Hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn

1. Ca lâm sàng

Một bệnh nhân nam 74 tuổi, tiền sử đái tháo đường và bệnh thận mạn, nhập cấp cứu sau 3 ngày sốt, ho và khó thở nặng dần. Khi thăm khám, bệnh nhân lơ mơ với nhịp tim đều 112/phút, huyết áp 82/42 mmHg, tần số thở 30/phút và SpO2 96%, thở oxy 4 L/ph qua gọng mũi. Tay của bệnh nhân lạnh với thời gian tái đổ đầy mao mạch kéo dài. Nghe phổi có âm phế quản ở vùng dưới xương vai trái và vùng nách trái gợi ý đông đặc phổi. Khí máu động mạch có pH 7.36, PO2 64 mmHg (thở oxy 4 L/ph), PaCO2 32.8 mmHg, HCO3- 19.2 mmol/L và lactate 4.6 mmol/L. Bác sĩ cấp cứu nhanh chóng áp dụng phác đồ mới nhất của SSC là bolus dịch tinh thể để hồi sức ban đầu cho bệnh nhân.

Cách tốt nhất để hồi sức cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là gì?

Sốc tuần hoàn là tình trạng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi sự vận chuyển cơ chất không đầy đủ đến mô. Tình trạng sốc được tạo ra do các khiếm khuyết riêng lẻ ở cấp độ đại tuần hoàn hoặc vi tuần hoàn hoặc do mất sự gắn kết giữa đại tuần hoàn và vi tuần hoàn. Nhiều thập kỷ trước, Weil và Shubin đã mô tả bốn nhóm sốc, dựa vào sự khiếm khuyết đại tuần hoàn — bao gồm Sốc giảm thể tích (hypovolemic), Sốc tim (cardiogenic), Sốc tắc nghẽn (obstructive) và Sốc phân bố (distributive) [1]. Sốc nhiễm khuẩn, một type của sốc phân bố, là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật trên toàn thế giới [2]. Các hướng dẫn đồng thuận gần đây đã định nghĩa nhiễm khuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do sự đáp ứng hỗn loạn của ký chủ với nhiễm khuẩn. Sốc nhiễm khuẩn là một nhóm nhỏ của nhiễm khuẩn huyết, đặc trưng bởi tình trạng rối loạn tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa nặng nề với nguy cơ tử vong cao [3].

Trong bài viết này, chúng ta sẽ bàn luận ngắn gọn về cách nhận biết sốc nhiễm khuẩn tại giường một cách hiệu quả và làm thế nào để áp dụng các công cụ chẩn đoán giúp tìm ra tiêu điểm nhiễm khuẩn. Chúng ta cũng sẽ thảo luận chi tiết hơn về các nguyên lý hồi sức sốc nhiễm khuẩn.

2. Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn

• Thông thường, sinh lý bệnh của sốc được diễn giải là do sự bất tương xứng giữa khả năng cung cấp oxy mô và khả năng tiêu thụ oxy mô. Mặc dù thiếu hụt các bằng chứng thực nghiệm vững chắc, quan điểm truyền thống này vẫn phổ biến đối với các bác sĩ hồi sức, vì tính đơn giản và thực tế của nó.
• Cung cấp oxy mô hệ thống (DO2) được định nghĩa là tổng lượng oxy vận chuyển đến toàn cơ thể trong 1 phút và được xác định bởi Cung lượng tim (CO, bằng tích của thể tích nhát bóp và tần số tim) và Hàm lượng oxy trong máu động mạch (CaO2).
• DO2 = CO x CaO2
• CaO2 = (Hb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.003)
• Hb = Haemoglobin (g/dl), SaO2 = Độ bão hòa oxy trong máu động mạch (%), PaO2 = Áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch (mmHg).
• Vì lượng oxy hòa tan không đáng kể, phương trình có thể được đơn giản hóa như sau:
• DO2 = CO × (Hb × SaO2 × 1.34)
• Tiêu thụ oxy mô hệ thống (VO2) được định nghĩa là tổng lượng oxy được sử dụng bởi cơ thể trong 1 phút khi chuyển hóa hiếu khí. Công thức tính VO2 là bằng tích giữa cung lượng tim và hiệu số của hàm lượng oxy trong máu động mạch (CaO2) và hàm lượng oxy trong máu tĩnh mạch trộn (CvO2).
• VO2 = CO x (CaO2 - CvO2)
• CvO2 = (Hb x SvO2 x 1.34) + (PvO2 x 0.003)
• SvO2 = Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn; PvO2 = Áp suất riêng phần của oxy trong máu tĩnh mạch trộn.
• Một lần nữa, vì lượng oxy hòa tan không đáng kể, phương trình có thể được đơn giản hóa như sau:
• VO2 = CO x Hb x (SaO2 - SvO2) x 1.34
• Trong điều kiện nghỉ với cung lượng tim bảo tồn, Hb đủ với độ bão hòa oxy đủ, thì DO2 quá đủ để đáp ứng VO2.
• Tỷ số phân tách oxy (O2ER) là tỷ số giữa tiêu thụ oxy (VO2) và cung cấp oxy (DO2), có thể được tính toán dựa vào công thức bên dưới.
• O2ER = VO2/DO2 = [CO x Hb x (SaO2 - SvO2) x 1.34]/[CO x (Hb x SaO2 x 1.34)]
• O2ER = (SaO2 - SvO2)/SaO2
• Thú vị là O2ER của các mô khác nhau không hề giống nhau, dao động từ <15% ở thận cho đến >60% ở tim.
• Trong tình trạng nghỉ bình thường, O2ER hệ thống xấp xỉ 25%. Khi gắng sức, O2ER có thể tăng lên đến 75%.
• Cho đến một giá trị DO2 nhất định (gọi là “DO2 tới hạn”), việc sử dụng oxy của mô (VO2) vẫn độc lập với sự cung cấp oxy mô (DO2).
• Điều này là do sự thích ứng của mô bằng cách gia tăng tỷ số phân tách oxy (O2ER).
• Sự gia tăng O2ER giúp duy trì chuyển hóa hiếu khí ngay cả khi giảm cung cấp oxy mô (DO2) và/hoặc tăng nhu cầu chuyển hóa của mô.
• Tại DO2 tới hạn (cDO2), O2ER đã đạt mức tối đa, bất kỳ sự giảm thêm nào của DO2 đều dẫn đến tình trạng thiếu oxy mô và thúc đẩy quá trình chuyển hóa kỵ khí (hoặc TÌNH TRẠNG SỐC). Chuyển hóa kỵ khí trong mô được phản ánh thông qua việc tăng sản xuất lactate và tăng nồng độ lactate huyết thanh (Hình 1).

• Sốc nhiễm khuẩn được đặc trưng bởi những bất thường các thông số đại tuần hoàn (cung lượng tim thấp, huyết áp thấp), vi tuần hoàn (rối loạn chức năng tế bào nội mạc, rò rỉ mao mạch) và chuyển hóa tế bào (rối loạn chức năng ty thể và suy giảm sử dụng oxy mô).
• Trong giai đoạn sớm của sốc nhiễm khuẩn, tình trạng giãn mạch đáng kể dẫn đến giảm tương đối thể tích dịch huy động (stressed volume) trong hệ tĩnh mạch, làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và cung lượng tim.
• Ngoài ra, những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể có giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối, trực tiếp do tiêu điểm nhiễm khuẩn, ví dụ: tiêu chảy do nhiễm khuẩn tiêu hóa.
• Sự giãn mạch cũng gây tụt huyết áp.
• Một nhóm nhất định các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể tiến triển bệnh cơ tim nhiễm khuẩn huyết (giảm khả năng co bóp cơ tim), góp phần vào tình trạng giảm tưới máu mô.
• Trong giai đoạn sau của sốc nhiễm khuẩn (đặc biệt khi hồi sức muộn), những bất thường vi tuần hoàn và tế bào càng nổi trội, không còn đáp ứng với điều trị giúp gia tăng cung lượng tim và/hoặc huyết áp. Tình trạng muộn này được mô tả là “mất sự gắn kết” giữa đại tuần hoàn và vi tuần hoàn. Trong giai đoạn này, nỗ lực làm tăng các thông số đại tuần hoàn thực ra có thể làm giảm tưới máu mô hơn nữa [4].

3. Nhận diện sốc nhiễm khuẩn

• Đánh giá ban đầu cần tập trung vào cả việc chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn (để khởi động hồi sức nhanh chóng) và nhận diện tiêu điểm nhiễm khuẩn (để sử dụng kháng sinh thích hợp và kiểm soát ổ nhiễm).
• Bệnh sử là chìa khóa để đạt được 2 mục tiêu trên. Cần khai thác bệnh sử đối với bất kỳ thay đổi nào (thậm chí không đáng kể) về tri giác (đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi) hoặc bất kỳ sự giảm lượng nước tiểu nào trong khoảng thời gian vài giờ.
• Cũng nên tập trung vào các triệu chứng cơ quan (ví dụ: đau họng, ho, đau ngực kiểu màng phổi, triệu chứng tiêu hóa, tiểu khó, tiểu gấp, nhức đầu, co giật, v.v.), tiền sử du lịch, tiếp xúc với thực phẩm hoặc môi trường có thể bị ô nhiễm, côn trùng hoặc động vật cắn và bất kỳ tiền sử bệnh nào khác tương tự trong gia đình.
• Thăm khám tại giường nên bao gồm cả đánh giá tưới máu da ngoại vi như nhiệt độ da, ban da (Hình 2), da nổi bông hoặc thời gian tái đổ đầy mao mạch, bất kỳ bằng chứng xuất huyết nào từ các ổ tự nhiên và thăm khám hệ thống có trọng điểm (dựa vào tiền sử).

