CA LÂM SÀNG
Một bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập ICU vì bệnh cơ tim giãn mất bù kèm sốc tim. Bệnh nhân không cải thiện dù đã sử dụng thuốc tăng co bóp tối ưu và được tiến hành V-A ECMO. Sau 72 giờ, an thần được ngưng để đánh giá thần kinh. Bệnh nhân không hề thức dậy và có một số dấu hiệu thần kinh khu trú, CT-scan sọ não ngay lập tức được chỉ định.
Vận chuyển bệnh nhân ICU vốn đã là một việc làm tiềm tàng nhiều nguy hiểm, với nguy cơ cao xuất hiện biến cố. Vận chuyển một bệnh nhân ECMO lại càng phức tạp hơn, cần nhân lực đủ khả năng để giải quyết các vấn đề báo động liên quan đến hệ thống. Do đó, bệnh nhân này cần có đủ nhân viên y tế để kiểm soát hệ thống ECMO cũng như quản lí bệnh nhân và tất cả các thiết bị đi kèm, bao gồm cả má thở và dịch truyền. Do sự phức tạp này, điều quan trọng là phải cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích của việc thực hiện CT-scan và lý tưởng nhất là vận chuyển bệnh nhân vào ban ngày khi vấn đề nhân sự được tối ưu. Ngoài những mối bận tâm chung đã được thảo luận ở trên, điều quan trọng là phải biết về thời lượng pin của bảng điều khiển ECMO (được thảo luận bên dưới).
Thời lượng pin của bảng điều khiển ECMO phụ thuộc vào tuổi thọ của pin, tốc độ của bơm (vòng/phút) và áp lực hồi lưu trong dây dẫn. Huyết áp động mạch trung bình của bệnh nhân, trở kháng ở dây trả máu và kích thước của cannula trả máu đều góp phần vào áp lực lực hồi lưu này. Ở tốc độ bơm cao hơn, thời lượng pin giảm. Bảng điều khiển HLS (Cardiohelp) và PLS (Rotaflow) có đủ pin cho 90 phút ở tốc độ bơm 3000 vòng/phút tạo ra lưu lượng 5L/phút. Cũng như các thiết bị điện tử khác, tổng thời lượng pin giảm dần khi pin cũ.
Thời lượng pin của bảng điều khiển PLS được hiển thị ở dạng Điện áp (Voltage). Nó được sạc đầy ở mức 27,4V. Việc đánh giá trạng thái pin sẽ diễn ra 2-3 phút sau khi ngắt nguồn. Nó có thể giảm một vài volt nhưng sau đó sẽ ổn định và duy trì trên 24V trước khi bắt đầu vận chuyển. Khi ngắt kết nối khỏi nguồn điện, sẽ có cảnh báo cho biết máy bơm đang sử dụng pin. Khi cảnh báo này tắt, sẽ không có cảnh báo nào nữa cho đến khi pin đạt 20V. Khi pin giảm xuống 20V, sẽ có báo động liên tục không thể tắt được. Máy bơm sẽ dừng ở 19V.
Thời lượng pin của bảng điều khiển HLS được hiển thị theo thời gian thực tế còn lại (ví dụ: 45 phút) cũng như phần trăm pin đã sạc. Chúng ta theo dõi pin bằng cách quan sát phần trăm đã sạc. Khi ngắt kết nối khỏi nguồn điện, sẽ có cảnh báo cho biết máy bơm đang sử dụng pin. Khi phần trăm sạc giảm xuống 20%, đèn LED cảnh báo sẽ nhấp nháy một lần mỗi giây. Đèn LED cảnh báo nhấp nháy hai lần mỗi giây khi mức pin giảm xuống dưới 10%.
Khi lập kế hoạch vận chuyển bệnh nhân ECMO, hãy xem xét cả thiết bị ECMO cụ thể và các thiết bị chung để vận chuyển bệnh nhân ICU. Tất cả bệnh nhân được vận chuyển phải có các thiết bị đường thở và dịch truyền đầy đủ bao gồm thuốc an thần, thuốc chống đông và thuốc vận mạch - tăng co bóp. Nên thêm các đường dây nối dài vào tất cả các dây truyền để đảm bảo đủ độ dài. Cần chú ý đến máy thở vì những bệnh nhân này có thể không đủ ổn định để sử dụng máy thở di động. Cần có hai bình oxy – một bình cho máy thở và một bình riêng cho quả ECMO. Đối với tất cả bệnh nhân ECMO được vận chuyển, bạn phải mang theo thiết bị an toàn ECMO — bao gồm các clamp để kẹp khi đứt dây hoặc suy bơm, đặt tay quay ở vị trí dễ tiếp cận và một xe đẩy (hoặc cầu giường) để vận chuyển bảng điều khiển.
