Nguyên lý 4 pha trong hồi sức dịch

1. Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, nhập cấp cứu sau vết thương thấu bụng. Khi thăm khám, bệnh nhân vã nhiều mồ hôi kèm chi lạnh, nhịp tim 124 l/p và huyết áp 76/46 mmHg. Siêu âm theo quy trình FAST cho thấy dịch tự do ở góc phần tư trên phải, có biểu hiện rách gan. Sau khi bù 1000 ml Ringer lactate ấm, bệnh nhân được đưa đi mổ nội soi và khởi động quy trình truyền máu lượng lớn (MTP). Trong phòng mổ, bệnh nhân được truyền 6 đơn vị hồng cầu khối, 6 đơn vị plasma tươi đông lạnh và 6 đơn vị tiểu cầu, cộng với 1500 ml Ringer lactate. Sau khi súc rửa phúc mạc, “đóng gói” gan (liver packing) và làm hậu môn nhân tạo, bệnh nhân được chuyển đến ICU. Khi thăm khám tại ICU, bệnh nhân vẫn còn chịu ảnh hưởng của gây mê toàn thân, hạ thân nhiệt nhẹ, nhiệt độ 35.5C, nhịp tim 108 l/p, huyết áp 110/68 mmHg và đang truyền norepinephrine liều thấp.

Chiến lược truyền dịch có khác nhau giữa các giai đoạn hồi sức không?

Sinh lý bệnh của sốc tuần hoàn là một quá trình động học, với những thay đổi quan sát được ở cả đại tuần hoàn, vi tuần hoàn và trong môi trường chuyển hóa. Những thay đổi động học này xuất phát từ các phương pháp điều trị và từ phản ứng bù trừ mạnh mẽ của bệnh nhân đối với các tổn thương bao gồm phản ứng viêm và thay đổi nội tiết tố. Đáp ứng của bệnh nhân đối với liệu pháp truyền dịch, cả về mặt có lợi và có hại, phụ thuộc vào giai đoạn của sốc tuần hoàn. Trong bài này, chúng ta sẽ thảo luận về các giai đoạn khác nhau của sốc tuần hoàn và vai trò tiềm năng của dịch truyền trong từng giai đoạn. Tuy nhiên, các giai đoạn được mô tả trong bài này chỉ mang tính khái niệm và không loại trừ lẫn nhau. Bệnh nhân có thể chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác và có thể bỏ qua một giai đoạn hoàn toàn.

2. Mô hình “4 cú hit” của sốc tuần hoàn

• Quay trở lại năm 1942, Cuthbertson đã mô tả hai giai đoạn (2 pha) của phản ứng chuyển hóa đối với một tổn thương [1].
• Ông đã mô tả pha đầu tiên được gọi là pha “ebb” (ebb phase), đặc trưng bởi sự tưới máu động mạch dưới mức, rối loạn chức năng vi tuần hoàn do giảm thể tích tuyệt đối (từ quá trình bệnh lý) hoặc giảm thể tích tương đối (do giãn mạch), rò rỉ mao mạch (phù mô kẽ) do sự phóng thích các cytokine viêm.
• Pha “ebb” dẫn đến giảm tưới máu mô và suy giảm khả năng oxy hóa mô.
• Pha này đặc trưng bởi tình trạng hạ thân nhiệt, khả năng tiêu thụ oxy mô thấp, nhiễm toan lactic, tăng sản xuất và phóng thích các hormone stress, giảm tiết insulin, tăng tân tạo đường, tăng đường huyết, tăng tiêu thụ cơ chất, hoạt hóa miễn dịch và tăng protein đáp ứng pha cấp.
• Cuthbertson cũng mô tả pha tiếp theo được gọi là pha “flow”, tiến triển trong vòng 48-72 giờ, nếu bệnh nhân sống sót qua giai đoạn đầu tiên.
• Pha “flow” là pha dị hóa do sự hồi phục lưu lượng máu đến cơ quan và đặc trưng bởi các biểu hiện ngược lại với pha “ebb”.
• Gần đây hơn, Malbrain và cộng sự đã mô tả một mô hình “3 cú hit” của sốc tuần hoàn và sự rối loạn chuyển hóa sau tổn thương cấp tính, dựa vào một phân tích dữ liệu hồi cứu tại ICU của họ [2, 3]. Mô hình này được minh họa trong Hình 1.

• Giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối hoặc tương đối (do giãn mạch và rò rỉ mao mạch) từ tổn thương cấp tính dẫn đến chấn thương mô do giảm tưới máu, giống với pha “ebb” của Cuthbertson (”cú hit đầu tiên”).
• Tại giai đoạn này, hồi sức dịch tích cực có thể hồi phục lưu lượng tuần hoàn, với sự trả giá là chấn thương mô và cơ quan do tái tưới máu (”cú hit thứ hai”). Cú hit đầu tiên và thứ hai thường xảy ra trong vòng 6-12 giờ sau tổn thương cấp.
• Trong vòng 3 ngày tiếp theo, sự rò rỉ mao mạch được khắc phục, các thông số đại tuần hoàn và vi tuần hoàn cải thiện, cân bằng nội môi được phục hồi (pha “flow” của Cuthbertson).
• Nhưng ở một số bệnh nhân, các quá trình viêm tồn đọng không hồi phục với sự rò rỉ mao mạch kéo dài dẫn đến phù mô kẽ, càng trầm trọng thêm khi bù dịch tĩnh mạch (”cú hit thứ ba”). Malbrain và cộng sự đặt tên cho tình trạng này là “Hội chứng gia tăng tính thấm toàn thể” (GIPS).
• GIPS gây nên hội chứng đa khoang - phù phổi hoặc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, phù não, tăng áp lực ổ bụng, hội chứng khoang chi, tổn thương thận cấp do phù thận hoặc hội chứng khoang bụng.
• Có thể ngăn ngừa hoặc điều trị GIPS thông qua chiến lược kiểm soát dịch bảo tồn ở những giai đoạn sau của quá trình hồi sức +/- thải dịch chủ động (còn được gọi là “khử” hồi sức).
• Nhiều năm trước, Murphy và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 212 bệnh nhân người lớn bị tổn thương phổi cấp và sốc nhiễm khuẩn để tìm kiếm chiến lược kiểm soát dịch tối ưu nhất cho những bệnh nhân này [4]. Kết luận của nghiên cứu ngày (phù hợp với mô hình “3 cú hit” vừa được mô tả) là chiến lược kiểm soát dịch nhắm mục tiêu hồi sức dịch ban đầu đầy đủ (AIFR - adequate initial fluid resuscitation) và kiểm soát dịch bảo tồn muộn (CLFM - conservative late fluid management) có thể đạt được lợi ích sống còn tối đa (Hình 2) [4].
• Murphy và cộng sự đã tùy tiện định nghĩa AIFR là truyền dịch nhanh tối thiểu 20 ml/kg trước khi bắt đầu dùng thuốc vận mạch với mục tiêu CVP >8 mmHg trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát sốc nhiễm trùng (chỉ để hiểu khái niệm chứ đừng tuân theo định nghĩa này) và CLFM là giữ bilan dịch âm trong ít nhất 2 ngày liên tiếp trong 7 ngày đầu tiên sau khi khởi phát nhiễm trùng huyết.

• Malbrain và cộng sự đã bổ sung thêm khái niệm “cú hit thứ tư” vào mô hình của họ [5]. Cú hit thứ 4 là hậu quả của việc áp dụng quá mức các biện pháp “khử” hồi sức (rút dịch) dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn và lặp lại toàn bộ chu kỳ.