• Cấy máu và các bệnh phẩm thích hợp. Điều này giúp nhận diện cơ quan bị nhiễm khuẩn và định hình liệu pháp kháng sinh phù hợp.
• Chỉ định chẩn đoán hình ảnh hợp lý để nhận diện tiêu điểm nhiễm khuẩn và lập kế hoạch kiểm soát ổ nhiễm thích hợp.
• Da nổi bông (mottling): Sự đổi màu loang lổ của da hoặc lốm đốm vân tím trên da, ban đầu được quan sát thấy trên xương bánh chè, là một dấu hiệu đặc hiệu của tình trạng tưới máu da kém. Tuy nhiên, nó có thể không rõ ràng ở những người da sẫm màu. Ait-Oufella và cộng sự đã mô tả một hệ thống chấm điểm cho “mottling”, điểm số càng cao sau hồi sức ban đầu dự đoán nguy cơ tử vong càng cao [5].
• 0 điểm: Không có da nổi bông.
• 1 điểm: Vết lốm đốm kích thước cỡ đồng xu, tập trung ở trung tâm xương bánh chè.
• 2 điểm: Da nổi bông mức độ trung bình, không vượt quá bờ trên của xương bánh chè.
• 3 điểm: Vùng da nổi bông vượt quá phần giữa đùi (Hình 3).
• 4 điểm: Da nổi bông lan đến nếp gấp bẹn.
• 5 điểm: Cực kỳ nặng. Vùng da nổi bông vượt quá nếp gấp bẹn, xuất hiện ở toàn bộ cơ thể (Hình 4).

• Thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT): Được định nghĩa là khoảng thời gian cần thiết để màu sắc da quay lại bình thường sau khi đè nén tại giường móng hoặc trên xương ức. Đây là một chỉ số nhạy về lưu lượng máu tại mao mạch ngọn chi [6].
• Lặp lại CRT hữu ích trong việc theo dõi tính đầy đủ của quá trình hồi sức cũng như tiên lượng bệnh. Nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK đã trình bày một phương pháp đơn giản và được chuẩn hóa giúp đánh giá CRT tại giường (Hình 5) [7].
• Với một phiến kính, ấn mạnh vào bề mặt bụng của đốt ngón xa ở ngón trỏ tay phải. Đè cho đến khi da bị mờ hoàn toàn. Duy trì áp lực này trong 10 giây.
• Sau đó thả ra và đo thời gian (bằng đồng hồ bấm giờ) cho đến khi màu sắc da trở lại bình thường.
• CRT >3 giây được xem là bất thường.
• Giá trị của CRT có thể hạn chế ở những bệnh nhân co mạch đáng kể, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh lý mô liên kết như xơ cúng bì hoặc những bệnh nhân có da tối màu.

