Translator: Phan Văn Minh Quân

‣

MỤC LỤC

1. Mở đầu

Dịch truyền là liệu pháp can thiệp đầu tiên trong điều trị sốc nhiễm trùng [1], với mục đích phục hồi tưới máu mô bằng cách gia tăng cung lượng tim (CO) và cung cấp oxy (DO2) hữu hiệu. Tuy nhiên, dịch truyền cũng được xem là một “con dao hai lưỡi” [2], do có “cửa sổ điều trị” hẹp [3]. Nói một cách khác, bù dịch không đầy đủ làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu mô, trong khi bù dịch quá mức gây rối loạn chức năng cơ quan và gia tăng bệnh tật.

Trong nhiều năm, rất nhiều chiến lược được phát triển để tối ưu liệu pháp hồi sức dịch, bao gồm các mục tiêu hồi sức dịch có định hướng tốt hơn [4,5], chiến lược hạn chế dịch [6], sử dụng vận mạch sớm [7,8], và hướng dẫn hồi sức dựa vào đánh giá khả năng đáp ứng bù dịch [9]. Tuy nhiên, rất ít chiến lược đánh giá được tác động của dịch trên hệ thống tĩnh mạch, dẫn đến ứ trệ tuần hoàn và rối loạn chức năng cơ quan. Mặc dù quá tải dịch gần đây được mô tả như một phạm trù riêng biệt [10], vẫn còn một khoảng trống kiến thức về mối quan hệ giữa thực hành hồi sức dịch [11] và tác động gây hại do dịch truyền. Thực tế rằng, ngay cả khi bệnh nhân có đáp ứng bù dịch, chỉ định truyền dịch vẫn có thể gây hại tùy vào từng bối cảnh lâm sàng cụ thể. Khái niệm mới nổi về khả năng dung nạp dịch cung cấp một góc nhìn mới và cần thiết để cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của liệu pháp hồi sức dịch, đồng thời giúp cá thể hóa điều trị.

Trong bài viết này, chúng tôi muốn (1) đề xuất một định nghĩa về khả năng dung nạp dịch, (2) khám phá mối quan hệ giữa các khái niệm gồm khả năng đáp ứng bù dịch, quá tải dịch và khả năng dung nạp dịch, (3) tìm ra cơ quan dễ tổn thương do dịch nhất trong bối cảnh quá tải dịch và (4) gợi ý một vài ưu tiên trong nghiên cứu về lĩnh vực này.

2. Các định nghĩa liên quan

Khả năng đáp ứng bù dịch (Fluid responsiveness - FR) bao hàm một tập hợp các thử nghiệm tại giường làm gia tăng tiền gánh (có thể đảo ngược) của tim, cho phép bác sĩ lâm sàng đánh giá liệu thử nghiệm này có giúp gia tăng đáng kể cung lượng tim hay không [12-14]. Đánh giá khả năng đáp ứng bù dịch cho phép chỉ định truyền dịch chỉ ở những bệnh nhân có khả năng cao gia tăng được cung lượng tim. Mặc dù chiến lược hướng dẫn hồi sức dịch này được ủng hộ bởi các văn bản hướng dẫn hiện nay [1,15] và được tích hợp vào các lưu đồ hồi sức [16] như một công cụ để gia tăng dòng chảy trong động mạch của hệ tuần hoàn, tuy vậy chiến lược này vẫn mù mịt về sự ứ trệ tĩnh mạch cũng như tác động đối với chức năng cơ quan vẫn chưa được xem xét đến. Ngoài ra, có thể do sự đơn giản quá mức về mặt sinh lý học, một FR dương tính trở thành một tín hiệu “lẫy cò” cho hầu hết trường hợp nạp dịch vào bệnh nhân bị suy tuần hoàn cấp tính. Dưới góc nhìn trên, đạt đến trạng thái không còn đáp ứng bù dịch trong pha hồi sức của sốc đã trở thành một “điểm cuối” không thể tránh khỏi, ngó lơ mọi tác động gây hại tiềm tàng [17].

