Thay hệ thống ECMO

Các nguyên nhân gây chảy máu về cơ bản được chia thành ba nhóm:

• Các yếu tố về thiết bị.
• Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân.
• Các yếu tố liên quan đến điều trị

Yếu tố thiết bị

• Tiêu sợi huyết liên quan đến thiết bị. Điều này thường xảy ra với hệ thống ECMO “cũ” (>7 ngày).
• Tiêu sợi huyết cục bộ do huyết khối.
• Hội chứng von Willebrand mắc phải.
• Cấu hình ECMO trung tâm.
• Kỹ thuật – ví dụ như, rạch da bằng dao mổ khi đặt cannula qua da có thể dẫn đến chảy máu quanh chân cannula. Điều này có thể được dự phòng bằng kỹ thuật nong “không dao” một cách kỹ càng, đảm bảo chỉ có một vết nhỏ trên da ở vị trí cannula.

Yếu tố bệnh nhân

• Đông máu rải rác nội mạch (DIC) do tình trạng nặng hoặc do căn nguyên của bệnh lý nền.
• Rối loạn đông máu có trước hoặc suy gan.
• Rối loạn chuyển hoá như hạ thân nhiệt hoặc nhiễm toan.

Yếu tố điều trị

• Chống đông quá mức
• Sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (vd: để điều trị nhồi máu cơ tim).
• Các thủ thuật (đặc biệt là ống dẫn lưu ngực) có thể gây chảy máu quá mức (mặc dù có thể khu trú hơn là lan toả).

Các thăm dò đặc hiệu ECMO bao gồm:

• D-dimer
• Fibrinogen
• Haemoglobin tự do trong huyết tương (PFHB)
• Lactate dehydrogenase (LDH)

Thêm vào đó, các xét nghiệm cơ bản như tổng phân tích tế bào máu, chức năng đông máu toàn bộ, khí máu, nồng độ calci và nhiệt độ bệnh nhân cũng rất quan trọng trong xử trí chảy máu.

D-dimer của bệnh nhân hôm nay là 127 mcg/ml, tăng từ 69 mcg/ml và 52 mcg/ml trong 2 ngày trước. PTT là 53 giây, INR 1.8, fibrinogen 0.8 g/l, tiểu cầu 52 K/uL. Hb tự do trong huyết tương <0.01 g/L.

Nguyên nhân có thể gây chảy máu ở bệnh nhân này là tiêu sợi huyết liên quan đến hệ thống ECMO (circuit-related fibrinolysis).

Bệnh nhân không dùng chống đông quá mức với heparin, biểu thị bởi kết quả PTT đạt mức thấp trong khoảng mục tiêu APTT ở bệnh nhân thực hiện ECMO. Trị số Hb huyết tương tự do thấp gợi ý rằng tan máu (và huyết khối) không phải là nguyên nhân chính trong trường hợp này.

Tiêu sợi huyết đặc trưng bởi nồng độ D-dimer cao và nồng độ fibrinogen giảm. Giảm tiểu cầu cũng thường thấy (tuy nhiên, trong một nghiên cứu, giảm tiểu cầu không có ý nghĩa thống kê [Lubnow và cộng sự, 2014]).

Thay hệ thống ECMO (quả ECMO và dây).

Hệ thống ECMO thúc đẩy quá trình tiêu sợi huyết của bệnh nhân. Vì bệnh nhân vẫn phụ thuộc vào V-V ECMO nên việc rút ECMO là không thể. Do đó cần phải thay thế hệ thống ECMO.

Quy trình này cần được tiến hành nhanh chóng. Tiêu sợi huyết gây ra bởi hệ thống ECMO có thể hồi phục nếu hệ thống được thay thế, từ đó làm giảm tình trạng chảy máu đang tiếp diễn và hạn chế các tai biến liên quan đến truyền máu. Tiêu sợi huyết cũng có thể do sự hiện diện của các cục máu đông trong quả ECMO, dẫn đến hư quả nhanh chóng, điều này đòi hỏi phải thay hệ thống ECMO khẩn cấp (Lubnow và cộng sự, 2014).