• Huyết áp: Theo định nghĩa mới, chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn khi có nhiễm khuẩn huyết kết hợp với hạ huyết áp kéo dài hoặc cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình 65 mmHg và có nồng độ lactate huyết thanh >2 mmol/L, mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ [3].
• Hướng dẫn của SSC coi tụt huyết áp là một tiêu chuẩn cần thiết trong định nghĩa sốc nhiễm khuẩn [8]. Tuy nhiên, có một vài hạn chế của tiêu chuẩn đơn giản này.
• Có nhiều sự khác biệt trong định nghĩa tụt huyết áp, là huyết áp tâm thu dưới 100 hoặc 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình dưới 65 mmHg.
• Ở những bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính, bất kỳ sự sụt giảm huyết áp nào từ giá trị nền đều có thể được coi là bất lợi và giá trị huyết áp nền có thể không được biết khi thăm khám ban đầu.
• Không phải trường hợp tụt huyết áp nào cũng liên quan đến tưới máu cơ quan kém.
• Tụt huyết áp có thể là biểu hiện muộn ở một số bệnh nhân do đáp ứng bù trừ. Thực tế, giá trị lactate cao mà không tụt huyết áp trong sốc nhiễm khuẩn (được gọi là “cryptic shock” - “tiền sốc”) có tiên lượng xấu tương tự như sốc rõ rệt có tụt huyết áp [9].
• Lactate: Trong trạng thái giảm tưới máu, quá trình đường phân kỵ khí làm tăng sản sinh pyruvate, sau đó được chuyển thành lactate dẫn đến tăng lactate máu. Trong điều kiện sinh lý bình thường, pyruvate hầu như đi vào chu trình Kreb để tiếp tục chuyển hóa hiếu khí.
• Bác sĩ người Đức Johann Joseph Scherer được ghi nhận là người đầu tiên mô tả mối liên hệ giữa nồng độ lactate cao và mức độ nghiêm trọng của bệnh [10]. Nồng độ lactate huyết thanh cao có liên quan đến tiên lượng xấu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [3].
• Hướng dẫn của SSC khuyến nghị cần lặp lại nồng độ lactate trong quá trình hồi sức sốc nhiễm khuẩn [8]. Tuy nhiên, đo lactate để chẩn đoán và theo dõi sốc có một vài hạn chế.
• Giá trị lactate có thể không tăng ở một số bệnh nhân. Không tăng lactate có thể là chỉ điểm của tiên lượng tốt hơn ở nhóm bệnh nhân này [9].
• Tăng hoạt giao cảm do stress liên quan đến tăng đường máu, tăng đường phân và tăng tổng hợp pyruvate. Điều này dẫn đến tăng sản sinh lactate theo con đường hiếu khí.
• Lactate được chuyển hóa bởi gan qua chu trình Cori và suy chức năng gan có thể làm giảm thanh thải lactate.
• Rối loạn chức năng ty thể có thể làm hạn chế chuyển hóa pyruvate.
• Thanh thải lactate có thể suy giảm do sự thiếu hụt tương đối và tuyệt đối thiamine, là một đồng yếu tố cần thiết cho chuyển hóa lactate.
• Nhiều thuốc (ví dụ: metformin, thuốc kháng virus) liên quan đến nhiễm toan tăng lactate máu.
• Lactate là một thông số xét nghiệm phổ biến rộng rãi ở các bệnh viện lớn, vì hầu hết các máy khí máu bán trên thị trường đều đưa ra giá trị lactate trong bản in. Nhưng tính khả dụng của lactate có thể là một vấn đề trong môi trường hạn chế về nguồn lực.
• Mặc dù có một vài hạn chế, tất cả trường hợp tăng lactate máu đều phải được thăm dò cẩn thận. Phải thiết lập chẩn đoán phân biệt nhanh chóng giữa tăng lactate do giảm tưới máu mô và tăng lactate không liên quan đến giảm tưới máu mô, để khởi đầu điều trị sớm và thích hợp [9]. Tại giường, đo CRT, độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và chênh lệch của áp suất riêng phần CO2 máu tĩnh mạch - động mạch (Pv-aCO2) có thể giúp phân biệt 2 nhóm nguyên nhân gây tăng lactate [10].
• SvO2/ScvO2: Độ bão hòa oxy đo được ở mẫu máu tĩnh mạch trộn (SvO2), lấy máu từ catheter động mạch phổi.
• SvO2 được sử dụng như một thông số thay thế cho cung cấp oxy mô và có thể phản ánh gián tiếp tình trạng tưới máu mô.
• ScvO2 hoặc độ bão hòa oxy máu được lấy từ catheter tĩnh mạch trung tâm, có thể sử dụng thay thế cho SvO2.
• SvO2 >65% hoặc ScvO2 >70% được ủng hộ bởi SSC là một trong các mục tiêu hồi sức [8].
• Siêu âm tại giường: Một cách hữu ích giúp nhận diện nhanh chóng cơ chế sốc là siêu âm có trọng điểm tại giường, được thực hiện bởi bác sĩ hồi sức được đào tạo [11]. Trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, siêu âm có thể hỗ trợ theo 3 cách sau:
• Loại trừ các nguyên nhân khác của sốc: Nhiều quy trình (ví dụ: RUSH, FALLS, v.v.) đã được trình bày cho mục đích này.
• Giúp nhận biết tiêu điểm nhiễm khuẩn: Hình ảnh đông đặc trong siêu âm phổi hoặc tích tụ dịch ở màng phổi/ổ bụng/màng ngoài tim, áp-xe khu trú ở gan hoặc hình ảnh ứ nước ở thận.
• Lựa chọn phương pháp hồi sức phù hợp: Không có sự biến thiên theo hô hấp của tĩnh mạch chủ dưới (IVC) ở một bệnh nhân thở máy thụ động với Vt tối thiểu 8 ml/kg có thể giúp đưa ra quyết định ngưng bù dịch.
• Theo dõi huyết động xâm lấn: Đánh giá huyết động dựa vào catheter động mạch phổi (Swan-ganz) có thể giúp phân biệt các type của sốc:
• Nhưng với sự sẵn có của các kỹ thuật theo dõi không xâm lấn, Swan-ganz đã không còn được sử dụng thường quy trong môi trường hồi sức hiện đại.
• Hơn nữa, catheter động mạch phổi không còn được các bác sĩ ICU ưa chuộng vì một số nghiên cứu đã đặt ra nghi vấn về tính an toàn của Swan-ganz và những nghiên cứu khác không cho thấy bất kỳ lợi ích nào của Swan-ganz trong kiểm soát sốc sớm.
• Tuy nhiên, các thông số nhất định thu được từ Swan-ganz có thể hữu ích trong quá trình kiểm soát sốc nhiễm khuẩn.
• Hình 6 bên dưới cung cấp cách tiếp cận chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn tại giường.