Quá tải dịch (Fluid overload) là tình trạng tích lũy dịch toàn cơ thể sau hồi sức dịch [3,18,19]. Đây là yếu tố tiên quyết trong thất bại cai máy và liên quan đến gia tăng bệnh suất và tử suất ở bệnh nhân nặng [20]. Quá tải dịch được định nghĩa là sự gia tăng >10% của tích lũy dịch, tích lũy dịch (fluid accumulation) được tính bằng cách chia bi-lan dịch tích tũy cho trọng lượng cơ thể và nhân với 100 [10]. Tuy nhiên, khi xem xét đến chức năng cơ quan và mô ở mức độ sâu sắc hơn, không khó để nhận ra rằng định nghĩa này quá chung chung để nắm bắt được toàn cảnh các kết cục xấu của truyền dịch quá mức [19]. Nói một cách khác, đây chỉ một chẩn đoán hồi cứu, định nghĩa này không cho phép nhận diện quá tải dịch một cách kịp thời trong suốt giai đoạn hồi sức, dẫn đến bỏ lỡ cửa sổ cơ hội quan trọng trong điều trị.

Khả năng dung nạp dịch (Fluid tolerance), có thể được đĩnh nghĩa là ngưỡng mà một bệnh nhân có thể dung nạp được với chỉ định truyền dịch mà không gây hại đến chức năng cơ quan. Khả năng dung nạp dịch ra đời để lấp vào khoảng trống giữa khả năng đáp ứng bù dịch và quá tải dịch, đồng thời khắc phục được các hạn chế cố hữu của hai khái niệm này (Bảng 1). Khái niệm này giúp cân bằng trọng tâm từ tác động “hạ nguồn” (ví dụ: tưới máu cơ quan) cho đến “thượng nguồn” (ví dụ: ứ trệ tĩnh mạch [21]) của dịch truyền trong suốt pha hồi sức. Cho phép bác sĩ lâm sàng điều chỉnh chiến lược và cung cấp một định hướng hồi sức linh hoạt hơn.

Bảng 1: Các đặc điểm chính của khái niệm đáp ứng bù dịch, dung nạp dịch và quá tải dịch

	Đáp ứng bù dịch (FR)	Dung nạp dịch (FT)	Quá tải dịch (FO)
Định nghĩa	Sự gia tăng cung lượng tim ≥ 10% sau khi gia tăng tiền gánh theo từng bước bằng cách sử dụng các thử nghiệm động để huy động hồi lưu tĩnh mạch.	Là ngưỡng mà một bệnh nhân có thể dung nạp được dịch truyền mà không gây hại lên chức năng cơ quan.	Là tình trạng tích lũy dịch toàn cơ thể sau khi hồi sức, với tác động gây hại đến chức năng cơ quan.
Khi nào thì sử dụng	Trong quá trình hồi sức.	Trong quá trình hồi sức.	Sau quá trình hồi sức.
Sử dụng hợp lí	Gia tăng cung lượng tim trong suốt quá trình thử thách dịch ở bệnh nhân có FR (+) để phục hồi khả năng tưới máu mô.	Điều chỉnh chiến lược hồi sức dịch (vận mạch, sử dụng các loại dịch truyền khác,…).	Ngừng và giảm bậc hồi sức dịch.
Sử dụng không hợp lí	Xem FR như một điểm dự báo bắt buộc của bù dịch, bất kể tình trạng tưới máu mô.	Giả định rằng không dung nạp dịch chỉ khi không đáp ứng bù dịch.	Lựa chọn thời điểm và cường độ ngừng và giảm bậc hồi sức không hợp lí.
Hạn chế	Không thể áp dụng được trên mọi bệnh nhân cũng như rào cản về kỹ thuật thực hiện.	Chỉ là khái niệm lý thuyết, chưa được xác thực về mặt lâm sàng.	Chẩn đoán hồi cứu, vẫn thiếu các bằng chứng hướng dẫn làm thế nào để giảm bậc hồi sức tối ưu.

2.1. Các yếu tố quyết định khả năng dung nạp dịch

Cái gì quyết định đến khả năng dung nạp dịch? Có nhiều yếu tố tác động đến “sức lực” của mỗi cơ quan trong việc thích ứng hoặc “xử lí” dịch. Các yếu tố không thể thay đổi bao gồm tuổi, bệnh đồng mắc (ví dụ: bệnh tim cấu trúc hoặc bệnh phổi mạn tính), và mức độ nặng của rối loạn tuần hoàn ban đầu. Ngoài ra, các yếu tố liên quan đến “cú hit”, ví dụ như thất thoát mao mạch, viêm, rối loạn chức năng nội mạc và glycocalyx [22-25], mức độ hợp lý của hồi sức ban đầu, là những yếu tố tiên quyết tiềm năng có thể thay đổi được.

