Source: https://by.tn/HA7p

Translator: Phan Văn Minh Quân

Giới thiệu

Oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể qua đường tĩnh mạch - tĩnh mạch (VV ECMO) ở bệnh nhân người lớn ngày càng phổ biến trên khắp thế giới. Cho đến năm 2020, ELSO ghi nhận >24000 ca trên 282 trung tâm trên toàn thế giới. V-V ECMO được xem là liệu pháp cứu mạng đối với suy hô hấp trong rất nhiều các Hướng dẫn (Guideline).

Trong bài này, chúng tôi sẽ cung cấp các khuyến cáo về kiểm soát lâm sàng bệnh nhân người lớn có hỗ trợ V-V ECMO. Đây là lần tái bản thứ 5 của hướng dẫn V-V ECMO, chúng tôi mong rằng nó sẽ tiếp tục được tái bản theo định kỳ ngay khi có thông tin, thiết bị, phương pháp điều trị và kỹ thuật mới. Tương tự như bao Hướng dẫn khác, bài viết này không thể thay thế cho các đánh giá lâm sàng thực tế và các quyết định đa chuyên khoa để kiểm soát và thiết lập nên một chiến lược hỗ trợ ECMO tại trung tâm thực hiện.

Bài viết này không toàn diện và không thể đứng riêng lẻ như một hướng dẫn quản lí bệnh nhân VV ECMO duy nhất. Các hướng dẫn về các chủ đề khác liên quan (thở máy, chống đông, an thần..) đều sẽ được cập nhật và có thể truy cập được tại đây.

Lựa chọn bệnh nhân

Khi đánh giá khả năng thực hiện ECMO cho bệnh nhân người lớn suy hô hấp nặng, điều quan trọng là phải xác định rằng nguyên nhân gây suy hô hấp có khả năng hồi phục, kháng trị với các phương pháp điều trị thông thường và không có chống chỉ định với ECMO. Trong các trường hợp bệnh lý không thể hồi phục (bệnh phổi giai đoạn cuối), bệnh nhân vẫn có thể được thực hiện ECMO nếu đây được xem là giải pháp bắc cầu chờ đợi ghép tạng.

Chỉ định và Chống chỉ định

V-V ECMO được cân nhắc thực hiện ở các bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng có khả năng hồi phục (reversible), đề kháng với các phương pháp điều trị tối ưu thông thường. Cơ sở sinh lý của V-V ECMO bao gồm:

1. Cải thiện oxy hóa máu hệ thống và loại thải CO2.
2. Tránh tổn thương phổi do thông khí xâm nhập.

Dựa vào các dữ liệu và thử nghiệm ECMO gần đây nhất, chúng tôi khuyến cáo thực hiện VV ECMO cho bệnh nhân ARDS (hội chứng nguy kịch hô hấp cấp) có giảm oxy hóa máu kháng trị (P/F < 80), hoặc suy hô hấp tăng CO2 máu nặng (pH < 7.25 với PaCO2 ≥ 60 mmHg), không đáp ứng với phương pháp điều trị tối ưu thông thường (bao gồm cả thông khí nằm sấp nếu không chống chỉ định). Danh sách chi tiết được thể hiện ở Bảng 1. Thở máy trước thời điểm ECMO càng kéo dài thì càng làm gia tăng tỷ lệ tử vong sau ECMO, do đó, tối ưu hóa điều trị nội khoa cần phải được áp dụng nhanh và tối đa ngay từ đầu, không trì hoãn ECMO khi đã có chỉ định.

Bảng 1: Chỉ định và Chống chỉ định của V-V ECMO

Hiện nay, chống chỉ định tuyệt đối duy nhất của ECMO là bệnh lý không thể hồi phục và không có kế hoạch rút canula một cách khả thi. Bối cảnh này có thể do bản thân bệnh lý tiến triển nặng hoặc do suy đa tạng mà không có lựa chọn thay thế tạng. Thỉnh thoảng có trường hợp cần phải thực hiện ECMO mà chưa thể biết được rằng liệu bệnh nhân có trở thành ứng cử viên ghép tạng hay không, trong những tình huống này, ECMO vẫn có thể thực hiện dưới danh nghĩa “bridge to decision”. Chúng tôi khuyên chỉ thực hiện điều này khi đã thống nhất hội chẩn đa chuyên khoa về dự kiến rút ECMO cũng như thảo luận rõ ràng về tổng thời gian hỗ trợ ECMO cụ thể.

Vận chuyển bệnh nhân để thực hiện ECMO

Tại các trung tâm không có khả năng thực hiện ECMO, nếu có chỉ định hoặc cảm thấy ECMO có lợi cho bệnh nhân, cần lập kế hoặc vận chuyển bệnh nhân sớm. Có thể đánh giá dựa vào thang điểm RESP và Murray. Điểm RESP dự đoán khả năng sống còn khi thực hiện ECMO và điểm Murray dự đoán khả năng tử vong nếu không thực hiện ECMO.

