Khi điều trị phản vệ, epinephrine thường được sử dụng qua đường tiêm bắp (IM). Cách làm này đem lại hiệu quả và mang tính cứu mạng. Một ưu điểm của tiêm bắp là có thể sử dụng ngay (mà không cần lấy đường truyền tĩnh mạch), kể cả bệnh nhân cũng tự thực hiện được.
Epinephrine tiêm bắp chắc chắn là cách tiếp cận tối ưu nhất để bệnh nhân tự điều trị, để người phát hiện bệnh nhân đầu tiên thực hiện và để điều trị ngay lập tức tại khoa cấp cứu. Tuy nhiên, epinephrine tiêm tĩnh mạch có một số lợi thế đối với những bệnh nhân nội viện đã có sẵn đường truyền tĩnh mạch (ví dụ: phản vệ ở bệnh nhân chu phẫu hoặc phản vệ do thuốc tại ICU).
Bài viết này áp dụng cho những bệnh nhân đã có sẵn đường truyền tĩnh mạch và đang được điều trị bởi một bác sĩ hồi sức, người quen thuộc với việc sử dụng epinephrine tĩnh mạch (ví dụ: tại ICU, các bác sĩ dễ dàng sử dụng epinephrine tĩnh mạch hơn là tiêm bắp). Trên thực tế, tình huống này chỉ áp dụng cho một số ít trường hợp phản vệ. Đối với đại đa số, epinephrine tiêm bắp có lẽ là cách tốt nhất - vì vậy không nên hiểu sai bài viết này là không khuyến khích epinephrine tiêm bắp.
Những lợi thế tiềm năng của epinephrine tĩnh mạch trong phản vệ
Đối với một bệnh nhân nội viện đã có đường truyền tĩnh mạch, epinephrine tiêm tĩnh mạch có một vài ưu điểm.
#1: Khởi phát tác dụng nhanh hơn
Một nhược điểm của tiêm bắp là đường đưa thuốc này khởi phát tác dụng chậm. Điều này chính xác với mọi loại thuốc - bao gồm cả epinephrine.
Epinephrine tiêm bắp cần một vài phút để đạt được nồng độ đỉnh trong máu. Ví dụ, đồ thị của Simons (2001) đã cho thấy thuốc có thể không đạt được nồng độ đỉnh trong khoảng 10 phút đầu: [1]
Một số bài báo khuyến cáo cần lặp lại liều tiêm bắp epinephrine trong 5-15 phút nếu không đáp ứng. Điều này không hợp lý về mặt dược động học; thực ra, việc này tiềm ẩn một chút nguy hiểm. Liều tiêm bắp đầu tiên có thể không đạt hiệu quả cho tới ~5-10 phút sau. Vì thế, lặp lại liều sau 5 phút có khả năng gây chồng liều - liều thứ 2 được sử dụng trước cả khi liều thứ 1 có tác dụng, dẫn đến sự tích lũy liều không thích hợp.
Khi so sánh, truyền tĩnh mạch sẽ gia tăng nồng độ epinephrine trong máu ngay lập tức. Khi được sử dụng dưới dạng liều đẩy (push), nồng độ thuốc sẽ đạt được chỉ trong vài giây - không phải vài phút.
#2: Giảm liều “mượt” hơn
Khi tiêm bắp, epinephrine có dược động học dao động. Ví dụ, trong đồ thị trên, nồng độ epinephrine giảm một ít nhưng sau đó tăng lên đỉnh thứ 2.
Một vấn đề khác với epinephrine tiêm bắp là mất tác dụng đột ngột. Bệnh nhân có thể đáp ứng tốt ban đầu, nhưng sau khoảng 30-60 phút nồng độ thuốc có thể giảm, dẫn đến phản vệ tái phát. Không thể dự đoán chính xác thời điểm nồng độ thuốc giảm xuống, khiến việc theo dõi bệnh nhân và canh thời điểm tiêm lại epinephrine trở nên khó khăn.
