Kiểm soát dịch trong bệnh lý tiêu chảy

1. Ca lâm sàng

Bệnh nhân nam, 54 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, nhập cấp cứu sau khi đại tiện phân lỏng nhiều nước trong 12 giờ qua kèm nôn nhiều lần, phân không nhầy không máu. Bệnh nhân không sốt và cũng không đau bụng. Người nhà nói rằng bệnh nhân mới trở về nhà vào đêm hôm trước sau chuyển đi kéo dài 7 ngày tới các vùng ven biển của Bengal và Odisha. Khi thăm khám, bệnh nhân có vẻ ngủ gà và lưỡi khô, có dấu hiệu mất độ đàn hồi da với mạch quay yếu 128 l/ph, thở nhanh nông. Thời gian tái đổ đầy mao mạch >10 giây. Không thấy nước tiểu trong túi dẫn lưu qua sonde Foley được đặt ở tuyến trước. Tại bệnh viện tuyến trước, bệnh nhân được truyền 500 ml NaCl 0.9% và đang có 500 ml dịch khác đang chảy trong quá trình vận chuyển.

Bằng chứng hiện nay về quản lý dịch trong bệnh lý tiêu chảy là gì?

Các bệnh lý tiêu chảy là nguyên nhân phổ biến gây bệnh tật, nhu cầu nhập viện và tử vong, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, ở nhóm tuổi nhi đồng. Trên thực tế, theo ước tính của WHO bệnh tiêu chảy là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới (đứng đầu danh sách là các bệnh về đường hô hấp). Có 3 đến 6 lít chất lỏng được tiết ra từ đường tiêu hóa hàng ngày. Tuy nhiên, phần lớn các chất lỏng được tiết ra này được tái hấp thu, chỉ để lại 100–200 ml chất lỏng được bài tiết qua phân. Sự suy giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng có thể xảy ra nếu quá trình tái hấp thu chất lỏng bị suy giảm do các bệnh lý, chẳng hạn như sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn hoặc virus vào đường tiêu hóa hoặc độc tố, dẫn đến tiêu chảy. Lượng nước mất đi có thể được bù đắp bằng cách tăng lượng nước uống vào (bằng cách kích hoạt trung tâm khát), đặc biệt là ở những bệnh lý nhẹ. Tuy nhiên, trong những trường hợp bệnh nặng hoặc ở những bệnh nhân bị nôn mửa dai dẳng và không thể uống được, bệnh nhân sẽ bị mất nước nghiêm trọng và có dấu hiệu suy sụp tuần hoàn (“Sốc giảm thể tích”) cần được điều trị tại bệnh viện. Phần lớn bằng chứng hỗ trợ chiến lược quản lý dịch trong bệnh lý tiêu chảy được lấy từ tài liệu nhi khoa. Trong bài này, chúng ta sẽ thảo luận về các chiến lược quản lý dịch trong bệnh lý tiêu chảy dựa trên cơ sở sinh lý học và bằng chứng có sẵn trong tài liệu nhi khoa.

2. Chẩn đoán

• Chẩn đoán giảm thể tích tuần hoàn tương đối rõ ràng dựa vào tiền sử và bệnh sử. Tuy nhiên, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm rất hữu ích để biết được mức độ mất nước và sự rối loạn các cơ quan liên quan.
• Các dấu hiệu thăm khám thực thể đáng chú ý ở những bệnh nhân bị mất nước (”dehydration” - là thuật ngữ được sử dụng để mô tả sự mất thể tích dịch tổng thể trong cơ thể, bao gồm cả thể tích nội bào và ngoại bào ở các mức độ khác nhau) bao gồm niêm mạc khô (có thể gây nhầm lẫn khi bệnh nhân thở bằng miệng làm khô miệng), giảm độ đàn hồi da (có thể nhầm lẫn ở người già), mắt trũng (đặc biệt ở trẻ em và cả người lớn ở giai đoạn sau), thóp trước trũng (ở trẻ sơ sinh), tĩnh mạch cảnh xẹp, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp.
• Các dấu hiệu thực thể gợi ý sốc giảm thể tích bao gồm chi lạnh với thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT) kéo dài, da nổi bông, mạch nhỏ, nhịp nhanh, thở nhanh nông (do nhiễm toan chuyển hóa), thay đổi tri giác, tụt huyết áp và giảm lượng nước tiểu.
• Các xét nghiệm cận lâm sàng hữu ích nhất trong quá trình hồi sức bao gồm điện giải đồ (đặc biệt là natri và kali), glucose máu và lactate máu (dễ dàng có được thông qua máy đo khí máu). Khí máu động mạch giúp biết được mức độ nhiễm toan chuyển hóa (hoặc thậm chí là nhiễm kiềm trong một số trường hợp). Các thăm dò khác hướng đến nguyên nhân tiêu chảy (soi phân, cấy máu, v.v.) hoặc nhận biết các cơ quan bị rối loạn (ví dụ: ure, creatinine).
• Bảng 1 gợi ý một lược đồ đơn giản để phân loại mức độ mất nước và xác định tình trạng thiếu dịch ở trẻ em [1]. Điều này cũng có thể hữu ích ở một mức độ nào đó cho bệnh nhân người lớn.

