Dịch duy trì

1. Ca lâm sàng

Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân nam, 65 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, nhập ICU vì bị nhồi máu não diện rộng ở vùng cấp máu của động mạch não giữa bên trái. Bệnh nhân nặng khoảng 75 kg. Điểm Glasgow là 8 điểm (E2M5V1) với thất ngôn và yếu liệt 1/2 người phải. Bệnh nhân trông có vẻ đẳng dịch về mặt lâm sàng. Nhịp tim là 108 l/ph với biểu hiện rung nhĩ và huyết áp là 156/100 mmHg. Thăm khám các cơ quan còn lại không phát hiện bất thường. Bệnh nhân được bolus Mannitol 20% bởi bác sĩ thần kinh. Nhận thấy nguy cơ mất bảo vệ đường thở, đội ngũ ICU quyết định cho bệnh nhân nhịn ăn trước khi có thêm y lệnh mới.

Ca lâm sàng 2: Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, nhập khoa ICU sau một ngày đau bụng và nôn mửa. Bệnh nhân nặng khoảng 50 kg. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp và được lập kế hoạch điều trị nội khoa bằng ceftriaxone, metronidazole, truyền fentanyl liên tục có chuẩn độ và truyền dịch duy trì. Nhận thấy khả năng ăn uống kém của bệnh nhân trong vài giờ qua, bác sĩ quyết định bolus 1000 ml Ringer lactate tại phòng cấp cứu. Hiện tại, bệnh nhân trông có vẻ đẳng dịch với tưới máu ngoại biên bình thường. Các xét nghiệm ban đầu cho thấy kết quả điện giải bình thường.

Làm thế nào để lập kế hoạch truyền dịch duy trì trong các tình huống lâm sàng khác nhau?

Dịch duy trì (maintenance fluid) được chỉ định nhằm đáp ứng nhu cầu về dịch và điện giải của bệnh nhân, khi bệnh nhân không thể “hấp thụ” bất cứ thứ gì qua đường miệng hoặc đường ruột. Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dịch duy trì chiếm khoảng 1/4 lượng dịch hằng ngày ở bệnh nhân ICU và đóng góp đáng kể vào bilan dịch tích lũy [1]. Chỉ định dịch duy trì phải được cân nhắc cẩn thận với nguy cơ tiềm tàng tạo nên bilan dịch dương. Việc “kê đơn” dịch duy trì nên xem xét các yêu cầu về chỉ định, thể tích, nhu cầu điện giải (đặc biệt là natri và kali), hàm lượng glucose (để chống nhiễm toan ketone do đói) và áp lực thẩm thấu hữu hiệu của dịch. Chỉ định dịch duy trì ban đầu nên được điều chỉnh theo định kỳ dựa trên đánh giá lâm sàng bệnh nhân, nồng độ điện giải trong huyết thanh và nhu cầu tiếp theo đối với dịch duy trì. Trong bài này, chúng ta sẽ thảo luận về các chỉ định của dịch duy trì, loại dịch và thể tích dịch được chỉ định cũng như những gì cần theo dõi trong quá trình truyền dịch duy trì liên tục.

2. Ai cần dịch duy trì?

• Dịch duy trì nên được chỉ định có chọn lọc ở những bệnh nhân không thể nhận đủ dịch qua đường miệng hoặc đường ruột do nôn mửa quá nhiều hoặc khi bệnh nhân nhịn ăn vì lý do y tế.
• Những bệnh nhân được sử dụng dịch duy trì phải được đánh giá định kỳ về khả năng bắt đầu cho ăn lại bằng đường miệng hoặc đường ruột.
• Một số chỉ định thường thấy của dịch duy trì là trong giai đoạn chu phẫu (thường dùng kéo dài hơn mức cần thiết), những bệnh nhân đau bụng cấp, những bệnh nhân có nguy cơ đe dọa đường thở, v.v.

3. Loại dịch nào?

• Theo truyền thống, dịch duy trì được chỉ định là dung dịch nhược trương có hàm lượng natri và clo thấp với một lượng kali và glucose thích hợp. Những khuyến cáo này dựa trên các thí nghiệm sinh lý của Holiday và Segar [2].
• Gần đây, những quan niệm truyền thống này đã bị đặt dấu hỏi lớn do những lo ngại về hạ natri máu khi chỉ định dịch nhược trương có hàm lượng natri thấp.
• Một số lo ngại cũng được đặt ra bao gồm phù não, co giật liên quan đến hạ natri máu và tổn thương thần kinh dai dẳng [3]. Mối bận tâm này sau đó được nêu ra chủ yếu ở nhóm bệnh nhân nhi.
• Trong một tổng quan hệ thống và phân tích gộp 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) trên tổng số 823 bệnh nhân, các tác giả đã đánh giá tỷ lệ hạ natri máu ở trẻ em sử dụng dịch duy trì đẳng trương hoặc nhược trương [4]. Sử dụng dịch duy trì nhược trương có liên quan đến tỷ lệ hạ natri máu nhẹ (<135 mEq/L) và trung bình (<130 mEq/L) cao hơn. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về phù não và tác dụng phụ thần kinh giữa hai nhóm này [4].
• Ba RCT gần gây hơn [5-7] đã đánh giá tác động của dịch duy trì nhược trương vừa phải hoặc đẳng trương trên hạ natri máu và các bất thường điện giải khác, được tóm tắt trong Bảng 1.

