Source: https://s.net.vn/ldG9

Translator: Phan Văn Minh Quân

Trong thập kỷ qua, việc sử dụng ECMO (oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể) đã tăng lên theo cấp số nhân, từ xấp xỉ 30-40 ca hàng năm tại Hoa Kỳ 20 năm trước, đã lên đến hơn 2000 ca mỗi năm ở thời điểm hiện tại, và đang tiếp tục tăng [1]. Điều này xuất phát từ sự cải tiến trong kỹ thuật đặt cannula với cách tiếp cận qua da, cũng như những tiến bộ về công nghệ trong việc chế tạo bơm, màng ECMO và các cannula. Tuy nhiên, bất chấp những tiến bộ này, việc lựa chọn ứng viên phù hợp và quản lý bệnh nhân hàng ngày vẫn cực kỳ khó khăn. Trong bài này, chúng ta sẽ thảo luận chuyên sâu về các chỉ định của V-A ECMO ở những bệnh nhân người lớn bị ảnh hưởng bởi bệnh tim, cách áp dụng, cơ chế sinh lý cơ bản trong việc chăm sóc những bệnh nhân này cũng như việc đánh giá và điều trị các biến chứng, bao gồm cả vấn đề đạo đức và cách tổ chức.

Các thông tin và chủ đề chuyên sâu hơn được cung cấp trong ELSO Red Book ấn bản thứ 5 [2]. Ngoài ra, các chỉ dẫn của ELSO gần gây về ECLS (hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể) và danh pháp cannula sẽ tuân theo hướng dẫn này [3, 4].

V-A ECMO đối với suy tim cấp

VA ECMO có thể hỗ trợ bệnh nhân trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần như một “cầu nối đi đến quyết định” (brigde-to-decision) bao gồm chờ đợi sau khi hồi phục chức năng tim, ghép tạng, hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS) dài hạn và ngừng hỗ trợ trong trường hợp vô ích. Các tài liệu chuyên dụng về việc sử dụng VA ECMO trong bối cảnh ngừng tim và sau mổ tim ở bệnh nhân người lớn được đề cập trong các hướng dẫn bổ sung khác của ELSO và dưới dạng hướng dẫn đồng thuận (EACTS/ELSO/STS/AATS) [5].

Chỉ định

Sốc tim phù hợp với ECMO thường được đặc trưng bởi huyết áp tâm thu hệ thống <90 mmHg, lượng nước tiểu <30 ml/giờ, lactate >2 mmol/L, SvO2 <60%, rối loạn tri giác trong 6 giờ không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu (Bảng 1). Mục tiêu là duy trì cung cấp oxy mô (DO2) tối thiểu gấp 3 lần tiêu thụ oxy mô (VO2) (tỷ số DO2:VO2 >3) (bình thường là 5, trong sốc là 2): DO2 là tích giữa hàm lượng oxy máu động mạch (bình thường 20 ml/dl) và cung lượng tim (bình thường 30 dl/m2/ph). Trong VA ECMO, giải quyết mục tiêu này rất dễ dàng vì cung lượng tim là lưu lượng ECMO và độ bão hòa oxy động mạch là 100%, do đó DO2 được tính toán dễ dàng khi biết nồng độ hemoglobin (bình thường là 15 g/dl). Trong VA ECMO, độ bão hòa oxy ở dây hút máu (SVO2) giúp xác định tỷ số DO2:VO2, và SVO2 được đo liên tục. Nếu độ bão hòa oxy động mạch là 100% và ở tĩnh mạch là 80%, tỷ số này là 5:1. Vì vậy, điều chỉnh lưu lượng và hemoglobin để duy trì SVO2 trên 55% sẽ đảm bảo đạt được mục tiêu DO2/VO2 >3. Các chi tiết bổ sung được mô tả trong chương sinh lý học trong Red Book [2].

Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc tim của các thử nghiệm được xác định

Nên xem xét hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS) ngắn hạn ở những bệnh nhân sốc kháng trị với nguyên nhân có khả năng hồi phục hoặc có thể sửa chữa bằng phẫu thuật [6]. So với các kỹ thuật MCS tạm thời qua da khác, VA ECMO có ưu thế ở những bệnh nhân bị suy 2 thất nặng hoặc trong trường hợp rối loạn nhịp ác tính cũng như liên quan đến suy hô hấp. Bối cảnh lâm sàng kinh điển trong chỉ định VA ECMO là khi thất bại với các liệu pháp điều trị nội khoa, bao gồm dịch truyền, thuốc tăng co bóp cơ tim, và có thể là cả bóng đối xung động mạch chủ (IABP). Lý tưởng là, nên khởi đầu VA ECMO trước khi suy đa tạng và sau khi đã đánh giá siêu âm tim toàn diện. Tuổi, bệnh kèm, và tiên lượng của bệnh nền cũng cần được xem xét trong việc đưa ra quyết định ECMO. Tuy nhiên, tuổi tác không nên được coi là chống chỉ định tuyệt đối, đặc biệt khi tim có triển vọng hồi phục cao, dù vậy cần biết rằng khả năng bắc cầu giữa MCS và ghép tim có thể giảm dần theo tuổi tác.

Các chỉ định lâm sàng phổ biến của ECMO là những bệnh nhân nội khoa (nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim tối cấp, ngộ độc các thuốc độc tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim giãn giai đoạn cuối, hạ thân nhiệt với rối loạn tuần hoàn kháng trị, và thuyên tắc phổi diện rộng), và những bệnh nhân sốc tim cấp sau phẫu thuật (bao gồm sau ghép tạng). Các chỉ định khác mới nổi của VA ECMO được trình bày trong Hình 1.

Chống chỉ định

Các chống chỉ định của VA ECMO được liệt kê như sau:

• Không có khả năng hồi phục cơ tim và không có chỉ định ghép tim hoặc sử dụng thiết bị hỗ trợ thất trái dài hạn.
• Kỳ vọng sống kém (bệnh lý cơ quan ngoại vi giai đoạn cuối, u ác tính, thuyên tắc phổi rất lớn ở bệnh nhân ung thư, bệnh cơ tim mạn tính do thuốc hóa trị,…).
• Hở van động mạch chủ nặng.
• Bệnh van tim nặng với tổn thương van động mạch chủ rộng và mạch máu ngoại vi (canxi hóa, hẹp), bao gồm cả động mạch nách.
• Bóc tách động mạch chủ type A hoặc B cấp tính với tổn thương các nhánh ĐMC (trên động mạch chủ và đùi) lan rộng (trước phẫu thuật).
• Tổn thương thần kinh nặng (tức là tổn thương não do thiếu oxy kéo dài, chấn thương và chảy máu rộng).
• Bệnh miễn dịch nặng với rối loạn đông máu rõ rệt.
• Xơ gan (Child-Pugh B và C).

Dự báo nguy cơ trước ECMO

Trong một vài năm qua, một số thang điểm nguy cơ đã được đề xuất để đánh giá kết cục bệnh nhân VA ECMO, để phân tầng nguy cơ tử vong, và để cải thiện việc lựa chọn bệnh nhân.

Thang điểm SAVE (bảng 2) là điểm dự đoán sống còn dựa trên dữ liệu đánh giá lớn trước ECMO được trích xuất từ cơ quan đăng ký ELSO [7]. SAVE là mô hình dự báo tỷ lệ sống còn nội viện được báo cáo đầu tiên cho việc sử dụng ECLS trong sốc tim nhưng không áp dụng trong bối cảnh sau mổ tim. Các thang điểm khác đã được thiết kế liên quan đến ECMO trong sốc tim, bao gồm cả bối cảnh VA ECMO chung hoặc tình huống cụ thể và được mô tả trong Bảng 3 [8-10].

