“Cơn động đất” ECMO

“Kicking” dây dẫn ECMO.

“Kicking” là tình trạng rung lắc dây dẫn ECMO tại đường dây hút máu (từ vị trí cannula hút máu cho đến vị trí bơm), có thể nhìn thấy và cảm nhận được bằng tay. Đây là dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng “thiếu dòng” (access insufficiency).

“Thiếu dòng” là tình trạng lưu lượng dòng tĩnh mạch quay về không đáp ứng được lưu lượng hút máu từ cannula tĩnh mạch, dẫn đến dòng hút máu bị gián đoạn do sự tắc nghẽn lỗ bên của cannula tĩnh mạch 1 phần hoặc hoàn toàn (do cannula chạm vào thành tĩnh mạch bị xẹp). Sau một vài giây, sự đổ đầy tĩnh mạch bình thường trở lại, các lỗ bên cannula được giải phóng và hoạt động trở lại bình thường. Sự lặp đi lặp lại của tình trạng này dẫn đến lưu lượng ECMO biến động và không ổn định (biểu thị bằng số LPM trên máy) dù số vòng quay không đổi (RPM).

Nghi ngờ “thiếu dòng” khi có một trong các dấu hiệu sau:

• Lưu lượng ECMO (LPM) không ổn định.
• Tăng áp lực âm hút máu (nếu sử dụng máy HLS).
• Tan máu (Nồng độ hemoglobin tự do trong huyết thanh > 0,1 g/dL).

Cần biết rằng “kicking” có thể không xuất hiện trong các trường hợp “ẩn” của “thiếu dòng”, đặc biệt nếu sử dụng loại cannula nhiều lỗ (multiple inlet holes) hoặc cannula multi-stage.

“Thiếu dòng” có thể được xác định bằng “ramp test”: tăng dần số vòng quay (RPM) từ từ và theo dõi lưu lượng ECM (LPM) trên máy:

• Nếu lưu lượng tăng dần theo số vòng quay: không có “thiếu dòng”.
• Nếu lưu lượng giảm nghịch đảo khi số vòng quay vượt ngưỡng: có “thiếu dòng”.

Các nguyên nhân có thể gây “thiếu dòng” bao gồm:

• Giảm thể tích tuần hoàn/Xuất huyết.
• Vị trí cannula quá thấp.
• Số vòng quay quá nhanh.
• Bệnh nhân ho hoặc kích thích quá mức.
• Tư thế bệnh nhân (sau khi nghiêng trở).
• Giãn mạch (sau khi bolus an thần).
• Tăng áp lực ổ bụng.
• Suy tim cung lượng cao (septic shock).
• Chèn ép tim cấp (có thể xuất hiện sau mở ngực của phẫu thuật tim).
• Huyết khối tại vị trí đặt cannula.
• Suy tim tiến triển (ngừng tim hoặc suy tim cấp).

“Access insufficiency” là tình trạng phổ biến ở VV ECMO hơn so với VA ECMO. “Thiếu dòng” có thể xuất hiện trong bối cảnh sử dụng lợi tiểu quá mức nhằm cải thiện chức năng phổi. Nếu “thiếu dòng” xảy ra trên bệnh nhân VA ECMO, cần loại trừ shock tắc nghẽn (ví dụ: chèn ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực). Hở van động mạch chủ nặng và xuất huyết phổi nặng là hai nguyên nhân đáng chú ý khác có thể gây “thiếu dòng” trên bệnh nhân VA ECMO.

Giảm số vòng quay (RPM) cho đến khi tình trạng “thiếu dòng” thuyên giảm, vẫn phải cố gắng đảm bảo sự oxy hóa máu đầy đủ. RPM có thể giảm 500 vòng mỗi 10 giây cho đến khi hết “kicking”.

Cần chắc chắn rằng bệnh nhân được an thần đủ sâu và xem xét sử dụng thuốc giãn cơ nếu cần (giúp hạn chế tình trạng ho và kích thích gây “thiếu dòng”).

Bolus dịch có thể sử dụng như một phương pháp tạm thời nếu không thể tiếp tục hạ số vòng quay. Tuy nhiên, nên tránh bolus dịch lặp đi lặp lại vì sẽ gây phù và quá tải thể tích tuần hoàn.

Nếu còn tình trạng “thiếu dòng”, cần đánh giá và xử trí một cách có hệ thống bao gồm:

• Loại trừ tình trạng xuất huyết và/hoặc giảm thể tích tuần hoàn.
• Xác định lại vị trí cannula và điều chỉnh (cần nhớ rằng cannula ECMO ít khi được đầy vào thêm sau khi đã được đặt và cố định, mặc dù cannula động mạch có thể tham khảo ý kiến chuyên gia để đẩy vào nếu chảy máu tại vị trí đặt).
• Ổn định tư thế bệnh nhân.
• Tránh các thuốc giãn mạch.
• Kiểm tra áp lực ổ bụng, tìm kiếm và xử trí nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng.
• Loại trừ sốc tắc nghẽn (sử dụng siêu âm tim).

Sau khi đã thực hiện tất cả các phương pháp trên mà vẫn thất bại, cân nhắc đặt thêm 1 cannula tĩnh mạch bổ sung (cấu hình lưu lượng cao).