HITTS & Huyết khối màng ECMO

Bệnh cảnh này rất gợi ý về tình trạng tan máu nặng.

• Tan máu ở bệnh nhân ECMO xảy ra do các vấn đề của hệ thống ECMO hoặc liên quan đến bệnh nhân.

Chẩn đoán phân biệt quan trọng đối với tan máu liên quan đến hệ thống ECMO bao gồm:

• Huyết khối đầu bơm
• Huyết khối tại màng oxy hóa máu (quả ECMO)
• Thiếu dòng

Cách tiếp cận các vấn đề này bao gồm:

• Đánh giá xem lưu lượng đường lấy máu có bị thiếu hay không (access insufficiency).
• Đánh giá hệ thống để tìm bất kỳ cục máu đông nào trong máy bơm, màng oxy hóa máu hoặc đường ống.
• Xem xét siêu âm để loại trừ cục máu đông tại các vị trí cannula.
• Chụp X-quang để xác nhận vị trí cannula tối ưu.
• Xem xét các nguyên nhân tan máu khác ngoài ECMO.

Bạn quan sát kỹ hơn và nhận thấy nhiều cục máu đông trong màng ECMO.

Kết quả APTT là 64 và ổn định.

Xem thêm ca lâm sàng này để biết thêm thông tin về huyết tán liên quan đến ECMO.

Bạn thay bộ ECMO mới (xem ca lâm sàng sau để biết thêm thông tin về cách thay hệ thống ECMO).

Lưu lượng ECMO của bệnh nhân ngay lập tức trở lại bình thường và các xét nghiệm sinh hóa được cải thiện trong hai ngày sau đó.

Bệnh nhân đã hình thành cục máu đông tái phát, dẫn đến tan máu và hư quả. Ngoài ra, hiện tại bệnh nhân còn bị giảm tiểu cầu.

Giảm tiểu cầu có thể được phân nhóm thành giảm sản xuất, tăng phá hủy, tăng kết tập, hòa loãng máu, cô đặc hoặc nguyên nhân giả tạo.

Với những phát hiện lâm sàng và xét nghiệm đã biết của bệnh nhân này, các nguyên nhân có thể xảy ra nhất bao gồm:

• Huyết khối và giảm tiểu cầu do ECMO
• Nhiễm trùng huyết
• Hội chứng giảm tiểu cầu huyết khối do heparin (HITTS — Heparin-induced thrombotic thrombocytopaenia syndrome)
• Đông máu rải rác nội mạch (DIC)
• Giảm tiểu cầu do thuốc
• Bệnh lý huyết khối vi mạch (TMA)

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT týp 2) là một biến chứng xảy ra qua trung gian miễn dịch, theo đó các tự kháng thể kháng phức hợp giữa PF4 (yếu tố 4 tiểu cầu) và heparin gây giảm tiểu cầu thông qua sự kết tập tiểu cầu. Huyết khối hệ thống cũng có thể xảy ra do tình trạng hoạt hóa tiểu cầu và tổn thương nội mạc dẫn đến HITTS. Lưu ý rằng HIT týp 1 hiếm khi có ý nghĩa lâm sàng, không gây huyết khối và là giảm tiểu cầu do tác dụng trực tiếp của heparin không qua trung gian miễn dịch.

90% bệnh nhân HIT bị giảm tiểu cầu và 50% bị huyết khối có thể dẫn đến nhồi máu bất kỳ cơ quan đích nào kể cả chi và da. Các cục huyết khối có thể có ở động mạch hoặc tĩnh mạch.

HIT xảy ra ở khoảng 5% số ca sử dụng heparin. Những người có nguy cơ cao bao gồm phụ nữ, bệnh nhân dùng heparin không phân đoạn (so với heparin trọng lượng phân tử thấp) và những bệnh nhân dùng heparin liều cao.

Tỷ lệ HIT trong ECMO đã được báo cáo là từ 1-4% (Glick et al, 2015; Laverdure et al, 2016). Cần phải nghi ngờ cao về HIT ở những bệnh nhân ECMO do họ thường xuyên được sử dụng heparin trong thời gian dài. Hơn nữa, nhiều thành phần hệ thống ECMO được phủ heparin và có khả năng gây HIT ngay cả sau khi ngừng sử dụng heparin truyền tĩnh mạch (Murphy et al, 2015).

Nếu nghi ngờ HITTS, có thể sử dụng thang điểm 4Ts, bao gồm:

• Giảm tiểu cầu (tiểu cầu giảm ≥50%, thường <60 K/uL, nhưng không <20 K/uL).
• Thời điểm giảm tiểu cầu (ngày 5-10).
• Huyết khối.
• Loại trừ các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu.

Lưu ý rằng - nếu mức độ nghi ngờ trên lâm sàng là trung bình - cao, cần ngưng heparin và sử dụng thuốc chống đông thay thế trong khi chờ kết quả xét nghiệm.

Chỉ định xét nghiệm ELISA đo nồng độ tự kháng thể chống lại kháng nguyên PF4. Loại trừ HITTS nếu <0.4 đơn vị mật độ quang học hoặc xác nhận chẩn đoán nếu >0.2 đơn vị mật độ quang học. Nhìn chung, xét nghiệm này phản hồi nhanh (1-3 ngày tùy thuộc vào phòng xét nghiệm) nhưng không đáng tin cậy do thiếu tính đặc hiệu - đã được cho thấy là dương tính ở 30-39% bệnh nhân ECMO mặc dù HITTS chỉ có tỷ lệ mắc 1-4% trong quần thể này (Glick et al, 2015; Laverdure et al, 2016).

Ngoài ra, xét nghiệm ELISA PF4 thường cho kết quả trung gian. Trong bối cảnh này, có thể xét nghiệm độ phóng thích serotonin để giúp loại trừ và xác nhận HITTS. Đây là một xét nghiệm chức năng về các tự kháng thể PF4 (nó đo khả năng của tự kháng thể HIT từ huyết thanh của bệnh nhân để kích hoạt tiểu cầu trong phòng xét nghiệm). Tuy nhiên, xét nghiệm này mất nhiều thời gian hơn để có kết quả và hiếm khi hỗ trợ quản lí lâm sàng.

Các bước quan trọng bao gồm:

• Ngưng heparin ngay lập tức.
• Nên sử dụng một thuốc chống đông khác (nếu cần) ngoài heparin (bivalirubin là thuốc thường được sử dụng nhất tại Afred ICU). Chuẩn độ APTT trong giới hạn 60-80 giây.
• Sử dụng hệ thống dây ECMO không tráng bằng heparin.
• Bệnh nhân nên tránh dùng heparin suốt đời.

Argatroban, fondaparinux và danaparoid là những lựa chọn khác ngoài heparin được mô tả trong y văn.

HITTS là một tình trạng có khả năng gây hại tính mạng, tuy nhiên nếu được nhận biết kịp thời và lựa chọn loại thuốc chống đông phù hợp, HITTS có thể được kiểm soát hoàn toàn.

Các tự kháng thể có thể tồn tại trong 2 đến 3 tháng sau HITTS dù số lượng tiểu cầu thường hồi phục trong vòng 7 ngày sau khi ngưng heparin. Nếu số lượng tiểu cầu không thể cải thiện trong khoảng thời gian này, cần thăm dò thêm các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác.