Cannula tái tưới máu (DPC) & VA ECMO

1. Thủng mạch máu, sau đó xuất huyết
2. Bóc tách động mạch
3. Thiếu máu cục bộ chi, đôi khi tiến triển đến hội chứng khoang, cần phải mở cân cơ, hoặc thậm chí là cắt cụt
4. Hình thành giả phình mạch
5. Đặt cannula sai vị trí, ví dụ: đặt cannula tĩnh mạch vào động mạch
6. Thuyên mắc mạch (vd: do khí hoặc huyết khối)

Một phân tích gộp gần đây trên 1886 bệnh nhân đã cho thấy tỷ lệ mới mắc chung của thiếu máu cục bộ chi là 17%, với 10% tiến triển đến hội chứng khoang cần phẫu thuật mở cân cơ, và 4.7% cần cắt cụt [1].

Có một số cơ chế đã được mô tả như sau:

1. Tắc nghẽn lưu lượng máu động mạch
2. Mất lưu lượng mạch đập
3. Ứ trệ tuần hoàn ở tĩnh mạch đùi vì cannula hút máu nòng lớn gây tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch
4. Co mạch hệ thống do sốc, hoặc do dùng thuốc co mạch

Có một số kỹ thuật được sử dụng để cải thiện tưới máu chi và tình trạng thiếu máu cục bộ.

Các lựa chọn phổ biến nhất là:

1. Đặt một cannula tái tưới máu (DPC - Distal Perfusion Cannula) tại vị trí cách cannula trả máu động mạch một đoạn (xem hình minh họa ở Q5).
2. Tạo một ống ghép chữ T (T-graft) hoặc một ống ghép tận - tận (end-to-end chimney graft), thay cho cannula động mạch trực tiếp. Những lựa chọn này cần phẫu thuật và hiếm khi được áp dụng tại Alfred ICU. Một biến chứng của những kỹ thuật này là lưu lượng máu ở phần xa không được kiểm soát dẫn đến tưới máu chi quá mức gây sung huyết. Có thể giảm thiểu điều này bằng cách đặt một dây băng ép động mạch ở xa điểm thông nối của mạch máu.

Ống ghép chữ T

Ống ghép tận - tận

Cannula tái tưới máu (DPC), còn được gọi là cannula ngược dòng (backflow cannula) hoặc cannula tưới máu chi, là một cannula nhỏ được đặt vào động mạch đùi nông cách vị trí đặt cannula trả máu động mạch đùi một đoạn. Tại trung tâm của chúng tôi, chúng tôi sử dụng cannula 6, 8 hoặc 9Fr. Chúng được sử dụng để đảm bảo lưu lượng động mạch đầy đủ ở vùng chi dưới, giúp ngăn ngừa thiếu máu cục bộ chi khi tiến hành V-A ECMO ngoại biên. DPC được kết nối với cannula trả máu động mạch và chuyển một phần máu này đi vào phần chi dưới ở xa. Kích thước tương đối nhỏ của DPC so với cannula trả máu động mạch sẽ hạn chế lưu lượng và giảm thiểu hiện tượng sung huyết ở chi dưới.

Không

Một số đơn vị, như Alfred ICU, sử dụng DPC thường quy ở mọi bệnh nhân được thực hiện V-A ECMO nhằm dự phòng thiếu máu cục bộ chi. Trong khi một số đơn vị khác chỉ sử dụng DPC làm phương án giải cứu khi thiếu máu cục bộ chi xảy ra. Phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu cục bộ chi thấp hơn khi sử dụng DPC, so với khi không sử dụng [2].

Rất khó để đánh giá chính xác các biến chứng trực tiếp liên quan đến việc đặt cannula tái tưới máu, so với khi đặt cannula trả máu lớn hơn vào động mạch đùi.

Các nghiên cứu đã báo cáo các biến chứng thiếu máu cục bộ như:

1. Huyết khối động mạch đùi nông
2. Hội chứng khoang
3. Hoại tử ngón
4. Bệnh thần kinh ngoại biên
5. Cần phẫu thuật lấy huyết khối động mạch
6. Cần phẫu thuật mở cân cơ
7. Cần cắt cụt

Tuy nhiên, một lần nữa, rất khó xác định liệu các biến chứng này là do bản thân DPC, hay do cannula trả máu động mạch đùi. Các biến chứng cục bộ cũng có thể xảy ra, như:

1. Bóc tách động mạch đùi
2. Hình thành giả phình mạch
3. Khối máu tụ vùng bẹn
4. Rách động mạch đùi

Một biến chứng của DPC là không thể kiểm soát lưu lượng máu đi xuống chi dưới, có thể dẫn đến tăng tưới máu vùng chi xa [3], tuy nhiên như đã đề cập ở trên, kích thước tương đối nhỏ của DPC thường hạn chế được hiện tượng này.

Tại Alfred ICU, DPC luôn được đặt vào động mạch đùi nông (SFA), cách vị trí đặt cannula trả máu động mạch đùi một đoạn. Điều này cung cấp cho chi dưới dòng máu xuôi chiều. Ngoài ra, một số vị trí đặt DPC khác cũng được mô tả như động mạch chày sau [4] và động mạch mu chân [5], giúp tưới máu chi dưới với dòng chảy ngược chiều.

Các bài báo đã cho thấy rằng thiếu máu cục bộ chi không tương quan với kết cục ECMO [6]. Tuy nhiên, các bài báo gần đây hơn đã chứng minh rằng thiếu máu cục bộ chi là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong nội viện [7]. Các biến chứng mạch máu cũng được cho thấy có liên quan đến việc cai ECMO không thành công [8]. Dĩ nhiên rằng, cắt cụt chi sẽ có tác động đáng kể lên chất lượng sống.

Tại Alfred ICU, thời điểm tốt nhất để đặt DPC là trong quá trình đặt ECMO. Chúng tôi thấy rằng cách dễ dàng nhất là đặt wire vào động mạch đùi nông đầu tiên, sau đó đặt cannula trả máu động mạch và cannula hút máu tĩnh mạch qua da, và cuối cùng là đưa DPC vào wire đã đặt trước đó. Động mạch đùi nông là một mạch máu nhỏ, vì vậy việc luồn wire vào trước khi đặt cannula ECMO giúp cải thiện đáng kể việc quan sát trên siêu âm và tăng tỷ lệ thành công. Phương pháp này không khả thi trong tình huống ECPR, trong trường hợp này, chúng tôi sẽ đặt DPC sau khi đã khởi động ECMO khi bệnh nhân đã ổn định.

Cannula tái tưới máu được đặt thông qua kỹ thuật Seldinger (luồn catheter trên wire). Chúng tôi sử dụng siêu âm để hướng dẫn và cần 2 người thực hiện. Người-1 chọc kim vào động mạch đùi nông dưới sự hướng dẫn của mặt cắt trục dọc (trên siêu âm) và người-2 luồn wire vào kim dẫn ngay khi thấy kim đi vào động mạch trên siêu âm. Bởi vì mạch máu nhỏ và thường nằm sâu, chúng tôi nhận thấy rằng kỹ thuật 2-người này giúp hạn chế sự di lệch kim và cho phép quan sát wire tiến sâu vào mạch máu xa.

Trong video bên dưới, bạn sẽ thấy kim đâm vào động mạch đùi nông. Bạn có thể thấy động mạch đùi chung (CFA) ở phía bên phải màn hình phân nhánh thành động mạch đùi nông (SFA) nằm trên và động mạch đùi sâu nằm dưới. Động mạch đùi nông có vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu giàu oxy cho chi dưới.