Ngừng tim trên bệnh nhân V-A ECMO

Điều đầu tiên cần xác định là bệnh nhân đang chạy VA hay VV ECMO.

• VV ECMO – Ngừng tim khiến bệnh nhân mất hoàn toàn cung lượng tim do quả tim tự nhiên đóng vai trò là máy bơm duy nhất.
• VA ECMO – Vòng tuần hoàn ECMO có khả năng hỗ trợ tuần hoàn một phần dù có rối loạn nhịp tim vì máy ECMO lúc này đang đóng vai trò là một máy bơm thứ 2 bên cạnh máy bơm tự nhiên là tim bệnh nhân.

Vấn đề tiếp theo cần kiểm tra là lưu lượng ECMO và huyết áp.

Nếu lưu lượng có thể duy trì tưới máu hệ thống (ví dụ: >4 L/phút) thì bạn còn có thời gian để suy nghĩ!

Nếu lưu lượng ECMO đang bị ngừng, hãy đánh giá khẩn cấp các yếu tố sau của hệ thống ECMO:

• Lỗi bơm – máy ECMO đã dừng lại, kẹp hệ thống ống, chuyển sang máy bơm tay khẩn cấp (“quay tay”). Kiểm tra nguồn điện; bạn có thể cần phải đổi máy ECMO.
• Tuột cannula hoặc vỡ hệ thống dây – việc này dễ dàng thấy được và rất hỗn loạn, hãy kẹp hệ thống ống và tắt hệ thống bơm để ngăn ngừa thuyên tắc khí hoặc chảy máu thêm, ép lên bất kỳ vị trí nào đang chảy máu, sau đó xử trí bệnh nhân theo ACLS (hồi sinh tim phổi nâng cao) – đặt lại cannula cấp cứu.
• Thuyên tắc khí – kẹp hệ thống ống trên đường trả máu (đường đỏ) và tắt bơm, đặt bệnh nhân nằm đầu thấp và xử trí theo ACLS, xem xét hút khí nhĩ phải và/hoặc thất phải.
• Huyết khối tối cấp trong hệ thống hoặc đầu bơm - kẹp hệ thống ống và xử trí bệnh nhân.

Điều này phụ thuộc vào việc hệ thống ECMO có còn tưới máu cho bệnh nhân hay không.

• Nếu ECMO đang duy trì tưới máu hệ thống thì bạn KHÔNG cần thực hiện ép tim. Ngay cả khi lưu lượng ECMO thấp trong một khoảng thời gian ngắn bệnh nhân vẫn có thể dung nạp được.
• Nếu bơm bị lỗi, hãy chuyển sang hệ thống bơm tay ngay lập tức.
• Nếu lưu lượng ECMO không có (xem bên trên), thì bạn nên xử trí theo hướng dẫn của ACLS cho đến khi tái lập lại lưu lượng ECMO. Nên tránh bolus adrenaline trong 1-2 phút trước khi bắt đầu lại ECMO hỗ trợ.

Sẽ có hiện tượng mất mạch đập của sóng động mạch do mất cung lượng tim tự nhiên.

Điều này sẽ dẫn đến hình ảnh một “đường thẳng” và huyết áp trung bình (MAP) có thể sẽ giảm tùy thuộc vào lưu lượng ECMO hỗ trợ và tổng kháng lực mạch ngoại vi của bệnh nhân.

Nhịp có thể là sốc điện được hoặc không sốc điện được.

• Nhịp không sốc điện được bao gồm vô tâm thu và hoạt động điện thế vô mạch (PEA).
• Nhịp sốc điện được bao gồm rung thất (VF) và nhịp nhanh thất (VT).

Lưu ý bên lề: Việc ngưng tim do hoạt động điện thế vô mạch (PEA) trên ECMO có “thật” hay không?

• Những bệnh nhân VA-ECMO bị mất cung lượng tim tự nhiên hoặc sốc tim ở các mức độ khác nhau dẫn đến mạch yếu hoặc mất mạch. Thuật ngữ PEA chính xác về mặt lý thuyết thường không được sử dụng trong những trường hợp này, thay vào đó chúng ta đang nói về việc mất mạch thứ phát do cung lượng tim tự nhiên kém hoặc van động mạch chủ mở kém dẫn đến mạch không bắt được.
• Nếu bệnh nhân bị sốc tim nặng, có thể không sờ thấy mạch hoặc thậm chí không thể nhìn thấy sóng mạch trên đường động mạch của họ. Mặc dù về mặt lý thuyết điều này phù hợp với định nghĩa của PEA, nhưng siêu âm tim thực ra có thể thấy một số chuyển động của tim. Trong bối cảnh này, mất mạch phản ánh tình trạng suy tim nặng thay vì là ngừng tim. Thuật ngữ “giả-PEA” (pseudo-PEA) ngày càng được sử dụng nhiều trong các trường hợp như thế này, trong đó không có “sự phân ly điện cơ” thực sự.

Không có cách tiếp cận được chuẩn hóa chung cho những bệnh nhân được hỗ trợ tuần hoàn cơ học này. Đặc biệt việc bolus adrenaline tĩnh mạch KHÔNG được chỉ định. Chỉ cần đảm bảo rằng VA ECMO đang hỗ trợ đầy đủ.