Để vận chuyển bệnh nhân ECMO một cách an toàn ở mức tối thiểu, bạn cần hai nhân viên được huấn luyện về ECMO (ví dụ: một điều dưỡng ICU và một bác sĩ chuyên về ECMO). Ngoài ra, bạn cần có đủ nhân sự để di chuyển máy thở, dịch truyền, ECMO và bệnh nhân; cần có thêm các nhân viên có kinh nghiệm phù hợp để giải quyết mọi sự cố bất lợi phát sinh. Trung bình bạn có thể cần 5 người (ngoài 2 người chuyên về ECMO ở trên) – một người phụ trách đường thở và máy thở, một người phụ trách bơm tiêm điện, một người di chuyển giường, một người di chuyển bảng điều khiển ECMO và một người phụ trách dây dẫn ECMO.
Cũng tương tự như khi vận chuyển mọi bệnh nhân ICU khác, điều quan trọng là phải thảo luận về kế hoạch dự phòng trước khi bắt tay vào việc vận chuyển. Ngoài các biến cố có thể xảy ra như mọi bệnh nhân ICU khác, bạn nên xem xét thêm:
- Cạn pin — Chú ý vị trí của bơm tay (hand crank).
- Sút cannula — Chuẩn bị đầy đủ clamp.
- Đứt dây ECMO — đảm bảo rằng cannula luôn được chú ý để tránh hư hỏng.
- Các vấn đề về lưu lượng hoặc thiếu dòng do an thần hoặc giãn cơ không đủ, hoặc do tư thế của bệnh nhân, đặc biệt là khi đưa bệnh nhân vào máy CT.
- Hạ thân nhiệt — Thiết bị làm ấm/ẩm không chạy bằng pin, điều này có thể khiến nhiệt độ giảm nhanh chóng, đặc biệt ở lưu lượng ECMO cao.
Hành động cần làm phụ thuộc vào loại biến chứng ECMO:
- Cạn pin — Chuyển qua bơm tay và duy trì số vòng quay tương ứng như trước đó.
- Sút cannula:
- Một phần — Cố định cannula và đánh giá lại ngay khi quay trở lại đơn vị.
- Hoàn toàn — Kẹp dây dẫn và đè ép. Hỗ trợ bệnh nhân bằng máy thở và gọi hỗ trợ.
- Đứt đường dây — Clamp dây dẫn và gọi hỗ trợ.
- Hạ thân nhiệt — Kết nối với máy làm ấm/ẩm càng sớm càng tốt. Thực hiện các biện pháp phòng ngừa nếu dự kiến vận chuyển lâu hơn hoặc trong môi trường lạnh.
Vận chuyển bệnh nhân ECMO bằng thang máy có thể gặp khó khăn do số lượng nhân viên và khối lượng thiết bị lớn. Điều quan trọng là phải đảm bảo sử dụng thang máy lớn nhất – nhiều bệnh viện có nhiều thang máy với kích cỡ khác nhau dành cho bệnh nhân hoặc khách đến thăm. Di chuyển vào và ra khỏi thang máy là khoảng thời gian có rủi ro cao, vì vậy hãy đảm bảo dành đủ thời gian và sự cẩn thận để sử dụng thang máy một cách tối ưu. Cân nhắc cử một số nhân viên nhất định đi qua thang máy hoặc cầu thang bộ thứ hai để giảm thiểu tải trọng (Giống như tất cả các trường hợp vận chuyển khác, đảm bảo tất cả các thiết bị quan trọng và nhân viên đều đi vào thang máy cùng với bệnh nhân).
Khi đến phòng CT, bệnh nhân cần được đánh giá lại. Ngoài quy trình vận chuyển tiêu chuẩn (ví dụ: cắm máy thở và máy bơm; gắn máy thở vào Oxy tường), phải cắm điện bảng điều khiển ECMO và xác nhận nguồn điện AC. Sau đó, kết nối quả ECMO với oxy tường thông qua ống màu xanh lá cây với tốc độ khí quét tương tự như trước đó. Do sự phức tạp của việc vận chuyển bệnh nhân ECMO, một checklist ECMO khác sẽ hữu ích ở đây. Dưới đây là một ví dụ từ Bệnh viện Alfred.
Kiểm tra trước khi đến và đi
Checklist tiêu chuẩn
Theo dõi
Hỗ trợ ECMO
Phân vai trò
(Tối thiểu một bác sĩ kiểm soát đường thở và một nhân viện có chứng chỉ ECMO)
Thiết bị
Tình trạng bệnh nhân hiện tại
Khi đến điểm đến
Khi về lại ICU