4. Kiểm soát sốc nhiễm khuẩn

• Kiểm soát sốc nhiễm khuẩn dựa trên 4 nguyên tắc chính (E-R-O-S trong Hình 7):
• Nhận biết sớm tình trạng sốc và tìm tiêu điểm nhiễm khuẩn.
• Nhanh chóng thiết lập trạng thái tái tưới máu mô.
• Hỗ trợ chức năng tạng suy.
• Quan trọng nhất là kiểm soát ổ nhiễm khuẩn thích hợp.

• Trong phần tiếp theo, chúng ta sẽ thảo luận về các nguyên tắc quản lý dịch truyền trong sốc nhiễm khuẩn nhằm phục hồi tưới máu mô nhanh chóng.

4.1. Lựa chọn loại dịch nào?

• Đồng thuận hiện nay ưu tiên sử dụng dịch tinh thể đẳng trương làm dịch hồi sức ban đầu cho sốc nhiễm khuẩn. Chiến lược này cũng được ủng hộ bởi hướng dẫn của SSC [8].
• Không nên sử dụng dịch nhược trương với mục đích hồi sức.
• Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã cho thấy NaCl 0.9% liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu với nguy cơ gây tổn thương thận cấp và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong. Do đó, tốt nhất nên tránh sử dụng NaCl 0,9% trong quá trình hồi sức sốc nhiễm khuẩn trừ khi không có sẵn các lựa chọn khác (đã thảo luận trong Bài 5).
• Dịch tinh thể cân bằng là dịch tinh thể được ưu tiên lựa chọn. Một vài nghiên cứu quan sát và ngẫu nhiên đã xác nhận rằng tần suất rối loạn chức năng thận tương đối ít hơn khi hồi sức bằng dịch tinh thể cân bằng (được thảo luận trong Bài 5). Tuy nhiên, không có lợi thế rõ ràng của bất kỳ dịch tinh thể cân bằng cụ thể nào so với dịch cân bằng khác.
• Trong số các dịch keo, chỉ có albumin được chứng minh là an toàn ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, nhưng việc sử dụng albumin bị hạn chế bởi chi phí và tính khả dụng.
• Có thể cân nhắc sử dụng albumin ưu keo để làm giảm tổng lượng dịch hồi sức nói chung (đã thảo luận trong Bài 6).
• Không nên sử dụng dung dịch keo tổng hợp trong hồi sức sốc nhiễm khuẩn, vì chúng đã được chứng minh rõ ràng liên quan đến tổn thương thận và rối loạn đông máu. HES (Hydroxyethyl Starch) cũng đã được chứng minh làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (đã thảo luận trong Bài 6).

4.2. Lượng dịch bao nhiêu?

• Thể tích dịch cần đạt mức tối ưu vì nhu cầu dịch của bệnh nhân tuân theo đường cong chữ “U”, tức là quá ít dịch hay quá nhiều dịch đều gây hại (Hình 8).

