Translator: Phan Văn Minh Quân
CA LÂM SÀNG
Bạn đang ở trong phòng trực để nghỉ ngơi thì tín hiệu cấp cứu từ phía ngoài vang lên. Bạn chạy ngay ra ngoài và nhận thấy bệnh nhân nam 26 tuổi (từ Ca lâm sàng 001 và 003), được hỗ trợ VV ECMO do ARDS nặng từ cúm, đang trong tình trạng ngừng tim!!!
Q1. Ngừng tim được định nghĩa như thế nào ở bệnh nhân VV ECMO? Là tình trạng đột ngột mất cung lượng tim khi đang hỗ trợ VV ECMO, điển hình do rối loạn nhịp.
Q2. Rối loạn nhịp nào hay gặp khi ngừng tim ở bệnh nhân VV ECMO? - Nhịp nhanh thất hoặc rung thất.
- “Ventricular standstill”
- Vô tâm thu.
💡
Ventricular standstill: nút xoang còn hoạt động, sóng P vẫn hiện diện nhưng không có đáp ứng từ tâm thất, tim không bóp. Đây là hậu quả của tình trạng block hoàn toàn nhưng không hề có nhịp thoát.
Q3. Tình trạng ngừng tim tác động đến ECMO như thế nào? Đối với VA ECMO, lưu lượng ECMO vẫn duy trì được khả năng tưới máu cơ quan ngay cả khi ngừng tim. Trong khi đó với VV ECMO, cung lượng tim hoàn toàn phụ thuộc vào chức năng tim mạch của người bệnh, nếu ngừng tim, VV ECMO không có vai trò gì trong hỗ trợ huyết động và cung cấp oxy hệ thống. Sự biến mất của cung lượng tim đồng nghĩa với việc lưu lượng tĩnh mạch trở về bị ảnh hưởng, gây nên “thiếu dòng” trên hệ thống ECMO, gây suy giảm đáng kể lưu lượng VV ECMO.
Q4. Có nên “xoa bóp tim ngoài lồng ngực” trên bệnh nhân VV ECMO ngừng tim? CÓ.
Ngừng tim trên bệnh nhân VV ECMO vẫn cần thực hiện “xoa bóp tim ngoài lồng ngực” theo đúng hướng dẫn của ACLS. CPR chất lượng tốt sẽ đảm bảo được hồi lưu tĩnh mạch và VV ECMO vẫn có thể tiếp tục ở lưu lượng thấp.
Bệnh nhân VV ECMO có khả năng trao đổi khí ở phổi rất kém, do đó CPR theo phương pháp truyền thống thường không hiệu quả trong quá trình oxy hóa. Do đó duy trì lưu lượng ECMO để đảm bảo quá trình oxy hóa là rất quan trọng, kể cả với lưu lượng thấp, nếu tình trạng giảm oxy máu càng kéo dài, khả năng tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) càng thấp.
Q5. Cách tiếp cận của bạn trong kiểm soát bệnh nhân VV ECMO ngừng tim là gì? Các bước quan trọng trong kiểm soát bệnh nhân VV ECMO ngừng tim bao gồm:
- Gọi hỗ trợ.
- Tiến hành “ép tim” (100-120 l/p).
- Đánh giá lại lưu lượng ECMO.
- Giảm số vòng quay nếu có “thiếu dòng” (giảm 500 vòng mỗi 10s).
- Điều trị các rối loạn nhịp dựa theo hướng dẫn của ACLS.
- Rung thất/Nhịp nhanh thất:
- Sốc điện khử rung và kiểm tra mỗi 2 phút.
- Adrenalin 1mg tiêm tĩnh mạch sau lần sốc điện thứ 2 và sau mỗi 2 chu kỳ.
- Amiodarone 300mg tiêm tĩnh mạch sau lần sốc điện thứ 3.
- Hoạt động điện thế vô mạch/Vô tâm thu:
- Adrenalin 1mg tiêm tĩnh mạch ngay lập tức và sau mỗi 2 chu kỳ.
- Điều chỉnh FiO2 trên máy thở lên mức 100% để cải thiện khả năng oxy hóa khi hỗ trợ ECMO là chưa đủ.
- Tìm kiếm và điều trị các nguyên nhân gây ngừng tim.
Sau khi tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC), điều chỉnh lại số vòng quay ECMO, cài đặt máy thở và hỗ trợ thuốc vận mạch/cường tim.
Q6. Các nguyên nhân quan trọng nào gây ngưng tim ở bệnh nhân VV ECMO? Luôn luôn nhận diện và loại trừ các nguyên nhân quan trọng sau:
- Tăng/Hạ kali máu.
- Tràn khí màng phổi áp lực.
- Chèn ép tim cấp.
- Xuất huyết.
- Tắc mạch do khí.
Bệnh nhân được hỗ trợ VV ECMO có PaO2 ổn định 3 giờ trước thời điểm ngừng tim, khi bạn đưa bệnh nhân đi chụp CT-scan. Có khả năng giảm oxy mô (hypoxia) là nguyên nhân gây ngừng tim ở bệnh nhân.
Q7. Cách giải thích có khả năng nhất là gì? Nếu một bệnh nhân trước đó ổn định với VV ECMO đột ngột hạ oxy máu, cần kiểm tra hệ thống một cách cẩn thận để tìm kiếm nguyên nhân.
Các vấn đề gây hạ oxy máu trên một bệnh nhân trước đó ổn định tốt với hỗ trợ ECMO bao gồm.
- Mất nguồn điện.
- Chú ý báo động trên hệ thống.
- Mất nguồn cung cấp oxy.
- Xảy ra do quên kết nối lại dây oxy với hệ thống oxy tường sau khi vận chuyển bệnh nhân về.
- Hư “quả phổi”.
- Đây là quá trình diễn tiến từ từ theo thời gian, nhận diện bằng dấu hiệu giảm PaO2 ở khí máu sau màng và tăng “pressure drop” (chênh áp giữa áp lực trước màng và áp lực sau màng).
- Di lệch cannula.
- Gây ra lưu lượng thấp hoặc “tái tuần hoàn” đáng kể.