Phương thức hỗ trợ của VV ECMO

Cơ sở lý luận

Cung cấp oxy (Oxygen Delivery)

Cần hiểu rằng ECMO sẽ cung cấp một lượng oxy biến động cho cơ thể. Hàm lượng oxy này bằng tích số của lưu lượng dòng chảy qua hệ thống ECMO (tính bằng lít trên phút [LPM]) và hàm lượng oxy lấy đầu trả máu trừ đầu hút máu vào ECMO (CaO2 = [hemoglobin (tính bằng g / L)] × 1,39 × [SaO2] + (0,0034 × [PaO2 (tính bằng mm Hg)]). Sau khi đặt ECMO, lượng oxy bổ sung thêm cho cơ thể bằng với lượng oxy cung cấp từ hệ thống ECMO. Lượng oxy cung cấp cần thiết lúc nghỉ là 120 ml/m^2/phút.

Cung cấp oxy hệ thống (systemic oxygen delivery - systemic DO2) bằng tích của hàm lượng oxy máu động mạch và lưu lượng. DO2 bình thường là 600 ml/m^2/phút. Giá trị DO2 thấp ở mức 300 ml/m^2/phút là đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa lúc nghỉ. Trong VV ECMO, hệ thống cần được thiết kế để cung cấp ít nhất 240 ml/m^2/phút lượng oxy bổ sung và 300ml/m^2/phút lượng oxy cung cấp hệ thống. Dựa vào phương trình kể trên, lưu lượng dòng chảy và nồng độ hemoglobin phải được kiểm soát để đạt được mục tiêu cung cấp oxy nói trên. Ví dụ, một bệnh nhân 80 kg người lớn có nồng độ hemoglobin 12 g/dL cần lưu lượng ECMO khoảng 4 L/ph để đạt mục tiêu. Lưu lượng ECMO được hạ xuống khi chức năng phổi cải thiện, và tăng lên khi nhu cầu chuyển hóa cơ bản tăng lên bất kể chức năng phổi.

Trong VV ECMO, chỉ một lượng máu tĩnh mạch đi vào hệ thống ECMO, được oxy hóa để đạt độ bão hòa 100% và quay trở lại vào nhĩ phải. Lượng máu tĩnh mạch còn lại, có độ bão hòa khoảng 60-80%, tiếp tục đi về nhĩ phải mà không được oxy hóa, pha trộn với máu được oxy hóa từ hệ thống ECMO trả về. Lượng máu pha trộn này tiếp tục đi vào tuần hoàn phổi và quay về tuần hoàn hệ thống. Độ bão hòa cuối cùng ở máu động mạch là kết quả của sự pha trộn máu này. Dựa vào nguyên lí kể trên, độ bão hòa máu động mạch sẽ luôn luôn bé hơn 100%, thường dao động trong khoảng 80-90%. Cơ sở sinh lý này rất quan trọng trong VV ECMO vì lưu lượng ECMO phải được điều chỉnh dựa theo tổng lượng máu tĩnh mạch trở về (cung lượng tim) để đạt được hàm lượng oxy máu động mạch mong muốn và cuối cùng là cung cấp oxy hệ thống mong muốn. Trong thực hành lâm sàng, một lưu lượng ECMO bé hơn 60% tổng cung lượng tim thường liên quan đến SaO2 < 90% trong ARDS.

Tái tuần hoàn (Recirculation)

Tái tuần hoàn là tình trạng máu sau “quả phổi” (oxygenator) từ cannula trả máu về quay ngược trở lại cannula hút máu. “Recirculation” làm giảm lượng máu được oxy hóa cung cấp cho cơ thể và thường gặp ở phương thức đặt 2 cannula một nòng ở tĩnh mạch đùi chung và tĩnh mạch cảnh trong. Nhận diện tái tuần hoàn thông qua màu sắc của máu (sáng hơn) ở đường dây hút máu ra và độ bão hòa oxy máu trước quả. Cần kiểm soát tình trạng tái tuần hoàn ngay khi phát hiện và cũng cần được chẩn đoán loại trừ trong trường hợp có giảm cung cấp oxy hệ thống. “Recirculation” cần được nghi ngờ khi có sự giảm nghịch đảo độ bão hòa oxy máu hệ thống mặc dù tăng lưu lượng ECMO. Trong trường hợp này, khi lưu lượng ECMO tăng lên, tỷ lệ tái tuần hoàn cũng tăng lên, dẫn đến giảm lượng máu được oxy hóa quay lại cơ thể từ hệ thống ECMO.

Giảm oxy máu (Hypoxemia)

Giảm oxy máu trong ECMO có rất nhiều nguyên nhân. Gia tăng nhu cầu chuyển hóa làm tăng tiêu thụ oxy và làm giảm độ bão hòa oxy hệ thống. Các nguyên nhân phổ biến của tăng tiêu thụ oxy (VO2) bao gồm sepsis, sốt, kích động, vận động quá mức và run. Giảm oxy máu cũng có thể là hậu quả của tái tuần hoàn (recirculation). Sau khi đã nhận diện và điều trị tất cả các nguyên nhân có thể gây giảm oxy máu kể trên, có thể áp dụng hạ thân nhiệt nhẹ để làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy; cuối cùng, thuốc chẹn beta đã được sử dụng không những để làm giảm lượng máu bỏ qua hệ thống ECMO đi vào tuần hoàn chính, mà còn làm giảm tiêu thụ oxy với hiệu quả chung rất khó dự đoán trên mỗi bệnh nhân.

Khi có tái tuần hoàn, độ bão hòa oxy của cơ thể (tính bằng lưu lượng ECMO chia cho cung lượng tim toàn cơ thể) được tính bằng ([tổng lưu lượng ECMO] - [lưu lượng tái tuần hoàn])/CO. Tỷ số giữa lưu lượng ECMO và cung lượng tim sẽ tác động đến độ bão hòa oxy hệ thống nói chung. Một số yếu tố liên quan khác trong ước tính khả năng oxy hóa máu đầy đủ bao gồm tỷ số giữa cung cấp oxy và tiêu thụ oxy (DO2/VO2). Vì hàm lượng oxy được cung cấp bởi VV ECMO tỷ lệ thuận với lưu lượng dòng chảy trở về cơ thể, trong trường hợp cung cấp oxy mô không đầy đủ, có thể tăng lưu lượng VV ECMO để đạt tỷ DO2/VO2 bình thường là 5:1, nhưng chắc chắn rằng phải luôn đảm bảo DO2/VO2 trên 2:1.

Loại bỏ CO2 (CO2 Removal)

Trao đổi khí thông qua “quả phổi” (oxygenator) giúp loại bỏ CO2 và được kiểm soát bởi lưu lượng “sweep gas” thổi vào “quả phổi”. Với một kích thước màng đã biết, tốc độ loại bỏ CO2 gia tăng tỷ lệ thuận với lưu lượng “sweep gas”. “Sweep gas” thông thường trong khoảng 1 - 9 L/ph và trong VV ECMO FiO2 được hiệu chỉnh 100%. “Sweep gas” rất hiệu quả trong loại thải CO2 và làm giảm PaCO2. Khi mới khởi động ECMO, nên thiết lập “sweep gas” ban đầu là 2 L/ph và lưu lượng dòng máu là 2 L/ph, sau đó điều chỉnh dần và đảm bảo sự thay đổi từ từ của pH và PaCO2. Loại thải CO2 quá nhanh sẽ gây tổn thương thần kinh trung ương.

Đặt Cannula

Nguyên lí chung

Lưu lượng dòng máu trong VV ECMO thường được giới hạn vào khoảng 5-6 LPM do kích thước của cannula. Ở những bệnh nhân có cung lượng tim cao đi kèm, cannula hút máu ra sẽ không thể bắt kịp được cung lượng tim thực thụ của bệnh nhân. Vì sự hạn chế lưu lượng này thường do sự lấy máu tĩnh mạch vào hệ thống ECMO không đủ, có thể giải quyết bằng cách sử dụng thêm một cannula hút máu bổ sung hoặc sử dụng cannula hút máu nhiều lỗ (multihole).

Cấu hình cơ bản

Cannula sau khi được đặt vào bệnh nhân sẽ hút máu từ hệ thống tĩnh mạch (gọi là cannula tĩnh mạch hoặc cannula hút máu - drainage cannula), đưa máu vào bơm ly tâm, máu sẽ tiếp tục được bơm đến “quả phổi” để trao đổi khí rồi được trả về hệ tĩnh mạch thông qua cannula trả máu (return cannula). Cấu hình “nối tiếp” (in series) (ngược với cấu hình “song song” - “in parallel” trong VA ECMO) trong VV ECMO tạo cơ sở cho một số đặc điểm cơ bản của VV khi so sánh với VA. Trong VV ECMO:

1. Dòng khí đi vào “quả phổi” có thể được tắt hoàn toàn mà không tạo ra shunt tĩnh mạch - động mạch.
2. Tăng lưu lượng dòng chảy sẽ không làm tăng áp lực mạch máu trong bệnh nhân.
3. Tăng lưu lượng ECMO sẽ làm tăng tỷ số [dòng máu đi vào hệ thống ECMO]:[cung lượng tim] và do đó làm tăng hàm lượng oxy đi vào cơ thể (nếu không có tái tuần hoàn).

Mặc dù không phổ biến, VV ECMO cũng có thể được thực hiện thông qua các cấu hình kết hợp, chẳng hạn như VVA, được thảo luận ở những bài viết khác.

Nguyên lý lựa chọn kích thước Cannula

Để lựa chọn kích thước cannula đúng, ưu tiên hàng đầu là ước tính được sự đáp ứng với nhu cầu cung lượng tim của bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân nam cao 180cm, một cannula hút máu 25F là đủ, mặc dù trong trường hợp suy hô hấp nặng, một cannula lớn hơn (29F) sẽ cho lưu lượng tốt hơn và oxy hóa máu tốt hơn. Với một cannula nhất định, gia tăng số vòng quay của bơm ly tâm làm gia tăng lưu lượng, mặc dù với áp lực cao. Giả sử với áp lực đổ đầy đầy đủ, cannula lớn hơn sẽ cho lưu lượng cao hơn với số vòng quay thấp hơn. Một cannula có kích thước hợp lí sẽ đảm bảo được dòng ECMO đầy đủ với tốc độ vòng quay không cần tối đa. Cannula hút máu nên được tối ưu dựa vào nhu cầu sinh lý tiềm năng của bệnh nhân bởi thực tế rằng sinh lý của bệnh nhân sẽ luôn thay đổi trong suốt quá trình chạy ECMO. Quan trọng cần nhớ rằng, cannula quá cỡ sẽ dẫn đến ứ trệ tĩnh mạch, tổn thương mạch máu và gây huyết khối tĩnh mạch sâu, thậm chí có thể xảy ra đối với cannula đúng kích cỡ. Lưu lượng tối đa và đường cong lưu lượng của cannula được cung cấp bởi hướng dẫn của nhà sản xuất. Các cannula có kích thước đã được chuẩn hóa trong các trung tâm cho phép nhanh chóng sử dụng trong các tình huống khẩn cấp.

Chiến lược đặt Cannula

Trong VV ECMO, có 3 chiến lược đặt cannula quyết định bởi việc lựa chọn loại cannula. (Bảng 2)

Bảng 2: Ba chiến lược đặt cannula chính dựa vào loại cannula trong VV ECMO

Trước khi ra đời cannula có ống dẫn 2 nòng (DLSC), VV ECMO được thực hiện thông qua đặt cannula theo cách truyền thống với 2 cannula một nòng đặt vào tĩnh mạch đùi (hút máu) và tĩnh mạch cảnh trong (trả máu). Tuy DLSC có ưu điểm rõ rệt được bàn luận bên dưới, đặt 2 cannula vẫn có ưu điểm là có thể thực hiện dễ dàng thông qua siêu âm mạch máu bề mặt.

Lợi ích của chiến lược DLSC trong VV ECMO (đặt thông qua tĩnh mạch cảnh trong) là có thể vận động bệnh nhân dễ dàng hơn. Sự vận động của bệnh nhân đối với cannula 2 nòng đặt tại tĩnh mạch đùi chung cũng đã được mô tả, mặc dù chưa được áp dụng rộng rãi. Tuy cơ sở dữ liệu vẫn còn hạn chế, ở nhóm bệnh nhân không ECMO, khả năng vận động đối với bệnh nhân nặng có sự liên quan (không nhất quán) với cải thiện tiên lượng sống. Với kỹ thuật Seldinger cải tiến, đặt cannula có thể được thực hiện bởi phẫu thuật viên hoặc bởi bác sĩ được huấn luyện.

Hình ảnh học

Hình ảnh học trong hỗ trợ đặt cannula bao gồm siêu âm hoặc hình ảnh huỳnh quang (qua màn hình tăng sáng). Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Đối với đặt cannula một nòng, siêu âm mạch máu qua bề mặt được ưu tiên lựa chọn và được xem là phương pháp an toàn nhất nếu so với phương pháp đặt mù. Độ sâu khi đặt cannula có thể được ước tính trước khi thực hiện thủ thuật, được xác định thông qua siêu âm hoặc X-quang. Đối với đặt cannula có ống dẫn 2 nòng (DLSC), DLSC sẽ đi qua tâm nhĩ phải vào tĩnh mạch chủ dưới (IVC). Do đó, hình ảnh huỳnh quang trực tiếp hoặc siêu âm tim phải được thực hiện để tránh đặt sai vị trí, có thể gây tử vong.

Đặt cannula dưới hướng dẫn huỳnh quang (qua màn hình tăng sáng) cho phép quan sát được dây dẫn đi qua nhĩ phải và tiến vào IVC. Điều quan trọng cần nhớ, việc đẩy mù dây dẫn từ tĩnh mạch cảnh trong thường sẽ đi qua van 3 lá và đi vào thất phải. Nếu dây dẫn đi vào thất phải, việc đẩy ống nong và cannula đi vào thất phải sẽ dễ dàng gây thủng, dẫn đến tử vong. Nhược điểm của hình ảnh huỳnh quang là phải vận chuyển bệnh nhân vào phòng huỳnh quang, không dễ thực hiện với những bệnh nhân suy hô hấp nặng, hoặc cần phải có một máy huỳnh quang di động và một kỹ thuật viên được đào tạo.

Đặt cannula dưới hướng dẫn của siêu âm tim (qua thực quản hoặc thành ngực) được mô tả phổ biến nhất khi phối hợp với hình ảnh huỳnh quang, mặc dù vẫn có thể sử dụng đơn độc siêu âm tim. Tuy đường ra của DLSC được thấy tại mức nhĩ phải khi sử dụng hình ảnh huỳnh quang, siêu âm tim giúp quan sát thấy dòng ra đổ trực tiếp vào van 3 lá. Thực hiện siêu âm tim đơn độc mà không cần hình ảnh huỳnh quang (với bác sĩ có tay nghề cao) có ưu điểm là không cần vận chuyển bệnh nhân đến phòng huỳnh quang.

Kiểm soát bệnh nhân trong VV ECMO

Huyết động

Hậu quả của hạ oxy máu và tăng CO2, trước khi đặt ECMO, là rất đáng kể, gây tăng sức cản mạch máu phổi, tăng áp lực động mạch phổi, và hậu quả là tăng gánh thất phải. Cần ghi nhớ rằng:

1. VV ECMO không hỗ trợ huyết động, do đó bác sĩ lâm sàng phải luôn chuẩn bị tinh thần để kiểm soát sự thay đổi huyết động đáng kể trong quá trình khởi động VV ECMO và duy trì bệnh nhân VV ECMO.
2. Mặc dù không hỗ trợ về mặt huyết động, vòng tuần hoàn ngoài cơ thể phần nào cải thiện huyết động một cách gián tiếp thông qua tối ưu hóa pH, PaCO2 và PaO2. Sự cải thiện oxy hóa máu thông qua VV ECMO làm giảm áp lực động mạch phổi và cải thiện tình trạng rối loạn chức năng thất phải cũng như tưới máu vành và cải thiện chất lượng thất trái.

