Bóng khí & ECMO

Khí đi vào bơm, khiến bơm bị “khóa khí” (air lock) hoặc ngừng hoạt động.

Đây là một tình trạng cấp cứu. Có nhiều hành động quản lý sẽ diễn ra đồng thời.

• Kẹp đường dây trả máu gần với bệnh nhân (không kẹp cannula) và ngừng bơm.
• Khi mất đi sự hỗ trợ từ ECMO, bệnh nhân sẽ trở nặng.
• Tăng FiO2 máy thở lên 100%, tăng thông khí.
• Điều chỉnh thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim thích hợp, sẵn sàng tiến hành CPR.
• Giảm thiểu các biến chứng của khí trên bệnh nhân.
• Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg (đầu thấp), để khí tích tụ ở thất phải.
• Cố gắng hút khí từ tim phải bằng cách sử dụng một cannula tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter động mạch phổi.
• Tái khởi động ECMO.
• Nếu có thể hút khí ra khỏi hệ thống.
• Nhận biết vị trí bị lọt khí. Ví dụ, nếu do cannula bị lỗi thì cần được giải quyết bằng cách đặt lại cannula.
• Nếu bạn có thể phát hiện nguyên nhân, loại trừ nó VÀ hút toàn bộ khí, lúc này có thể tái khởi động lại hệ thống ECMO.

Khí có nguy cơ bị cuốn vào:

• Bất kỳ vị trí điểm nối nào hoặc vị trí dây 3 nhánh, đặc biệt là các điểm nằm ở đường dây trước bơm (vì ở đây có áp lực âm). Vì lí do này nên tại Alfred ICU, chúng tôi loại bỏ tất cả các điểm nối ở phần dây có áp lực âm (trước bơm) trước khi kết nối vào bệnh nhân.
• Cannula động mạch có một cổng bên có nắp để khóa nó lại. Nếu sử dụng cổng bên này với mục đích hút máu (chẳng hạn như trong cấu hình lưu lượng cao), phải chú ý tỉ mỉ để đảm bảo cổng này không bị hở ra ngoài không khí.
• Tổn thương hệ thống:
• Khâu cannula là một yếu tố nguy cơ dẫn đến việc vô tình đâm thủng cannula mà không nhận biết được. Vì lỗ thủng nhỏ nên nó từ từ cho khí đi vào hệ thống mà không thể nhận ra trong một khoảng thời gian. Cannula cũng có nguy cơ bị bong ra với tác động lực nhẹ.
• Phải thay cannula nếu điều này xảy ra.
• Vì lý do này, các cannula tại Alfred ICU được cố định bằng cách sử dụng băng Grip-LOK mà không cần khâu (hình dưới).

• Vô tình sút cannula hút máu.
• Lỗi ở vị trí quả ECMO.
• Vỡ màng ECMO — có thể nhìn thấy máu sủi bọt, nhỏ giọt ra khỏi đáy của quả ECMO.
• Nếu áp lực của lưu lượng khí quét (FGF) lớn hơn áp lực của máu đi qua màng ECMO.
• Duy trì vị trí quả ECMO ở mức thấp hơn bệnh nhân.
• Trong quá trình can thiệp:
• Đặt cannula ECMO.
• Thay đổi hệ thống ECMO hoặc thay đổi cấu hình.
• Khi kết nối các đường dây phải thực hiện kỹ thuật bơm nước.
• Nên cẩn thận khi bổ sung thêm một cannula vào hệ thống tĩnh mạch (vd: cannula tĩnh mạch cảnh trong) trong khi ECMO vẫn đang chạy với điểm hút máu ở IVC.
• Đặt catheter.
• Đặt tư thế bệnh nhân không hợp lý.
• Cân nhắc giảm lưu lượng ECMO tạm thời (nếu được) để giảm thiểu nguy cơ lọt khí trong suốt thủ thuật.
• Mở khí quản.
• Đã có các báo cáo (Lother et al, 2016) về thuyên tắc mạch do khí gây tử vong khi khai khí quản qua da ở bệnh nhân đang chạy VV ECMO với cannula Avalon tại chỗ. Những bệnh nhân này được hỗ trợ hoàn toàn bởi hệ thống ECMO ở tư thế nằm ngửa. Thuyên tắc khí xảy ra trong vòng vài giây sau khi nong khí quản. Cơ chế có khả năng là do khí đi vào hệ tuần hoàn qua tĩnh mạch giáp dưới. Điểm hút máu trên cannula Avalon nằm trong tĩnh mạch chủ trên.
• Có thể giảm thiểu nguy cơ thuyên tắc khí bằng cách:
• Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg (đầu thấp).
• Giảm lưu lượng ECMO trong quá trình khai khí quản.
• Dùng gạc ướt để che vị trí chọc trong quá trình khai khí quản.

Khí trong hệ thống có thể biểu hiện:

• Bọt khí ở khắp nơi trong hệ thống.
• “Bọt” ở mặt trên của quả ECMO.
• Ngưng lưu lượng nếu chức năng “can thiệp khí” được bật khi sử dụng hệ thống ECMO Cardiohelp.
• Mất lưu lượng ECMO đột ngột nếu có thuyên tắc khí lớn - còn gọi là “khóa khí”.

Các hậu quả của khí đi vào hệ tĩnh mạch:

• Lượng khí nhỏ, khi không có lỗ bầu dục (PFO), có thể được lọc bởi phổi và hấp thụ trước khi đi đến tuần hoàn động mạch.
• Khí đi vào phổi có thể làm tăng áp lực động mạch phổi dẫn đến tăng gánh thất phải và suy thất phải.
• Lượng khí lớn về cơ bản hoạt động như một “khóa khí” (air lock), gây giảm lưu lượng máu đến thất trái và dẫn đến ngừng tuần hoàn sau đó.
• Khi có lỗ bầu dục, khí có thể đi qua tuần hoàn động mạch dẫn đến:
• Tai biến mạch máu não do khí đi lên hệ thống tuần hoàn não.
• Rối loạn nhịp hoặc nhồi máu cơ tim do khí đi vào tuần hoàn vành.
• Nhồi máu các cơ quan khác.
• Bệnh suất và tử suất liên quan phụ thuộc vào:
• Thể tích và tốc độ mà khí đi vào tuần hoàn.
• Tư thế của bệnh nhân ảnh hưởng đến vị trí thuyên tắc khí.
• Cơ sở lý luận đằng sau việc đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg là để khí tập trung ở thất phải, cho phép hút khí và cũng nhằm cố gắng cho phép máu đi vào tuần hoàn phổi.
• Đây có thể là một biến chứng gây tử vong của ECMO.

Nếu các phương pháp hút khí ban đầu không thành công hoặc có một lượng lớn khí đi vào hệ thống, thì phải thay hệ thống. Việc này phải được thực hiện ngay lập tức như được trình bày trong ca lâm sàng ở đây. Lý tưởng nhất là bệnh viện của bạn đã chuẩn bị sẵn một hệ thống cho trường hợp cấp cứu như vậy.

Lưu ý - oxy cao áp đôi khi được đề xuất sử dụng khi xảy ra thuyên tắc khí lớn trên ECMO, nhưng thiết bị ECMO không được thiết kế để “lặn” nên liệu pháp này bị chống chỉ định.