Bảng 2: Thang điểm SAVE [6]

Bảng 3: Các thang điểm nguy cơ đối với VA ECMO, bên cạnh thang điểm SAVE

Khuyến cáo

• Nên cân nhắc VA ECMO ở bệnh nhân sốc tim khởi phát trong vòng 6 giờ, đề kháng với điều trị nội khoa và liệu pháp dịch, và ở những bệnh nhân bị suy sụp tuần hoàn có thể điều trị được hoặc những người đủ điều kiện được hỗ trợ tuần hoàn thay thế, ví dụ như thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD) hoặc ghép tạng.
• Nên xem xét các tình trạng ảnh hưởng đến chức năng ECMO (hở van động mạch chủ) để đưa ra các chống chỉ định thích hợp.
• Về bản chất, tuổi tác không nên được sử dụng như một chống chỉ định tuyệt đối.
• Có thể sử dụng thang điểm tiên lượng để cung cấp thông tin đưa ra quyết định trước ECMO.
• Các tiêu chí loại trừ khi áp dụng ECMO là kỳ vọng sống kém, bệnh gan nặng, tổn thương não cấp, bệnh lý mạch máu, và suy giảm miễn dịch.

Đặt cannula ECMO, cannula tưới máu chi, và venting thất trái

Tất cả khía cạnh và thông tin liên quan đến dây dẫn, hệ thống, và các phương thức ECMO cũng được trình bày trong các tài liệu khác của ELSO và trong ELSO Red Book [2-4].

Đặt cannula ngoại biên

VA ECMO ngoại biên được áp dụng thường xuyên nhất để tiếp cận mạch máu và được thực hiện tại vị trí động mạch và tĩnh mạch đùi chung bên dưới dây chằng bẹn và ngay trên điểm chia đôi mạch máu tương ứng (Hình 2). Cannula động mạch 15-17Fr thường đủ để cung cấp đủ lưu lượng tùy theo nhu cầu của bệnh nhân. Các cannula lớn hơn như 19 hoặc 21Fr có thể cần thiết trong các tình huống ít gặp như nhiễm trùng huyết khi nhu cầu lưu lượng cao hơn [11]. Cannula động mạch lớn hơn có thể liên quan đến biến chứng mạch máu nhiều hơn, bao gồm thiếu máu cục bộ chi.

Mặc dù chỉ là kết quả từ ý kiến chuyên gia, nhưng tốt nhất nên đặt cannula động mạch và tĩnh mạch ở 2 chi riêng biệt để giảm các biến chứng mạch máu và tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt cannula. Nếu khả thi, nên đặt cannula tĩnh mạch vào tĩnh mạch đùi phải vì đây là đường dẫn trực tiếp hơn đến tĩnh mạch chủ dưới và tâm nhĩ phải (Hình 3) [12].

Khuyến cáo đặt cannula dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt siêu âm mạch máu là lựa chọn đầu tiên. Màn hình tăng sáng có thể hữu ích trong một số trường hợp nhất định, ví dụ như đặt cannula trong phòng thông tim. Siêu âm mạch máu nên được bắt đầu ở mặt cắt trục ngắn và sau đó là trục dài. Chúng tôi khuyến cáo nên bắt đầu từ mặt cắt trục ngắn, xác định động mạch và tĩnh mạch đùi chung, động mạch đùi nông và sâu (Hình 4A), sau đó xoay 90° để có mặt cắt trục dài. Điều này giúp hình dung được động mạch đùi chung và vị trí chia đôi (Hình 4B). Nó tối ưu hóa việc đưa kim vào mạch máu từ thành trước và tránh đâm thủng thành sau. Ngoài ra, sử dụng chỏm xương đùi làm điểm mốc có thể đảm bảo đường vào mạch máu ở phần có thể nén được của mạch và tránh đâm vào vùng chậu (Hình 4C). Đối với tĩnh mạch đùi chung, khuyến cáo sử dụng kỹ thuật tương tự.

Sau khi sử dụng thuốc chống đông đầy đủ, guide-wire tiêu chuẩn sẽ được đưa vào mạch máu tương ứng và một loạt các thao tác nong da dần dần được thực hiện để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đẩy cannula vào. Trong một số trường hợp nhất định, chẳng hạn như béo phì, giải phẫu quanh co và bệnh mạch máu ngoại biên, có thể cần một guide-wire cứng để hỗ trợ. Các cannula sau đó được đưa vào động mạch và tĩnh mạch đùi tương ứng. Nên sử dụng chẩn đoán hình (siêu âm, màn hình tăng sáng hoặc phim X-quang) để xác nhận vị trí guide-wire ban đầu, định hướng đường đi của guide-wire và xác nhận vị trí của cannula động mạch và tĩnh mạch (Hình 5 và 6). X-quang ngực tiêu chuẩn là đủ để xác nhận vị trí cannula thích hợp sau khi đặt.

Có thể đặt cannula động mạch nách hoặc dưới đòn để tiếp cận mạch máu ngoại vi [2]. Phương thức này có thể được áp dụng với bệnh lý mạch máu ngoại biên hoặc khó tiếp cận động mạch đùi để ngăn ngừa biến chứng mạch máu xảy ra tại vị trí động mạch đùi, bao gồm thiếu máu cục bộ chi, chảy máu, rách hoặc vỡ mạch máu, và kích thước cannula không đủ. Ngoài ra, vị trí tiếp cận này có thể (a) giảm thiểu biến chứng hạ oxy máu phân ly, (b) tạo điều kiện dễ dàng vận động bệnh nhân trong trường hợp dự đoán VA ECMO kéo dài, và (c) cho phép chuyển qua hỗ trợ thất trái đơn độc. Trong trường hợp này, phương pháp tiếp cận mạch máu ‘giả qua da’ (pseudo-percutaneous) hoặc sử dụng ống ghép nối với động mạch nách có thể hữu ích trong việc đóng vết mổ đồng thời giảm thiểu biến chứng nhiễm trùng. Ngược lại với thiếu máu cục bộ, tăng tưới máu chi trên (upper limb hyperperfusion) với sưng nề cánh tay là biến chứng phổ biến hơn do lưu lượng ECMO cao mà không giới hạn tưới máu chi cùng bên, như có thể xảy ra trong trường hợp sử dụng “kỹ thuật đặt stent nhánh bên” (chimney technique) với mảnh ghép nhân tạo, như được thảo luận ở phần sau. Việc đặt cannula động mạch dưới đòn có thể được thực hiện tương tự, trực tiếp hoặc bằng “chimney graft” để tiếp cận. Cuối cùng, mặc dù thường chỉ được thực hiện ở nhóm bệnh nhân nhi, có thể đặt cannula động mạch cảnh để tiếp cận động mạch, với nguy cơ tổn thương não cấp gia tăng [13], do đó khiến phương thức này trở thành phương pháp cuối cùng khi không thể tiếp cận động mạch đùi, nách/dưới đòn, hoặc trung tâm.

Tưới máu chi (cannula tái tưới máu)

Với cannula trả máu đặt ở động mạch đùi, khuyến cáo đặt một cannula/catheter ngược chiều cùng bên để tưới máu chi [2]. Cannula tái tưới máu (DPC - Distal Perfusion Cannula) nên được đặt dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc được quan sát trực tiếp đi vào động mạch đùi nông. Nếu đặt qua da, nên đâm kim vào động mạch đùi chung ngay bên dưới vị trí của cannula động mạch nhưng ở trên điểm chia chánh và hướng về phía động mạch đùi nông (Hình 4C). Khuyến cáo xác nhận guide-wire bên trong động mạch đùi nông bằng siêu âm hoặc màn hình tăng sáng, và xác nhận lưu lượng bằng Doppler dòng liên tục và siêu âm động mạch khoeo. Khi sử dụng các cannula động mạch nhỏ hơn như 15 và 17 Fr, có thể không bắt buộc sử dụng cannula tái tưới máu (DPC) với quyết định tùy thuộc vào NIRS (quang phổ hấp phụ cận hồng ngoại). Độ bão hòa mô trên NIRS phải trên 50%, ưu tiên 60%, và sự chênh lệch giữa 2 chi phải bé hơn 20%. Tuy nhiên, về nguyên tắc, đặt cannula tái tưới máu ngắn 6-8 Fr vẫn được khuyến cáo [2]. Các DPC lớn hơn và dài hơn có thể liên quan đến chấn thương và co mạch. Cổng bên của DPC được nối với một dây ngắn sử dụng 2 đầu nối ‘dương’ và nối với cổng bên của cannula động mạch (Hình 3). Có thể xem xét tưới máu chi ngược dòng thông qua động mạch mu chân hoặc động mạch chày sau mà không cần hướng dẫn bởi siêu âm hay màn hình tăng sáng [2]. Khi có thể, đo lưu lượng để xác nhận tưới máu chi đầy đủ, nhắm mục tiêu tối thiểu 100 ml/ph. Cuối cùng, khuyến cáo đặt cannula tái tưới máu tại thời điểm khởi động ECMO, để hạn chế sự trì hoãn trong tưới máu chi.