Sau khi khởi động VV ECMO, việc giảm các thông số máy thở giúp giảm áp lực dương lồng ngực, cải thiện khả năng đổ đầy thất và cung lượng tim.

Khuyến cáo cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục. Siêu âm tim vẫn là công cụ hàng đầu trong đánh giá huyết động và hướng dẫn điều trị trong theo dõi VV ECMO. Catheter động mạch phổi có thể cân nhắc thực hiện ở những bệnh nhân rối loạn huyết động phức tạp hoặc suy thất phải, mặc dù đo cung lượng tim bằng phương pháp hòa loãng nhiệt thường không đáng tin cậy trong ECMO. Thuốc vận mạch và tăng co bóp có thể sử dụng để đạt mục tiêu huyết động (MAP ≥65 mmHg, CI >2.2 L/ph/m^2).

Khởi đầu VV ECMO có thể dẫn tới một số thay đổi huyết động đột ngột. Sự tăng dần lưu lượng ECMO lúc khởi đầu giúp giảm thiểu biến chứng này. Tụt huyết áp và suy giảm lưu lượng dòng ECMO có thể xảy ra, là hậu quả của sự liệt mạch do đáp ứng viêm hệ thống sau khi tiếp xúc với vòng tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc do xuất huyết không thể nhận biết trong quá trình đặt cannula. Quyết định hồi sức dịch với dịch tinh thể, dịch keo hay truyền máu phụ thuộc vào mỗi cá thể.

Sau khi ổn định với VV ECMO, các thuốc vận mạch có thể giảm dần và ngưng. Các mục tiêu về huyết động cần được theo dõi mỗi ngày và điều chỉnh khi cần thiết. Nhìn chung, chiến lược hạn chế dịch trong hồi sức dịch được ủng hộ sau pha cấp ở bệnh nhân nặng, nhằm tránh tình trạng thoát mạch vào mô kẽ quá mức và cải thiện chức năng phổi. Xem xét truyền máu hạn chế, một vài nhà lâm sàng chọn ngưỡng mục tiêu hemoglobin > 7 g/dl, trong khi một số khác khuyến cáo mức hemoglobin 12 g/dl để tối ưu cung cấp oxy.

Thông khí cơ học

Một nguyên tắc quan trọng của bảo vệ phổi trong VV ECMO là sự trao đổi khí được hỗ trợ chủ yếu thông qua vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, không phải thông qua phổi bệnh nhân, do đó thông số máy thở phải được cài đặt thích hợp nhằm hạn chế tổn thương phổi do máy thở (VILI). Tuy nhiên, chiến lược thông khí cơ học tối ưu dành cho bệnh nhân ARDS được thực hiện ECMO vẫn chưa được xác định rõ. Theo cổ điển, mode thở được lựa chọn trong VV ECMO là mode kiểm soát áp lực (PCV), với FiO2 30%, áp lực bình nguyên 20 cmH20, PEEP 10 cmH20, tần số thở 10 l/p, và I:E 1:1. Trong nghiên cứu CESAR, cài đặt máy thở được giảm dần để cho phép “phổi nghỉ” (lung rest), sử dụng mode PCV, giới hạn áp lực thở vào từ 20-25 cmH20, với PEEP 10 cmH20, tần số thở (RR) 10l/p, và FiO2 30%. Trong một nghiên cứu gần đây và lớn nhất về ECMO cho đến thời điểm hiện tại (EOLIA), các cài đặt tương tự như nghiên cứu CESAR với áp lực bình nguyên ≤24 cmH20, PEEP ≥10 cmH20, tần số thở 10-30 l/p, và FiO2 30-50%.

Các cài đặt được điều chỉnh dựa vào sự thay đổi trong tình trạng bệnh nhân nhưng không nên vượt quá mức “phổi nghỉ” mà bạn đã định hướng. Tối thiểu là, cài đặt máy thở giúp phổi nghỉ phải đạt được các mục tiêu như 2 nghiên cứu đã kể trên (Ppl ≤25 cmH20 hoặc PIP ≤15 cmH20, với PEEP ≥10 cmH20). Các cài đặt máy thở cho bệnh nhân VV ECMO được thể hiện trong Bảng 3. Chiến lược cài đặt máy thở áp dụng trong các nghiên cứu gần đây thể hiện trong Bảng 4. Cuối cùng, tuy một vài chuyên gia khuyến khích lựa chọn chiến lược PEEP cao (>10) để giữ phổi mở và phòng ngừa xẹp phổi, một số khác ủng hộ chiến lược không sử dụng PEEP (rút NKQ). Bất kể lựa chọn chiến lược “phổi nghỉ” nào, nếu mục tiêu oxy hóa máu và CO2 không thể đạt được, phải luôn ghi nhớ nguyên tắc đã được nhắc đến từ đầu - kiểm soát bệnh nhân thông qua điều chỉnh hệ thống ECMO, không phải gia tăng thông số máy thở.