Khi so sánh, epinephrine tĩnh mạch có thể giảm liều dễ dàng hơn với tốc độ được xác định bởi bác sĩ lâm sàng. Lượng epinephrine mà bệnh nhân đang nhận đã được biết, điều này có thể giúp làm rõ cách bệnh nhân đáp ứng với thuốc. Ví dụ:
- Nếu một bệnh nhân vẫn ổn định sau liều tiêm bắp đầu tiên, không rõ liệu có phải do vẫn còn tác dụng của epinephrine hay không (điều này có thể khiến tình trạng bệnh nhân xấu đi về sau khi epinephrine hết tác dụng hoàn toàn).
- Nếu một bệnh nhân ổn định sau ngưng truyền epinephrine, rõ ràng là bệnh nhân đã ổn định hoàn toàn về mặt lâm sàng mà không cần epinephrine.
#3: Khả năng ngưng thuốc
Trong suốt quá trình thực tập, tôi (Josh Farkas) đã bắt gặp một bệnh nhân được điều trị phản vệ bằng epinephrine tiêm bắp. Bệnh nhân sau đó tiến triển tăng huyết áp, đau thắt ngực, và xuất hiện ST chênh xuống. Đây rõ ràng là một mớ hỗn độn. Bạn sẽ điều trị bệnh nhân này như thế nào? Nếu bạn sử dụng thuốc chẹn beta, nó có thể làm phản vệ trầm trọng thêm. Chúng ta không thể biết chính xác epinephrine tiêm bắp sẽ kéo dài tác dụng trong bao lâu - dẫn đến việc không rõ biểu hiện thiếu máu cục bộ sẽ tiếp diễn trong bao lâu. Vấn đề cơ bản ở đây là chúng ta đã cho bệnh nhân nhiều epinephrine hơn mức cần thiết và ta không thể thu hồi lại epinephrine.
Truyền tĩnh mạch epinephrine có sự kiểm soát tốt hơn. Nếu xuất hiện tác dụng phụ, có thể ngưng hoặc giảm liều epinephrine.
Ý kiến gây tranh cãi: Một chuyên gia hồi sức nên sử dụng epinephrine tĩnh mạch khi đã có đường truyền
Cuối cùng, không có cơ sở khoa học nào cho việc một bác sĩ hồi sức phải tiêm bắp epinephrine trong bối cảnh đã có đường truyền tĩnh mạch tốt và có chế phẩm epinephrine sẵn. Các nguyên lý cơ bản của dược lý chỉ ra rằng đường truyền tĩnh mạch giúp thuốc tiếp cận vào máu nhanh hơn và đánh tin cậy hơn. Trong mọi trường hợp, đường tiêm bắp sẽ không được ưu tiên để sử dụng catecholamine.
Cơ sở lý luận duy nhất cho việc sử dụng epinephrine tiêm bắp là các bác sĩ không quen thuộc hoặc không được huấn luyện đầy đủ cách sử dụng epinephrine tĩnh mạch. Vấn đề này sẽ được giải quyết bằng cách cải thiện hiểu biết của chúng ta về epinephrine tĩnh mạch, thay vì lảng tránh nó.
Tranh luận liên quan đến epinephrine tĩnh mạch và tiêm bắp trong phản vệ đã nổ ra từ đầu thế kỷ này [2]. Vì vậy, khó có thể giải quyết tranh luận này sớm. Bài viết này chắc chắn sẽ gợi ra một số ý kiến cho rằng epinephrine tiêm bắp không đáng tin cậy, trong khi epinephrine tĩnh mạch lại có nguy cơ gây hại.
Chế độ liều epinephrine tĩnh mạch hợp lý trong phản vệ?
Không có bất kỳ bằng chứng vững chắc nào về chủ đề này. Vì vậy, tốt nhất là hãy tiếp cận vấn đề này từ nhiều góc độ. Hi vọng các cách tiếp cận khác nhau sẽ hội tụ về cùng một giải pháp.
#1: Tính toán thô
Ở một bệnh nhân người lớn, chúng ta sẽ thường cho ~0.4 mg epinephrine và mong đợi liều này sẽ có tác dụng trong khoảng ~20-40 phút. Nếu chúng ta ước tính thô qua cách truyền liên tục, thì:
- 400 mcg / 20 phút = 20 mcg/phút.
- 400 mcg / 40 phút = 10 mcg/phút.
Vì vậy, chúng ta có thể mong đợi rằng epinephrine truyền liên tục ban đầu nên ở mức 10-20 mcg/ph. Chắc chắn đây là cách tính rất thô, nhưng nó gợi ý một khoảng liều chung để bắt đầu chuẩn độ.