3. Bốn pha của hồi sức dịch

• Dựa vào những thảo luận ở trên, giờ đây chúng ta có thể giải mã bốn giai đoạn hồi sức dịch riêng biệt (nhưng mang tính động học): pha hồi sức (resuscitation), pha tối ưu hóa (optimization), pha ổn định (stabilization) và pha rút dịch (evacuation) (viết tắt là “ROSE”, một khái niệm nổi tiếng) [5].
• Một số tác giả khác đặt tên cho các giai đoạn này có chút khác biệt: pha cứu mạng, pha tối ưu hóa, pha ổn định và pha “khử” hồi sức (viết tắt là “SOSD”) [6, 7].
• Pha hồi sức (resuscitation): Trong pha này, còn được gọi là pha cứu mạng, dịch sẽ được cung cấp dưới dạng bolus để nhanh chóng điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn với mục tiêu đạt được cung lượng tim và huyết áp tối thiểu đủ để duy trì sự sống (điều trị “cú hit đầu tiên”).
• Trong giai đoạn này, bệnh nhân được theo dõi trên lâm sàng về các dấu hiệu tưới máu ngoại vi, huyết áp, nhịp tim, tri giác, nồng độ lactate, v.v.
• Ở cuối giai đoạn này (không có cách nào xác định rõ ràng, có thể là sau khi bolus dịch ban đầu hoặc có thể trong vòng 3–6 giờ kể từ khi khởi phát sốc), bệnh nhân có bilan dịch dương.
• Pha tối ưu hóa (optimization): Trong pha này, bệnh nhân ở trong trạng thái sốc bù trừ, do đã hồi sức ban đầu hoặc do đáp ứng nội môi của chính bệnh nhân và không còn ở trong tình trạng nguy hại tính mạng.
• Mục tiêu của liệu pháp dịch trong giai đoạn này là tối ưu hóa cung lượng tim mà không làm nặng tổn thương do tái tưới máu (điều trị “cú hit thứ hai”).
• Điều này đạt được bằng cách sử dụng các liều bolus dịch nhỏ, với điều kiện là bệnh nhân vẫn còn đáp ứng bù dịch, đồng thời tránh bất kỳ tác hại nào được gây ra do dịch truyền.
• Pha này cần các biện pháp theo dõi nâng cao hơn bao gồm các test đánh giá khả năng đáp ứng bù dịch, theo dõi cung lượng tim ở những bệnh nhân chọn lọc và theo dõi sát tình trạng tích lũy dịch thông qua siêu âm phổi hoặc chỉ số thể tích nước ngoài mạch máu phổi (EVLWI).
• Quyết định bù dịch ở giai đoạn này phải xem xét bối cảnh lâm sàng hợp lý, ví dụ như lượng dịch đang mất do tiêu chảy hoặc tác hại của bù dịch trên một bệnh nhân viêm phổi bị giảm oxy máu nặng.
• Pha ổn định (stabilization): Trong pha này, bệnh nhân không còn trong tình trạng sốc hoặc dọa sốc, chỉ cần sử dụng dịch duy trì để đáp ứng nhu cầu chất lỏng của cơ thể hoặc dịch thay thế để bồi phụ lại lượng dịch đang mất.
• Mục tiêu là giữ bệnh nhân ở trạng thái đẳng dịch (euvolemic). Bất kỳ bilan dịch dương nào cũng đều góp phần làm nặng tình trạng suy cơ quan (cẩn thận để không xảy ra “cú hit thứ ba”).
• Không được quên lượng dịch dùng để hòa thuốc hoặc lượng dịch để thông catheter (được định nghĩa là “fluid creep” theo một số nhà nghiên cứu [8]) khi tính toán nhu cầu dịch duy trì.
• Nếu mọi thứ đều ổn, bệnh nhân sẽ biểu hiện dấu hiệu hồi phục trong 2-3 ngày tiếp theo.
• Pha rút dịch (evacuation): Từ những thảo luận ở phần trước, giờ đây chúng ta biết rằng một số bệnh nhân tiếp tục biểu hiện tình trạng rò rỉ mao mạch ngay cả trong giai đoạn ổn định và tiến triển “hội chứng tăng tính thấm toàn thể” (GIPS).
• GIPS càng trầm trọng hơn nếu có bilan dịch dương trong pha ổn định. Chiến lược “đào thải dịch định hướng mục tiêu muộn” (late goal-directed fluid removal) có thể có lợi ở những bệnh nhân này [3, 9, 10]. Thuật ngữ “khử hồi sức” (deresuscitation) được đặt ra để mô tả quá trình loại bỏ dịch và ngày nay được sử dụng rộng rãi trong khía cạnh kiểm soát dịch [10, 11].
• Trong phần tiếp theo, chúng ta sẽ thảo luận về cơ sở lý luận đằng sau và nghệ thuật của quá trình “khử hồi sức”.

4. “Khử” hồi sức

• “Khử hồi sức” (de-resuscitation) được định nghĩa là chiến lược thải dịch chủ động kết hợp với chiến lược kiểm soát dịch bảo tồn trong giai đoạn muộn của quá trình hồi sức, ở những bệnh nhân có huyết động ổn định, với mục tiêu ngăn chặn (và điều trị) tổn thương cơ quan đích do quá tải dịch.
• Malbrain và cộng sự đã định nghĩa “quá tải dịch” (fluid overload) là cân bằng dịch dương vượt quá 10% trọng lượng cơ thể ([bilan dương tính bằng lít]/[trọng lượng cơ thể nền] x 100) [11].
• Nếu không cân thường xuyên, trọng lượng cơ thể nền có thể được thay thế bằng cân nặng lý tưởng.
• Có nhiều công bố về hiệu quả của các phương pháp “khử” hồi sức, được tóm tắt trong Bảng 1. Tuy nhiên, những nghiên cứu này có nhiều hạn chế đáng kể:
• Sự không đồng nhất trong thiết kế nghiên cứu.
• Số lượng bệnh nhân ít.
• Sự không đồng nhất về quần thể nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh khác nhau.
• Sử dụng các end-point (điểm cuối) khác nhau.

