Kiểm soát dịch trong giai đoạn chu phẫu

1. Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 46 tuổi, gần đây được phát hiện có một khối u trên ngực phải. Sinh thiết mô xác nhận ung thư biểu mô tuyến vú, xâm lấn các hạch nách cùng bên phía bên phải. Bệnh nhân đã được nhập khoa ngoại với kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ vú phải triệt để dưới gây mê toàn thân vào ngày hôm sau. Bệnh nhân không có bệnh đồng mắc nào. Bệnh nhân có thể trạng trung bình, nặng 60 kg. Không có bằng chứng giảm thể tích tuần hoàn.

Chiến lược kiểm soát dịch tối ưu cho bệnh nhân phẫu thuật trong giai đoạn chu phẫu là gì?

Kiểm soát dịch tối ưu trong giai đoạn chu phẫu đóng một vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục sau mổ của bệnh nhân phẫu thuật. Các cuộc đại phẫu tạo nên những thay đổi đáng kể về tổng trạng dịch của bệnh nhân do nhiều yếu tố khác nhau bao gồm thất thoát dịch qua vết thương hở, sự dịch chuyển của dịch từ khoang nội mạch sang mô kẽ, bản thân bệnh lý của bệnh nhân, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và mất máu trong/sau mổ. Mức độ của những thay đổi này khác nhau, dựa trên một số yếu tố bao gồm loại phẫu thuật (trong ổ bụng hoặc ngoài ổ bụng hoặc mạch máu), kỹ thuật phẫu thuật (mổ hở hoặc nội soi hoặc robot), kỹ năng xử lý của bác sĩ phẫu thuật, tính khẩn cấp của phẫu thuật, phương pháp gây mê và cuối cùng là các yếu tố liên quan đến bệnh nhân (tình trạng sinh lý, bệnh lý đồng mắc). Mục tiêu là duy trì tưới máu mô và tránh tổn thương cơ quan (bằng cách tránh cả giảm thể tích tuần hoàn và tụt huyết áp) mà không gây quá tải dịch, tình trạng phù nề mô có thể làm giảm khả năng hồi phục mô, gây nứt vết thương, thúc đẩy nhiễm trùng, phù phổi và vô số biến chứng khác.

Có 3 chiến lược được mô tả trong kiểm soát dịch chu phẫu, mỗi chiến lược đều có ưu và nhược điểm riêng: “Tiếp cận tiêu chuẩn”, “Tiếp cận hạn chế” (hoặc “Tiếp cận bilan zero”) và “Tiếp cận định hướng mục tiêu” [1]. Một khía cạnh khác cần xem xét trong việc kiểm soát dịch chu phẫu là các chiến lược kiểm soát dịch tuy có liên quan đến nhau nhưng rõ ràng là riêng biệt trong giai đoạn trước mổ, trong mổ và sau mổ. Trong bài này, chúng ta sẽ thảo luận về ba chiến lược kiểm soát dịch chu phẫu khác nhau về các bằng chứng hiện tại của chúng và đề xuất một cách tiếp cận cho các giai đoạn trước, trong và sau phẫu thuật. Chúng ta cũng sẽ bàn luận ngắn gọn về các loại dịch được chỉ định, lưu ý về cả “dịch duy trì” và “dịch hồi sức/thay thế”

2. Tiếp cận tiêu chuẩn (Standard Approach)

• Tiếp cận tiêu chuẩn, được trình bày trong một số tài liệu, đề xuất một chiến lược thay thế lượng dịch mất trong giai đoạn chu phẫu bao gồm cả lượng mất vào “khoang thứ ba” [2].
• Lượng dịch mất vào khoang thứ ba được định nghĩa là thể tích dịch đi từ khoang nội mạch vào mô kẽ trong giai đoạn chu phẫu.
• Một số công thức theo kinh nghiệm đã được đề xuất để tính lượng dịch mất vào khoang thứ ba này, dựa trên thời gian, loại phẫu thuật và lượng mô được xử lý.
• Chiến lược tiếp cận tiêu chuẩn sẽ dẫn đến tăng cân sau phẫu thuật ở mức 3–6 kg.
• Tuy nhiên, giảm thể tích tuần hoàn do thoát dịch vào khoang thứ ba không xảy ra thường xuyên ở tất cả các bệnh nhân. Do đó, việc truyền dịch để khắc phục tình trạng mất dịch vào khoang thứ ba dựa trên các công thức theo kinh nghiệm là không hợp lý, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh và ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cường độ thấp. Chiến lược này cuối cùng sẽ gây tăng thể tích tuần hoàn trong lòng mạch, giải phóng các peptid lợi niệu natri dẫn đến thoái hóa glycocalyx và tăng tính thấm thành mạch, phù nề mô và rối loạn chức năng cơ quan.

3. Tiếp cận hạn chế (Restricted Approach)

• Trong cách tiếp cận này, tất cả lượng dịch mất có thể đo lường được cộng với lượng dịch mất qua da và hô hấp (”lượng dịch mất không thấy được”) được bồi phụ lại hợp lý với mục tiêu duy trì tình trạng đẳng dịch (bilan zero). Trong chiến lược này, không cố gắng thay thế lượng dịch mất vào “khoang thứ ba”.
• “Tiếp cận hạn chế” nhằm mục đích giảm bilan dịch dương, tránh tác động có hại của phù mô kẽ lên khả năng hồi phục mô, chức năng tim mạch và hô hấp.
• Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Đan Mạch, Brandstrup và cộng sự đã phân bổ ngẫu nhiên 172 bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng vào một trong hai chiến lược kiểm soát dịch chu phẫu — “tiếp cận hạn chế” nhằm duy trì cân nặng trước phẫu thuật của bệnh nhân hoặc “tiếp cận tiêu chuẩn” [3].
• Trong nhóm tiếp cận hạn chế, tránh hoàn toàn việc bù dịch trước khi gây mê ngoài màng cứng và thay thế lượng dịch mất vào khoang thứ ba. Trong giai đoạn hậu phẫu, tăng cân quá 1 kg được điều trị bằng lợi tiểu.
• Nhóm tiếp cận hạn chế nhận ít dịch hơn đáng kể vào ngày phẫu thuật (2740 ml so với 5388 ml) [3]. Thể tích dịch cũng ít hơn vào ngày đầu sau mổ trong nhóm tiếp cận hạn chế.
• Trong 6 ngày đầu tiên sau mổ, những bệnh nhân trong nhóm hạn chế có cân nặng thấp hơn đáng kể so với nhóm tiêu chuẩn.
• Cả biến chứng về tim phổi và mô đều giảm đáng kể ở nhóm hạn chế mà không tăng bất kỳ biến cố có hại nào [3]. So với bốn trường hợp tử vong trong nhóm tiêu chuẩn, không có trường hợp tử vong nào được ghi nhận trong nhóm hạn chế.
• Trong một tổng quan hệ thống 9 nghiên cứu, so sánh giữa phương pháp tiếp cận “hạn chế” và “tiêu chuẩn” đối với việc kiểm soát dịch chu phẫu, các tác giả nhận thấy tỷ lệ biến chứng thấp hơn đáng kể và thời gian nằm viện ngắn hơn ở những bệnh nhân được truyền dịch theo cách cân bằng (gần đạt mục tiêu bilan dịch zero) [4].
• Tuy nhiên, không nên hạn chế dịch quá nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân. Trong nghiên cứu đa trung tâm RELIEF, 3000 bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng lớn được phân bổ ngẫu nhiên vào chiến lược hạn chế hoặc tiêu chuẩn [5].
• Tại thời điểm 24 giờ, nhóm hạn chế nhận 3,7 lít dịch so với 6,7 lít dịch trong nhóm tiêu chuẩn, dẫn đến cân nặng tăng tương ứng 0.3 kg và 1.6 kg trong 2 nhóm tại thời điểm 24 giờ. Thể tích dịch được truyền trong lúc phẫu thuật là 1.7 lít trong nhóm hạn chế và 3 lít trong nhóm tiêu chuẩn.
• Không có sự khác biệt về kết cục chính, tức là tỷ lệ sống sót không di chứng tại thời điểm 1 năm. Tuy nhiên, tỷ lệ tổn thương thận cấp cao hơn đáng kể trong nhóm hạn chế.
• Có những nhược điểm đáng kể đối với chiến lược kiểm soát dịch sau phẫu thuật trong các thử nghiệm này, như đã chỉ ra trong bản biên tập kèm theo [6]. Không có chiến lược xử trí cụ thể nào được đưa ra trong trường hợp thiểu niệu, giảm thể tích tuần hoàn (chỉ được điều trị khi có mất máu) và các đợt tụt huyết áp (được điều trị bằng thuốc vận mạch). Việc không bù đủ dịch có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tổn thương thận cấp [5].