Khái niệm dung nạp dịch cố gắng bao hàm nhiều khoang và nhiều cơ quan khác nhau dựa vào mức độ ứ trệ tuần hoàn [21]. Mặc dù phổi là cơ quan được cho là phổ biến nhất liên quan đến ứ trệ [26-29], tuy vậy đừng quá chú tâm vào mỗi tim trái (gây ứ trệ tuần hoàn phổi) mà hãy nhìn vào bất cứ khu vực nào mà chức năng cơ quan có thể bị ảnh hưởng bởi quá trình viêm/thất thoát mao mạch và/hoặc rối loạn chức năng thất phải. Đồng thời, chúng ta phải thừa nhận rằng, gần như bất khả thi về mặt thực tiễn trong việc xác định mức độ thất thoát dịch trong pha cấp của hồi sức, do liên quan trực tiếp đến đặc tính của “cú hit đầu tiên” và cường độ của đáp ứng viêm của từng cá thể.

Khái niệm này ám chỉ đến khả năng của các khoang và các cơ quan khác nhau có thể duy trì chức năng mà không bộc lộ bằng chứng rối loạn và suy thoái, ngoài ra, khả năng dung nạp dịch cũng khác nhau giữa các cơ quan. Nhìn chung, các dấu ấn sinh học hoặc dấu hiệu lâm sàng của rối loạn chức năng cơ quan sẽ bộc lộ tại một ngưỡng tổn thương nhất định, ngưỡng này vẫn mơ hồ đối với nhiều cơ quan (ví dụ: gan, ruột hoặc thận) [3,19,30]. Một ví dụ là sự phát triển của các dấu ấn sinh học dự đoán tổn thương thận cấp [31]. Các dấu hiệu cổ điển của rối loạn chức năng cơ quan, ví dụ như trong thang điểm SOFA, phần nào đó đã là các biểu hiện chậm trễ của rối loạn chức năng rõ rệt [32].

2.2. Đánh giá lâm sàng của khả năng dung nạp dịch

Khi tiếp cận một bệnh nhân sau hồi sức dịch, quá tải dịch không chỉ là dấu hiệu duy nhất cần chú ý mà còn phải tìm kiếm các dấu hiệu bất dung nạp dịch. Cần phải đánh giá một cách tuần tự, đa mô thức và toàn diện, các dấu hiệu kín đáo sẽ chỉ ra những mức độ gây hại không cần thiết khác nhau của hồi sức dịch. Những đánh giá phải bao gồm tiền sử, thăm khám lâm sàng, hình ảnh học và siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS). POCUS là một chủ đề rộng, đặc biệt là siêu âm tim, do đó nó vượt quá phạm vi của bài viết này và sẽ được giải thích thỏa đáng ở những bài viết sau này.

Chúng tôi cho rằng các cơ quan sau đây là những cơ quan dễ tổn thương nhất do quá tải dịch và cần được xếp ưu tiên trong đánh giá tình trạng dung nạp dịch. Các dấu hiệu được đề cập bên dưới là chưa đầy đủ, tuy vậy đây là các ví dụ về những thứ mà ta có thể thực hiện.

A. Hô hấp: nhu cầu oxy, siêu âm phổi (B-lines), tràn dịch màng phổi, gia tăng áp lực mao mạch phổi bít hoặc dấu hiệu gia tăng áp lực nhĩ trái trên siêu âm

Bất cứ tình trạng giảm khả năng oxy hóa máu nào cũng cần được đánh giá toàn diện khả năng có ứ trệ tuần hoàn phổi. Các quá trình nhiễm trùng và viêm sẽ gây thất thoát mao mạch phổi nặng nề hơn, với ngưỡng áp lực mao mạch phổi bít gây ra tình trạng này có thể dưới cả 18 mmHg (con số thường được xem là ngưỡng gây phù phổi cấp trong suy tim) [33]. Chúng tôi không ủng hộ việc đặt nội khí quản kèm thông khí xâm nhập nhằm mục đích đảm bảo định hướng hồi sức dịch theo guideline [34].