• Nhu cầu dịch của bệnh nhân phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng. Ví dụ, lượng dịch hồi sức cần cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do thủng hỗng tràng và viêm phúc mạc thứ phát sẽ không giống như lượng dịch giành cho bệnh nhân viêm phổi bị sốc nhiễm khuẩn. Thể tích dịch cũng phụ thuộc vào giai đoạn hồi sức (đã được thảo luận trong Bài 10).
• Pha cứu mạng (Rescue Phase): Hướng dẫn của SSC khuyến nghị bolus dịch 30 ml/kg ban đầu, được khởi đầu trong vòng 1 giờ sau khởi phát sốc [8]. Tuy nhiên, có quá ít bằng chứng đằng sau khuyến cáo này.
• Cách tiếp cận thực tế hơn là tuân theo mô tả ban đầu của bác sĩ Thomas Latta về cách hồi sức dịch vào năm 1832, “…không có tiền lệ nào hướng dẫn tôi, tôi đã truyền từng ounce dịch và quan sát kỹ bệnh nhân” (1 ounce = 29,5 mL) [14].
• Lượng dịch bolus tối thiểu được dùng tại một thời điểm phải ít nhất là 4 ml/kg trọng lượng cơ thể [15].
• Pha tối ưu hóa (Optimization Phase): Sau khi đã bolus dịch ban đầu trong pha cứu mạng, lượng dịch bolus thêm phải được hướng dẫn dựa vào các test đánh giá đáp ứng bù dịch hợp lý (đã thảo luận trong Bài 9). Chiến lược này cũng được ủng hộ bởi hướng dẫn của SSC.
• Nếu không thể thực hiện test đánh giá đáp ứng bù dịch hoặc chúng không đáng tin cậy, bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục bằng thử thách dịch (fluid challenge) (đã thảo luận trong Bài 9).
• Bệnh nhân được bolus thêm dịch chỉ khi đang sốc, có đáp ứng bù dịch (được đánh giá bởi các test đáp ứng bù dịch hoặc thử thách dịch) và dung nạp được dịch (không có bằng chứng gây hại rõ ràng khi bolus thêm dịch).
• Pha ổn định (Stabilization Phase): Trong pha này nên tránh bolus dịch, trừ khi có bằng chứng rõ ràng của giảm tưới máu mô và chắc chắn về lợi ích của bolus dịch thêm.
• Dịch duy trì phải được giữ ở mức tối thiểu.
• Pha rút dịch (Evacuation Phase): Ngay khi bệnh nhân đã được hồi sức đủ và ổn định về mặt lâm sàng, bác sĩ nên cân nhắc “khử” hồi sức (rút dịch) ở những bệnh nhân có chọn lọc (đã thảo luận trong Bài 10).
• Chiến lược bù dịch hạn chế: Ở mỗi giai đoạn hồi sức, cần nỗ lực tối đa để giữ cho thể tích dịch truyền càng tối thiểu càng tốt. Trong nghiên cứu CLASSIC, chiến lược áp dụng bilan dịch dương hạn chế đã được chứng minh là có xu hướng sống còn 90-ngày tốt hơn, ít biến cố thiếu máu cục bộ hơn và giảm tỷ lệ tổn thương thận cấp có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [16]. Có một vài chiến lược có thể giúp hạn chế thể tích dịch hồi sức ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn như sau:
1. Norepinephrine có tác dụng làm co tĩnh mạch, làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống trung bình và từ đó làm tăng hồi lưu tĩnh mạch (đã được thảo luận trong Bài 1 và 8). Do đó, sử dụng norepinephrine sớm (sau khi bolus dịch ban đầu) mang lại lợi ích giúp làm giảm tổng lượng dịch hồi sức nói chung, đặc biệt ở những bệnh nhân bị giãn mạch nghiêm trọng.
• Tình trạng giãn mạch nặng có thể được nhận biết bằng huyết áp tâm trương (DBP bé hơn 40 mmHg).
• Giãn mạch nghiêm trọng cũng có thể được nhận diện thông qua chỉ số sốc tâm trương ≥2.3 [17]. Chỉ số sốc tâm trương (diastolic shock index) được định nghĩa là tỷ số giữa nhịp tim (l/ph) và huyết áp tâm trương (mmHg).
• Trong nghiên cứu REFRESH, một quy trình sử dụng norepinephrine sớm sau khi bolus 1000 ml dịch tinh thể được chứng minh giúp hạn chế bilan dịch dương tại thời điểm 6 giờ sau hồi sức [18].
2. Truyền albumin ưu keo (20% hoặc 25%) có thể giúp làm giảm thể tích dịch nói chung, như trong nghiên cứu SWIPE (đã thảo luận ở Bài 6) [19].
3. Để làm giảm bilan dịch tích lũy nói chung, các bác sĩ cần chú ý đến “fluid creep” (được định nghĩa là lượng dịch dư thừa bao gồm cả dịch hồi sức và dịch thuốc) và tránh chỉ định dịch duy trì không cần thiết khi bệnh nhân có thể ăn uống qua đường miệng (đã thảo luận ở Bài 7) [20].
• Hình 9 đề xuất các phương pháp giúp làm giảm lượng dịch tích lũy ở các giai đoạn khác nhau của hồi sức dịch (khái niệm ROSE [21] đã được thảo luận trong Bài 9).