4. Tiếp cận định hướng mục tiêu (Goal-Directed Approach)

• Phương pháp tiếp cận định hướng mục tiêu dựa trên khái niệm tạo ra sự cân bằng phù hợp giữa nhu cầu oxy tăng lên trong quá trình phẫu thuật và duy trì tưới máu mô, bằng cách sử dụng các thông số huyết động cơ bản và nâng cao.
• Mục tiêu của chiến lược định hướng mục tiêu là duy trì các endpoint huyết động theo mục tiêu (lưu lượng hoặc áp lực hoặc cả hai) thay vì là cân bằng dịch chu phẫu được xác định trước, do đó giúp cá thể hóa việc bù dịch trong giai đoạn chu phẫu.
• Trong nghiên cứu đa trung tâm OPTIMISE ở Anh, 734 bệnh nhân phẫu thuật lớn đường tiêu hóa được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm thực hiện quy trình bù dịch hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim theo mục tiêu huyết động (dưới hướng dẫn của cung lượng tim) hoặc nhóm chăm sóc tiêu chuẩn [7].
• Có một xu hướng rõ ràng là tỷ lệ mắc các biến chứng trung bình - nặng và tỷ lệ tử vong ở thời điểm 30 ngày thấp hơn ở nhóm can thiệp (36,6% so với 43,4%). Tuy vậy, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
• Tuy nhiên, một phân tích gộp đi kèm với nghiên cứu (tổng cộng 38 thử nghiệm bao gồm dữ liệu từ OPTIMISE) cho thấy nguy cơ biến chứng (31,5% so với 41,6%) và tỷ lệ tử vong (8,3% so với 10,3%) thấp hơn đáng kể trong nhóm bù dịch định hướng mục tiêu [7].
• Trong nghiên cứu đa trung tâm FEDORA ở Tây Ban Nha, 450 bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn ở bụng, tiết niệu, phụ khoa hoặc chấn thương chỉnh hình, dưới gây mê toàn thân, được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát dịch định hướng mục tiêu, trong đó việc truyền dịch, sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc vận mạch trong phẫu thuật được hướng dẫn bởi thể tích nhát bóp, chỉ số tim (được đo bằng Doppler thực quản) và huyết áp trung bình HOẶC nhóm chăm sóc thông thường trong đó chiến lược hạn chế truyền dịch vừa phải được tuân thủ trong phẫu thuật [8].
• Theo quy trình, tổng trạng dịch ban đầu được tối ưu để tối đa hóa thể tích nhát bóp, tiếp theo là bổ sung thuốc vận mạch hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim (nếu cần) để duy trì huyết áp trung bình >65 mm Hg và chỉ số tim lớn hơn 2,5 lít/phút/m2.
• Phẫu thuật lớn được định nghĩa là những cuộc đại phẫu kéo dài ít nhất 2 giờ với lượng máu mất ước tính >15% thể tích máu hoặc cần truyền ít nhất hai đơn vị đồng cầu khối.
• Biến chứng hậu phẫu mức độ trung bình - nặng thấp hơn đáng kể trong nhóm định hướng mục tiêu (8.6% vs 16.6%).
• Tỷ lệ tổn thương thận cấp, phù phổi, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp và nhiễm trùng vết thương cũng thấp hơn ở nhóm can thiệp [8].
• Trong nghiên cứu đa trung tâm IMPRESS tại Pháp, một chiến lược kiểm soát dịch được cá thể hóa nhằm mục tiêu đạt được huyết áp tâm thu (SBP) trong phạm vi 10% giá trị lúc nghỉ của bệnh nhân trong mổ và tối đa 4 giờ sau mổ đã cho thấy giảm tỷ lệ mắc hội chứng đáp ứng viêm toàn thân hoặc suy tạng ở thời điểm 7 ngày, so với chiến lược tiêu chuẩn chỉ điều trị khi SBP bé hơn 80 mmHg [9].

5. Tạo nên sự cân bằng

• Trong các chiến lược kiểm soát dịch chu phẫu, cả “cách tiếp cận hạn chế” và “cách tiếp cận định hướng mục tiêu” đều thể hiện rõ sự vượt trội so với “cách tiếp cận tiêu chuẩn” [4, 10].
• Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Đan Mạch trên 150 bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng, thực hiện “chiến lược định hướng mục tiêu” nhằm đạt được thể tích nhát bóp gần tối đa dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler qua thực quản, so sánh với “chiến lược hạn chế” nhằm đạt được bilan dịch bằng 0 hoặc trọng lượng cơ thể bình thường [1].
• Ở thời điểm 30 ngày, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được quan sát thấy giữa 2 nhóm về các biến chứng tim phổi lớn, nhỏ hay biến chứng về mô.
• Tuy nhiên, cách tiếp cận tốt nhất có lẽ là chiến lược cá thể hóa.
• Cần cân nhắc rủi ro về tim phổi ban đầu của bệnh nhân và rủi ro của chính cuộc phẫu thuật (thời gian dự kiến, lượng máu mất hoặc nhu cầu truyền máu dự kiến, kỹ thuật xử lý như nội soi hoặc mổ hở).
• Miller và cộng sự đã đề xuất một cách tiếp cận cân bằng trong kiểm soát dịch chu phẫu và được tóm tắt trong Hình 1 [11].

