“Kê đơn” dịch truyền tĩnh mạch

Dịch truyền là thuốc và giống như bất kỳ loại thuốc nào khác, việc kê đơn dịch truyền tĩnh mạch cần xem xét cẩn thận về chỉ định, loại dịch, liều lượng và tất nhiên là cả chi phí liên quan. Giống như bất kỳ phương pháp điều trị y tế nào khác, liệu pháp truyền dịch cũng cần được theo dõi cẩn thận để biết các tác dụng mong muốn và các tác dụng phụ có thể xảy ra. Ngoài ra, không thể sử dụng dịch truyền tĩnh mạch trong một khoảng thời gian không xác định, cần có quyết định về việc ngừng truyền dịch vào thời điểm thích hợp. Trong bài này, chúng ta sẽ thảo luận về các khía cạnh khác nhau của việc kê đơn dịch truyền tĩnh mạch tại giường bao gồm “đúng chỉ định”, “đúng loại dịch”, “đúng liều”, “đúng tốc độ” và “đúng thời gian”. Một ví dụ về kê đơn dịch truyền tĩnh mạch điển hình được đưa ra trong Hình 2 ở cuối bài này.

1. Đúng chỉ định

• Nhu cầu về dịch đối với đại đa số bệnh nhân nội viện (đặc biệt là những bệnh nhân nằm tại khoa phòng), có thể đáp ứng được bằng đường uống hoặc đường ruột (qua ống thông) trừ khi bệnh nhân không thể ăn uống bất cứ thứ gì hoặc có chỉ định tạm nhịn vì lý do điều trị. Do đó, việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch chỉ giới hạn ở một số ít bệnh nhân, chủ yếu từ các đơn vị ICU hoặc phòng mổ hoặc phòng cấp cứu hoặc nạn nhân bị chấn thương tại hiện trường.
• Trước khi chỉ định dịch truyền tĩnh mạch, người chỉ định cần phải đặt ra câu hỏi: “Tại sao cần truyền dịch ở bệnh nhân này?”.
• Có phải truyền dịch chỉ để bổ sung vào nhu cầu bình thường hay để thay thế hoàn toàn do lượng nước uống của bệnh nhân bị hạn chế hoặc không thể nuôi ăn qua đường tiêu hóa (nôn mửa quá nhiều hoặc không thể đặt sonde dạ dày)? Có phải truyền dịch để thay thế cho lượng dịch bị mất quá nhiều qua đường tiêu hóa, tiết niệu hoặc da, mà không thể thay thế bằng đường uống hoặc nuôi ăn qua đường ruột? Có phải truyền dịch để hồi sức cho bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn tương đối hoặc tuyệt đối?
• Đường tĩnh mạch được ưu tiên ở những bệnh nhân sốc tuần hoàn cần hồi sức bằng dịch truyền. Nhưng trong tình huống khó khăn không có sẵn nguồn lực, nên cố gắng điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn ở bệnh nhân sốc bằng cách bù dịch qua đường tiêu hóa (sử dụng sonde mũi-dạ dày).
• Trong một nghiên cứu thú vị tại Pháp, 50 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được hồi sức bằng 500 ml dịch truyền qua đường ruột trong 15 phút hoặc 500 ml NaCl 0.9% truyền tĩnh mạch trong 15 phút [1].
• Quan sát thấy sự gia tăng “thể tích nhát bóp” sau khi truyền dịch không khác nhau giữa các nhóm. Cả hai nhóm đều cho thấy sự cải thiện đáng kể về huyết áp và các thông số tưới máu ngoại vi.
• Tuy nhiên, phát hiện của nghiên cứu này cần được xác nhận trong các đoàn hệ lớn hơn bao gồm những bệnh nhân nặng hơn.

2. Đúng loại dịch

• Khi lựa chọn dịch truyền tĩnh mạch, cần xem xét các yếu tố sau:
• Chỉ định của dịch truyền.
• Thành phần của dịch truyền: điện giải, sự chênh lệch ion mạnh và áp lực thẩm thấu hữu hiệu.
• Hậu quả bất lợi có thể xảy ra: ở một bệnh nhân cụ thể.
• Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân: suy gan hoặc suy thận hoặc nguy cơ tăng áp lực nội sọ.
• Nồng độ điện giải của bệnh nhân: đặc biệt là natri, kali và clo.
• Chi phí của dịch truyền.
• Dịch nhược trương vừa phải chứa dextrose được ưa thích làm dịch duy trì ở hầu hết những bệnh nhân người lớn.
• Ví dụ: NaCl 0.45% + Dextrose 5% +/- bổ sung kali (dựa vào nồng độ kali của bệnh nhân). Ngoài ra, có thể sử dụng Isolyte-M với mục đích tương tự.
• Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ tăng áp lực nội sọ, dịch ưu trương nhẹ với dextrose sẽ là dịch duy trì được lựa chọn. Ví dụ: DNS 5% (đừng quên nguy cơ tăng đường máu ở những bệnh nhân này và có thể cần phải điều trị).
• Thành phần của dịch thay thế lý tưởng là nên phù hợp với thành phần dịch mất.
• Ví dụ: Thay thế lượng dịch giàu clo mất qua dạ dày (do nôn) bằng NaCl 0.9% giàu clo hoặc Isolyte-G.
• Ở hầu hết những bệnh nhân tiêu chảy, dịch thay thế ưu tiên là Ringer lactate hoặc các dung dịch đệm đẳng trương khác.
• Loại dịch truyền thích hợp cho mục đích hồi sức là dịch đẳng trương ấm có chất đệm (ví dụ: Ringer lactate), ngoại trừ những bệnh nhân có nguy cơ tăng áp lực nội sọ nên được sử dụng NaCl 0.9% hoặc Sterofundin.
• Ở những bệnh nhân sốc mất máu, có thể khởi đầu hồi sức bằng dịch đẳng trương ấm một cách thận trọng. Nhưng ngay khi có thể, phải truyền hồng cầu khối, tiểu cầu và plasma tươi đông lạnh theo tỷ lệ 1:1:1 hoặc 1:1:2.

