Thở máy trên bệnh nhân VV ECMO và cai VV ECMO

Mục tiêu chính của thông khí cơ học trên bệnh nhân ARDS chạy VV ECMO là phòng ngừa tổn thương phổi do máy thở (VILI), tạo điều kiện cho chức năng phổi được phục hồi.

VV ECMO cung cấp khả năng oxy hóa máu đầy đủ kèm lưu lượng khí tươi (FGF) giúp đào thải CO2.

Các cài đặt máy thở điển hình đối với bệnh nhân mắc bệnh phổi nặng được hỗ trợ VV ECMO bao gồm:

• Sử dụng mode PCV với kiểm soát áp lực thấp (áp lực đỉnh < 25 cmH20).
• Giảm tổn thương phổi do căng dãn phế nang.
• PEEP cao (10-15 cmH20).
• Giảm tổn thương phổi do cơ chế xẹp mở phế nang (atelectrauma) và tổn thương xé nát tại điểm giao nhau giữa vùng phổi xẹp và vùng phổi được thông khí.
• Thể tích khí lưu thông thấp: Vt <4 ml/kg cân nặng dự đoán.
• Đây được gọi là chế độ “phổi nghỉ” (lung rest) hoặc thông khí siêu bảo vệ phổi (ultra-protective ventilation).
• Giảm tổn thương phổi do căng dãn phế nang.
• Sử dụng tần số thấp cũng góp phần làm giảm tác động bất lợi từ máy thở.
• FiO2 <60% nếu lưu lượng ECMO đủ, duy trì SaO2 >85% trong hầu hết các trường hợp.
• Phòng ngừa tình trạng xẹp phổi do hấp thụ và ngộ độc oxy do FiO2 cao (FiO2 trong tình huống này góp phần rất nhỏ vào quá trình oxy hóa do tình trạng giảm thông khí tối đa trong chế độ “phổi nghỉ”).

Trong giai đoạn nặng nề của suy hô hấp, thể tích khí lưu thông đôi lúc <2 ml/kg với mức cài đặt áp lực kể trên. Ngoài việc giảm thiểu nguy cơ tổn thương phổi do máy thở, sử dụng mode PCV còn cho phép theo dõi được Vt hằng ngày, Vt sẽ tăng lên khi phổi bệnh nhân hồi phục dần. Khi độ giãn nở phổi cải thiện (ví dụ: Vt >2 ml/kg), có thể tiến hành thử nghiệm ngưng an thần và bắt đầu cho bệnh nhân tự thở.

Có sự khác biệt rất lớn về chiến lược thông khí bệnh nhân ARDS chạy VV ECMO giữa các trung tâm và các vùng miền/quốc gia. Chiến lược sử dụng lưu lượng dòng ECMO thấp chỉ cho phép giảm các thông số máy thở không đáng kể, trong khi lưu lượng dòng ECMO cao cho phép điều chỉnh máy thở để thông khí bảo vệ phổi tối đa và tạo điều kiện cho “phổi nghỉ”. Cần nhiều các nghiên cứu hơn để xác định chiến lược nào là tối ưu hơn.

Có thể cai VV ECMO khi phổi bệnh nhân dần hồi phục và chế độ “phổi nghỉ” không còn cần thiết. Được xác định thông qua bệnh nền của bệnh nhân. Các nguyên nhân khác nhau cũng như mức độ nặng khác nhau của bệnh phổi dẫn đến sự khác nhau trong thời gian cần hỗ trợ VV ECMO. Tiến hành cai ECMO thường bắt đầu khi độ giãn nở phổi cải thiện trên máy thở, đi kèm với sự cải thiện trên X-quang. Cần đánh giá lâm sàng thường xuyên và theo dõi sát tiến triển bệnh.

Tiến hành cai VV ECMO bằng cách giảm dần FGF (sweep gas). Đồng thời, tăng dần các thông số trên máy thở để đảm bảo loại thải CO2 đầy đủ.

Cai VV ECMO thành công là khi bệnh nhân vẫn ổn định với FGF ở mức 0 l/p trong khoảng thời gian từ 4-24 tiếng. Với FGF = 0 l/p, bệnh nhân được coi là “off ECMO”.

Lưu ý rằng:

• Không cần giảm FiO2 trên bộ trộn khí. Khi FGF được tắt, đồng nghĩa với “off ECMO”.
• Lưu lượng dòng ECMO không nhất thiết phải thay đổi. Tuy nhiên, khi chức năng phổi cải thiện được khả năng oxy hóa, có thể giảm lưu lượng dòng ECMO với mục đích giảm bớt tình trạng “thiếu dòng” (access insufficiency), từ đó tối ưu được sử dụng lợi tiểu và các thử nghiệm thở tự nhiên (spontaneous breathing trials).
• Không cần thiết siêu âm tim trước khi cai VV ECMO (khác với VA ECMO).

Rút cannula VV ECMO tại The Alfred ICU được tiến hành như sau:

• Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân và/hoặc thân nhân người bệnh.
• Tháo gạc và các miếng dán.
• Kẹp dây hút máu và dây trả máu.
• Tắt máy ECMO.
• Rút cannula, đồng thời ngay lập tức ép mạnh tại vị trí đặt cannula vừa rút với gạc vô khuẩn.
• Cần ép chặt trong 20 phút.
• Giữ bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trong ít nhất 4 giờ và theo dõi tình trạng chảy máu tại vị trí rút cannula.
• Thực hiện siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới trong 24-48h từ thời điểm rút cannula để loại trừ huyết khối tĩnh mạch.

Lưu ý rằng cách tiến hành trên chỉ áp dụng cho cannula tĩnh mạch - tĩnh mạch đặt qua da. Cannula VA, Cannula trung tâm hoặc Cannula VV thực hiện thông qua phẫu thuật phải được rút bởi các phẫu thuật viên tại phòng phẫu thuật mạch máu.