Các chiến lược venting thất trái

Một nhược điểm lớn của VA ECMO là nguy cơ gây quá tải và căng giãn thất trái đáng kể do tăng hậu gánh động mạch chủ và khiến khả năng tống máu thất trái kém đi. Điều này đặc biệt có hại cho tâm thất bị nhồi máu cơ tim cấp. Hậu gánh cao cùng khả năng tống máu thất trái giảm có thể làm giảm độ mở van động mạch chủ dẫn đến phù phổi cấp hoặc huyết khối buồng thất trái hoặc tại gốc động mạch chủ. Do đó, ngưỡng chỉ định venting (dẫn lưu/giảm áp) thất trái trong VA ECMO phải thấp và được hướng dẫn ban đầu bởi lâm sàng hoặc hình ảnh học (Hình 7) [14].

Phù phổi trên X-quang, hiệu áp bé hơn 5-10 mmHg, hình ảnh siêu âm “smoke-like” trong thất trái, và van động mạch chủ đóng kèm giãn thất trái trên siêu âm tim đều là chỉ điểm cần can thiệp [14]. Các kỹ thuật không xâm lấn, bao gồm giảm lưu lượng ECMO trong khi vẫn duy trì tưới máu cơ quan hiệu quả, giãn mạch để trực tiếp làm giảm kháng lực động mạch ngoại biên, tăng PEEP để làm giảm lưu lượng động mạch phổi và tăng cường dẫn lưu tim phải về phía hệ thống ECMO hoặc sử dụng thuốc tăng co bóp để duy trì tống máu thất trái, tất cả đều là các phương pháp không xâm lấn giúp kiểm soát tình trạng căng giãn thất trái [14]. Về nguyên tắc, quá tải thất trái làm chậm sự hồi phục cơ tim và cần được giải quyết ngay lập tức khi có biểu hiện (Bảng 4).

Bảng 4: Các lựa chọn thủ thuật sẵn có và hiệu quả liên quan để venting thất trái trong VA ECMO

Nhiều chiến lược khác nhau giúp venting và giải áp thất trái tích cực hơn bao gồm đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái (LVAD) hướng trục qua da tạm thời (Impella; Abiomed, Danvers, MA), mở vách liên nhĩ hoặc dẫn lưu trực tiếp, hoặc đặt cannula mỏm thất trái trực tiếp. Bóng đối xung động mạch chủ kèm thuốc tăng co bóp cũng có thể hỗ trợ giảm hậu gánh thất trái, nhưng các dữ liệu hỗ trợ cách thực hành này vẫn còn hạn chế dù được áp dụng rộng rãi. Tác động có lợi của venting thất trái lên việc cai máy và sống còn sớm đã được nhấn mạnh gần đây [15, 16] cho thấy rằng khía cạnh quan trọng như vậy trong VA ECMO phải nhận được sự quan tâm và theo dõi đầy đủ để tăng cường can thiệp phù hợp và kịp thời.

Đặt cannula trung tâm

Đặc biệt khi có bệnh lý mạch máu ngoại biên nghiêm trọng ở vùng đùi/chậu, cannula trung tâm thường được áp dụng trong bối cảnh sau mổ tim, mặc dù các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng ngay cả trong bối cảnh này, nếu có thể, việc chuyển đổi trong phẫu thuật sang phương pháp đặt cannula ngoại vi sẽ mang lại kết quả tốt hơn [2]. Khi quyết định đặt cannula trung tâm trên bối cảnh sau mổ tim, việc sử dụng các cannula liên quan đến CPB (động mạch chủ lên để tưới máu và tâm nhĩ phải để dẫn lưu) là phổ biến. Việc sử dụng mảnh ghép giả gắn vào động mạch chủ thường được thực hiện sau phẫu thuật động mạch chủ nhưng cũng có thể được áp dụng như một giải pháp cho phép đóng xương ức [17]. Có một số ưu điểm và nhược điểm khi so sánh giữa đặt cannula trung tâm và ngoại vi (Bảng 5); tuy nhiên, đặt cannula ngoại vi dường như có liên quan đến kết cục cuối cùng tốt hơn và nên được coi là phương pháp ưu tiên hơn so với phương pháp trung tâm, ngay cả ở những bệnh nhân sau mổ tim [18, 19].

Bảng 5: Ưu và nhược điểm của VA ECMO trung tâm vs. ngoại biên ở những bệnh nhân được thực hiện ECMO sau mổ tim

Khuyến cáo

• Đặt cannula ngoại biên có thể liên quan đến kết cục tốt hơn, và trong trường hợp mắc bệnh lý mạch máu nặng, có thể xem xét đặt cannula động mạch dưới đòn hoặc nách.
• Đặt cannula tái tưới máu cùng bên được khuyến cáo tại thời điểm đặt cannula động mạch đùi ban đầu.
• Có thể xem xét đặt cannula trung tâm trong bối cảnh sau mổ tim hoặc khi đối mặt với bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng.
• Nên venting thất trái để giải quyết ngay lập tức khi có căng giãn thất trái vì nó liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ cai máy và sống còn sớm (dữ liệu được xác nhận).
• Có thể venting thất trái bằng phương pháp không xâm lấn hoặc phương pháp xâm lấn bằng MCS hoặc đặt cannula thất trái trực tiếp hoặc qua da.

Cấu hình và Đặc điểm

Các yếu tố cần xem xét khi lập kế hoạch đặt cannula hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS) bao gồm:

• Nguyên nhân gây rối loạn chức năng tim và khoảng thời gian hồi phục dự kiến.
• Mức độ nặng của suy hô hấp và khoảng thời gian hồi phục dự kiến.
• Chức năng tồn dư của mỗi tâm thất.
• Sự có mặt và mức độ nặng của bệnh lý van tim.
• Nguy cơ khi tiếp cận động mạch và kích thước mạch máu.
• Mức độ nặng của rối loạn đông máu và nguy cơ của mở xương ức.
• Kế hoạch phẫu thuật tương lại, ví dụ như cấy VAD dài hạn hoặc ghép tim.

Đối với những bệnh nhân bị suy tim ưu thế cùng chức năng phổi bảo tồn, có một số lựa chọn MCS dựa trên hệ thống ECLS (Bảng 6).

Bảng 6: Các chiến lược ECMO nhằm hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời trong suy tim đơn thuần

Do tính chất ít xâm lấn hơn (so với khi tiếp cận trực tiếp vào ngực), VA ECMO ngoại biên, với sự chú ý vào việc tránh hoặc giảm thiểu căng giãn thất trái, là lựa chọn khả thi đầu tay cho những bệnh nhân suy tim cấp đơn độc, kháng trị với các liệu pháp nội khoa.

Hạn chế của VA ECMO ngoại biên đã thúc đẩy việc sử dụng cấu hình ECMO mới tạo điều kiện cho việc giải áp thất trái bằng cách thay đổi từ dụng cụ hỗ trợ thất trái (LVAD) tạm thời sang cấu hình ECMO hỗ trợ 2 thất (biVAD) (Hình 8).

