Chỉ định VV ECMO

V-V ECMO có khả năng:

1. Cải thiện quá trình oxy hóa hệ thống.
2. Tăng khả năng đào thải CO2.
3. Tạo điều kiện cho phổi nghỉ.
4. Ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở.

V-V ECMO hỗ trợ hoàn toàn hoặc một phần cho bệnh nhân về khả năng oxy hóa, đồng thời “câu giờ” cho phác đồ điều trị có hiệu quả và cho phép phổi nghỉ ngơi, hồi phục từ bệnh lý nền có khả năng điều trị [1-3].

Nên cân nhắc V-V ECMO ở những bệnh nhân suy hô hấp cấp nặng gây nguy hại tính mạng, có khả năng hồi phục, không đáp ứng với liệu pháp điều trị tiêu chuẩn.

Hai chỉ định phổ biến trên lâm sàng của V-V ECMO là:

1. Suy hô hấp giảm oxy máu với tỷ PaO2/FiO2 <80 mmHg dù đã tối ưu hóa điều trị nội khoa; và
2. Suy hô hấp tăng CO2 máu với pH <7.25 dù đã tối ưu hóa cài đặt máy thở.

Các chỉ định ít phổ biến hơn bao gồm:

1. Liệu pháp bắc cầu chờ đợi ghép tạng [1].
2. Quá căng phế nang (vd: hen phế quản) [4].
3. Hội chứng rò rỉ khí nặng (vd: dò phế quản - màng phổi lớn).
4. Chấn thương (vd: chèn ép đường thở, chấn thương ngực với đụng dập phổi).
5. Hỗ trợ trong lúc mổ đối với các phẫu thuật phổi và đường thở phức tạp [5].

Các nguyên tắc chung:

1. Đảm bảo bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chỉ định V-V ECMO.
2. Đảm bảo không có chống chỉ định của V-V ECMO.
3. Đã tối ưu hóa hết mức các liệu pháp điều trị tiêu chuẩn nhưng không thành công, với diễn tiến bệnh đang nặng dần.
4. Đã điều trị hoặc loại trừ các nguyên nhân có thể điều trị được như tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi và tắc đờm.
5. Chức năng tim mạch được tối ưu hóa và bảo tồn.
6. Phù hợp với nguyện vọng của bệnh nhân (và người nhà).
7. Có sự đồng thuận từ đội ngũ chuyên gia.

Các yếu tố cụ thể cần xem xét: [6]

1. Yếu tố người bệnh
• Tuổi
• Các bệnh lý kèm (xem các chống chỉ định bên dưới)
• Tình trạng chức năng cơ bản
• Nguyện vọng của bệnh nhân
• Thể trạng (khó khăn khi đặt cannula)
• Giải phẫu phù hợp để đặt cannula qua da
2. Yếu tố bệnh lý
• Bệnh lý phổi có khả năng hồi phục
• Biến chứng của bệnh
• Tính chất cấp tính và thời gian mắc bệnh
• Tỷ lệ tiến triển tổn thương phổi
• Suy tạng
• Tình trạng sốc
3. Yếu tố bệnh viện
• Nguồn lực
• Nhu cầu tiếp nhận và vận chuyển giữa các bệnh viện

Có thể sử dụng “biểu đồ đủ điều kiện” (eligibility chart) để đánh giá sự phù hợp và kết cục mong đợi của bệnh nhân được thực hiện V-V ECMO, dựa vào tuổi và điểm nguy cơ. Điểm nguy cơ sẽ được xác định bởi “nhóm chẩn đoán” (diagnostic group) và sự hiện diện hay vắng mặt của các yếu tố bệnh tật (cấp/mạn) bổ trợ.

Bước 1: Xác định “nhóm chẩn đoán”

1. Nhóm chẩn đoán thuận lợi (Điểm = 1)
• Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (nguyên nhân nhiễm khuẩn)
• Viêm phổi hít
• Hen phế quản
• Rối loạn chức năng tạng ghép tiên phát sau ghép phổi trong vòng 7 ngày
• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) do nguyên nhân hô hấp tiên phát (loại trừ chấn thương)
2. Nhóm chẩn đoán nguy cơ cao (Điểm = 2)
• Viêm phổi hoại tử
• Viêm mạch phổi (hội chứng Goodpasture, viêm mạch liên quan ACNA, và các bệnh lý tự miễn khác)
• Rối loạn chức năng tạng ghép 7-30 ngày sau ghép.
• Chấn thương
• Tình trạng thiếu oxy/tổn thương ngực với chấn thương sọ não mức độ trung bình để đánh giá thần kinh.
• “Rách” phế quản kèm rò rỉ khí và hạ oxy máu
• ARDS do chấn thương ngực trực tiếp
3. Nhóm chẩn đoán không thuận lợi (Điểm = 3)
• Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn
• Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii
• ARDS do nguyên nhân ngoài phổi (vd: bỏng, viêm tụy cấp)
• Bệnh nhân ghép phổi >30 ngày và phù hợp để ghép lại tạng