4.3. Làm thế nào để theo dõi?

• Trong suốt quá trình hồi sức, bệnh nhân cần được theo dõi sự cải thiện của các thông số sinh lý bao gồm nhịp tim, huyết áp trung bình, tăng lượng nước tiểu, cải thiện các thông số tưới máu ngoại vi (đặc biệt là thời gian tái đổ đầy mao mạch), sự bình thường hóa dần dần của độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (hoặc tĩnh mạch trộn) và sự cải thiện lactate.
• Bệnh nhân cũng cần được theo dõi các biến chứng gây hại của hồi sức dịch bao gồm quá tải dịch thông qua độ bão hòa oxy máu hoặc sự xuất hiện của hình ảnh B-line trên siêu âm phổi hoặc tăng thể tích nước ngoài mạch máu phổi (EVLW) và đo áp lực ổ bụng (ở những bệnh nhân chọn lọc).
• Hướng dẫn của SSC đề nghị theo dõi nồng độ lactate nối tiếp để đánh giá quá trình hồi sức [8].
• Lý tưởng là các thông số sinh lý được lựa chọn để theo dõi phải sẵn có và rẻ tiền, có thể đo được một cách đáng tin cậy và đủ nhạy để thay đổi theo thời gian.
• Đo nối tiếp thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT) đáp ứng hầu như tất cả các tiêu chí này ở đại đa số bệnh nhân.
• CRT có sẵn trên toàn cầu (không tính thêm chi phí) với động học phục hồi nhanh nhất (trong số tất cả các thông số sinh lý hiện có) và sự bình thường hóa của CRT liên quan đến tưới máu vùng tốt hơn và tiên lượng tốt hơn [4].
• Trong nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK, phép đo CRT nối tiếp trong quá trình hồi sức sốc nhiễm khuẩn đã được chứng minh tương quan với phục hồi tạng tốt hơn so với phép đo lactate (được thảo luận trong Box 1) [7].
• CRT không quay lại bình thường ở những bệnh nhân nhất định có thể gợi ý sự “mất gắn kết” tuần hoàn (và việc hồi sức đại tuần hoàn không mang lại lợi ích gì thêm).

4.4. Nên lựa chọn điểm cuối hồi sức (end-point) nào?

• Nên tuân theo một cách tiếp cận toàn diện để quyết định end-point của hồi sức. Đôi khi có thể sử dụng nhiều thông số để đưa ra quyết định cuối cùng.
• Trong nghiên cứu EGDT mang tính bước ngoặt của Emanuel Rivers và cộng sự, hồi sức tích cực nhắm vào nhiều thông số (bao gồm cả ScvO2) đã được chứng minh là cải thiện kết cục ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (được trình bày trong Box 2) [22].

• Tuy nhiên, đã có 3 nghiên cứu gần đây được thực hiện ở các châu lục khác nhau đã không thể xác nhận được kết quả nghiên cứu của Rivers (được trình bày trong Bảng 1) [23-25].

Bảng 1: Tóm tắt các nghiên cứu PROCESS, ARISE và PROMISE so sánh phác đồ của Rivers với chăm sóc thông thường hiện tại ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

• Bàn luận về 3 nghiên cứu trên:
• Nghiên cứu của Rivers là một thử nghiệm ‘chứng minh khái niệm’ đã khẳng định chắc chắn nhu cầu hồi sức sớm trong sốc nhiễm khuẩn.
• Các nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của Rivers và trong 3 nghiên cứu nói trên không giống nhau với khoảng cách hơn một thập kỷ.
• Nhiều bệnh nhân hơn trong 3 nghiên cứu nói trên được sử dụng kháng sinh sớm và bolus dịch trước khi đưa vào nghiên cứu.
• ScvO2 thấp hơn nhiều tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu trong thử nghiệm của Rivers cho thấy rằng bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu ở giai đoạn sớm của bệnh.
• Những bệnh nhân của Rivers đã nhận ~13.5 lít dịch tại thời điểm 72 giờ so với 6.5 lít dịch trong nghiên cứu PROMISE cho thấy rằng có xu hướng thực hiện liệu pháp dịch “tích cực sớm” và “hạn chế muộn”.
• Nghiên cứu của Rivers đã đăng ký nhiều bệnh nhân mạn tính hơn.
• Các điểm cuối hồi sức khác có thể lựa chọn như bình thường hóa CRT (được đề xuất trong nghiên cứu ANDROMEDA-SHOCK) hoặc bình thường hóa lactate (được khuyến nghị trong hướng dẫn của SSC).