Bất kỳ chiến lược tưới máu nào tạo ra shunt từ phải sang trái đều cần một màng oxy hóa ở giữa hệ thống. Màng oxy hóa (oxygenator), còn gọi là quả ECMO, còn có khả năng hỗ trợ kiểm soát thân nhiệt. Chiến lược này cung cấp khả năng hỗ trợ 2 thất và trao đổi khí hiệu quả thông qua cấu hình một bơm đơn lẻ với khả năng ngưng hỗ trợ thất phải (RV) khi không cần thiết. Tuy nhiên, cấu hình này đòi hỏi phải mở xương ức và đặt cannula vào tâm thất trái (hoặc tâm nhĩ trái) và động mạch chủ. Sau đó, cần phải phẫu thuật lại (phẫu thuật cắt xương ức hoặc phẫu thuật lồng ngực) để lấy cannula khi tim hồi phục hoặc để cấy thiết bị hỗ trợ cơ học dài hạn. Các kỹ thuật ít xâm lấn hơn để hỗ trợ tim phổi tạm thời, bao gồm chiến lược chuyển sang cấu hình hỗ trợ trung hạn cho phép vận động, đã được mô tả (Hình 9). Mặc dù cấu hình này yêu cầu phẫu thuật mở ngực trái, tránh phẫu thuật cắt xương ức, nhưng có khả năng giảm nguy cơ cho phẫu thuật tiếp theo trong trường hợp tim không phục hồi (cấy LVAD dài hạn làm cầu nối đến đích hoặc ghép tim).

Có thể hỗ trợ thất phải tạm thời bằng hệ thống ECMO trong trường hợp cần hỗ trợ hô hấp (còn gọi là OxyRVAD) hoặc không (cấu hình RVAD riêng lẻ), thông qua một cannula hút máu đặt vào tĩnh mạch đùi qua da để tiếp cận nhĩ phải và trả máu vào động mạch phổi thông qua ống ghép Dacron. Chiến lược này được mô tả như cách hỗ trợ thất phải tạm thời cùng với đặt LVAD dài hạn nhưng được áp dụng cho các nguyên nhân gây rối loạn RV đơn lẻ nặng khác [21]. Khi thất phải hồi phục, có thể thắt mảnh ghép và chôn khi tháo cannula mà không cần mở xương ức lại [21].

Khi bị rối loạn chức năng RV đơn thuần, có thể xem xét đặt cannula có chọn lọc vào động mạch phổi. Đặt cannula trực tiếp vào động mạch phổi hoặc tiếp cận xâm lấn tối thiểu qua da thông qua tĩnh mạch cảnh trong [22]. Hiện nay, có thể đặt cannula động mạch phổi với cannula 2 nòng hoặc 1 nòng [22].

Ở những bệnh nhân bị bệnh tim phổi phối hợp, thiếu oxy phần trên cơ thể (hạ oxy máu phân ly) có thể xảy ra nếu cơ tim hồi phục trong khi chức năng phổi còn kém. Có thể khắc phục điều này bằng cách chuyển sang VV ECMO nếu cơ tim đã hồi phục hoặc sử dụng cấu hình VAV ECMO, cho phép trả máu giàu oxy quay trở lại cả hệ động mạch và tĩnh mạch, từ đó làm giảm thiểu nguy cơ thiếu oxy phần trên cơ thể. Trả máu giàu oxy quay lại động mạch chủ trên bằng cách đặt cannula vào động mạch dưới đòn hoặc động mạch nách cũng được mô tả trong bối cảnh này. Di chuyển cannula hút máu tĩnh mạch đùi đến lỗ tĩnh mạch chủ trên hoặc cao hơn có thể giúp máu có độ bão hòa oxy cao hơn từ tĩnh mạch chủ dưới quay lại tim phải. Điều này cũng có thể làm giảm bớt tình trạng thiếu oxy ở phần trên cơ thể ở một mức độ nào đó [23].

Một lựa chọn xâm lấn hơn, có rủi ro cao hơn trong bối cảnh này là việc sử dụng hệ thống ECMO ly tâm làm LVAD/biVAD tạm thời với một màng oxy hóa trong hệ thống. Có thể sử dụng một số cấu hình (Bảng 7) để hỗ trợ cả thất trái hoặc thất phải và màng oxy hóa có thể được loại bỏ khi chức năng hô hấp đã ổn định hoặc hồi phục. Chiến lược này có thể hỗ trợ bệnh nhân trong một khoảng thời gian dài hơn, cho phép có nhiều thời gian hơn để hồi phục và giảm thiểu nguy cơ huyết khối và căng giãn thất trái. Điều này lý tưởng cho những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm cơ tim cấp có khả năng phục hồi nhưng cần hỗ trợ kéo dài.

Bảng 7: Các chiến lược ECLS nâng cao để hỗ trợ tim phổi

Khuyến cáo

• Cấu hình ECMO nên được điều chỉnh để giải quyết suy thất phải, suy thất trái, hay suy hai thất.
• Chức năng hô hấp kém, mất khả năng oxy hóa có thể dẫn đến hiện tượng hạ oxy máu phân ly, cần phải:
• (a) Cải thiện khả năng giải áp tâm thất,
• (b) Chuyển qua cấu hình VAV, hoặc
• (c) Trong trường hợp suy thất phải đơn độc, đặt cannula nhĩ phải - động mạch phổi với một màng oxy hóa (RVAD hoặc OxyRVAD).

Kiểm soát / Theo dõi

Chăm sóc bệnh nhân VA ECMO rất phức tạp, cần nhiều hiểu biết sâu sắc về hồi sức tích cực và theo dõi tại giường, phát sinh từ sự tương tác phức tạp giữa hệ thống màng oxy hóa ngoài cơ thể và người bệnh (Bảng 8 và Hình 10) [24-26].

Bảng 8: Theo dõi lâm sàng trong VA ECMO

Kiểm soát và theo dõi chức năng tim mạch

Chú ý đến các thông số thông thường liên quan đến tưới máu mô là nền tảng trong quản lý VA ECMO. Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn cung cấp thông tin quan trọng liên quan đến cung và cầu oxy, rất khó có được bằng cách khác. Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn là việc làm bắt buộc trong VA ECMO vì hiệu áp phản ánh sự đóng góp tim tự nhiên (co bóp tạo mạch đập) trong dòng chảy liên tục của VA ECMO. Điều quan trọng là, khi kết hợp với IABP, việc đánh giá độ mở van động mạch chủ và hiệu áp do thất trái tạo ra có thể yêu cầu thay đổi tần số IABP và siêu âm tim [26].

Động mạch quay bên phải cũng như đo SpO2 ở tay phải nên được sử dụng thường xuyên để đánh giá khí máu cũng như oxy hóa mô nhằm phát hiện ngay tình trạng thiếu oxy ở phần trên cơ thể. Giảm mạch đập mao mạch có thể cản trở việc ghi nhận SpO2 thích hợp, do đó có thể cần phân tích khí máu động mạch thường xuyên hơn để đảm bảo đủ oxy.

Có thể xem xét đặt catheter động mạch (PAC hoặc Swan-Ganz) trong VA ECMO, vì nó cho phép xác định sự tăng áp lực đồ đẩy thất trái, giúp đưa ra quyết định sử dụng các biện pháp giải pháp thất trái bổ sung [2, 26]. Như đã thảo luận ở trên, theo dõi cung lượng tim liên tục dựa trên PAC trong VA ECMO là không chính xác, nhưng nó có thể cung cấp dấu hiệu về lưu lượng động mạch phổi và hỗ trợ cai máy. Ngoài ra, có thể đo etCO2 để theo dõi lưu lượng động mạch phổi tồn dư.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn và tĩnh mạch trung tâm nên được diễn giải một cách thận trọng. Tất cả các thông số này phụ thuộc rất nhiều vào phương thức đặt cannula và vị trí của chúng, cũng như sự kết hợp giữa hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể và chức năng tim - phổi tự nhiên của bệnh nhân.