Chảy máu do tiêu sợi huyết có thể đáp ứng với thuốc chống tiêu sợi huyết toàn thân hoặc tại chỗ (Murphy và cộng sự, 2015).

Việc thay hệ thống ở một bệnh nhân phụ thuộc ECMO cần được chuẩn bị cẩn thận.

Thay hệ thống ECMO đòi hỏi phải tạm ngưng ECMO trong một khoảng thời gian ngắn khi hệ thống ống và quả được thay. Nếu bệnh nhân quá phụ thuộc vào sự hỗ trợ của ECMO, tình trạng bệnh có thể đột ngột xấu đi.

• Tối ưu hoá bệnh nhân
• Cân nhắc tối ưu hóa cài đặt máy thở / tăng FiO2 lên 100% nếu đang V-V ECMO.
• Cân nhắc tăng liều thuốc co bóp cơ tim nếu đang V-A ECMO.
• Tối ưu hóa nhân lực
• Quy trình được thực hiện hiệu quả nhất bởi 4 nhân viên y tế vô trùng (2 người ở mỗi bên của hệ thống; một người cắt/nối và người còn lại sẽ bơm nước làm kín mối nối), một người chuyên vận hành bảng điều khiển ECMO (cả hệ thống cũ và mới) và một trưởng nhóm giám sát quản lý bệnh nhân.
• Với một nhóm “teamwork” hiệu quả, thời gian thay đổi hệ thống có thể giảm một nửa so với khi thực hiện bởi 2 người vận hành vô trùng. Điều này có thể cho phép bệnh nhân không cần hỗ trợ ECMO trong <30 giây.
• Tối ưu hoá thiết bị
• Sẽ luôn cần một hệ thống đã được prime sẵn và các dụng cụ liên quan phải dễ tiếp cận vì việc thay đổi hệ thống dây dẫn có thể cần được thực hiện nhanh chóng.

Các bước thực hiện bao gồm:

• Đem tới giường bệnh một quả ECMO mới, đã được mồi dịch.
• Khử trùng đường vào ra của hệ thống hiện tại (đang cắm vào bệnh nhân) bằng iod và trải săng vô khuẩn. Đừng khiến hệ thống dây dẫn dài hơn nhưng cũng đừng cắt quá sát cannula. Đã có một số trường hợp được báo cáo liên quan đến việc đứt đường dây khi nối dây mới tại vị trí cannula. Một đường cắt gọn ở vị trí xa cannula thường được ưu tiên hơn.
• Sau khi mặc áo và mang găng, hãy làm sạch đường vào và ra của hệ thống dây dẫn mới, sau đó kẹp và cắt.
• Gắn các đầu nối 3/8”-3/8” vào các đầu bị cắt của dây dẫn mới (một cho đường về và một cho đường ra).
• Kẹp đồng thời đường trả máu và đường lấy máu của các dây dẫn cũ bằng cách sử dụng hai kẹp cho mỗi bên. Lúc này, người vận hành bảng điều khiển ECMO cũng đặt một kẹp vào hệ thống. Bệnh nhân hiện không còn được hỗ trợ ECMO.

• Cắt ống giữa hai kẹp, để có đủ không gian thao tác. Sau đó, gắn phần dây dẫn cũ (đã cắt) vào dây dẫn mới với kỹ thuật bơm nước làm kín mối nối. Đảm bảo các đường lấy máu và trả máu được kết nối chính xác.
• Đảm bảo rằng không nhìn thấy bọt khí và tháo tất cả các kẹp, đồng thời thiết lập lại lưu lượng trên quả ECMO mới.

24 giờ sau khi thay quả ECMO, D-dimer của bệnh nhân là 68, fibrinogen 2.1, PTT 52 và INR 2.2, tiểu cầu 87 x 10^9/L. Bệnh nhân ngưng chảy máu và không cần truyền thêm đơn vị hồng cầu khối nào nữa.

Video dưới đây trình bày cách thay hệ thống ECMO mới: