Đặt cannula ECMO

Các cannula ECMO là các ống thông dài, rộng, được gia cố bằng thép. Các cannula tĩnh mạch (hình 1) có thể có một tầng (single-stage) hoặc nhiều tầng (multi-stage). Các cannula một tầng chỉ có lỗ ở đầu xa (hình 1, cannula phía dưới) trong khi các cannula nhiều tầng có nhiều lỗ dọc theo ống được thiết kế với mục đích làm giảm hiện tượng “suck down” (hình 1, cannula phía trên). Chúng có nhiều loại đường kính, cỡ 19-27 Fr thường được sử dụng. Chiều dài cũng khác nhau và được chọn để phù hợp với các vị trí khác nhau - cannula ngắn được sử dụng ở cổ (15-25cms) và cannula dài (55 cm) được sử dụng ở đùi.

Các cannula động mạch (hình 2) ngắn hơn, hẹp hơn (thường là 15-23Fr), và thường có khóa luer để kết nối với ống thông tưới máu chi trong quá trình VA ECMO. Cannula động mạch cũng có thể được sử dụng trong VV ECMO cho tĩnh mạch cảnh trong. Nếu vậy, khóa luer phải được đóng cẩn thận. Điều này giúp ngăn ngừa thuyên tắc khí nếu được sử dụng như một cannula lấy máu và ngăn chảy máu nếu được sử dụng như một cannula trả máu về.

Dụng cụ nong có nhiều nhãn hiệu, chẳng hạn như Biomedicus, Cook và Avalon (hình 3). Các dụng cụ nong khác nhau có các đặc điểm khác nhau.

Các dây dẫn (Wire) rất dài (1,8m hoặc 2,4m) và có đầu uốn hình chữ J. Có dây mềm và dây cứng. Các dây mềm an toàn hơn về mặt giảm thiểu tổn thương mạch máu, tuy nhiên, chúng dễ bị uốn cong hơn nếu kỹ thuật đặt kém (hình 4). Các dây cứng (ví dụ: Amplatz, hình 5) có thể giúp nong dễ dàng hơn nhiều nhưng lại có nguy cơ cao gây tổn thương mạch máu mặc dù có đầu mềm dẻo.

Tại Afred ICU, TM đùi – TM đùi là phương thức được lựa chọn ưu tiên

Không (nếu ta đang sống trong một thế giới lý tưởng!)

Nguy cơ nhiễm trùng khi luồn dây dẫn lại cannula là rất cao. Catheter tĩnh mạch trung tâm nên được loại bỏ và đặt lại dưới kỹ thuật vô trùng. Nên đặt lại động mạch quay mới và đường động mạch đùi nên được loại bỏ (artline thường được trì hoãn cho đến khi hoàn thành quá trình đặt ECMO).

Các cannula ECMO có tỷ lệ nhiễm trùng cao vì chúng lớn và thường để trong nhiều tuần. Do đó, việc đặt lại các đường mới, sạch bằng kỹ thuật vô trùng được ưu tiên. Nếu một cannula ECMO bị nhiễm trùng, có thể khó đặt lại tại vị trí khác (tùy thuộc vào các điểm chọc sẵn có). Cuối cùng, đặt cannula ECMO yêu cầu một điểm vào sạch, dễ tiếp cận mạch máu - một đường dùng sẵn có thường có đường vào mạch máu bị xoắn vặn. Việc luồn lại wire vào đường sẵn có để đặt lại CVC có vẻ ổn, nhưng sẽ là cả vấn đề với ống nong và cannula ECMO cứng. Thậm chí đã có những trường hợp CVC đi ngang động mạch trong quá trình đặt - đây có thể là một phát hiện thảm khốc khi cố gắng đi wire lại để đặt cannula ECMO…

Siêu âm rất cần thiết cho quá trình đặt cannula qua da.