Nền tảng hiện nay trong kiểm soát và theo dõi VA ECMO là siêu âm tim và siêu âm mạch máu. Chỉ định của siêu âm từ việc chẩn đoán sớm và nhận diện các chống chỉ định của VA ECMO, cho đến việc tiếp cận mạch máu chính xác, hướng dẫn đặt cannula, điều chỉnh hỗ trợ VA ECMO, và đánh giá huyết động cũng như tình trạng tim mạch để cuối cùng là thử nghiệm cai VA ECMO [2, 26, 27]. Trong bối cảnh này, điều cần lưu ý là người thực hiện siêu âm cần phải làm quen với các kiến thức cơ bản về kỹ thuật VA ECMO và tác động của nó lên sinh lý tim mạch. Tất cả bệnh nhân đều cần được theo dõi ECG liên tục [2].

Kiểm soát và theo dõi chức năng hô hấp

Những bệnh nhân VA ECMO thường được thở máy xâm nhập. Mặc dù các dữ liệu chắc chắn tập trung vào nhóm bệnh nhân VA ECMO vẫn còn thiếu, chiến lược thông khí bảo vệ phổi bao gồm việc tránh tổn thương áp lực (barotrauma) với thể tích khí lưu thông thấp, duy trì độ mở phế nang với mức PEEP tương đối cao được khuyến khích áp dụng [28]. Có thể điều chỉnh PEEP cao hơn với mục đích đối kháng lại sự gia tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch phổi do quá tải thất trái gây phù phổi [16, 24]. Tình trạng phù phổi cũng có thể là hậu quả từ sự giảm lưu lượng máu phổi hoặc thậm chí là thiếu máu cục bộ phổi trong cấu hình VA ECMO lưu lượng cao, hoặc do bilan dịch dương, tình trạng sau có liên quan đến kết cục xấu trong VA ECMO [28].

Bởi vì phù phổi là một biến chứng đáng sợ trong VA ECMO, nó cần được theo dõi cẩn thận bằng cách siêu âm phổi hoặc chụp X-quang thường xuyên, biến chứng này có thể tác động đến tiên lượng ngắn hạn và dài hạn [2, 14, 28, 29]. Có thể xem xét rút NKQ trên bệnh nhân VA ECMO để giảm thiểu nguy cơ của thông khí xâm nhập và tạo điều kiện dễ vận động, tập phục hồi chức năng, và giao tiếp với người thân [30, 31]. Mọi khía cạnh cụ thể của việc kiểm soát và theo dõi chức năng hô hấp trong VA ECMO được tóm tắt trong Bảng 9.

Bảng 9: Kiểm soát hô hấp ở bệnh nhân VA ECMO

Các khía cạnh cụ thể của việc chăm sóc tích cực

Các biến chứng chính của VA ECMO là chảy máu, huyết khối, và nhiễm trùng. Vì vậy, liệu pháp chống đông được quy trình hóa kèm theo dõi sát là nền tảng trong kiểm soát VA ECMO, được trình bày chi tiết trong hướng dẫn của ELSO và được tóm tắt trong các đánh giá gần đây [32, 33]. Nên theo dõi chặt chẽ và điều trị tích cực tình trạng thiếu máu cục bộ chi theo quy trình, như đã đề cập trước đó. Khuyến cáo sử dụng NIRS não và chi dưới để đánh giá tưới máu, đặc biệt là với cannula ngoại vi.

Để ngăn ngừa và điều trị các bệnh lý nhiễm trùng khi chạy VA ECMO, nên chú ý đến dược động học (PK) và dược lực học (PD) của các kháng sinh khác nhau sẽ bị thay đổi khi chạy VA ECMO và trong bệnh lý nặng, có thể cần thay đổi liều và theo dõi nồng độ thuốc [2]. Điều này đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân bị suy gan hay suy thận đồng thời.

Liên quan đến an thần, nếu huyết động và tình trạng hô hấp cho phép, nên để bệnh nhân tỉnh hoặc thậm chí là rút NKQ khi chạy VA ECMO. Những bệnh nhân được chạy ECMO vì sốc nặng có thể bị tổn thương não kéo dài trước khi khởi động ECMO. Do đó, tất cả bệnh nhân nên được ‘đánh thức’ càng sớm càng tốt sau khi thiết lập ECMO ổn định để đánh giá tình trạng thần kinh. Nếu chức năng thần kinh bình thường, việc chăm sóc sẽ được tiến hành với mục đích phục hồi tim mạch. Nếu có bằng chứng tổn thương não nghiêm trọng, việc chăm sóc cần tiến hành đủ lâu để thăm khám lại thần kinh (1-2 ngày). Nếu không có sự cải thiện về thần kinh, nên nhân nhắc việc ngưng ECMO.

Khi bắt đầu VA ECMO, rõ ràng là tiên lượng của bệnh nhân phần lớn được xác định bởi mức độ nghiêm trọng và khả năng hồi phục của bệnh lý nền và tổn thương đa cơ quan đồng thời. Tình trạng thể chất và chức năng nhận thức thần kinh của bệnh nhân là vô cùng quan trọng để tiên lượng kết cục, cho dù là cầu nối cho quá trình hồi phục, hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn hay ghép tạng [24, 31].

Tóm tại, việc chăm sóc tích cực trong quản lý VA ECMO bao gồm các vấn đề đã được công nhận rõ ràng về thở máy, tưới máu cơ quan, nhiễm trùng, theo dõi thần kinh, vật lý trị liệu, dinh dưỡng, nhưng cần chú ý đặc biệt đến liệu pháp chống đông, thiếu máu cục bộ chi, hạ oxy máu phân ly, căng giãn thất trái, cân bằng dịch, phân bố và thải trừ thuốc, PK/PD, và CRRT, như được tóm tắt trong Bảng 10 và Hình 10.

Bảng 10: Các biến chứng chính của VA ECMO và cách kiểm soát được đề xuất

Khuyến cáo

• Theo dõi chăm sóc tích cực nên tập trung vào:
• Độ bão hòa oxy tĩnh mạch hệ thống, đảm bảo cung cấp đủ oxy.
• Đánh giá tưới máu phần thân trên bên phải bao gồm NIRS chi và não để chẩn đoán hạ oxy máu phân ly kịp thời.
• Hiệu áp để đánh giá chức năng tim nội tại.
• Thông khí bảo vệ phổi.
• Theo dõi ngắt quãng:
• Lactate, hemoglobin tự do, D-dimer, công thức máu, và các thông số liên quan.
• Thăm khám thần kinh.
• Sử dụng catheter động mạch phổi (Swan-Ganz) để đánh giá áp lực thất trái.
• Theo dõi thần kinh đa mô thức được chuẩn hóa để xác định tổn thương não cấp.
• Xem xét thức tỉnh bệnh nhân và rút NKQ, ngay khi huyết động ổn định, đặc biệt nếu hỗ trợ kéo dài.

Các biến chứng của VA ECMO

VA ECMO là một thủ thuật xâm lấn, các biến chứng tương đối phổ biến và có nguy cơ gây nguy hại tính mạng. Vì vậy, nhận diện và điều trị sớm là rất quan trọng. Kiểm soát bệnh nhân tối ưu để tránh biến chứng có khả năng cao sẽ cải thiện được kết cục (Bảng 10 và 11).

Bảng 11: Tỷ lệ các biến chứng chọn lọc của VA ECMO, Cơ quan đăng ký ELSO, 2014–2018 (tỷ lệ sống sót chung: 44%) [1]

Các biến chứng khi đặt cannula

Tổn thương mạch máu với xuất huyết ồ ạt, sai vị trí cannula và thiếu máu cục bộ chi không phải là hiếm khi sử dụng cannula lớn để đạt được lưu lượng máu đủ. Do đó, việc đặt cannula chỉ nên được thực hiện bởi người có kinh nghiệm với thiết bị chất lượng cao (cannula, ống nong, và guide-wire). Mặc dù việc sử dụng cannula tái tưới máu (DPC) nhỏ sẽ làm giảm tần suất thiếu máu cục bộ chi từ 25.4% xuống 9.7% [2], vẫn có thể gia tăng nguy cơ hình thành huyết khối ở động mạch đùi giữa cannula trả máu và DPC, dẫn đến việc một số bác sĩ lâm sàng ủng hộ việc phẫu thuật rút cannula. Đặt cannula qua da với kỹ thuật Seldinger có thể làm giảm nguy cơ biến chứng nhiễm trùng tại chỗ và chảy máu khi so với kỹ thuật mở mạch máu [35]. Tuy nhiên, tính ưu việt của kỹ thuật qua da so với kỹ thuật đặt cannula hở chưa được chứng minh một cách thuyết phục và vẫn cần nghiên cứu sâu hơn về khía cạnh này. Hơn nữa, vì nguy cơ đặt cannula sai vị trí là rất lớn nên việc sử dụng liên tục các kỹ thuật hình ảnh (siêu âm hoặc màn hình tăng sáng) để chọc kim và định vị là rất cần thiết. Các biến cố thuyên tắc - huyết khối bị ước tính dưới mức và có thể xảy ra ở hơn 25% số bệnh nhân [36-38].

Các biến chứng cụ thể của hệ thống ECMO

Một vấn đề kỹ thuật phổ biến của mọi thiết bị ECMO là sự lắng đọng huyết khối tăng dần trong hệ thống, đặc biệt là ở màng ECMO (>10%) [1]. Điều này có thể dẫn đến hỏng hóc cần phải thay quả ECMO khẩn cấp. Các cục máu đông trong đầu bơm xảy ra ở <4% và gây tan máu nặng [39]. Tan máu đáng kể không liên quan đến ECMO được quan sát thấy sau khi hồi sức kéo dài nhưng hiếm khi xảy ra ở thiết bị ECMO hiện đại hoạt động tốt [40]. ECMO gây giảm tiểu cầu, hoạt hóa tiểu cầu, giảm các yếu tố đông máu (ví dụ, yếu tố von-Willebrand và fibrinogen), cùng với liệu pháp chống đông làm tăng nguy cơ chảy máu đáng kể. Các biến chứng thần kinh cũng thường gặp trong VA ECMO (15.1% trong một nghiên cứu đoàn hệ) [41]. Hoạt hóa dòng thác viêm, giảm tiểu cầu do heparin (HIT) hoặc nhiễm trùng đường dây xảy ra nhưng hiếm khi gây ra vấn đề lâm sàng lớn [2].

Các biến chứng cụ thể của VA ECMO

VA ECMO làm tăng hậu gánh thất trái, tác động bất lợi ở đây là sự gia tăng huyết áp do dòng chảy ngược dòng cùng thất trái co bóp kém khiến thể tích nhát bóp giảm và do đó đôi khi làm giảm độ mở van động mạch chủ hoặc đóng van kéo dài. Do đó, lưu lượng VA ECMO nên được thiết lập ở mức thấp nhất, đủ để tưới máu cơ quan đầy đủ và tránh chuyển hóa kỵ khí đồng thời tăng cường dòng chảy thất trái xuôi chiều. Tuy nhiên, căng giãn thất trái có thể tiến triển cùng với tăng sức căng thành, thiếu máu cục bộ cơ tim, hồi phục cơ tim chậm, phù phổi và hình thành cục máu đông trong buồng tim trái ở bất kỳ lưu lượng ECMO nào, tùy thuộc vào khả năng co bóp thất trái tồn dư [2, 14]. “Hạ oxy máu phân ly” (còn gọi là hội chứng Harlequin) là hiện tượng khi chức năng thất trái phục hồi kèm tổn thương phổi đồng thời, khiến phần dưới cơ thể được tưới máu bằng máu giàu oxy từ ECMO, nhưng các phần khác nhau của phần trên cơ thể (động mạch vành, tay phải, não) lại nhận được máu thiếu oxy do thất trái tống máu nghèo oxy sau khi đi qua phổi bị giảm khả năng trao đổi khí [2]. Vì tổn thương do thiếu oxy ở tim và não có thể xảy ra, để nhận biết kịp thời, khí máu và độ bão hòa oxy phải được lấy từ cánh tay phải. Nếu việc tối ưu hóa máy thở không giải quyết được vấn đề thì có thể cần thêm một cannula đưa máu giàu oxy trở lại tĩnh mạch cảnh (VAV ECMO). Cuối cùng, tình trạng tăng oxy máu và giảm CO2 máu đáng kể có thể dễ dàng xảy ra sau màng, sẽ tưới máu cho các cơ quan của cơ thể (phía dưới) mà không bị pha loãng. Cả tăng oxy máu và giảm CO2 máu với nhiễm toan hô hấp đều được biết là có tác động bất lợi đến kết cục và phải tránh bằng cách xét nghiệm khí máu động mạch sau màng sau mỗi lần thay đổi cài đặt ECMO, bao gồm điều chỉnh bộ trộn oxy và tổng lưu lượng khí quét.

Khuyến cáo

• Khuyến cáo sử dụng siêu âm hướng dẫn khi đặt cannula qua da.
• Khi sử dụng cannula kích thước lớn, khuyến cáo rút cannula bằng phẫu thuật.
• Nên loại trừ trường hợp cannula sai vị trí khi có vấn đề với lưu lượng và khả năng oxy hóa của ECMO.
• Hình thành huyết khối, tại vị trí đặt cannula động mạch hoặc tĩnh mạch, có thể xảy ra trong hoặc sau khi hỗ trợ ECMO.
• Bổ sung thêm một cannula trả máu (thường đặt vào tĩnh mạch chủ trên) nên được xem xét khi bị hạ oxy máu phân ly và suy hô hấp kháng trị (VAV ECMO).
• Nên tránh tăng hay giảm oxy máu quá mức.
• Nên tránh hạ CO2 máu nhanh khi khởi đầu ECMO để giảm co mạch não và biến chứng về sau.

Cai VA ECMO

Nên xem xét cai VA ECMO khi bệnh nhân đã hồi phục cơ tim đủ, cụ thể là nhu cầu sử dụng vận mạch - cường tim tối thiểu để duy trì hiệu áp >10 mmHg, huyết áp trung bình (MAP) >65 mmHg, và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn/tĩnh mạch trung tâm ở mức 2-2.5 L/ph của lưu lượng VA ECMO [2].

Cần đảm bảo thuốc chống đông đầy đủ trong các giai đoạn thử nghiệm cai với lưu lượng bơm thấp. Siêu âm tim trong các thử nghiệm cai là rất quan trọng và được khuyến cáo để đánh giá chức năng hai tâm thất, sự hiện diện của rối loạn chức năng van cũng như LVOT VTI, đại diện cho cung lượng tim. Catheter Swan-Ganz có thể hữu ích trong giai đoạn này để đánh giá khách quan áp lực tim trái và cung lượng tim khi clamp hệ thống VA ECMO. Trong quá trình cai, lưu lượng VA ECMO giảm dần 500 ml mỗi 5–10 phút. Bệnh nhân được đánh giá sau 3–5 phút không có hỗ trợ (clamp hệ thống) hoặc là ở mức hỗ trợ tối thiểu 1 L/phút. Ngay cả lưu lượng ECMO tối thiểu cũng dẫn đến giảm tiền gánh thất phải và do đó chức năng thất phải có thể không được đánh giá đầy đủ khi clamp mạch ECMO hoặc “lưu lượng zero”. PCRTO (Pump Controlled Retrograde Trial Off - Thử nghiệm dòng chảy ngược dòng có kiểm soát bằng bơm) là một kỹ thuật cai máy có thể được xem xét. Cảm biến lưu lượng động mạch được đảo ngược và 1 lít lưu lượng được đưa trở lại tâm nhĩ phải và tâm thất phải qua cannula tĩnh mạch [42]. Ngoài ra, khi tắt FGF, kỹ thuật này cho phép đánh giá chính xác chức năng phổi. Việc cai máy thành công được mong đợi nếu đáp ứng các thông số sau: MAP >60 mm Hg, LVOT VTI >0,12 m/s, Doppler mô về vận tốc tâm thu đỉnh của bờ ngoài vòng van hai lá ≥6 cm/giây, CVP ≤ 10 mmHg và phân suất tống máu thất trái ≥25%–30% với liều thấp của 1–2 thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc vận mạch [2, 27].

Liều thấp thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim được định nghĩa như sau:

• Dopamine <3 µg/kg/ph,
• Dobutamine <3 µg/kg/ph,
• Milrinone <0.3 µg/kg/ph,
• Norepinephrine <0.06 µg/kg/ph,
• Epinephrine <0.1 µg/kg/ph,
• Phenylephrine <1 µg/kg/ph,
• Vasopressin <0.03 µg/kg/ph.

Sau khi thử nghiệm cai thành công, nên rút cannula càng sớm càng tốt để tránh các biến chứng tiềm tàng liên quan đến ECMO.

Những bệnh nhân không thể cai VA ECMO trong vòng 5–7 ngày có thể được xem xét hỗ trợ LVAD tạm thời để có thêm thời gian phục hồi thất trái miễn là chức năng tâm thu thất phải được bảo tồn (Hình 11). Bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bị suy giảm nghiêm trọng trước khi đặt VA ECMO có thể được xem xét cấy LVAD hoặc ghép tim sớm hơn. Việc áp dụng các liệu pháp tiên tiến phải dựa trên hướng dẫn hiện hành của Hiệp hội Ghép tim và Phổi Quốc tế nhưng thường tùy theo từng trung tâm cụ thể. Hầu hết các trung tâm coi việc thiếu khả năng phục hồi thần kinh, suy đa cơ quan, tuổi cao, hỗ trợ xã hội không đầy đủ hoặc ung thư di căn là chống chỉ định đối với hỗ trợ LVAD lâu dài và ghép tim, khuyến cáo chuyển sớm đến các trung tâm này nếu thích hợp. Khi phải đối mặt với việc hỗ trợ vô ích ở những bệnh nhân không phù hợp với các liệu pháp điều trị cao hơn, việc tiến hành điều trị giảm nhẹ và ngừng chăm sóc là điều hợp lý. Nên cân nhắc việc tham gia sớm các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ở tất cả các bệnh nhân được chạy VA ECMO để quản lý kỳ vọng, xác định mục tiêu chăm sóc và hỗ trợ gia đình.

Khuyến cáo

• Nên xem xét cai VA ECMO khi bệnh nhân có huyết động ổn định với lưu lượng ECMO giảm, bao gồm MAP >60 mmHg, LVOT VTI >0.12 m/s, Doppler mô về vận tốc tâm thu đỉnh tại bờ ngoài vòng van 2 lá ≥6 cm/giây, CVP ≤10 mmHg, và phân suất tống máu thất trái ≥25-30% cùng liều thấp thuốc vận mạch - cường tim.
• Thử nghiệm dòng chảy ngược dòng có kiểm soát bằng bơm (PCRTO) hoặc một shunt được lắp đặt giữa nhánh động mạch và nhánh tĩnh mạch cho phép đánh giá huyết động với sự hỗ trợ từ ECMO giảm hoặc không đáng kể.

Vấn đề đạo đức

ECMO cung cấp một hình thức trị liệu đặt ra những tình huống khó xử về mặt đạo đức vì khả năng tạm thời đình chỉ chức năng tim phổi tự nhiên như một yêu cầu của sự sống [2]. Nhóm ECMO không chỉ chống lại sự cám dỗ hành động trước và suy nghĩ sau, mà còn quản lý việc sử dụng ECMO theo cách không chỉ tôn vinh sự sống mà cả cái chết (Hình 11). Việc giải quyết các tình huống khó xử về mặt đạo đức xung quanh việc sử dụng ECMO liên quan đến (a) bệnh nhân và gia đình, (b) đội ngũ chăm sóc và (c) xã hội.

Bệnh nhân và gia đình

Vấn đề về sự chấp thuận thường gây ra tranh luận vì các tình huống chỉ định ECMO thường cấp bách nên hiếm khi có cơ hội đạt được sự đồng ý toàn diện. Do đó, giáo dục và giải thích cho gia đình phải bắt đầu ngay sau khi quyết định thực hiện ECMO. Người thân của bệnh nhân phải được biết về điều này, các cuộc thảo luận về khả năng ngừng hỗ trợ ECMO và cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ thích hợp nên bắt đầu sớm, đặc biệt trong những tình huống mà ECMO khó có thể thành công [43, 44]. Việc thành lập sớm các nhóm chăm sóc giảm nhẹ hoặc hỗ trợ, cố vấn tâm lý hoặc thậm chí cả nhóm đạo đức có thể giúp ích đáng kể trong việc giải quyết những vấn đề khó khăn này và cung cấp hỗ trợ cá nhân để giúp đỡ các thành viên gia đình, những người thường không được chuẩn bị cho việc đưa ra quyết định đầy thử thách như vậy [2].

Đội ngũ ECMO

Sự bất đồng trong nhóm ECMO có thể là kết quả của sự khác biệt quan điểm về việc sử dụng ECMO cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Một danh sách các tiêu chí chọn bệnh và loại trừ đã được thống nhất, được xác định bởi một ủy ban đa ngành, có thể tránh được các bất đồng này [2]. Cần thúc đẩy việc thảo luận cởi mở trong nhóm về các mục tiêu chăm sóc, cách tiếp cận gia đình và thời gian sử dụng ECMO.

Xã hội

Trong hầu hết các xã hội, ECLS không phải là một liệu pháp được công chúng biết đến hoặc thảo luận, ngoại trừ Đài Loan [45]. Mặc dù khả năng của ECMO trong việc hỗ trợ bệnh nhân là rất đáng chú ý, nhưng trong nhiều tình huống lâm sàng, bằng chứng ủng hộ việc sử dụng ECMO là tương đối thấp. Thêm vào đó là vấn đề về chi phí, việc sử dụng nguồn lực và tác động đến các gia đình thường không được chuẩn bị để đối mặt với các vấn đề khi chăm sóc trở nên vô ích. Tuy nhiên, ECMO đã được chứng minh là có thể cứu sống và tiết kiệm chi phí trong một vài tình huống lâm sàng [2].

Khuyến cáo

• Trước khi khởi động ECMO, nên tính đến cơ hội hồi phục cơ tim, nếu không, phải tính đến khả năng bắc cầu qua MCS dài hạn hoặc ghép tim.
• Giáo dục ngay cho gia đình về tiên lượng, khả năng bắc cầu đến các liệu pháp cao hơn, và thời gian hỗ trợ hợp lý nếu quá trình hồi phục không xảy ra, cùng với gia đình bệnh nhân.
• Cần thành lập nhóm ECMO thông thạo về việc chăm sóc những bệnh nhân này tại các trung tâm có kế hoạch thực hiện ECMO.
• Nên thành lập mạng lưới ‘hub-and-spoke’ (mô hình “trục-bánh-xe-và-nan-hoa”) tại khu vực với các trung tâm có kinh nghiệm hơn cho các bệnh viện không thể cung cấp ECMO.
• Huấn luyện và đào tạo liên tục phải là một phần của chương trình ECMO.

Tài liệu tham khảo

1. Extracorporeal Life Support Organization: The ELSO International Report 2019. Available at: https://www.elso.org/Registry/Statistics/InternationalSummary.aspx
2. Brogan T, Lequier L, Lorusso R, MacLaren G, Peek G: The ELSO Red Book, 5th ed. ELSO eds, Ann Arbor, MI, ELSO, 2017.\
3. Conrad SA, Broman LM, Taccone FS, et al.: The ELSO Maastricht treaty for nomenclature for extracorporeal life support. Am J Respiratory Crit Care Med. 198, 447–451, 2018.
4. Broman LM, Taccone FS, Lorusso R, et al.: The ELSO Maastricht Treaty for ECLS Nomenclature: Abbreviations for cannulation configuration in extracorporeal life support - a position paper of the Extracorporeal Life Support Organization. Crit Care. 23: 36, 2019.
5. Lorusso R, Whitman G, Milojevic M, et al.: 2020 EACTS/ELSO/STS/AATS expert consensus on postcardiotomy extracorporeal life support. ASAIO J. 67, e1–e43, 2021.
6. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 33: 1787–1847, 2012.
7. Schmidt M, Burrel A, Roberts L, et al.: Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: The survival after veno-arterial-ECMO (SAVE) score. EurHeart J. 36: 2246–56, 2015.
8. Muller G, Flecher E, Lebreton G, et al.: The ENCOURAGE mortality risk score and analysis of long-term outcomes after VA-ECMO for acute myocardial infarction with cardiogenic shock. Intensive Care Med. 42: 370–378, 2016.
9. Wang L, Yang F, Wang X, et al.: Predicting mortality in patients undergoing VA-ECMO after coronary artery bypass grafting: The REMEMBER score. Crit Care. 23: 11, 2019.
10. Sanchez-Salado JC, Lorente V, Alegre O, Liao I, Blazquez L, Ariza-Sole’ A: Predictive ability of the CardShock score in patients with profound cardiogenic shock undergoing venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support. Med Intensiva. 44: 312–315, 2019.
11. Brogan T, et al, (eds). ELSO Specialist Manual, 4th ed. Ann Arbor, MI, Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), 2018.
12. Rupprecht H, Lunz D, Philipp A, Lubnow M, Schmid C: Pitfalls in percutaneous ECMO cannulation. Heart Lung Vessel. 7: 320–326, 2015.
13. Di Gennaro JL, Chan T, Farris RWD, Weiss NS, McMullan DM: Increased stroke risk in children and young adults on extracorporeal life support with carotid cannulation. ASAIO J. 65: 718–724, 2019.
14. Meani P, Denoij T, Raffa GM, et al.: Protracted aortic valve closure during peripheral veno-arterial life support: Is the intra-aortic balloon pump the solution? Perfusion. 34: 35–41, 2019.
15. Russo JJ, Aleksova N, Pitcher I, et al.: Left ventricular unloading during extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 73: 654–662, 2019.
16. Al-Fares AA, Randhawa VK, Englesakis M, et al.: Optimal strategy and timing of left ventricular venting during veno-arterial extracorporeal life support for adults in cardiogenic shock: A systematic review and meta-analysis. Circ Heart Fail. 12: e006486, 2019.
17. Lorusso R, Bidar E, Natour E, Heuts S: Minimally invasive management of central ECMO after ascending aortic surgery. J Card Surg. 34: 131–133, 2019.
18. Raffa GM, Kowalewski M, Brodie D, et al.: Meta-analysis of peripheral or central extracorporeal membrane oxygenation in postcardiotomy and non-postcardiotomy shock. Ann Thorac Surg. 107: 311–321, 2019.
19. Mariscalco G, Salsano A, Fiore A, et al.; PC-ECMO group: Peripheral versus central extracorporeal membrane oxygenation for postcardiotomy shock: Multicenter registry, systematic review, and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 160: 1207–1216.e44, 2020.
20. Massetti M, Gaudino M, Crea F: How to transform peripheral extracorporeal membrane oxygenation in the simplest mid-term paracorporeal ventricular assist device. Int J Cardiol. 166: 551–553, 2013.
21. Shehab S, Rao S, Macdonald P, et al.: Outcomes of venopulmonary arterial extracorporeal life support as temporary right ventricular support after left ventricular assist implantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 156: 2143–2152, 2018.
22. Lorusso R, Raffa GM, Heuts S, et al.: Pulmonary artery cannulation to enhance extracorporeal membrane oxygenation management in acute cardiac failure. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 30: 215–222, 2020.
23. Hou X, Yang X, Du Z, et al.: Superior vena cava drainage improves upper body oxygenation during veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in sheep. Crit Care. 19: 68, 2015.
24. Abrams D, Brodie D: The clinical management of patients on partial/total extracorporeal support. Curr Opin Crit Care. 22: 73–79, 2016.
25. Donker DW, Brodie D, Henriques JPS, Broomé M: Left ventricular unloading during veno-arterial ECMO: A simulation study. ASAIO J. 65: 11–20, 2019.
26. Donker DW, Meuwese CL, Braithwaite SA, et al.: Echocardiography in extracorporeal life support: A key player in procedural guidance, tailoring and monitoring. Perfusion. 33(suppl 1): 31–41, 2018.
27. Aissaoui N, Luyt CE, Leprince P, et al.: Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intensive Care Med. 37: 1738–1745, 2011.
28. Schmidt M, Pellegrino V, Combes A, Scheinkestel C, Cooper DJ, Hodgson C: Mechanical ventilation during extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care. 18: 203, 2014.
29. Boulate D, Luyt CE, Pozzi M, et al.: Acute lung injury after mechanical circulatory support implantation in patients on extracorporeal life support: An unrecognized problem. Eur J Cardiothorac Surg. 44: 544–9; discussion 549, 2013.
30. Mirabel M, Luyt CE, Leprince P, et al.: Outcomes, long-term quality of life, and psychologic assessment of fulminant myocarditis patients rescued by mechanical circulatory support. Crit Care Med. 39: 1029–1035, 2011.
31. Abrams D, Garan AR, Brodie D: Awake and fully mobile patients on cardiac extracorporeal life support. Ann Cardiothorac Surg. 8: 44–53, 2019.
32. Extracorporeal Life Support Organization: ELSO Anticoagulation Guidelines 2014. Available at https://www.elso.org/Portals/0/Files/elsoanticoagulationguideline8-2014-table-contents.pdf
33. Ranucci M: The conundrum of anticoagulation and hemostatic management in ECMO patients. Minerva Anestesiol. 82: 147–148, 2016.
34. Aggarwal A, Modi S, Kumar S, et al.: Use of a single-circuit CentriMag® for biventricular support in postpartum cardiomyopathy. Perfusion. 28: 156–159, 2013.
35. Danial P, Hajage D, Nguyen LS, et al.: Percutaneous versus surgical femoro-femoral veno-arterial ECMO: A propensity score matched study. Intensive Care Med. 44: 2153–2161, 2018.
36. Rastan AJ, Lachmann N, Walther T, et al.: Autopsy findings in patients on postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Int J Artif Organs. 29: 1121–1131, 2006.
37. Combes A, Leprince P, Luyt CE, et al.: Outcomes and long-term quality-of-life of patients supported by extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiogenic shock. Crit Care Med. 36: 1404–1411, 2008.
38. Fisser C, Reichenbächer C, Müller T, et al.: Incidence and risk factors for cannula-related venous thrombosis after venovenous extracorporeal membrane oxygenation in adult patients with acute respiratory failure. Crit Care Med. 47: e332–e339, 2019.
39. Lubnow M, Philipp A, Foltan M, et al.: Technical complications during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation and their relevance predicting a system-exchange–retrospective analysis of 265 cases. PLoS One. 9: e112316, 2014.
40. Lehle K, Lubnow M, Philipp A, et al.: Prevalence of hemolysis and metabolic acidosis in patients with circulatory failure supported with extracorporeal life support: A marker for survival? Eur J Heart Fail. 19(suppl 2): 110–116, 2017.
41. Lorusso R, Barili F, Mauro MD, et al.: In-hospital neurologic complications in adult patients undergoing venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: Results from the extracorporeal life support organization registry. Crit Care Med. 44: e964–e972, 2016.
42. Ling L, Chan KM: Weaning adult patients with cardiogenic shock on veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation by pump-controlled retrograde trial off. Perfusion. 33: 339–345, 2018.
43. MacLaren G: When to initiate ECMO with low likelihood of success. Crit Care. 32: 20, 2018.
44. Ramanathan K, Cove ME, Caleb MG, Teoh KL, Maclaren G: Ethical dilemmas of adult ECMO: Emerging conceptual challenges. J Cardiothorac Vasc Anesth. 29: 229–233, 2015.
45. Chen YY, Chen L, Kao YH, Chu TS, Huang TS, Ko WJ: The over-optimistic portrayal of life-supporting treatments in newspapers and on the Internet: A cross-sectional study using extra-corporeal membrane oxygenation as an example. BMC Med Ethics. 15: 59, 2014.