Bước 2: Đánh giá các yếu tố lâm sàng bổ trợ

1. Các yếu tố cấp tính: ≥1 các tiêu chí sau (Điểm = 1)
• Lactate ≥10 mM
• Noradrenaline >1 mcg/kg/ph
• AST hoặc ALT >1000 umol/L
• INR >3.0
• Vô niệu >4 giờ
2. Các yếu tố mạn tính: ≥1 các tiêu chí sau (Điểm = 1)
• Bệnh lý mạch máu ngoại vi (có triệu chứng, đã tái thông hoặc cắt cụt)
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ đã biết hoặc đã đặt stent
• Phẫu thuật van tim, CABG và phẫu thuật động mạch chủ trước đây
• COPD mức độ trung bình (GOLD giai đoạn II, FEV1 50-79%)
• Bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc 4
• Bệnh gan mạn
• Suy giảm miễn dịch kéo dài

Bước 3: Đảm bảo không có chống chỉ định tuyệt đối

1. Bệnh lý phổi
• Bệnh phổi mạn tính nặng
• Xơ hóa phổi cấp/bán cấp có khả năng là nguyên nhân gây suy hô hấp
• Lupus ban đỏ hệ thống đã biết/đã điều trị, viêm khớp dạng thấp có biểu hiện ngoài khớp, xơ cứng bì, viêm da cơ, bệnh Sarcoid
• Diễn tiến lâm sàng và thăm dò bệnh học gợi ý một nguyên nhân không thể hồi phục (vd: tổn thương phổi do bleomycin)
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn có khả năng là nguyên nhân gây suy hô hấp
• Bệnh mảnh ghép chống ký chủ cấp tính
2. Yếu tố người bệnh
• Tuổi >75
• Ước nguyện cụ thể của người bệnh không muốn thực hiện ECMO
• Bệnh nhân ghép tủy
• Bệnh lý giai đoạn cuối
• Bệnh lý ác tính lan rộng với triển vọng sống ngắn hạn
• Xơ gan Child-Pugh B hoặc C hoặc mất bù (vàng da/báng/bệnh não)
• Xuất huyết nội sọ/chấn thương não nặng
• Suy tim giai đoạn cuối, bệnh cơ tim giai đoạn cuối (có sử dụng dụng cụ hỗ trợ thất/thuốc tăng co bóp)
• Bệnh thận mạn giai đoạn 5 hoặc chạy thận nhân tạo
3. Các tình trạng cấp tính
• Phù phổi cấp / Suy tim trái — Xem xét thực hiện V-A ECMO
• Sốc nhiễm khuẩn với biểu hiện thiếu oxy nổi trội hơn là thâm nhiễm phổi tiên phát
• Rối loạn vi tuần hoàn tiến triển với dấu hiệu da nổi bông hoặc ban xuất huyết
• Suy đa tạng

Bước 4: Ước tính kết cục dựa vào “biểu đồ đủ điều kiện”

Bệnh nhân với kết cục mong đợi tốt (màu xanh lục) phù hợp với V-V ECMO nếu có chỉ định. Những bệnh nhân có kết cục mong đợi không chắc chắn hoặc đôi khi là xấu (vàng hoặc đỏ) vẫn có thể thực hiện V-V ECMO trong từng trường hợp cụ thể với sự tư vấn của các chuyên gia ECMO, cân nhắc cẩn thận cán cân lợi ích - nguy cơ và giá trị của bệnh nhân. Không nên thực hiện V-V ECMO ở những bệnh nhân có lợi ích mong đợi không đáng kể (màu đen).

Nhiều hệ thống dự đoán tỷ lệ tử vong như RESP [7], PRESERVE [8], PRESET [9] và ECMOnet [10] đã được thiết lập bằng cách sử dụng dữ liệu từ đoàn thể bệnh nhân nhỏ được thực hiện V-V ECMO để ước tính khả năng sống sót của bệnh nhân. Hầu hết các hệ thống dự đoán đều có sự phân biệt ở mức độ vừa phải giữa những người sống sót và không sống sót khi chạy V-V ECMO [11]. Những mô hình dự báo tử vong này có thể hữu ích ở cấp độ quần thể, tuy nhiên, có rất ít tiện ích lâm sàng tại giường. Không nên sử dụng các hệ thống dự báo đơn thuần để lựa chọn bệnh nhân. Thay vào đó, các mô hình này nhằm hỗ trợ quá trình đưa ra quyết định quan trọng, có tính đến mức độ phức tạp của các yếu tố người bệnh, chức năng sống, tình trạng lâm sàng cũng như các khía cạnh ngoài lâm sàng khác.

Có!!

V-V ECMO được tiến hành bởi đội ngũ ECMO tuyến trên tại bệnh viện địa phương, sau đó bệnh nhân được vận chuyển đến trung tâm ECMO để tiếp tục điều trị.