Bảng 1: Các RCT so sánh dịch duy trì nhược trương vừa phải với đẳng trương trên nhóm bệnh nhân nhi

• Rủi ro tiềm tàng của hạ natri máu (hầu hết là nhẹ, không triệu chứng) khi truyền dịch nhược trương phải được cân bằng với nguy cơ quá tải dịch khi truyền dịch đẳng trương giàu natri [8] và nguy cơ hạ kali máu đối với các dung dịch duy trì đẳng trương có hàm lượng kali thấp.
• Một câu hỏi khác là liệu kết quả từ các nghiên cứu nhi khoa có thể ngoại suy cho quần thể người trường thành hay không.
• Trong một RCT duy nhất so sánh giữa dịch duy trì đẳng trương và nhược trương ở người lớn (Box 1), không có sự khác biệt về tỷ lệ hạ natri máu giữa 2 nhóm; nhưng tỷ lệ quá tải dịch cao hơn đáng kể trong nhóm đẳng trương dẫn đến việc phải ngừng nghiên cứu sớm [9].

• Ngay cả ở bệnh nhi, dịch đẳng trương có xu hướng gây quá tải dịch nhiều hơn so với dịch nhược trương vừa phải, được thể hiện rõ ràng trong nghiên cứu của Lehtiranta và cộng sự. Các tác động có hại của bilan dịch dương và quá tải dịch đối với kết cục lâm sàng của bệnh nhân hiện đã được chứng minh rõ ràng [10, 11].
• Các tình trạng bệnh kèm cũng nên được xem xét khi chỉ định dịch truyền tĩnh mạch duy trì. Ví dụ, sử dụng dịch nhược trương có khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng phù não ở bệnh nhân chấn thương sọ não hoặc dịch giàu natri có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái.
• Bảng 2 dưới đây tóm tắt thành phần của các loại dịch truyền tĩnh mạch duy trì thường được bán trên thị trường và thường được kê đơn.

Bảng 2: Thành phần của các dịch truyền duy trì được chỉ định phổ biến

4. Lượng dịch bao nhiêu?

• Chỉ định dịch truyền tĩnh mạch duy trì nên xem xét ba khía cạnh khác nhau nhưng có liên quan với nhau: thể tích dịch duy trì hàng ngày, nhu cầu điện giải hàng ngày (đặc biệt là natri và kali) và nhu cầu glucose hàng ngày (để chống nhiễm toan ketone do đói) [12].
• Cách tiếp cận để tính lượng dịch duy trì ban đầu được trình bày dưới đây (được điều chỉnh từ Hướng dẫn Dịch vụ Y tế Quốc gia, Vương quốc Anh):
• Thể tích duy trì hàng ngày: 25-30 ml/kg/ngày.
• Natri: 1-2 mmol/kg/ngày.
• Kali: 1 mmol/kg/ngày.
• Clo: 1-2 mmol/kg/ngày.
• Glucose: 50-100 g/ngày.
• Ở những bệnh nhân béo phì, chỉ định dịch nên dựa vào cân nặng lý tưởng. Tổng lượng dịch duy trì thông thường không vượt quá 3 lít mỗi ngày [12].
• Ở trẻ em, thể tích dịch được tính toán dựa vào công thức của Holiday và Segar [2]:
• 10 kg đầu tiên: 100 ml/kg/ngày.
• 10-20 kg tiếp theo: bổ sung 50 ml/kg/ngày.
• >20 kg tiếp theo: bổ sung 20 ml/kg/ngày.
• Thể tích dịch ban đầu nên thấp hơn ở những bệnh nhân suy tim sung huyết, rối loạn chức năng thận và ở những bệnh nhân thiểu dưỡng - có thể xấp xỉ 20-30 ml/kg/ngày [12].

5. Theo dõi

• Tốc độ truyền dịch ban đầu nên được điều chỉnh theo định kỳ dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nên theo dõi các thông số sau đây để điều chỉnh dịch duy trì.
• Dấu hiệu tưới máu mô bao gồm tri giác, nhiệt độ da và lượng nước tiểu (đánh giá đồng thời chứ không riêng lẻ).
• Lượng dịch đang mất. Ví dụ: tiêu chảy, nôn mửa, xuất huyết, mất dịch không nhìn thấy được do sốt hoặc thở nhanh.
• Bilan dịch mỗi ngày, lấy tổng lượng dịch vào (bao gồm dịch hồi sức, dịch duy trì, dịch thay thế, dịch để hòa thuốc hay dịch để thông nòng catheter hay dịch dinh dưỡng) trừ đi lượng dịch ra (bao gồm lượng nước tiểu, các dịch dẫn lưu, dịch lọc máu hoặc dịch loại bỏ từ chọc tháo báng).
• Cân nặng mỗi ngày (nếu được).
• Điện giải đồ, đặc biệt là natri và kali. Đôi khi bao gồm cả magie, canxi và phospho.
• Khí máu động mạch để đánh giá kiềm dư, nhiễm toan chuyển hóa hoặc nhiễm kiềm.