Các nguyên tắc sau được áp dụng trong khi cố gắng xác định và xử trí nguyên nhân nền:

VT/VF sốc điện được

• Sốc điện — 150J
• Một số chuyên gia sử dụng 100J khởi đầu cho VT trên VA ECMO
• Xem xét trì hoãn các cú sốc điện tiếp theo cho đến khi điều chỉnh được các yếu tố có thể khắc phục được và dùng liều nạp thuốc chống loạn nhịp nếu kháng trị
• Amiodarone 300mg tiêm tĩnh mạch sau lần sốc điện thứ 3
• Tránh bolus adrenaline, xem xét điều chỉnh thuốc vận mạch để đạt mục tiêu MAP

Vô tâm thu/PEA không sốc điện được

• Tránh bolus adrenaline, xem xét điều chỉnh liều thuốc tăng sức co bóp – vận mạch (inopressor) để đạt mục tiêu MAP

Một số điều khác cần ghi nhớ khi xử trí bệnh nhân ngừng tim trên VA ECMO:

• Gọi giúp đỡ! Đảm bảo Hội đồng chuyên gia ICU và Điều phối viên ECLS được thông báo càng sớm càng tốt.
• Giảm thông khí phổi (lưu lượng máu phổi thường tối thiểu). Tần số thở yêu cầu thường có thể là 2-4 nhịp thở mỗi phút khi ngừng tim trên VA ECMO.
• Sau khi hồi phục, máy thở, lưu lượng ECMO, thuốc tăng co bóp và vận mạch sẽ cần được điều chỉnh lại

Lưu ý rằng một bệnh nhân đang thực hiện VA ECMO có thể tỉnh trong khi ngưng tim, ít nhất là ở một mức độ nào đó… điều này có ý nghĩa quan trọng liên quan đến điều trị! Luôn xem xét nhu cầu giải thích, nhu cầu giảm đau và an thần trước khi thực hiện các liệu pháp điều trị can thiệp gây khó chịu.

Các nguyên nhân quan trọng được phân nhóm theo ACLS truyền thống là ‘Hs và Ts’:

• Hạ oxy máu (Hypoxia)
• Điều chỉnh FiO2 100% ở cả máy thở và bộ blender ECMO.
• Đảm bảo kết nối oxy với quả ECMO.
• Kiểm tra sự thay đổi màu sắc trước và sau màng (máu đỏ tươi ở đường trả máu).
• Kiểm tra khí máu trước và sau màng nếu cần.
• Tăng kali máu (Hyperkalaemia)
• Kiểm tra kali trên khí máu động mạch và xem xét đến tình trạng tan máu.
• Giảm thể tích tuần hoàn (Hypovolaemia)
• Xem xét bolus dịch.
• Kiểm tra nồng độ Hb.
• Xem xét tình trạng chảy máu sau phúc mạc do đặt cannula.
• Hạ thân nhiệt (Hypothermia)
• Kiểm tra thân nhiệt và chức năng bộ làm ấm ECMO.
• Thân nhiệt hạ xuống nhanh chóng nếu bộ làm ấm ECMO không hoạt động (ví dụ: khi mới khởi đầu ECMO, trong quá trình vận chuyển).
• Chèn ép tim cấp (Tamponade)
• Siêu âm tim qua thành ngực có trọng điểm (TTE) ban đầu, siêu âm tim qua thực quản (TOE) nếu không xác định được và bệnh nhân đủ ổn định.
• Nếu có chèn ép tim, hoặc các nguyên nhân khác đã được loại trừ, hãy liên hệ với Ngoại tim mạch lồng ngực và chuẩn bị phẫu thuật mở ngực.
• Sinh lý chèn ép tim rất phức tạp trong VA ECMO, nhưng có thể gây ra tình trạng thiếu dòng.
• Tràn khí màng phổi áp lực (Tension pneumothorax)
• Không phổ biến trong VA ECMO.
• Đặc biệt cân nhắc nếu khó thông khí; siêu âm lồng ngực có trọng điểm có thể giúp xác định dấu phổi trượt (lung sliding).
• Có thể xảy ra nếu một catheter liên sườn (có thể được đặt trước đó để dẫn lưu dịch/khí màng phổi) bị tắc hoặc sai vị trí.
• Huyết khối (Thrombus)
• Xem xét thiếu máu cục bộ cơ tim tiến triển hoặc mới, hoặc thuyên tắc phổi.
• Độc tố (Toxins)
• Kiểm tra bệnh sử để xem liệu ngộ độc có phải là nguyên nhân dẫn đến sốc tim buộc phải đặt VA ECMO hay không (ví dụ: quá liều thuốc chẹn kênh canxi) vì có thể cần xử trí thuốc giải độc đặc hiệu.
• Mất mạch có thể xảy ra ngay cả khi sử dụng thuốc chẹn beta hoặc thuốc an thần với liều tương đối thấp ở bệnh nhân sốc tim trên VA ECMO.

Cũng cần xem xét thêm:

• Tiến triển của tình trạng bệnh nền (ví dụ: viêm cơ tim tối cấp gây sốc tim tiến triển hoặc rối loạn nhịp tim).
• Có vấn đề với đường động mạch gây giả PEA (luôn kiểm tra mạch theo cách cũ!)

Thiếu lưu lượng máu chuyển tiếp qua tâm thất trái dẫn đến ứ trệ máu trong tâm thất trái.

Huyết khối sẽ xuất hiện khi lưu lượng máu ra và sự mở van động mạch chủ không được phục hồi kịp thời. Biến chứng này thường là một thảm họa.

Suy giảm mạch đập kéo dài cũng có thể dẫn đến tình trạng căng giãn thất trái tiến triển và có khả năng gây hở van động mạch chủ, dẫn đến phù phổi cấp và khiến việc hỗ trợ VA ECMO không hiệu quả.