Siêu âm:

1. Tăng khả năng thành công ngay lần đầu tiên.
2. Giúp lựa chọn mạch máu (ví dụ: trái so với phải).
3. Xác định các vấn đề tiềm ẩn với vị trí (ví dụ: huyết khối TM sâu, vôi hóa).
4. Cho phép xác định kích thước của các cannula.
5. Cho phép xác nhận dây dẫn trong tĩnh mạch hoặc động mạch.
6. Cho phép đặt vào đúng vị trí của một mạch máu (ví dụ: tránh đặt vào vị trí chia đôi động mạch đùi chung thành động mạch đùi nông và động mạch đùi).
7. Xác định các biến chứng (huyết khối, tụ máu, giả phình mạch).

Hãy nói không với kỹ thuật chọc mù nhiều nhát. Điều này dẫn đến sự chậm trễ, tụ máu (còn gọi là “vết thương lưng nhím”), và cuối cùng là khiến bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn.

Nguy cơ chảy máu do nhiều lần chọc thất bại sẽ tăng lên khi bệnh nhân được chạy ECMO và bắt đầu sử dụng heparin. Do đó, việc đảm bảo chọc mạch đùi thành công ngay lần thực hiện đầu tiên, bên dưới dây chằng bẹn là rất quan trọng. Xuất huyết sau phúc mạc có thể khó chẩn đoán và thường biểu hiện rất muộn - việc sử dụng siêu âm là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ này!

Điều quan trọng là tối đa hóa tỷ lệ thành công ở lượt đầu tiên để ngăn ngừa hình thành máu tụ hoặc co thắt mạch.

1. Trong điều kiện vô trùng hoàn toàn, xác định đoạn mạch máu đi thẳng.
2. Tìm phần nông nhất của mạch máu (không di chuyển quá cao hoặc quá thấp so với các cấu trúc giải phẫu khác, ví dụ như dây chằng bẹn hoặc chỗ phân đôi mạch máu).
3. Nhắm đường kim tiếp cận mạch máu “phẳng” nếu có thể (góc đâm kim khoảng 25-30 độ).
4. Tránh các mạch máu bị huyết khối hoặc vôi hóa.
5. Vào phần giữa mạch máu để đảm bảo đường vào sạch sẽ.
6. Khi đã vào trong lòng mạch, hãy tiến kim thêm vài mm dưới quan sát để đảm bảo đầu kim nằm trong lòng mạch và dây dẫn sẽ đi qua dễ dàng - duy trì một góc nhọn (“phẳng”) giữa kim với mạch máu để giảm thiểu nguy cơ vô ý đâm thủng thành sau (“back-walling”).
7. Giữ cố định kim khi bạn rút bơm tiêm để tránh việc vô ý rút kim. Cách tốt nhất là nắm chặt kim 'dưới tay' và để bàn tay của bạn tựa trên bệnh nhân và cho phép bạn quan sát liên tục điểm đi vào của kim trên da.
8. Luồn dây dẫn. Không luồn tiếp nếu thấy sức cản - dừng lại! Khi sử dụng dây cứng Amplatz, hãy hết sức cẩn thận khi đầu xa đến gần tim để tránh tổn thương xuyên thấu.
9. Xác nhận đường đi của dây dẫn ở mạch máu đùi bằng hình ảnh bằng siêu âm gần điểm vào.
10. Lý tưởng nhất là có sẵn một bác sĩ siêu âm khác để xác nhận đầu xa của dây dẫn luồn đến chỗ nối IVC-RA khi đặt cannula trả máu về ở vị trí đùi.

Dây dẫn thường bị uốn cong hoặc 'gấp khúc' nhất trong quá trình nong, đặc biệt là khi sử dụng dây dẫn mềm và bộ nong cứng với Fr lớn.