3. Đúng liều

• Khi chỉ định truyền dịch tĩnh mạch, liều lượng phải được ghi rõ trong đơn thuốc. Không có gì đáng ngạc nhiên nếu không thể quyết định liều lượng cho cả ngày, đặc biệt là trong thời gian hồi sức.
• Liều lượng ban đầu tương đối đơn giản:
• Ví dụ 1: Truyền 500 ml Ringer lactate qua đường truyền ngoại vi trong 15 phút.
• Ví dụ 2: Truyền 2400 ml (NaCl 0.45% + Dextrose 5%) qua đường truyền ngoại vi trong 24 giờ tới với tốc độ 100 ml/h. Bổ sung 20 mEq kali vào 2 chai 500ml dịch truyền.
• Hình dưới đây là một ví dụ về cách ghi y lệnh sai.

• Y lệnh truyền dịch tĩnh mạch là một quá trình “động” cần theo dõi liên tục về tác dụng mong muốn và bất kỳ hậu quả bất lợi nào có thể xảy ra. Quyết định về liều lượng dịch tiếp theo phải dựa trên các thông số được đề cập dưới đây:
• Trong quá trình hồi sức, cần đánh giá khả năng đáp ứng bù dịch hoặc thử thách dịch (chú ý nguy cơ quá tải dịch) thường xuyên để xác định nhu cầu truyền thêm dịch.
• Cần theo dõi các dấu hiệu tưới máu mô bao gồm độ ấm chi, tri giác, thời gian tái đổ đầy mao mạch, lượng nước tiểu và lactate.
• Cần ngưng dịch khi có bằng chứng về nhiễm toan chuyển hóa SID thấp (hoặc khoảng trống anion bình thường) nặng dần hoặc phù phổi hoặc tăng áp lực ổ bụng. Trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa nặng hơn, nên cân nhắc thay đổi lựa chọn dịch truyền.

4. Đúng tốc độ

• Như đã giải thích ở trên, tốc độ truyền dịch cũng mang tính chất “động” và cần dựa vào đáp ứng của bệnh nhân để điều chỉnh. Như đã đề cập ở ví dụ 1 và 2 ở trên, tốc độ truyền dịch phải được ghi rõ ràng trong y lệnh.
• Catheter tĩnh mạch ngoại vi được ưa thích để bù dịch nhanh vì chúng có nòng lớn (lên đến 14 hoặc 16G) và chiều dài ngắn, so với catheter tĩnh mạch trung tâm. Chúng cũng dễ dàng tiếp cận ở hầu hết các bệnh nhân.
• Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, ví dụ như những bệnh nhân bị bỏng nặng hoặc nằm viện dài ngày hoặc phù tại ICU, việc lấy “vein” ngoại vi có thể gặp khó khăn. Những bệnh nhân này cần có đường truyền trung tâm hoặc trong các trường hợp quá khó buộc phải bộc lộ vein.
• Ở một số bệnh nhân đặc biệt, có thể sử dụng catheter lọc máu để truyền dịch nhanh (đặc biệt là các catheter có nòng thứ 3). Ví dụ tiêu biểu là những bệnh nhân cần truyền máu lượng lớn.
• Tất cả các đường truyền tĩnh mạch phải được theo dõi định kỳ về bằng chứng viêm tĩnh mạch (đau và đỏ), nhiễm khuẩn (đỏ, đau, rỉ mủ hoặc sốt và tăng bạch cầu), huyết khối (theo dõi bằng siêu âm) hoặc tắc catheter. Cần thực hiện mọi biện pháp để tránh các biến chứng trên.

5. Đúng thời gian

• Cần có kế hoạch ngưng truyền dịch ngay từ thời điểm ban đầu chỉ định truyền dịch.
• Ở những bệnh nhân bị sốc tuần hoàn, nên bắt đầu nuôi ăn qua đường ruột (hoặc đường miệng) khi không còn nâng liều thuốc vận mạch, tưới máu ngoại vi được phục hồi và đường ruột đã sẵn sàng. Dịch truyền tĩnh mạch có thể được ngừng lại khi nhu cầu dịch duy trì của bệnh nhân được đáp ứng bằng chính việc cho ăn qua đường ruột [2, 3].
• Tương tự, nuôi ăn qua đường miệng (hoặc đường ruột) càng sớm càng tốt sau phẫu thuật ổ bụng và nên ngưng truyền dịch duy trì [2].
• Nếu không thể nuôi ăn qua đường ruột, do không thể dung nạp hoặc mất chức năng, có thể cân nhắc chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
• Các hướng dẫn khuyến nghị khởi đầu dinh dưỡng tĩnh mạch nếu không thể nuôi ăn qua đường miệng hoặc đường ruột ở bệnh nhân ICU, thậm chí sau 1 tuần hoặc có thể sớm hơn ở những bệnh nhân thiểu dưỡng có chọn lọc [2].

Tài liệu tham khảo

1. Guinot PG, Nguyen M, Duclos V, Soudry-Faure A, Bouhemad B, Water Study Group. Oral water ingestion in the treatment of shock patients: a prospective randomized study. Intensive Care Med. 2020;46:2111–2.
2. Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Society of Critical Care Medicine; American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:390–438.
3. Rhodes A, Evans L, Alhazzani W, Levy M, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45:486–552.