Hạ oxy máu kéo dài ở bệnh nhân VV ECMO (P2)
Hạ oxy máu kéo dài ở bệnh nhân VV ECMO (P2)

Hạ oxy máu kéo dài ở bệnh nhân VV ECMO (P2)

icon
Translator: Phan Văn Minh Quân

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 32 tuổi, nhập viện vì viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và suy hô hấp nặng. SpO2 ban đầu của bệnh nhân khi thở khí trời là 71% và chỉ cải thiện lên 83% khi thở oxy lưu lượng cao. Bệnh nhân diễn tiến nặng nhanh chóng, được đặt NKQ, thở máy nhưng SpO2 vẫn thấp kéo dài. VV ECMO được tiến hành với cannula hút máu 23Fr đặt ở tĩnh mạch đùi phải và cannula trả máu 21Fr đặt ở tĩnh mạch đùi trái.

Bệnh nhân ban đầu được hỗ trợ tốt bằng ECMO với lưu lượng là 3.8 L/ph, FGF 8 L/ph và SpO2 96%.

Ngày sau đó bệnh nhân được đưa đi chụp CT-scan. Trong quá trình vận chuyển, Spo2 tụt đột ngột xuống 72%. Không có báo động trên máy thở hay hệ thống ECMO. X-quang ngực của bệnh nhân như Hình 1.

Hình 1: X-quang ngực
Hình 1: X-quang ngực

Màu sắc máu chảy trong dây dẫn ECMO như Hình 2.

Hình 2: Màu sắc dây hút máu và dây trả máu ở bệnh nhân
Hình 2: Màu sắc dây hút máu và dây trả máu ở bệnh nhân
‣
Q1. Thành phần quan trọng nhất trong hệ thống cần kiểm tra tiếp theo là gì?

Trong những ngày tiếp theo, bệnh nhân tiếp tục diễn tiến nặng với độ giãn nở phổi giảm xuống 4 mL/cmH2O và SpO2 dao động trong khoảng 85-88%. Điều chỉnh PEEP và duy trì bilan dịch âm bằng lợi tiểu không thể cải thiện được tình hình.

‣
Có những phương pháp nào để tiếp tục kiểm soát bệnh nhân?

Ba ngày sau, bệnh nhân tiếp tục bị tụt oxy máu nặng. X-quang ngực của bệnh nhân không thay đổi (hình 4). Lưu lượng ECMO đã được tăng lên 4.5 L/ph và bắt đầu xuất hiện tình trạng thiếu dòng. SpO2 là 86% với SO2 trước quả là 50%. Liều noradrenaline cũng đã được nâng lên đến 30 mcg/ph và bắt đầu sử dụng vasopressin 2 UI/giờ.

Hình 4: X-quang ngực được chụp lại để kiểm tra
Hình 4: X-quang ngực được chụp lại để kiểm tra
‣
Q3. Nguyên nhân khiến tình trạng thiếu oxy máu trầm trọng hơn trong tình huống này là gì?
‣
Q4. Có thể giải quyết tình trạng này như thế nào?

Tài liệu tham khảo

  1. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. doi:10.1056/NEJMoa1214103 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23688302/
  2. Papazian L, Schmidt M, Hajage D, et al. Effect of prone positioning on survival in adult patients receiving venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2022;48(3):270-280. doi:10.1007/s00134-021-06604-x https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35037993/
  3. PRONing to Facilitate Weaning From ECMO in Patients With Refractory Acute Respiratory Distress Syndrome (PRONECMO) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04607551
  4. Messai E, Bouguerra A, Guarracino F, Bonacchi M. Low Blood Arterial Oxygenation During Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation: Proposal for a Rational Algorithm-Based Management. J Intensive Care Med. 2016;31(8):553-560. doi:10.1177/0885066616649134 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27271548/
  5. Montisci A, Maj G, Zangrillo A, Winterton D, Pappalardo F. Management of refractory hypoxemia during venovenous extracorporeal membrane oxygenation for ARDS. ASAIO J. 2015;61(3):227-236. doi:10.1097/MAT.0000000000000207 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25923575/
  6. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med. 2014;371(15):1381-1391. doi:10.1056/NEJMoa1406617 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25270275/
  7. Hughes T, Zhang D, Nair P, Buscher H. A Systematic Literature Review of Packed Red Cell Transfusion Usage in Adult Extracorporeal Membrane Oxygenation. Membranes (Basel). 2021;11(4):251. Published 2021 Mar 30. doi:10.3390/membranes11040251 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33808419/
  8. Gebistorf F, Karam O, Wetterslev J, Afshari A. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(6):CD002787. Published 2016 Jun 27. doi:10.1002/14651858.CD002787.pub3 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27347773/
  9. Patel B, Arcaro M, Chatterjee S. Bedside troubleshooting during venovenous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). J Thorac Dis. 2019;11(Suppl 14):S1698-S1707. doi:10.21037/jtd.2019.04.81 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31632747/
  10. Guarracino F, Zangrillo A, Ruggeri L, et al. β-Blockers to optimize peripheral oxygenation during extracorporeal membrane oxygenation: a case series. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):58-63. doi:10.1053/j.jvca.2011.05.013 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21764329/
  11. Bunge, J. J. H. et al. Safety and efficacy of beta-blockers to improve oxygenation in patients on veno-venous ECMO. J Crit Care 53, 248–252 (2019). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21764329/
  12. Droogh JM, Oude Lansink A, Renes MH, Metz E, Nijsten MW. In veno-venous ECMO oxygen delivery should be the focus. J Crit Care. 2019;54:76. doi:10.1016/j.jcrc.2019.07.016 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31382218/
  13. Cocchi MN, Dargin J, Chase M, et al. Esmolol to Treat the Hemodynamic Effects of Septic Shock: A Randomized Controlled Trial. Shock. 2022;57(4):508-517. doi:10.1097/SHK.0000000000001905 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35066509/
  14. Gadallah, R.R., Aboseif, E.M.K., Ibrahim, D.A. et al. Evaluation of the safety and efficacy of beta blockers in septic patients: a randomized control trial. Ain-Shams J Anesthesiol 12, 57 (2020). https://doi.org/10.1186/s42077-020-00107-5 https://asja.springeropen.com/articles/10.1186/s42077-020-00107-5
  15. Morelli A, Singer M, Ranieri VM, et al. Heart rate reduction with esmolol is associated with improved arterial elastance in patients with septic shock: a prospective observational study. Intensive Care Med. 2016;42(10):1528-1534. doi:10.1007/s00134-016-4351-2 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27101380/