Quá tải thất trái & VA ECMO

X-quang cho thấy tim lớn, thâm nhiễm đồng đều 2 bên phổi, và một cannula hút máu đa tầng với phần đầu cannula nằm ở tĩnh mạch chủ trên.

Nguyên nhân có khả năng lớn nhất gây ra tình trạng này là phù phổi cấp. Các nguyên nhân có thể khác bao gồm viêm phổi hít, hội chứng rò rỉ mao mạch, hoặc ARDS với quá tải dịch/nhiều đờm giải.

Dựa vào biểu hiện lâm sàng và lượng bọt hồng trào ra ống nội khí quản, bối cảnh này gợi ý cao đến tình trạng quá tải thất trái và suy tim trái tiến triển.

Thực hiện siêu âm tim khẩn.

Bạn tìm kiếm những dấu hiệu sau để xác nhận chẩn đoán quá tải thất trái: thất trái giãn và không co bóp, van động mạch chủ hoàn toàn không mở hoặc chỉ mở gián đoạn, đẩy vách liên nhĩ về phía bên phải và hở van 2 lá nặng.

Không phải dấu hiệu quá tải thất trái nào cũng xuất hiện trong sốc tim thứ phát sau viêm cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim, vì kích thước thất trái vẫn trong giới hạn bình thường và có thể không có hở van 2 lá đáng kể.

VA ECMO hỗ trợ tim bằng cách hút máu tĩnh mạch giúp giảm tiền gánh thất trái, đồng thời duy trì lưu lượng máu động mạch chủ giúp cải thiện tưới máu mạch vành. Tuy nhiên, chức năng tim có thể bị suy giảm bởi chính VA ECMO thông qua một vài cơ chế khác. Vẫn còn một lượng máu liên tục quay trở lại thất trái thông qua tĩnh mạch phế quản, tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch thesbesian mà không được VA ECMO thu giữ. VA ECMO cũng làm tăng hậu gánh thất trái do máu bị bơm ngược vào động mạch chủ. Ở từng cá thể, các các yếu tố khác nhau góp phần ít hoặc nhiều gây quá tải thất trái. Điều này có thể dẫn đến ngừng lưu lượng máu tự nhiên từ tim, gây ứ đọng thất trái và căng thất trái.

Bất kỳ sự rối loạn chức năng van động mạch chủ nào trước đó đều góp phần khiến tình trạng quá tải và căng giãn thất trái trầm trọng hơn khi có dòng chảy ngược từ VA ECMO bơm vào động mạch chủ, và điều này cũng góp phần làm giảm lưu lượng xuôi dòng từ tim.

• Căng giãn thất trái làm tăng sức căng thành và áp lực trong khoang thất trái, gây tăng tiêu thụ oxy mô và có thể làm trầm trọng thêm tổn thương thiếu máu.
• Tăng áp lực xé lên vùng nhồi máu, có thể gây vỡ thành tự do tâm thất.
• Ứ trệ tuần hoàn trong thất trái có thể hình thành huyết khối buồng tim.
• Căng giãn thất trái kéo dài có thể dẫn đến phù phổi và xuất huyết phế nang nặng, khiến việc thông khí là bất khả thi.

Các can thiệp có thể thực hiện bao gồm:

• Nâng PEEP để làm giảm sức căng thành lên thất trái và có thể làm giảm thêm tiền gánh thất trái. Có thể cài đặt PEEP ở mức rất cao (>20 cmH20) để vượt qua được sự gia tăng áp lực nhĩ trái quá mức và phù phổi cấp. Clamp nội khí quản không được khuyến cáo nhưng trước đây đã được áp dụng để ngăn ngừa tình trạng phù phổi không kiểm soát do làm tắc nghẽn hệ thống máy thở.
• Tăng liều thuốc tăng co bóp để cải thiện khả năng co bóp cơ tim và tăng lưu lượng máu xuôi dòng.
• Điều chỉnh lưu lượng ECMO có thể cải thiện hoặc khiến tình hình tồi tệ hơn. Ví dụ, tăng lưu lượng ECMO sẽ trực tiếp làm tăng lượng máu đi vào tuần hoàn động mạch, và sẽ làm giảm hồi lưu tĩnh mạch đi vào tuần hoàn phổi. Nhưng việc này có thể làm tăng hậu gánh thất trái và khiến tình hình tồi tệ hơn.
• Đảm bảo vị trí cannula hút máu chính xác trong nhĩ phải. Đặt cannula hút máu không đúng có thể khiến việc lấy máu từ hệ tĩnh mạch không đầy đủ dẫn đến lưu lượng kém.
• Kiểm soát tình trạng quá tải dịch. Nếu quá tải dịch đang góp phần gây căng giãn thất trái, nên kiểm soát bằng lợi tiểu hoặc lọc máu.

