Translator: Phan Văn Minh Quân
Một bệnh nhân nam 54 tuổi bị viêm phổi do Chlamydia psittaci đã được tiến hành VV ECMO tĩnh mạch đùi - tĩnh mạch cảnh và được chuyển đến trung tâm của bạn để tiếp tục điều trị. Mặc dù tăng lưu lượng ECMO lên 6 L/phút nhưng vẫn không thể đạt được mục tiêu Sp02 >88%. Độ bão hòa oxy máu trước quả trên bảng điều khiển HLS ECMO là 95%. X-quang ngực của bệnh nhân như hình dưới:
Hình 1: X-quang ngựcQ1. Nguyên nhân có khả năng gây ra tình trạng này là gì? Tái tuần hoàn (Re-circulation).
Tái tuần hoàn trên VV ECMO có thể xảy ra khi cannula hút máu và cannula trả máu được đặt quá gần nhau. Máu được trả lại bệnh nhân (sau khi đã được oxy hóa) bị hút trở lại vào hệ thống ECMO bởi cannula hút máu (do quá gần cannula trả máu), thay vì đi qua tuần hoàn phổi [1].
Lưu ý rằng cannula hút máu từ tĩnh mạch đùi và cannula trả máu ở tĩnh mạch cảnh dường như chồng lên nhau trong Hình 1, khiến cho việc xác định vị trí các đầu cannula trở nên khó khăn. Lý tưởng nhất là đầu cannula trả máu phải cách lỗ gần nhất của cannula hút máu đa tầng ít nhất 9 cm (các lỗ ở xa góp phần ít hơn nhiều vào việc hút máu). Hãy nhớ rằng có loại cannula mà phần đầu xa 4cm của nó (hình 2) không cản quang khiến nó không thể nhìn thấy được trên X-quang. Tái tuần hoàn xảy ra phổ biến hơn ở những bệnh nhân thể hình cao khi các cannula được đặt thấp hơn trong tĩnh mạch chủ dưới (IVC) (xem Hình 3 bên dưới).
Hình 2: Đầu xa 4cm không cản quang của cannula hút máu đa tầng
Hình 3: X quang ngực - bụng cho thấy các cannula nằm thấp trong IVC, lưu ý cannula trả máu (return) đang nằm bên dưới cannula hút máu (access) dẫn đến mức độ tái tuần hoàn cao. Hầu hết máu đi vào lỗ gần nhất của cannula hút máu đa tầng mà lý tưởng nhất là nên nằm gần chỗ nối tâm nhĩ phải - IVC sao cho đầu xa đi vào tĩnh mạch chủ trên (SVC). Đầu của cannula hút máu được đặt quá thấp trong IVC. Trong tình huống này, việc đảo ngược dòng chảy trong hệ thống ECMO có thể làm giảm tái tuần hoàn.Q2. Yếu tố nào xác định mức độ nghiêm trọng của hiện tượng này? Mức độ tái tuần hoàn là tổng dồn của 3 yếu tố:
- Tốc độ của máy bơm.
- Cấu hình cannula (vị trí đặt).
- Cung lượng tim.
Q3. Dấu hiệu nào gợi ý tình trạng này có tác động đáng kể về mặt lâm sàng? Các dấu hiệu bao gồm:
- Giảm sự phân biệt màu sắc máu giữa dây hút máu và dây trả máu. Cả 2 dây đều có màu đỏ tươi.
- Độ bão hòa oxy ở dây hút máu cao (vd: SO2 trước quả >80%).
- Không cải thiện SpO2 khi tăng lưu lượng ECMO.
Q4. Kiểm soát tình trạng này như thế nào? Các giải pháp có khả năng thực hiện:
- Điều chỉnh tư thế bệnh nhân: điều này có thể di chuyển vị trí của cannula này so với cannula còn lại, và cũng tác động đến sự trả máu tĩnh mạch, từ đó thay đổi tình trạng tái tuần hoàn.
- Giảm lưu lượng ECMO (xem Hình 4).
- Chỉnh lại vị trí cannula ECMO (rút cannula ra một chút hoặc điều chỉnh lại cấu hình).
- Tăng thể tích tuần hoàn, dù việc này hiếm khi có hiệu quả.
![Hình 4: Mối quan hệ giữa tổng lưu lượng ECMO và lưu lượng ECMO hữu hiệu [2]. Khi tổng lưu lượng ECMO tăng, lưu lượng hữu hiệu sẽ tăng với tốc độ chậm hơn do tái tuần hoàn. Điều này được cải thiện (nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn) bằng một cannula hút máu đa tầng. Khi vượt quá một giới hạn nhất định, lợi ích của việc tăng lưu lượng ECMO sẽ giảm dần do tình trạng tái tuần hoàn. (Palmer và cộng sự, 2016).](https://images.spr.so/cdn-cgi/imagedelivery/j42No7y-dcokJuNgXeA0ig/cb5df1e6-7f92-41f6-859b-a96fb7081d85/Untitled/w=1920,quality=90,fit=scale-down)
Hình 4: Mối quan hệ giữa tổng lưu lượng ECMO và lưu lượng ECMO hữu hiệu [2]. Khi tổng lưu lượng ECMO tăng, lưu lượng hữu hiệu sẽ tăng với tốc độ chậm hơn do tái tuần hoàn. Điều này được cải thiện (nhưng không thể loại bỏ hoàn toàn) bằng một cannula hút máu đa tầng. Khi vượt quá một giới hạn nhất định, lợi ích của việc tăng lưu lượng ECMO sẽ giảm dần do tình trạng tái tuần hoàn. (Palmer và cộng sự, 2016).Cannula tĩnh mạch cảnh được rút ra 3cm và độ bão hòa oxy cải thiện. Tuy nhiên, một tuần sau, SpO2 của bệnh nhân lại giảm và khó đạt được mục tiêu >88%. D-dimer tăng lên 30. Xét nghiệm khí máu trước quả và sau quả có kết quả như sau:
- PBO2 (trước quả): 45 mmHg
- PBO2 (sau quả): 120 mmHg
X-quang ngực được chụp lại kiểm tra (Hình 5).
Hình 5: X-quang ngực được chụp lạiQ5. Nguyên nhân nào gây ra tình trạng này? Hỏng quả ECMO.
Theo thời gian, sự lắng đọng fibrin sẽ làm giảm hiệu quả của màng ECMO và cuối cùng dẫn đến hư quả cần phải thay hệ thống (Hình 6).
Áp lực riêng phần của oxy sau quả (PBO2) bình thường phải >200 mmHg. Giá trị thấp hơn gợi ý rối loạn chức năng màng ECMO và cần xem xét ngay đến nhu cầu thay đổi hệ thống. Có thể thấy dấu hiệu mất sự khác biệt về màu sắc, với máu sẫm màu ở cả đường hút máu và đường trả máu. Ngoài ra, nên loại trừ sự cố ở hệ thống cung cấp oxy.
Lưu ý rằng cannula hút máu tĩnh mạch đùi và cannula trả máu tĩnh mạch cảnh được tách biệt tốt trên X-quang (Hình 5), phù hợp với khí máu trước quả và sau quả, loại trừ nguyên nhân tái tuần hoàn.
Hình 6: Huyết khối quả ECMO Tài liệu tham khảo
- Conrad SA, Wang D. Evaluation of Recirculation During Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation Using Computational Fluid Dynamics Incorporating Fluid-Structure Interaction. ASAIO J. 2021;67(8):943-953. doi:10.1097/MAT.0000000000001314 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33315664/
- Palmér O, Palmér K, Hultman J, Broman M. Cannula Design and Recirculation During Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation. ASAIO J. 2016;62(6):737-742. doi:10.1097/MAT.0000000000000440 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27660904/