Bảng 3: Khuyến cáo về thông khí cơ học trong VV ECMO

Bảng 4: Chiến lược thông khí cơ học từ các nghiên cứu gần đây

Một số ít bệnh nhân có thể cai máy thở và dung nạp được tình trạng rút ống, tuy nhiên một số khác có tình trạng thở quá nhanh, dễ gây tổn thương phổi. Cán cân giữa tổn thương phổi được hạn chế từ giảm áp lực máy thở và tổn thương phổi gây ra do thở nhanh ở bệnh nhân ARDS chạy ECMO vẫn chưa được biết rõ, và tác động của thở tự nhiên lên áp lực xuyên phổi trong tổn thương phổi vẫn là một chủ đề cần được tiếp tục nghiên cứu. Dựa vào các nghiên cứu đã được công bố, chúng tôi khuyến cáo cài đặt máy thở nhằm giảm tần số và áp lực máy thở. Nhìn chung, bất cứ mode thở nào (PCV, VCV, APRV) có thể đạt được chiến lược thông khí bảo vệ phổi này trong VV ECMO thì sẽ đại diện cho một chiến lược thông khí thích hợp.

Kiểm soát dịch

Kiểm soát dịch ban đầu

Khả năng trao đổi khí thông qua hệ thống ECMO phụ thuộc vào lưu lượng máu đầy đủ đi qua “quả phổi”. Nếu không có “recirculation”, gia tăng lưu lượng ECMO sẽ làm gia tăng cung cấp oxy hệ thống. Do đó, mục tiêu của kiểm soát dịch trong ECMO là phải đảm bảo thể tích dịch lòng mạch đầy đủ trong giai đoạn đầu, cho phép dòng chảy ECMO đầy đủ tương xứng với sự trao đổi khí mong muốn. Về mặt thực hành, điều này nghĩa là đa số các bệnh nhân cần hồi sức dịch ban đầu sau khi khởi động VV ECMO.

Tác động của bù dịch lên thể tích khí lưu thông

Cần biết rằng, khi hồi sức dịch ban đầu, cộng với sự giảm áp lực đường thở trung bình trong chế độ phổi nghỉ, có thể gây phù phổi. Trong pha hồi sức dịch này, độ giãn nở phổi sẽ giảm, và với áp lực hít vào không đổi, thể tích khí lưu thông sẽ giảm nhanh chóng. Các bằng chứng hiện nay đề nghị rằng, sự giảm thể tích khí lưu thông này không nhất thiết phải tăng Vt trên máy thở, miễn rằng sự cung cấp oxy hệ thống vẫn đầy đủ.

Chatter và Suck-Down

Trong quá trình chạy ECMO, tình trạng bệnh nhân và các liệu pháp điều trị sẽ ảnh hưởng đến thể tích nội mạch. Ngoài ra, điều quan trọng cần nhớ rằng, IVC thường xẹp mở theo chu kỳ hô hấp. Trừ những trường hợp tĩnh mạch chủ dưới quá căng khiến cannula không thể chạm vào thành mạch, sẽ thường có sự tắc nghẽn cannula một phần dọc theo các lỗ bên trên thành cannula, còn gọi là “Chatter”. Tuy có thể ngăn ngừa “Chatter” bằng cách bù dịch hoặc giảm lưu lượng ECMO, phải tránh bù dịch quá mức khi có thể. Khi thể tích lòng mạch không đủ, hoặc cannula di lệch sai vị trí, có thể dẫn đến “suck-down”, là tình trạng lưu lượng ECMO sụt giảm đột ngột 1-2 LPM từ giá trị ban đầu. “Suck-down” có thể làm lưu lượng ECMO sụt giảm đến ngưỡng <1 LPM ở tốc độ vòng quay tối đa, điều này rất nguy hiểm vì sẽ dẫn đến tán huyết, thậm chí tạo bọt khí trong hệ thống bơm và gây tắc mạch do khí. Khi phát hiện “suck-down”, cần lập tức hạ số vòng quay ECMO, điều chỉnh máy thở để đạt oxy hóa máu tối ưu, sau đó tăng số vòng quay từ từ trở lại đi kèm với thay đổi tư thế bệnh nhân để đạt được áp lực đổ đầy tĩnh mạch tối ưu, đồng thời bù dịch nếu cần.

Kiểm soát dịch giai đoạn sau và Lợi tiểu

Sau khi khởi động ECMO, sự gia tăng lưu lượng máu và cung cấp oxy sẽ giúp cải thiện chức năng cơ quan, trong trường hợp chức năng thận bảo tồn, bệnh nhân sẽ “tự động lợi tiểu”. Chiến lược kiểm soát dịch bảo tồn được chứng minh có lợi ở bệnh nhân ARDS không chạy ECMO, dù còn thiếu sót dữ liệu, chúng tôi giả định rằng điều này cũng áp dụng được trên nhóm bệnh nhân ARDS chạy ECMO, sau giai đoạn hồi sức dịch ban đầu. Rất nhiều nghiên cứu đã cho thấy bilan dịch âm liên quan đến cải thiện tiên lượng sống. Do đó, với các dữ liệu tốt nhất đến thời điểm hiện tại, chúng tôi đề nghị rằng sau pha hồi sức dịch sớm trong VV ECMO, bệnh nhân cần đạt bilan dịch âm ngay khi có thể, cho đến khi đạt được cân nặng khô (dry weight).

Thủ thuật trên bệnh nhân ECMO

Các thủ thuật nhỏ như lấy máu tĩnh mạch cho đến phẫu thuật lớn như ghép gan đều có thể được thực hiện thành công trên bệnh nhân ECMO. Khi có chỉ định phải phẫu thuật, cần tối ưu quá trình đông cầm máu (hạn chế thuốc chống đông) của bệnh nhân. Thậm chí một phẫu thuật nhỏ như đặt ống dẫn lưu ngực cũng cần phải được thực hiện thông qua dao điện.

Khai khí quản thường được thực hiện trên bệnh nhân ECMO, tuy nhiên có sự khác biệt kỹ thuật so với phương pháp khai khí quản thông thường. Khí quản được bộc lộ thông qua 1 vết cắt nhỏ được thực hiện bằng dao điện. Lỗ mở khí quản nhỏ nhất được tạo ra giữa các vòng sụn bởi một cây kim, dây dẫn và dụng cụ nong. Không được cắt qua vòng sụn hoặc tạo vạt. Bởi vì đã có sự hỗ trợ từ ECMO nên không cần cấp bách phải có ngay lỗ khai khí quản hoặc chuyển từ ống nội khí quản sang canyun khai khí quản. Vị trí phẫu thuật (và khí quản) phải sạch máu sau phẫu thuật. Chảy máu (thường xuất hiện sau vài ngày) cần được kiểm soát bằng cách thám sát lại toàn diện cho đến khi máu ngưng chảy.

Chống đông

Sẽ được bàn luận trong một Hướng dẫn riêng biệt.

Thời gian chạy ECMO

Khoảng thời gian hỗ trợ VV ECMO phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong nhiều nghiên cứu được công bố, hầu hết bệnh nhân được chạy ECMO trong 9-14 ngày, một vài trường hợp ≥ 4 tuần.

Chăm sóc y tế vô ích - “Futility”

Xem xét ngừng ECMO nếu không có hi vọng về khả năng sống hoặc cơ hội thay thế tạng, sau khi đã trao đổi kỹ với thân nhân người bệnh, tuân thủ theo đúng luật pháp và quy định thực hành y khoa. Khả năng dừng ECMO do “futility” cần được thảo luận trước với gia đình người bệnh trước thời điểm được thực hiện ECMO. Định nghĩa tổn thương tim hoặc phổi không hồi phục phụ thuộc vào mỗi bệnh nhân cũng như nguồn lực của trung tâm và địa phương/đất nước. Nhìn chung, cần có cái nhìn tiên lượng sớm và rõ rệt trong quá trình chạy ECMO.

Cai VV ECMO (Weaning)

Đánh giá kỹ khả năng trao đổi khí trước khi xem xét cai ECMO. Quan trọng cần nhớ rằng, quá trình cai có thể kéo dài trong khoảng vài giờ cho đến vài ngày, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Cần lấy khí máu động mạch trong suốt quá trình cai sau khi điều chỉnh thông số. Chủ đề này được bàn luận kỹ và chi tiết ở Chương 42, “Cai và rút cannula ECMO ở bệnh nhân người lớn suy hô hấp” trong ấn bản thứ 5 của ELSO Red Book.

Khuyến cáo

1. Đánh giá “sự sẵn sàng” của bệnh nhân để cai ECMO, bao gồm đánh giá cả khả năng thông khí và oxy hóa máu. Bảng 5 liệt kê các tiêu chuẩn dành cho bệnh nhân (có nội khí quản và không có nội khí quản) chạy VV ECMO được thử nghiệm cai, bao gồm cả tiêu chuẩn hình ảnh. Ban đầu, đánh giá khả năng oxy hóa máu, giảm lưu lượng ECMO xuống mức 1-1.5 LPM để đảm bảo bệnh nhân duy trì được sự oxy hóa. Có thể giữ nguyên lưu lượng ECMO và giảm FiO2. Tiếp theo, đánh giá khả năng thông khí, bệnh nhân phải dung nạp được một “sweep gas” thấp (<2 l/p) với một công thở/tần số thở và PaCO2 chấp nhận được. Bước cuối cùng, đặt FiO2 100% trong 15 phút và kiểm tra khí máu động mạch để đánh giá PaO2 đệm (PaO2 buffer). Sau cùng, thực hiện thử thách cai máy thở ở bệnh nhân có nội khí quản (Bảng 6).

Bảng 5: Tiêu chuẩn oxy hóa máu, thông khí và hình ảnh học để khởi động thử nghiệm cai ECMO

Bảng 6: Thử thách máy thở ở bệnh nhân có nội khí quản chạy VV ECMO

2. Bảng 7 liệt kê các bước và tiêu chuẩn của thử nghiệm cai ECMO. Quá trình cai có thể kéo dài từ vài giờ cho đến vài ngày phụ thuộc và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Đảm bảo “quả phổi” không có tình trạng ngưng tụ nước và phải duy trì lưu lượng > 1LPM để tránh hình thành huyết khối.

Bảng 7: Tiếp cận cai VV ECMO bằng phương pháp giảm dòng khí và giữ nguyên lưu lượng máu cao

Các điểm chính cần ghi nhớ

Áp dụng điều trị ARDS dựa vào bằng chứng trước khi thực hiện ECMO, bao gồm thông khí với Vt thấp (4-6 ml/kg), và nếu không có chống chỉ định, tiến hành thông khí nằm sấp. Gần đây vào năm 2017, chỉ 11% bệnh nhân ECMO tại các trung tâm ở Hoa Kỳ được thực hiện thông khí nằm sấp. Các bằng chứng cho đến thời điểm hiện tại đã chứng minh lợi ích sống còn rõ rệt của thông khí nằm sấp đối với ARDS, ECMO không nên được xem là liệu pháp thay thế cho nằm sấp, nằm sấp cần được thực hiện trước khi sử dụng ECMO. Sau khi đã chạy ECMO, cần tiếp tục tuân thủ các nguyên tắc của bảo vệ phổi: giảm sự tác động của máy thở và tránh áp lực đường thở quá cao (Bảng 3).

Lập kế hoạch trước cho những trường hợp có khả năng phải thực hiện ECMO

Luôn có một đội ECMO có kỹ năng và kinh nghiệm, đồng thời chuẩn bị sẵn các dụng cụ và phương tiện cần thiết, máy siêu âm hoặc màn hình tăng sáng. Nếu phải vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm thực hiện VV ECMO, phải thực hiện cuộc gọi hội chẩn và thông báo đủ sớm để dự trù cho tình trạng nặng lên mà không quá mức.

Đánh giá chung sự oxy hóa bằng các thông số khách quan của tưới máu mô, thay vì chỉ dựa vào độ bão hòa oxy máu động mạch

Cần chú ý vào hemoglobin, sức cản mạch hệ thống, và cung lượng tim (hay ngắn gọn hơn, chính là DO2). Mặc dù độ bão hòa oxy máu thấp và cung cấp oxy không đầy đủ có thể cùng hiện diện trên VV ECMO, tuy nhiên không nên nhầm lẫn 2 khái niệm này với nhau bởi chúng thường riêng biệt.

Các sai lầm cần tránh

Phản ứng thái quá với độ bão hòa oxy máu thấp trong VV ECMO và lập tức gia tăng cài đặt máy thở để bù trừ

Cơ sở sinh lý của VV ECMO là tối ưu hóa khả năng oxy hóa máu và cải thiện thông khí, đồng thời, áp dụng chiến lược “phổi nghỉ”. Thất bại trong việc giảm các cài đặt máy thở sau khi đặt VV ECMO sẽ làm lu mờ lợi ích to lớn của VV ECMO.

Chờ đợi đặt cannula quá lâu

Quá trình chờ đợi để đặt cannula bao gồm quá trình vận chuyển đến phòng có màn hình tăng sáng hoặc đến trung tâm có thể thực hiện được thủ thuật, hoặc nếu bệnh nhân đang ở tư thế nằm sấp, phải lật ngửa bệnh nhân. Bất kỳ hành động vận động bệnh nhân nào cũng đều gây giảm độ bão hòa oxy máu do sự mất huy động phổi và tái phân bố sự đông đặc. Chúng tôi ủng hộ việc sử dụng kết hợp thang điểm Murray và thang điểm RESP để định hướng các quyết định liên quan đến khởi động VV ECMO, sử dụng các tiêu chí đã được đề cập trong nghiên cứu EOLIA. Nếu chỉ đang trong quá trình xem xét thực hiện ECMO và cần thực hiện vận chuyển, phải vận chuyển sớm.

Chỉ định VA ECMO trong khi chỉ cần VV ECMO là đủ

Mặc dù tăng áp phổi và rối loạn chức năng thất phải rất phổ biến trong bối cảnh suy hô hấp cấp do giảm oxy máu và tăng CO2 máu, đây không phải là một chỉ điểm của tình trạng suy tim có từ trước. Tình trạng này sẽ được cải thiện sau khi được oxy hóa máu và thông khí đầy đủ, do đó, việc chỉ định VA ECMO trong bối cảnh chỉ cần VV ECMO sẽ dẫn đến các nguy cơ đáng kể và những can thiệp quá mức không cần thiết. Một vài bệnh nhân giảm oxy hóa máu trong bối cảnh nhiễm trùng huyết có thể tiến triển bệnh cơ tim nhiễm khuẩn nặng đi kèm, nhóm bệnh nhân này có thể có lợi từ VA ECMO.

Chuyển từ VV ECMO sang VA ECMO khi độ bão hòa oxy máu thấp

Oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể cung cấp hàm lượng oxy rất biến động phụ thuộc vào hemoglobin và tốc độ dòng chảy. VA ECMO không hề vượt trội VV ECMO trong cung cấp oxy cho máu động mạch hoặc cung cấp oxy hệ thống, đồng thời làm gia tăng các biến chứng đáng kể. Trong trường hợp ARDS nặng được điều trị bằng VA ECMO, ngay khi chức năng tim mạch cải thiện, bệnh nhân sẽ có hiện tượng giảm oxy hóa máu phần trên của cơ thể, được gọi là hiện tượng Harlequin hoặc hội chứng Bắc-Nam.

Tài liệu tham khảo

Mọi người xem trong bài viết gốc nhé 😁