Tình cờ rằng, liều này hoàn toàn phù hợp với tốc độ truyền epinephrine ban đầu được khuyến cáo trong một số tài liệu (10-20 mcg/ph). [3]
#2: Tính toán dược động học
Abboud và cộng sự đã đánh giá dược động học của epinephrine tĩnh mạch trong sốc nhiễm khuẩn [4]. Họ thấy rằng dược động học epinephrine được diễn giải tốt khi sử dụng mô hình dược động học một khoang. Thể tích phân bố trung bình là 8 lít, với thời gian bán hủy là ~3.5 phút. Dựa vào các con số này, hằng số đào thải của epinephrine (Ke) được tính là 0.2/phút.
Nồng độ điều trị của epinephrine trong phản vệ không được biết rõ. Tuy nhiên, dựa vào phép đo nồng độ trong máu đạt được với liều tiêu chuẩn của epinephrine tiêm bắp, liều điều trị có thể được ước tính vào khoảng ~5000 pg/ml (hoặc ~0.005 mcg/ml) (xem biểu đồ nồng độ epinephrine ở trên).
Sử dụng các dữ liệu này, chúng ta có thể ước tính liều tải và tốc độ truyền duy trì hợp lý của epinephrine trong phản vệ:
- Liều tải = (Vd)(nồng độ điều trị) = (8000 ml)(0.005 mcg/ml) = 40 mcg.
- Liều duy trì = (Vd)(nồng độ điều trị)(Ke) = (8000 ml)(0.005 mcg/ml)(0.2/phút) = 8 mcg/phút.
Theo như các tính toán này, chúng ta cần một liều tải ban đầu là ~40 mcg epinephrine, sau đó là truyền duy trì xấp xỉ ~10 mcg/ph. Tình cờ thay, điều này giải thích tại sao kết cục lâm sàng của epinephrine tĩnh mạch đôi khi lại kém: tác dụng phụ thường xảy ra do tiêm liều epinephrine quá lớn (hàng trăm mcg).
#3: Bằng chứng lâm sàng
Trong một thử nghiệm lâm sàng, Brown và cộng sự (2014) đã báo cáo việc kiểm soát thành công các trường hợp phản vệ do ong đốt bằng cách truyền epinephrine tĩnh mạch [5]. Quy trình của họ là khởi đầu truyền epinephrine với liều 5-15 mcg/ph (phụ thuộc vào mức độ nặng của phản ứng). Tuy nhiên, không hề có giới hạn chặt chẽ cho tốc độ truyền epinephrine (ví dụ: có một thời điểm, tốc độ truyền được tăng lên 30 mcg/ph ở một bệnh nhân kháng với epinephrine tĩnh mạch, sau đó được phát hiện có rối loạn đường truyền).
Đây là một nghiên cứu nhỏ, mô tả cách sử dụng epinephrine tĩnh mạch trên 19 bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân đều đáp ứng nhanh chóng, cải thiện triệu chứng và huyết áp trong 5 phút (ngoài trừ một bệnh nhân cần thêm dịch tinh thể). Epinephrine được dung nạp tốt mà không có tác dụng phụ đáng kể. 9 bệnh nhân tái phát triệu chứng sau khi ngưng truyền epinephrine và cần tái khởi động lại thuốc.
Mặc dù nhỏ, nhưng nghiên cứu này đã củng cố thêm về mặt lâm sàng rằng có thể truyền liên tục epinephrine trong phản vệ với tốc độ ~5-15 mcg/ph. Dĩ nhiên, trong thực tế, liều này sẽ được chuẩn độ để có hiệu lực.
Phác đồ đề xuất sử dụng epinephrine tĩnh mạch trong phản vệ
Cách tiếp cận này nhằm mục đích biến dược lý và bằng chứng ở trên thành một chiến lược tại giường đơn giản.
Rất hiếm hoi, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng dọa ngừng tim. Trong tình huống này, sử dụng liều tải ban đầu bằng cách bolus 20-50 mcg tĩnh mạch là hợp lý. Điều này phù hợp với cách sử dụng epinephrine liều đẩy (push) được thảo luận ở đây. Lưu ý rằng trong tình huống này, epinephrine tiêm bắp sẽ tác dụng rất chậm (khởi phát trong một vài phút).