6. Lựa chọn loại dịch nào?

• Dịch truyền tĩnh mạch được sử dụng trong môi trường chu phẫu với vai trò: dịch duy trì (maintenance), dịch hồi sức (resuscitation) hoặc dịch thay thế (replacement).

6.1. Dịch duy trì

• Đối với hầu hết bệnh nhân ở mức độ trung bình, nên sử dụng các dung dịch chứa dextrose nhược trương với nồng độ các chất điện giải đầy đủ (đặc biệt là natri, kali và clo) cho mục đích duy trì, trong cả bối cảnh trước và sau phẫu thuật. Cơ sở lý luận cho khuyến cáo này được thảo luận trong Bài 7.
• Dịch tinh thể đẳng trương có thể là dịch duy trì được lựa chọn trong lúc phẫu thuật [11]. Dịch cân bằng được ưa thích hơn NaCl 0.9%, vì thành phần điện giải của chúng gần giống với huyết tương hơn. Ngoài ra, NaCl 0.9% đã được chứng minh rõ ràng có liên quan đến nhiễm toan chuyển hóa tăng clo, co mạch máu thận và có khả năng gây tổn thương thận cấp. Các khía cạnh khác nhau về dịch tinh thể được bàn luận trong Bài 5.

6.2. Dịch hồi sức

• Các tranh cãi vẫn còn nổ ra liên quan đến việc lựa chọn dịch truyền cho liệu pháp dịch trong môi trường chu phẫu. Với cơ sở sinh lý là tồn tại trong khoang nội mạch lâu hơn, dịch keo đang được sử dụng phổ biến trong môi trường này. Thật vậy, trong hầu hết các nghiên cứu sử dụng chiến lược định hướng mục tiêu và trong nhiều nghiên cứu sử dụng chiến lược hạn chế, các dịch keo đặc biệt là HES (hydroxyethyl starch) được sử dụng cho mục đích này [1, 8–10].
• Trong một phân tích gộp, bao gồm 13 nghiên cứu nhỏ, so sánh HES và dịch tinh thể ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim, các tác giả đã chứng minh lượng dịch truyền thấp hơn khi sử dụng HES [12].
• Tuy nhiên, có xu hướng (không có ý nghĩa thống kê) gia tăng tỷ lệ tử vong ở thời điểm 90 ngày trong nhóm HES (tỷ suất tương đối 2.97; khoảng tin cậy 95% 0.96-9.19).
• Thú vị là, không giống như các nghiên cứu thực hiện ở những bệnh nhân ICU nói chung hoặc những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, phân tích gộp đã không cho thấy bất kỳ sự gia tăng tỷ lệ tổn thương thận cấp hay nhu cầu thay thế thận nào trong nhóm HES [12].
• Trong một nghiên cứu hai trung tâm gần đây hơn trên 160 bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng lớn không khẩn cấp được thực hiện chiến lược truyền dịch định hướng mục tiêu, bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào nhóm dịch tinh thể cân bằng (Plasmalyte) hoặc nhóm HES (Volulyte) để hồi sức dịch (100 ml dịch bolus được hướng dẫn bởi thể tích nhát bóp và sự biến thiên thể tích nhát bóp [SVV]) [13].
• Tất cả bệnh nhân đều được nhận dịch tinh thể cân bằng duy trì (Plasmalyte). Tổng lượng dịch trong phẫu thuật và bilan dịch thấp hơn đáng kể trong nhóm HES.
• Nhóm HES cũng có điểm khảo sát tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu thuật thấp hơn vào ngày thứ 2 hậu phẫu (kết cục chính) và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp hơn [13].
• Có rất ít dữ liệu liên quan đến việc sử dụng các dịch keo tổng hợp khác và albumin trong môi trường chu phẫu. Việc sử dụng albumin bị hạn chế như vậy là do lo ngại về chi phí.
• Nhìn chung, cuộc tranh luận về dịch keo (đặc biệt là HES) so với dịch tinh thể vẫn tiếp tục nổ ra về liệu pháp hồi sức dịch chu phẫu. Khác với bối cảnh ICU, HES không cho thấy sự gia tăng rõ ràng nào về tử suất và bệnh suất trong bối cảnh chu phẫu và vì thế vẫn tiếp tục được sử dụng.
• Tuy nhiên, khi sử dụng HES, nên nhớ rằng HES có khả năng gây tổn thương thận và rối loạn đông máu, đặc biệt khi truyền với thể tích lớn (được quan sát trong môi trường ICU), không có nhiều bằng chứng ủng hộ lợi ích của nó đối với kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm cũng như chi phí bổ sung liên quan.
• Trong trường hợp chảy máu lớn, phải thay thế lượng máu mất bằng máu và các chế phẩm máu phù hợp.