6. Tiếp tục ca lâm sàng

• Ca lâm sàng 1: Bệnh nhân có nguy cơ cao hạ natri máu và làm trầm trọng thêm tình trạng phù não nếu sử dụng dịch nhược trương, do đó chỉ nên sử dụng dịch duy trì đẳng trương.
• Loại dịch có sẵn trên thị trường tốt nhất sẽ là Dextrose 5% + NaCl 0.9%.
• Lượng dịch ban đầu là khoảng 2250 ml/ngày với tốc độ truyền khoảng 90 ml/giờ.
• Bệnh nhân cũng có nguy cơ cao hơn bị hạ kali máu do điều trị bằng mannitol và nên bổ sung kali vào dịch truyền.
• Cần theo dõi sát điện giải đồ (đặc biệt là natri và kali) và lượng dịch mất do lợi niệu thẩm thấu.
• Ca lâm sàng 2: Như đã thảo luận ở phần trên, dịch duy trì phù hợp nhất cho bệnh nhân sẽ là dịch nhược trương vừa phải.
• Lượng dịch ban đầu khoảng 1500 ml với 100 mmol natri và 50 mmol kali trên ngày.
• Ngoài ra, bệnh nhân cần thêm 100 gam glucose.
• Để thỏa mãn các điều kiện trên, ta chỉ định 1500 ml NaCl 0.45% + Dextrose 5% CỘNG VỚI 10 ml dung dịch KCl 15% (chứa 20 mEq kali/10 ml) bổ sung vào mỗi 500 ml dịch, truyền trong 24 giờ.
• Cần theo dõi lượng nước tiểu, nhu cầu truyền dịch thay thế và các rối loạn điện giải.

Tài liệu tham khảo

1. Van Regenmortel N, Verbrugghe W, Roelant E, Van den Wyngaert T, Jorens PG. Maintenance fluid therapy and fluid creep impose more significant fluid, sodium, and chloride burdens than resuscitation fluids in critically ill patients: a retrospective study in a tertiary mixed ICU population. Intensive Care Med. 2018;44:409–17.
2. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19:823–32.
3. Hughes PD, McNicol D, Mutton PM, Flynn GJ, Tuck R, Yorke P. Postoperative hyponatraemic encephalopathy: water intoxication. Intravenous fluids for seriously ill children: time to reconsider. Lancet. 2003;362:1320–3.
4. Foster BA, Tom D, Hill V. Hypotonic versus isotonic fluids in hospitalized children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr. 2014;165:163–9.
5. McNab S, Duke T, South M, Babl FE, Lee KJ, Arnup SJ, et al. 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial. Lancet. 2015;385:1190–7.
6. Friedman JN, Beck CE, DeGroot J, Geary DF, Sklansky DJ, Freedman SB. Comparison of isotonic and hypotonic intravenous maintenance fluids: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2015;169:445–51.
7. Lehtiranta S, Honkila M, Kallio M, Paalanne N, Peltoniemi O, Pokka T, Renko M, Tapiainen T. Risk of electrolyte disorders in acutely ill children receiving commercially available plasmalike isotonic fluids: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2021;175:28–35.
8. Van Regenmortel N, Jorens PG. Effect of isotonic vs hypotonic maintenance fluid therapy on urine output, fluid balance, and electrolyte homeostasis: a crossover study in fasting adult volunteers. Reply from the authors. Br J Anaesth. 2017;119:1065–7.
9. Van Regenmortel N, Hendrickx S, Roelant E, Baar I, Dams K, Van Vlimmeren K, et al. 154 compared to 54 mmol per liter of sodium in intravenous maintenance fluid therapy for adult patients undergoing major thoracic surgery (TOPMAST): a single-center randomized controlled double-blind trial. Intensive Care Med. 2019;45:1422–32.
10. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med. 2011;39:259–65.
11. Silversides JA, Fitzgerald E, Manickavasagam US, Lapinsky SE, Nisenbaum R, Hemmings N, et al. Role of active deresuscitation after resuscitation (RADAR) investigators. Deresuscitation of patients with iatrogenic fluid overload is associated with reduced mortality in critical illness. Crit Care Med. 2018;46:1600–7.
12. Padhi S, Bullock I, Li L, Stroud M. Intravenous fluid therapy for adults in hospital: summary of NICE guidance. BMJ. 2013;347:f7073.