Có nhiều phương pháp đã được mô tả để giải áp thất trái — sau đây là một số ví dụ.

Bóng đối xung động mạch chủ (IABP)

• IABP làm giảm hậu gánh thất trái, từ đó có thể giúp tống máu và làm rỗng thất trái. Một vài nghiên cứu không ngẫu nhiên đã cho thấy sự liên quan giữa IABP và kết cục tốt trong VA ECMO.

Đặt catheter Pigtail vào thất trái

• Thất trái có thể được hỗ trợ trực tiếp thông qua một catheter hình đuôi lợn (Pigtail) được đặt qua da và đưa trực tiếp vào thất trái thông qua động mạch chủ và van động mạch chủ. Đầu gần được nối với dây hút máu (thường từ tĩnh mạch đùi) của hệ thống ECMO (hình dưới). Một số mô hình thí nghiệm trên động vật đã báo cáo mức giảm tiền gánh thất trái, tổng năng lượng và công đáng kể khi so sánh việc đặt trước và sau cannula. Kết quả ở người phần lớn chỉ giới hạn ở các báo cáo ca lâm sàng. Fumagalli và cộng sự đã mô tả việc rút máu từ thất trái thông qua một cannula được đặt qua da từ động mạch đùi giúp đưa áp lực đổ đầy thất trái về lại bình thường và giải quyết được tình trạng phù phổi. Hong và cộng sự đã công bố một loạt 7 bệnh nhân người lớn được hỗ trợ thông qua catheter động mạch chủ. Họ cho thấy những bệnh nhân sống sót đã giảm được kích thước thất trái và không có biến chứng nào xảy ra trong thủ thuật.

Đặt cannula hút máu vào thất trái bằng phẫu thuật

• Hỗ trợ thất trái bằng phẫu thuật có thể được thực hiện thông qua một cannula đặt xuyên qua mỏm tim dưới tầm nhìn trực tiếp. Lựa chọn này ít khi được thực hiện trong bối cảnh chưa mở ngực. Trong những tình huống như vậy, quyết định hỗ trợ thất trái trung tâm cần được cân bằng với nguy cơ chảy máu do chống đông toàn thân.

Đặt cannula hút máu xuyên vách liên nhĩ qua da

• Hỗ trợ thất trái xuyên vách liên nhĩ qua da có thể đạt được thông qua phẫu thuật cắt vách liên nhĩ hoặc đặt cannula qua vách liên nhĩ. Do những khó khăn trong việc đạt được lưu lượng từ trái sang phải không giới hạn bằng phẫu thuật cắt vách ngăn, đặt cannula qua vách liên nhĩ được ưa chuộng hơn vì nó được cho là giúp giảm áp lực thất trái tốt hơn. Những nhược điểm của hỗ trợ thất trái xuyên vách liên nhĩ bao gồm tổn thương vách ngăn và có thể hình thành shunt từ trái sang phải. Hơn nữa, không có sự giải áp thất trái trực tiếp trong trường hợp không có hở van hai lá đáng kể.

Dưới đây là ví dụ về catheter Pigtail đặt vào thất trái thông qua con đường động mạch chủ. Catheter được kết nối với cannula hút máu trong hệ thống ECMO.

Có thể thấy catheter Pigtail qua siêu âm tim:

Không có phương pháp nào được thiết lập để đánh giá mức độ giải ép thất trái đầy đủ. Các thông số có thể sử dụng được bao gồm sự hồi phục phù phổi trên X-quang và các chỉ số siêu âm tim như độ mở van động mạch chủ và kích thước buồng tim trái.

Mặc dù có một số phương pháp đầy hứa hẹn giúp giảm áp thất trái nhưng nhiều bệnh nhân vẫn không qua khỏi trong tình trạng này.

Tại Alfred ICU, chúng tôi đã có những trường hợp giải áp thất trái thành công bằng catheter Pigtail, cho phép bắc cầu thành công đến việc đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái (LVAD).