Bảng 1: Tóm tắt các nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của các phương pháp “khử hồi sức”

• Mặc dù có nhiều hạn chế, tất cả các nghiên cứu này đều cho thấy lợi ích thống nhất liên quan đến các phương pháp “khử” hồi sức, xác nhận các dữ liệu từ những nghiên cứu quan sát [10]. Quan trọng hơn là, các phương pháp “khử” hồi sức được chứng minh tính an toàn, không làm gia tăng các biến cố có hại khi được thực hiện có kiểm soát.
• “Khử hồi sức” trong thực hành lâm sàng: Những câu hỏi cần được trả lời trong quá trình khử hồi sức bao gồm: Khi nào thì khởi động? Khởi động như thế nào? Cần theo dõi cái gì? Khi nào thì ngừng lại?
• Khi nào thì khởi động “khử hồi sức”? Nên khởi đầu khử hồi sức nếu có bằng chứng quá tải dịch (được định nghĩa ở trên) +/- phù mô kẽ rõ ràng, ví dụ: phù chân, báng, tăng áp lực ổ bụng, B-line ở nhiều vùng phổi hoặc tăng thể tích nước ngoài mạch máu phổi, v.v. Nhưng trước đó, bệnh nhân phải có huyết động ổn định, không cần bolus dịch thêm hoặc không cần sử dụng thêm dịch thay thế hoặc không sử dụng vận mạch (hoặc sử dụng với liều tối thiểu).
• Khởi động như thế nào? Thải dịch chủ động có thể được thực hiện thông qua việc sử dụng lợi tiểu hợp lý hoặc thông qua cơ chế siêu lọc bằng liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) hoặc lọc máu hiệu quả thấp chậm (SLED) khi không có sẵn CRRT.
• Một cách tiếp cận, được đề xuất bởi Berthelsen và cộng sự, là khởi đầu với 40 mg furosemide bolus tĩnh mạch, sau đó truyền liên tục, chuẩn độ đến liều tối đa 40 mg/giờ [15]. Ngoài furosemide, có thể sử dụng torsemide.
• Cân nhắc sử dụng CRRT hoặc SLED trong trường hợp không đáp ứng đầy đủ với thuốc lợi tiểu hoặc ở những bệnh nhân vô niệu hoặc ở những bệnh nhân có chỉ định thực hiện liệu pháp thay thế thận vì lý do khác hoặc ở những bệnh nhân xuất hiện tác dụng phụ đáng kể của furosemide hoặc torsemide (ví dụ: giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt tuyệt đối, viêm tụy, rối loạn nhịp do rối loạn điện giải, hội chứng Steven Johnsons, hoại tử thượng bì nhiễm độc, v.v.).
• Bổ sung albumin ưu keo dưới dạng bolus (hoặc truyền liên tục) giúp làm tăng đáng kể tốc độ thải dịch [13]. Một cách tiếp cận được đề xuất là bolus 100 ml albumin 20% hoặc 25% mỗi 8 giờ (hoặc truyền liên tục trong 60 phút). Ngoài ra, có thể truyền liên tục albumin 20% hoặc 25% với tốc độ 20 ml/giờ.
• Cần theo dõi những gì? Bệnh nhân cần được theo dõi sát các dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn hoặc giảm tưới máu và tính đầy đủ của quá trình thải dịch. Mục tiêu là cần đạt bilan âm tối thiểu 1 ml/kg/giờ [15].
• Cần theo dõi các tác dụng phụ của lợi tiểu và rối loạn điện giải, ví dụ: hạ kali máu, rối loạn natri máu, hạ magie máu hoặc hạ phospho máu.
• Khi nào thì ngừng lại? Nên ngừng khử hồi sức hoặc chí ít là tạm ngưng nếu bệnh nhân thỏa bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây:
• Rối loạn tuần hoàn: tụt huyết áp hoặc cần nâng liều thuốc vận mạch, có bằng chứng giảm tưới máu ngoại vi (ví dụ: da nổi bông, thời gian tái đổ đầy mao mạch kéo dài và tăng lactate không giải thích được, đặc biệt là nếu >4 mmol/L). Trong trường hợp này, phải tạm ngưng thải dịch và có thể chỉ định lại dịch truyền hợp lý. Có thể tái khởi động thải dịch ở tốc độ thấp hơn, một khi tình trạng giảm thể tích tuần hoặc hoặc giảm tưới máu mô đã được giải quyết.
• Đã đạt mục tiêu bilan dịch zero hoặc bilan dịch âm nhẹ.

