuốc kháng lao.
• Bởi vì bệnh nhân đang có triệu chứng hạ natri máu nhẹ - trung bình, nên có thể điều trị bằng NaCl 3%. Tuy nhiên, mục tiêu nồng độ natri ban đầu nên thấp hơn, xét đến tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân, có thể tăng nồng độ natri thêm 8 mmol/L trong 24 giờ tới.
• 1000 ml NaCl 3% sẽ làm thay đổi nồng độ natri 13.12 mmol/L ([513 - 106]:[50x0.6 + 1)]. Do đó, để nâng natri thêm 8 mmol/L, thể tích NaCl 3% cần thiết là 609 ml, truyền trong 24 với tốc độ ~25 ml/giờ.
• Nên kiểm tra nồng độ natri định kỳ mỗi 8 giờ.
• Ca lâm sàng 2: Nguyên nhân có thể gây tăng natri máu ở bệnh nhân là đái tháo nhạt do thận (có thể do lithium), trở nên trầm trọng hơn do bù dịch duy trì đẳng trương và thiếu nước tự do.
• Có thể điều chỉnh tình trạng tăng thẩm thấu bằng Dextrose 5%.
• Tổng lượng nước cơ thể: 60 x 0.5 = 30 kg.
• 1000 ml Dextrose 5% sẽ làm hạ natri 5.4 mmol/L ([0 - 168]:[60 x 0.5 + 1]). Do đó, cần khoảng 1850 ml Dextrose 5% để làm giảm 10 mmol natri trong 24 giờ.
• Cân nhắc nhu cầu dịch duy trì khoảng 2300 ml, như vậy tổng lượng dịch Dextrose 5% cần truyền trong 24 giờ là 4150 ml với tốc độ ban đầu là ~170 ml/giờ.
• Cần theo dõi nồng độ natri mỗi 8 giờ để điều chỉnh tốc độ truyền.

Tài liệu tham khảo

1. Edelman IS, Leibman J, O'Meara MP, Birkenfeld LW. Interrelations between serum sodium concentration, serum osmolarity and total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body water. J Clin Invest. 1958;37:1236–56.
2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Intensive Care Med. 2014;40:320–31.
3. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: practical approach to hyponatraemia and hypernatremia in critically ill patients. Crit Care. 2013;17(1):206.
4. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342(21):1581–9.
5. Martin RJ. Central pontine and extrapontine myelinolysis: the osmotic demyelination syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75 Suppl 3(Suppl 3):iii22–8.
6. Stelfox HT, Ahmed SB, Khandwala F, Zygun D, Shahpori R, Laupland K. The epidemiology of intensive care unit-acquired hyponatraemia and hypernatremia in medical-surgical intensive care units. Crit Care. 2008;12(6):R162.
7. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000;342:1493–9.