Sự bẻ cong xảy ra khi ống nong bị đẩy ‘lệch trục’ không theo theo hướng của dây dẫn (hình 6 - các đường chấm biểu thị hướng của lực trong quá trình nong). Sau đó, ống nong sẽ đi lệch khỏi điểm mà dây dẫn đi vào mạch máu và làm dây xoắn lại. Trong hình 7, ống nong đã được đẩy theo hướng không chính xác, ở một góc khác so với lúc chọc kim ban đầu, làm dây dẫn trở nên xoắn giống như một cái mở nút chai trong quá trình nong và xoáy.

Để giúp ngăn ngừa điều này, cần lưu ý quỹ đạo của kim và dây dẫn trong khi đặt. Đảm bảo ống nong được đẩy theo cùng một đường (cùng với kim và dây dẫn trước đó) trong quá trình nong sau đó.

Kích thước cannula phù hợp với mạch máu có thể được ước tính bằng công thức sau:

• Vessel mm x3 = cỡ Fr của cannula

Trong thực hành, các yếu tố khác cũng cần lưu ý:

1. Kích thước của bệnh nhân.
2. VA so với VV ECMO.
• Nói chung, VA ECMO yêu cầu lưu lượng máu thấp hơn, trong khi bệnh nhân VV ECMO với cung lượng tim cao thường yêu cầu lưu lượng dòng máu ECMO rất cao và cannula lớn hơn.
3. Vị trí đặt cannula.
4. Vị trí hút máu hay trả máu về.
• Vì hầu hết các vấn đề xảy ra ở đầu hút máu, chẳng hạn như thiếu dòng, một cannula lớn là rất quan trọng, mặc dù đường kính cannula trả về nhỏ cũng sẽ làm tăng sức cản vòng tuần hoàn và giảm lưu lượng dòng máu ECMO.

Theo nguyên tắc chung, hãy cố gắng sử dụng cannula lớn nhất mà có thể đặt vào một cách an toàn và nhanh chóng. Ở bệnh nhân này, một ống cannula lấy máu nhiều tầng 25Fr và một cannula trở về 19 Fr đã được sử dụng.

Việc nong có thể được thực hiện với kỹ thuật một hoặc hai người, bị tác động bởi thời gian và số lượng nhân viên sẵn có, cũng như việc bạn có đang sử dụng dây dẫn cứng hay không.

Nguyên tắc chính yếu là nong da và mô mềm một cách tuần tự (sequentially dilate) mà không gây chấn thương mô. Điều quan trọng là phải đẩy dụng cụ nong dọc theo hướng của dây dẫn (xem Q6). Đẩy thẳng ống nong cho đến khi có lực cản thì xoắn ống nong theo một hướng trong khi vẫn duy trì lực đẩy và xoắn về phía trước, điều này sẽ tạo lực căng lên các sợi mô liên kết dưới da. Khi bạn rút dụng cụ nong, nó sẽ làm lỏng hoặc làm rách các sợi mô liên kết bên dưới làm cho lần nong tiếp theo dễ dàng hơn một chút. Lặp lại quy trình, mỗi lần thực hiện hãy đẩy ống nong xa hơn trước khi xoắn. Có thể cần một vài lần ‘đẩy và xoắn’ với mỗi ống nong, hãy kiên nhẫn!

"Nó giống như học trường y, vào trường thì thẳng lối và ra trường thì xoắn vẹo!" - Vin Pellegrino nói về việc nong khi đặt cannula ECMO

Nếu sử dụng kỹ thuật hai người, người thứ hai có thể lắc nhẹ dây dẫn tới và lui trong ống nong để cảm nhận sự "rong chơi" (chuyển động dễ dàng) hoặc "ghì chặt" (bị cản không thể di chuyển). “Ghì chặt” là tín hiệu sớm nhất cho thấy dây đang bị uốn cong hoặc xoắn vặn khi ống nong đang di chuyển KHÔNG thẳng hàng với dây dẫn. Nếu người thứ hai cảm thấy bất kỳ sự gia tăng sức cản khi lắc dây dẫn, người nong phải ngừng nong và điều chỉnh góc của ống nong cho đến khi dây dẫn dễ dàng đi qua dụng cụ nong trở lại.