Bảng 1: Phân loại mức độ nặng của mất nước

3. Kiểm soát mất nước

• Mất nước là hậu quả gây hại quan trọng nhất của bệnh lý tiêu chảy và nếu không được điều trị, nó có thể dẫn đến sốc giảm thể tích, suy đa cơ quan và cuối cùng là tử vong.

3.1. Lựa chọn loại dịch nào?

• Không còn nghi ngờ gì nữa, một trong những phát kiến y học vĩ đại nhất của thế kỷ 20 là việc phát minh ra Dung dịch bù nước bằng đường uống (ORS). ORS là có công thức đặc biệt chứa các chất hữu cơ được hấp thu qua đường tiêu hóa thông qua kênh vận chuyển chủ động (ví dụ: glucose hoặc một số acid amin) CỘNG VỚI natri clorua, có hoặc không có chất đệm.
• Sự có mặt của các chất hữu cơ giúp hấp thu thêm natri và clo.
• Dung dịch WHO ORS bao gồm gồm Natri clorua (2,6 gam), Glucose (13,5 gam), Kali Clorua (1,5 gam) và Trisodium Citrate Dehydrate (2,9 gam) được hòa tan trong 1 lít nước uống sạch.
• Các thành phần của WHO ORS được trình bày trong Bảng 2. Có một số dung dịch ORS khác có sẵn trên thị trường với nhiều hay ít các thành phần tương tự.

Bảng 2: Các thành phần của dung dịch WHO ORS

• Trong một bài tổng quan hệ thống về 17 thử nghiệm lâm sàng so sánh Liệu pháp bù nước bằng đường uống (ORT) sử dụng dung dịch ORS với Liệu pháp bù nước qua đường tĩnh mạch (IRT) ở trẻ em bị mất nước liên quan đến viêm dạ dày ruột cấp tính [2], không có sự khác biệt về tổng lượng dịch đưa vào lúc 6 giờ và lúc 24 giờ hoặc tăng cân khi xuất viện. Thời gian tiêu chảy trung bình ở hai nhóm là như nhau. Không có sự khác biệt về tỷ lệ hạ hoặc tăng natri máu.
• ORT cũng liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn và tần suất viêm tĩnh mạch thấp hơn khi so sánh với IRT [2].
• Tuy nhiên, ORT có liên quan đến nguy cơ không bù đủ nước cao hơn 4%. Tỷ lệ liệt ruột cũng cao hơn ở nhóm ORT.
• Ở trẻ bị mất nước nghiêm trọng, cung cấp ORT, ít nhất là ban đầu, qua sonde mũi dạ dày đạt được tỷ lệ bù nước tương tự so với IRT [3, 4]. Tỷ lệ biến chứng không có sự khác biệt bao gồm rối loạn điện giải, quá tải dịch hay chướng bụng. Hơn nữa, thời gian tiêu chảy ngắn hơn ở nhóm ORT.
• Dựa trên các bằng chứng hiện có, ở đại đa số bệnh nhân, tình trạng mất nước có thể được điều trị hiệu quả bằng ORT sử dụng dung dịch ORS. Ở những bệnh nhân có nôn mửa, có thể thử dùng ORT qua sonde mũi-dạ dày.
• Tuy nhiên, bù dịch bằng được tĩnh mạch phải được thực hiện trong các tình huống sau (lựa chọn loại dịch sẽ được thảo luận trong phần tiếp theo):
• Có bằng chứng sốc giảm thể tích (được bàn luận trong phần sau).
• Không thể bù đủ nước cho bệnh nhân sau những nỗ lực ban đầu vì tiêu chảy dai dẳng hoặc không thể cung cấp đầy đủ ORT vì nôn nhiều.
• Có bằng chứng liệt ruột.
• Rối loạn điện giải không thể điều chỉnh được bằng ORS đơn thuần.
• Bệnh nhân nên tiếp tục chế độ ăn bình thường, uống nước sạch và nước hoa quả trong quá trình bù nước càng nhiều càng tốt.
• Những bệnh nhân được bù dịch qua đường tĩnh mạch cần được đánh giá lại định kỳ và nên khuyến khích khởi đầu ORT càng sớm càng tốt cùng với IRT.