5. Tiếp tục ca lâm sàng

• Bệnh nhân này dường như đang ở trong pha tối ưu hóa với sốc bù trừ sau xuất huyết lớn.
• Sau khi đã kiểm soát chảy máu đầy đủ, giờ là lúc tìm kiếm bằng chứng đáp ứng bù dịch và liệu việc bolus thêm dịch có nguy cơ gây hại hay không.
• Bệnh nhân có nguy cơ cao tiến triển tăng áp lực ổ bụng (và khả năng xuất hiện hội chứng khoang bụng), cần được theo dõi áp lực ổ bụng cẩn thận, kết hợp với theo dõi tưới máu mô và khả năng đáp ứng bù dịch.
• Bệnh nhân cũng có nguy cơ cao tiến triển ARDS, cần theo dõi sát thể tích nước ngoài mạch máu phổi và hình ảnh B-line lan tỏa trên siêu âm phổi.
• Sau giai đoạn tối ưu hóa, điều quan trọng là phải duy trì trạng thái đẳng dịch chặt chẽ trong pha ổn định.
• Bệnh nhân có thể cần thải dịch chủ động, nếu không thể đạt bilan dịch âm tự nhiên giữa ngày 3 và ngày 7.

Tài liệu tham khảo

1. Cuthbertson DP. Post-shock metabolic response. Lancet. 1942;1:433–7.
2. Malbrain MLNG, Regenmortel NV. Fluid overload is not only of cosmetic concern. ICU Management. 2012;1:30–3.
3. Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, Schoonheydt K, Dits H, Huber W, Malbrain MLNG. Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance. Ann Intensive Care. 2012;2(Supplement 1):S1.
4. Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B, Micek ST, Kollef MH. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest. 2009;136:102–9.
5. Malbrain MLNG, Van Regenmortel N, Saugel B, De Tavernier B, Van Gaal PJ, Joannes-Boyau O, et al. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care. 2018;8(1):66.
6. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369:1726–34.
7. Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, Mehta R, Vincent JL, Yates D, et al. Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. Br J Anaesth. 2014;113:740–7.
8. Van Regenmortel N, Verbrugghe W, Roelant E, Van den Wyngaert T, Jorens PG. Maintenance fluid therapy and fluid creep impose more significant fluid, sodium, and chloride burdens than resuscitation fluids in critically ill patients: a retrospective study in a tertiary mixed ICU population. Intensive Care Med. 2018;44:409–17.
9. Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, Schoonheydt K, Dits H, Martin G, Huber W, Malbrain ML. Aiming for a negative fluid balance in patients with acute lung injury and increased intra-abdominal pressure: a pilot study looking at the effects of PAL-treatment. Ann Intensive Care. 2012;2(Suppl 1):S15.
10. Silversides JA, Fitzgerald E, Manickavasagam US, Lapinsky SE, Nisenbaum R, Hemmings N, et al. Deresuscitation of patients with iatrogenic fluid overload is associated with reduced mortality in critical illness. Crit Care Med. 2018;46:1600–7.
11. Malbrain ML, Marik PE, Witters I, Cordemans C, Kirkpatrick AW, Roberts DJ, Van Regenmortel N. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014;46:361–80.
12. Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, Dupont WD, Morris JA, Bernard GR. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2002;30:2175–82.
13. Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2005;33:1681–7.
14. Ganter CC, Hochuli R, Bossard M, Etter R, Takala J, Uehlinger DE, Jakob SM. Forced fluid removal in critically ill patients with acute kidney injury. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:1183–90.
15. Berthelsen RE, Perner A, Jensen AK, Rasmussen BS, Jensen JU, Wiis J, Behzadi MT, Bestle MH. Forced fluid removal in intensive care patients with acute kidney injury: the randomised FFAKI feasibility trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2018;62:936–44.
16. Wang L, Qiu C, Guan X, Chen M, Chen J, Si X, Du Z, Liu Y, Ouyang B. Fluid removal with ultrasound guided protocol improves the efficacy and safety of dehydration in post-resuscitated critically ill patients: a quasi-experimental, before and after study. Shock. 2018;50:401–7.