Không (nếu sống trong một thế giới lý tưởng!)

Việc này tùy thuộc vào quy trình của các trung tâm - một số hoàn toàn không rạch da, trong khi những trung tâm khác thực hiện thường xuyên các vết mổ hở (đặc biệt khi được thực hiện bởi các đội phẫu thuật). Kinh nghiệm của trung tâm chúng tôi là kỹ nong tuần tự một cách tỉ mỉ đã cho phép căng da vừa đủ với cannula trong khi vẫn giữ được độ khít để ngăn chảy máu và hình thành khối máu tụ. Nó cũng thường nhanh hơn. Ưu điểm của kỹ thuật mổ hở là nó có thể quan sát tốt, xác nhận rõ mạch máu và có thể làm giảm tổn thương thành mạch.

Ngay cả sau khi nong, phần gờ giữa ống bịt (obturator) và cannula có thể bị mắc vào da hoặc tại điểm cannula đi vào mạch máu. Xoắn (xoay) cannula khi đến những điểm này thường giúp cannula đi qua một cách trơn tru hơn.

Cannula phải được đưa vào cho đến khi tất cả các lỗ bên nằm bên dưới da và trong lòng mạch. Tại thời điểm này, ống bịt trong cannula được kéo trở lại một điểm nhất định trước khi đẩy cannula tiếp. Điều này rất quan trọng để phần dẫn đầu của cannula là phần nhựa mềm ở cuối ống chứ không phải là phần cứng, sắc nhọn của ống bịt (obturator) có thể dẫn đến thủng tâm nhĩ phải nghiêm trọng hoặc gây tử vong.

Ống bịt không cần phải được kéo ra khi đẩy cannula động mạch ngắn ở vị trí đùi đối với VA ECMO.

IVC hầu như luôn luôn có thể chứa cả cannula hút máu và cannula trả máu. Cannula hút máu cần ở đoạn gần của IVC (tức là gần da hơn), trong khi cannula trả máu cần ở đoạn xa - thường là ở tâm nhĩ phải. Nói chung, cần có khoảng cách ≥10cm giữa các lỗ xa của cannula hút và trả máu để ngăn chặn sự tái tuần hoàn.

Chúng tôi sử dụng siêu âm để hướng dẫn vị trí của chúng, thường thông qua mặt cắt dưới sườn qua lồng ngực của IVC hoặc mặt cắt qua 2 tĩnh mạch chủ trong quá trình siêu âm tim qua thực quản (TOE).

Các phương pháp khác bao gồm sử dụng máy tăng sáng trong X quang hoặc phòng can thiệp mạch, hoặc bằng cách đo độ sâu của ống thông trên da (thường theo dõi bằng chụp X-quang bụng hoặc ngực).

Lưu ý rằng 4cm cuối cùng của cannula một tầng Biomedius là nhựa – nên nó không thể nhìn thấy trên X-quang và có thể thấp hơn nhiều so với thực tế. Đầu nhựa này chỉ có thể được nhìn thấy bằng hình ảnh siêu âm chất lượng tốt (ví dụ: siêu âm qua thực quản).

Cannula Avalon kết hợp cả hai đường lấy máu và trả máu vào một cannula duy nhất. Chúng thường có kích thước lớn hơn (lên đến 31 Fr), và thường đặt qua tĩnh mạch cảnh trong ở cổ.

Các ưu điểm bao gồm chỉ cần chọc một lần duy nhất, cannula này tạo điều kiện dễ dàng cho bệnh nhân vận động và phục hồi chức năng.

Nhược điểm là việc đặt đúng vị trí có thể khó khăn hơn và lưu lượng máu có thể thấp hơn so với các kỹ thuật cannula kép khác. Việc định vị cẩn thận là điều rất quan trọng vì dòng máu trở về phải được dẫn qua van ba lá. Bất kỳ sai sót nào đều sẽ dẫn đến tái tuần hoàn (recirculation).