5. Tiếp tục ca lâm sàng

• Bệnh nhân đang trong tình trạng sốc tuần hoàn (rối loạn tri giác, chi lạnh, huyết áp thấp, lactate tăng cao), có khả năng do sốc nhiễm khuẩn (bệnh sử có sốt kèm dấu hiệu lâm sàng phù hợp với viêm phổi).
• Siêu âm tại giường sẽ hữu ích trong giai đoạn này để thiết lập chẩn đoán (hình ảnh đông đặc phổi), loại trừ các nguyên nhân khác (sốc tim hoặc chèn ép tim cấp) và quyết định thể tích dịch cần bù.
• Trên nền giảm oxy hóa máu, việc truyền dịch cần phải thận trọng và cần nỗ lực hạn chế thể tích dịch tích lũy của dịch truyền tĩnh mạch.

Tài liệu tham khảo

1. Weil MH, Shubin H. Proposed reclassification of shock states with special reference to distributive defects. Adv Exp Med Biol. 1971;23:13–23.
2. Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D, Kievlan DR, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the global burden of disease study. Lancet. 2020;395:200–11.
3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016;315:801–10.
4. Hernández G, Teboul JL. Is the macrocirculation really dissociated from the microcirculation in septic shock? Intensive Care Med. 2016;42:1621–4.
5. Ait-Oufella H, Lemoinne S, Boelle PY, Galbois A, Baudel JL, Lemant J, et al. Mottling score predicts survival in septic shock. Intensive Care Med. 2011;37:801–7.
6. Ait-Oufella H, Bige N, Boelle PY, Pichereau C, Alves M, Bertinchamp R, et al. Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med. 2004;40:958–64.
7. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, et al. Effect of a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day mortality among patients with septic shock: the ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial. JAMA. 2019;321:654–64.
8. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181–247.
9. Hernandez G, Bruhn A, Castro R, Regueira T. The holistic view on perfusion monitoring in septic shock. Curr Opin Crit Care. 2012;18:280–6.
10. Kompanje EJ, Jansen TC, van der Hoven B, Bakker J. The first demonstration of lactic acid in human blood in shock by Johann Joseph Scherer (1814-1869) in January 1843. Intensive Care Med. 2007;33:1967–71.
11. Lichtenstein D. Fluid administration limited by lung sonography: the place of lung ultrasound in assessment of acute circulatory failure (the FALLS-protocol). Expert Rev Respir Med. 2012;6:155–62.
12. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Wagner D, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA. 1996;276:889–97.
13. Richard C, Warszawski J, Anguel N, Deye N, Combes A, Barnaud D, et al. Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:2713–20.
14. Latta T. Saline venous injection in cases of malignant cholera, performed while in the vapour-bath. Lancet. 1832;19(480):208–9.
15. Aya HD, Rhodes A, Chis Ster I, Fletcher N, Grounds RM, Cecconi M. Hemodynamic effect of different doses of fluids for a fluid challenge: a quasi-randomized controlled study. Crit Care Med. 2017;45:e161–8.
16. Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, Thomsen SL, Winding R, Pettilä V, et al. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial. Intensive Care Med. 2016;42:1695–705.
17. Ospina-Tascón GA, Teboul JL, Hernandez G, Alvarez I, SánchezOrtiz AI, Calderón-Tapia LE, et al. Diastolic shock index and clinical outcomes in patients with septic shock. Ann Intensive Care. 2020;10(1):41.
18. Macdonald SPJ, Keijzers G, Taylor DM, Kinnear F, Arendts G, Fatovich DM, et al. Restricted fluid resuscitation in suspected sepsis associated hypotension (REFRESH): a pilot randomised controlled trial. Intensive Care Med. 2018;44:2070–8.
19. Mårtensson J, Bihari S, Bannard-Smith J, Glassford NJ, LloydDonald P, Cioccari L, et al. Small volume resuscitation with 20% albumin in intensive care: physiological effects: the SWIPE randomised clinical trial. Intensive Care Med. 2018;44:1797–806.
20. van Regenmortel N, Verbrugghe W, Roelant E, Van den Wyngaert T, Jorens PG. Maintenance fluid therapy and fluid creep impose more significant fluid, sodium, and chloride burdens than resuscitation fluids in critically ill patients: a retrospective study in a tertiary mixed ICU population. Intensive Care Med. 2018;44:409–17.
21. Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, De Tavernier B, Van Gaal PJ, Joannes-Boyau O, Teboul JL, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8(1):66.
22. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M, Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368–77.
23. Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, Pike F, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014;370:1683–93.
24. Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cooper DJ, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014;371:1496–506.
25. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med. 2015;372:1301–11.