Phổ biến hơn, có thể khởi đầu bằng cách truyền liên tục epinephrine liều tải ở tốc độ 20 mcg/ph. Mục đích ở đây là nhanh chóng đạt được nồng độ điều trị của epinephrine. Truyền liên tục trong ~2 phút sẽ cung cấp ~40 mcg epinephrine, nhanh chóng đưa nồng độ epinephrine trong máu đến ngưỡng điều trị. Đối với tụt huyết áp nặng, có thể tiếp tục dùng epinephrine với liều 20 mcg/phút cho đến khi huyết áp trung bình tăng trên 65 mmHg.
Tiếp tục truyền epinephrine với tốc độ 20 mcg/ph thường sẽ gây tăng huyết áp quá mức. Do đó, sau một vài phút, nên giảm tốc độ truyền xuống mức duy trì là 10 mcg/ph. Đây có thể là tốc độ tối ưu ở một vài bệnh nhân, cần tiếp tục chuẩn độ liên tục:
- Mục tiêu ban đầu: Khi mới đầu truyền epinephrine liên tục, mục tiêu là cung cấp một lượng epinephrine hợp lý (để ngăn chặn phản vệ) mà không gây nhịp nhanh hay tăng huyết áp quá mức.
- Mục tiêu về sau: Khi bệnh nhân đã thực sự ổn định (ví dụ: sau ~15 phút), mục tiêu sẽ thay đổi một chút. Mục tiêu tại thời điểm này là giảm dần liều epinephrine mà không khiến phản vệ tái phát.
Có lẽ điểm yếu lớn nhất của việc truyền liên tục epinephrine trong phản vệ là “sợ” ngưng thuốc. Việc không chủ động ngưng epinephrine có thể khiến bệnh nhân nhận tổng liều epinephrine lớn không cần thiết. Vì vậy, nên chủ động và tích cực cai thuốc sớm. Cần theo dõi chặt chẽ và tái khởi động epinephrine nếu triệu chứng tái phát. Tốt nhất, nên bắt đầu ngay lập tức các thuốc điều trị phản vệ khác (ví dụ: kháng histamine và steroid) để tạo điều kiện cai hoàn toàn epinephrine.
Tổng kết
- Epinephrine tiêm bắp là liệu pháp cứu mạng đối với những bệnh nhân không có đường truyền tĩnh mạch. Đây rõ ràng là liệu pháp đầu tay trong phần lớn các trường hợp phản vệ. Mục tiêu của bài viết này không phải là để ngăn cản việc sử dụng epinephrine tiêm bắp.
- Epinephrine đường tĩnh mạch có một vài lợi thế tiềm năng hơn epinephrine tiêm bắp, bao gồm khởi phát nhanh hơn và dễ chuẩn độ hơn.
- Nếu một bệnh nhân xuất hiện phản vệ khi đang nằm viện (đã có đường truyền tĩnh mạch từ trước), epinephrine truyền tĩnh mạch có thể là một lựa chọn tuyệt vời. Tuy nhiên, sử dụng epinephrine qua đường tĩnh mạch đối với phản vệ đòi hỏi sự hiểu biết về cách tính liều và chuẩn độ epinephrine hợp lý.
Tài liệu tham khảo
- Simons F, Gu X, Simons K. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5):871-873. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11692118.
- Brown A. Anaphylaxis: quintessence, quarrels, and quandaries. Emerg Med J. 2001;18(5):328. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11559597.
- Sadana A, O’Donnell C, Hunt M, Gavalas M. Managing acute anaphylaxis. Intravenous adrenaline should be considered because of the urgency of the condition. BMJ. 2000;320(7239):937-938. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742015.
- Abboud I, Lerolle N, Urien S, et al. Pharmacokinetics of epinephrine in patients with septic shock: modelization and interaction with endogenous neurohormonal status. Crit Care. 2009;13(4):R120. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19622169.
- Brown S, Blackman K, Stenlake V, Heddle R. Insect sting anaphylaxis; prospective evaluation of treatment with intravenous adrenaline and volume resuscitation. Emerg Med J. 2004;21(2):149-154. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14988337.