Hạ oxy máu kéo dài ở bệnh nhân VV ECMO (P1)

1. Sự khác biệt màu sắc giữa cannula hút máu và cannula trả máu.
2. Sweep gas (FGF)
3. Bộ trộn khí (Blender)
4. Calib lại lương lượng dòng ECMO - Cân zero (Flow calibrations)

Việc đầu tiên cần thực hiện ở bệnh nhân VV ECMO là phải đảm bảo cung cấp đầy đủ oxy đến “quả phổi” (oxygenator) và lưu lượng dòng ECMO thích hợp.

Khi mới khởi động VV ECMO, FGF và lưu lượng ECMO thường được bắt đầu với tỷ lệ 1:1, sau đó kiểm tra và điều chỉnh dựa theo kết quả khí máu động mạch.

Trước hết, hãy nhanh chóng kiểm tra sự khác biệt về màu sắc giữa cannula hút máu và cannula trả máu. Nếu máu được trả lại cho bệnh nhân từ “quả phổi” (oxygenator) có màu sẫm như máu đi vào “quả phổi”, thì có khả năng là do lỗi cung cấp oxy hoặc lỗi “quả ECMO”.

Phải luôn đảm bảo dây nối FGF được kết nối chắc chắn giữa “quả ECMO” và bộ trộn khí. Thông thường, FGF được điều chỉnh dựa theo mục tiêu PaCO2. Tuy nhiên, nếu tình trạng oxy hóa máu của bệnh nhân thấp, cần kiểm tra và đảm bảo FGF đang ở mức không quá thấp (chỉnh FGF dựa vào điểm trung tâm của “quả bóng” trên lưu lượng kế). Lưu lượng kế thường có 2 cột, cột lưu lượng cao và cột lưu lượng thấp, đừng bao giờ nhầm lẫn 2 cột này và đảm bảo rằng chỉ đang lựa chọn sử dụng 1 cột.

Tại ‘The Alfred ICU’, bộ trộn khí thường đặt FiO2 100% một cách thường quy khi thực hiện VV ECMO và ít khi thay đổi, ngay cả trong quá trình cai VV ECMO.

Cuối cùng, cần thiết cân zero lại lưu lượng ECMO. Có thể dễ dàng thực hiện bằng cách kẹp dây dẫn và hạ số vòng quay (RPM) về 0, sau đó ấn giữ nút ‘0’ trên máy PLS hoặc ấn nút zero trên máy HLS. Cần nhớ rằng, tăng số vòng quay lên 1000 trước khi từ từ tháo clamp trong 3-5s, sau đó tiếp tục nâng dần số vòng quay đến mức mục tiêu mong muốn.

Lưu lượng ECMO được điều chỉnh để đạt được khả năng oxy hóa máu đầy đủ, đồng thời cho phép thực hiện chiến lược thông khí bảo vệ phổi tối đa.

Bước tiếp theo là kiểm tra tình trạng “thiếu dòng” (access insufficiency)

Nghi ngờ “thiếu dòng” khi có một trong các dấu hiệu sau:

• Lưu lượng ECMO trên máy không ổn định, thường xuyên biến động.
• Gia tăng áp lực hút máu âm (nếu sử dụng hệ thống HLS).
• Dây hút máu rung giật.

Có thể kiểm tra “thiếu dòng” bằng “ramp test”: tăng số vòng quay (RPM) từ từ và theo dõi lưu lượng ECMO (LPM) thu được:

• Nếu không “thiếu dòng”, LPM sẽ tăng dần tương ứng với RPM.
• Nếu có “thiếu dòng”, LPM sẽ giảm nghịch đảo với RPM.

Nếu có tình trạng “thiếu dòng”, phải xử lí ngay trước khi làm bất cứ việc gì khác (sẽ được viết ở một bài khác).

Sau khi đã loại trừ tình trạng “thiếu dòng”, bây giờ bạn có thể tăng lưu lượng ECMO (có thể tăng lên đến 6-7 L/p ở bệnh nhân người lớn). Một “quả phổi” hoạt động bình thường có hiệu quả oxy hóa máu tốt, do đó khi nâng lưu lượng ECMO sẽ giúp cải thiện mất cân xứng V/Q gây ra do sự thiếu hụt lưu lượng ECMO.

Xét nghiệm khí máu trước màng để kiểm tra SO2.

Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân có thể gây hạ oxy máu ở bệnh nhân VV ECMO, chúng ta cần xem xét đến khả năng có “tái tuần hoàn” (recirculation) hoặc tăng tiêu thụ oxy (oxygen consumption).

• Nếu SO2 thấp (<60%): gợi ý có tình trạng tăng tiêu thụ oxy.
• Nếu SO2 cao (>80%): gợi ý có “tái tuần hoàn”.

Nếu có tình trạng tăng tiêu thụ oxy, sau đây là những lựa chọn có thể thực hiện:

• Cho bệnh nhân dung nạp với tình trạng giảm SaO2.
• Nâng mức hemoglobin để tăng cung cấp oxy (Hb > 10 g/dL).
• Cải thiện tình trạng oxy hóa thông qua phổi bệnh nhân (hít khí NO hoặc prostacyclin).
• Sử dụng hoặc tăng liều thuốc giãn cơ để làm giảm nhu cầu oxy.
• Hạ thân nhiệt theo mục tiêu để làm giảm nhu cầu oxy.

SO2 trước màng cao gợi ý có “tái tuần hoàn”. “Tái tuần hoàn” là tình trạng máu được oxy hóa sau khi được trả về thông qua cannula trả máu bị hút trực tiếp vào cannula hút máu. Tình trạng này dẫn đến SO2 tại dây hút máu sẽ cao, mặc dù SO2 thu được tại động mạch của bệnh nhân thấp.

Kiểm tra lại vị trí của cannula:

• Xem thử có tình trạng di lệch cannula tại vị trí đặt.
• Kiểm tra đầu cannula trên X-quang.

Bất kể cấu hình chạy VV ECMO là gì (tĩnh mạch đùi - tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch đùi - tĩnh mạch cảnh trong), phần đầu (tip) của cannula hút máu nên cách cannula trả máu khoảng 8-15 cm để hạn chế “recirculation”.

Một trường hợp hi hữu là tuy vị trí đặt cannula đã thích hợp nhưng lại cắm ngược 2 dây dẫn (dây xanh vào cannula trả máu và dây đỏ vào cannula hút máu). Hãy chắc chắn rằng không có trường hợp này xảy ra.