3.2. Lượng dịch bao nhiêu?

• Ở bệnh nhân người lớn, dung dịch ORS nên được sử dụng tùy ý và theo dõi định kỳ về tính đầy đủ và bất kỳ biến chứng nào.
• Ở trẻ em, mức độ mất nước có thể ước tính dựa vào Bảng 1.
• Thông thường, mức thâm hụt được tính toán là từ 50 đến 100 ml/kg trọng lượng cơ thể và lượng dịch tương ứng sẽ được cung cấp trong vòng 4 giờ.
• Trong trường hợp nôn mửa, nên tạm ngưng ORT và khởi động lại sau 10 phút với tốc độ thấp hơn.
• Ở trẻ sơ sinh, nên tiếp tục cho bú trong quá trình bù nước.

3.3. Theo dõi cái gì?

• Phải theo dõi bệnh nhân định kỳ những thông số sau:
• Lượng dịch ORS đã uống và bất kỳ lượng dịch nào khác được sử dụng.
• Lượng phân khi tiêu chảy và lượng chất nôn.
• Dấu hiệu mất nước nặng lên (ví dụ: mất độ đàn hồi da, rối loạn tri giác tăng, giảm lượng nước tiểu) hoặc tăng lượng phân.
• Bằng chứng bù nước quá mức như phù mí mắt ở trẻ em.
• Kiểm tra điện giải đồ, ví dụ: natri và kali.

4. Kiểm soát sốc giảm thể tích

• Khi có sốc, mục tiêu chính là nhanh chóng phục hồi tưới máu mô bằng cách tăng nhanh thể tích nội mạch và điều này có thể đạt được một cách dễ đoán bằng dịch truyền tĩnh mạch.

4.1. Lựa chọn loại dịch nào?

• Không có so sánh đối đầu nào giữa các dịch truyền tĩnh mạch khác nhau trong sốc giảm thể tích. Tuy nhiên, các khuyến cáo sau đây có thể được đưa ra dựa trên cơ sở sinh lý và dữ liệu lâm sàng từ các tình huống khác:
• Dung dịch keo không tạo thêm lợi ích nào trong sốc giảm thể tích và nên tránh sử dụng. Mặc dù truyền Albumin 4% được cho là an toàn trong nghiên cứu SAFE, nhưng nó chỉ làm tăng thêm chi phí điều trị [5]. Trong các thử nghiệm lâm sàng được tiến hành ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, dung dịch HES được chứng minh có liên quan đến việc gia tăng kết cục bất lợi bao gồm tăng tỷ lệ suy thận, nhu cầu điều trị thay thế thận, nhu cầu sử dụng các sản phẩm máu tăng và thậm chí tăng tỷ lệ tử vong [6–8].
• NaCl 0.9% được bán rộng rãi và có thể sử dụng để hồi sức dịch ban đầu. Tuy nhiên, sự chênh lệch ion mạnh (SID) thấp của nó có thể gây nhiễm toan chuyển hóa và hàm lượng clo cao có thể gây bất lợi cho chức năng thận.
• Dung dịch muối đẳng trương có chất đệm hoặc dịch tinh thể cân bằng có thể là dịch tinh thể đẳng trương tốt nhất có sẵn trên thị trường được sử dụng để hồi sức sốc giảm thể tích [9, 10]. Trong số tất cả các dung dịch đệm hiện có, Ringer lactate (hoặc dung dịch Hartman) là dịch hiệu quả nhất về chi phí và là dung dịch được ưu tiên theo hướng dẫn của WHO [11].
• Nên tránh sử dụng dung dịch nhược trương (đặc biệt là dung dịch chứa dextrose) trong hồi sức.