7. Kiểm soát dịch chu phẫu: Tóm tắt

• Tổng quan ngắn gọn về các chiến lược đề xuất được trình bày trong Bảng 1. Kiểm soát dịch trong các ca phẫu thuật của từng cơ quan cụ thể nằm ngoài phạm vi của bài này.

Bảng 1: Tóm tắt chiến lược kiểm soát dịch chu phẫu

8. Tiếp tục ca lâm sàng

• Bệnh nhân được lên kế hoạch cho một ca phẫu thuật lớn dự kiến kéo dài hơn 2 giờ với khả năng mất máu không nhiều, dưới gây mê toàn thân.
• Nên khuyến khích bệnh nhân uống nước cho đến 2 giờ trước khi gây mê.
• Trong quá trình phẫu thuật, có thể truyền duy trì 600-700 ml/giờ dịch tinh thể cân bằng (ví dụ: Ringer lactate hoặc Plasmalyte). Trong lúc đó, có thể bolus dịch tinh thể cân bằng để tối ưu hóa huyết động và duy trì huyết áp tâm thu.
• Sau phẫu thuật, nên bắt đầu nuôi dưỡng qua đường miệng ngay khi hết tác dụng của gây mê toàn thân. Cho đến thời điểm đó, có thể truyền dịch duy trì bằng dung dịch chứa dextrose nhược trương vừa phải (ví dụ: NaCl 0,45% cộng với 5% Dextrose) với tốc độ khoảng 90 ml/h.

Tài liệu tham khảo

1. Brandstrup B, Svendsen PE, Rasmussen M, Belhage B, Rodt SA, Hansen B, et al. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance? Br J Anaesth. 2012;109:191–9.
2. McKinlay S, Gan TJ. Intravenous fluid therapy in daily practice: intraabdominal operations. In: Hahn RG, Prough DS, Svensen CH, editors. Perioperative fluid therapy. New York: Informa Healthcare USA, Inc.; 2007. p. 357–64.
3. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortsø E, Ørding H, Lindorff-Larsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238:641–8.
4. Varadhan KK, Lobo DN. A meta-analysis of randomised controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective open abdominal surgery: getting the balance right. Proc Nutr Soc. 2010;69:488–98.
5. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, et al. Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery. N Engl J Med. 2018;378:2263–74.
6. Brandstrup B. Finding the right balance. N Engl J Med. 2018;378:2335–6.
7. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M, Ackland G, et al. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review. JAMA. 2014;311:2181–90.
8. Calvo-Vecino JM, Ripollés-Melchor J, Mythen MG, Casans-Francés R, Balik A, Artacho JP, et al. Effect of goal-directed haemodynamic therapy on postoperative complications in low-moderate risk surgical patients: a multicentre randomised controlled trial (FEDORA trial). Br J Anaesth. 2018;120:734–44.
9. Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, Godet T, Lorne E, Cuvillon P, et al. Effect of individualized vs standard blood pressure management strategies on postoperative organ dysfunction among high-risk patients undergoing major surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;318:1346–57.
10. Messina A, Robba C, Calabrò L, Zambelli D, Lanuzzi F, Molinari E, et al. Association between perioperative fluid administration and postoperative outcomes: a 20-year systematic review and a meta-analysis of randomized goal-directed trials in major visceral/noncardiac surgery. Crit Care. 2021;25:43.
11. Miller TE, Myles PS. Perioperative fluid therapy for major surgery. Anesthesiology. 2019;130:825–32.
12. Raiman M, Mitchell CG, Biccard BM, Rodseth RN. Comparison of hydroxyethyl starch colloids with crystalloids for surgical patients: a systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2016;33:42–8.
13. Joosten A, Delaporte A, Ickx B, Touihri K, Stany I, Barvais L, et al. Crystalloid versus colloid for intraoperative goal-directed fluid therapy using a closed-loop system: a randomized, double-blinded, controlled trial in major abdominal surgery. Anesthesiology. 2018;128:55–66.
14. Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, Cox BP, Fearon KC, Feldman LS, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60:289–334.