4.2. Lượng dịch bao nhiêu?

• Trong trường hợp không có bất kỳ phương pháp chính xác nào để ước tính mức độ thiếu hụt thể tích, ban đầu nên thận trọng truyền 1–2 lít dịch tinh thể đẳng trương dưới dạng bolus. Các quyết định bù dịch tiếp theo nên được hướng dẫn bởi đáp ứng ban đầu của bệnh nhân, bằng chứng về khả năng đáp ứng bù dịch và tình trạng mất nước đang tiếp diễn [12].
• Đáp ứng với dịch truyền có thể được đánh giá tại giường bằng các phương pháp lâm sàng đơn giản như cải thiện mức độ ý thức, da ấm trở lại, giảm CRT, cải thiện độ nẩy của mạch và huyết áp, giảm nhịp tim và cải thiện lượng nước tiểu.
• Nếu có sẵn, đo lactate nối tiếp có thể hữu ích. Giá trị lactate được mong đợi sẽ giảm cùng với sự cải thiện tưới máu mô.
• Tình trạng mất dịch tiếp diễn do tiêu chảy hoặc nôn mửa kéo dài phải được đánh giá và bồi phục bằng dịch thích hợp (”dịch thay thế”).
• Cần khuyến khích bệnh nhân tiếp tục uống càng nhiều càng tốt bao gồm chế độ ăn bình thường, sử dụng ORS và nước trái cây. Nên tránh đồ uống có ga.

4.3. Các phương pháp khác

• Nên tránh sử dụng thuốc vận mạch trong sốc giảm thể tích vì chúng có thể làm tình trạng thiếu máu mô trầm trọng thêm.
• Tuy nhiên, trong tình huống tụt huyết áp nguy hại tính mạch, nên khởi động vận mạch sớm.
• Norepinephrine là thuốc vận mạch được lựa chọn trong tình huống này [13].
• Phải giảm liều vận mạch càng sớm càng tốt.
• Phải nỗ lực tìm kiếm nguyên nhân của bệnh lý tiêu chảy, đặc biệt là tìm kiếm bất kỳ tình trạng nào có thể điều trị được.
• Bệnh nhân bị tiêu chảy phân nước cấp tính đang cư trú hoặc mới đến vùng lưu hành dịch tả nên được dùng kháng sinh thích hợp khi không có nôn. Doxycycline là thuốc được ưa thích ở trẻ em trên 2 tuổi và người lớn [11]. Các loại kháng sinh thay thế khác cho bệnh tả là furazolidone, cotrimoxazole hoặc chloramphenicol. Sử dụng kháng sinh hợp lý trong bệnh tả giúp rút ngắn thời gian tiêu chảy.
• Ở những bệnh nhân bị tiêu chảy phân máu (kiết lỵ), phải dùng kháng sinh khẩn cấp với độ bao phủ thích hợp trên Shigella và Entamoeba [11].

5. Tiếp tục ca lâm sàng

• Bệnh nhân này có bằng chứng suy sụp tuần hoàn rõ ràng do viêm dạ dày ruột cấp. Mục tiêu chính là nhanh chóng hồi phục thể tích nội mạch càng sớm càng tốt bằng 1 đến 2 lít Ringer lactate truyền tĩnh mạch ban đầu, lượng dịch về sau được quyết định dựa vào sự theo dõi các thông số tưới máu.
• Lượng dịch mất do tiêu chảy và nôn trong quá trình bù dịch phải được thay thế đầy đủ bằng dung dịch ORS dùng đồng thời hoặc bằng Ringer lactate truyền tĩnh mạch.
• Nên động viên bệnh nhân tiếp tục ăn uống, sử dụng ORS, nước sạch và nước trái cây.
• Dựa trên bối cảnh lâm sàng và tiền sử gần đây bệnh nhân đi đến Bengal và Odisha, phải cân nhắc đễn bệnh tả và nên dùng ngay Doxycycline (300 mg) bằng đường uống sau khi hết nôn.

Tài liệu tham khảo

1. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics. 1996;97:424–35.
2. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(3):CD004390.
3. Sharifi J, Ghavami F, Nowrouzi Z, Fouladvand B, Malek M, Rezaeian M, Emami M. Oral versus intravenous rehydration therapy in severe gastroenteritis. Arch Dis Child. 1985;60:856–60.
4. Hidayat S, Srie Enggar KD, Pardede N, Ismail R. Nasogastric drip rehydration therapy in acute diarrhea with severe dehydration. Paediatr Indones. 1988;28:79–84.
5. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R, SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350:2247–56.
6. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358:125–39.
7. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med. 2012;367:124–34.
8. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, et al. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012;367:1901–11.
9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, et al. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med. 2018;378:829–39.
10. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, et al. Balanced crystalloids versus saline in noncritically ill adults. N Engl J Med. 2018;378:819–28.
11. World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4th revision. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43209/1/9241593180.pdf
12. Latta T. Saline venous injection in cases of malignant cholera, performed while in the vapour-bath. Lancet. 1832;19(480):208–9.
13. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362:779–89.