Đánh giá hô hấp cần phối hợp thăm khám lâm sàng (nên tập trung vào công hô hấp) kết hợp với bằng chứng hình ảnh học (bao gồm dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn phổi như tràn dịch màng phổi hoặc B line hoặc dấu hiệu tăng áp lực nhĩ trái).

Chúng ta cũng nên tiên lượng khả năng cần nâng mức độ hỗ trợ hô hấp khi cần. Ví dụ: một bệnh nhân thở oxy qua canule mũi 3-4 l/p vẫn có thể dung nạp một ít dịch trước khi chuyển qua thông khí không xâm nhập. Tuy nhiên, một bệnh nhân đang được thông khí không xâm nhập với mức FiO2 cao thì rất có khả năng sẽ cần phải đặt nội khí quản. Các thang điểm tại giường trên lâm sàng cần được áp dụng trong tình huống này.

B. Tim mạch: không đáp ứng bù dịch, dấu chữ D (D-sign), tỷ số RV:LV >1, các chỉ điểm của rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương, v.v

Dựa vào khái niệm theo dõi huyết động cùng với sự liên kết chặt chẽ với tương tác tim phổi, đánh giá khả năng đáp ứng bù dịch đã được xem như một phần quan trọng và thiết yếu trong giai đoạn sớm của quá trình hồi sức. Rất nhiều thử nghiệm đã được phát triển và xác thực trên lâm sàng nhằm đánh giá được khả năng này [12]. Như đã đề cập ở trên, đáp ứng bù dịch đã “tiến hóa” trở thành một dấu hiệu “lẫy cò”, nói cách khác, là một “giấy phép” chỉ điểm phải nạp dịch, với mục đích không được để thiếu lưu lượng và cung cấp oxy trong suy tuần hoàn cấp. Do đó, việc đạt đến tình trạng không còn đáp ứng bù dịch trong hồi sức sốc, như đã đề cập trước đó, trở thành một điểm cuối hồi sức không thể tránh khỏi [17]. Tuy nhiên, từ quan điểm tim mạch học, đây là một dấu hiệu sớm của bất dung nạp dịch, và cũng có thể là dấu hiệu rõ ràng nhất. Ngoài ra, tình trạng đáp ứng bù dịch trước thời điểm được hồi sức tại ICU rất đáng chú ý. Gần 25% số bệnh nhân tham gia vào RCT gần nhất có FR âm tính sau khi đã nhập ICU (sau khi chỉ nhận trung bình 24ml/kg dịch tại thời điểm trước nhập ICU) và được hồi sức bởi những phương tiện khác với mục tiêu tương tự như ở những bệnh nhân FR dương tính.

Các thăm khám lâm sàng cổ điển của tăng áp lực tĩnh mạch như tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, tiếng thổi khi nghe tim đều là những dấu hiệu chỉ điểm cho khả năng dung nạp dịch hạn chế. Siêu âm tại giường giúp củng cố thêm và phát hiện các dấu hiệu bất thường hình thái mạn tính [35,36], rối loạn chức năng tâm trương, suy chức năng tâm thu thất phải hoặc trái [37-39], cũng như bất thường trong hình thái lưu lượng tĩnh mạch tạng (ví dụ: sử dụng thang điểm siêu âm quá tải tĩnh mạch - VExUS [21]). Các dữ kiện này cần được thu thập tại giường hoặc từ siêu âm tim được thực hiện gần đây nhất, bởi vì các bất thường mạn tính cũng cần được đưa vào “phương trình dung nạp”. Trong các thông số động có thể dùng để dự đoán bất dung nạp dịch, có thể sử dụng sự thay đổi của CVP sau khi thông khí áp lực dương trong thử nghiệm thở tự phát (SBT). Sự gia tăng CVP nhanh (2 phút) được xem là liên quan đến thất bại cai máy [40]. Nói tóm lại, các công cụ (bao gồm ưu và nhược điểm) để nhận diện sự bất dung nạp dịch vần còn là vấn đề cần được nghiên cứu và phát triển.

C. Não - tổn thương cấp tính

Các dữ liệu về tác động của ứ trệ tĩnh mạch với hệ thần kinh vẫn còn khan hiếm. Tuy nhiên, tính chất của cơ quan quan trọng nằm bên trong một hộp sọ không thể giãn nở này làm nó trở nên rất nhạy cảm với áp lực tĩnh mạch gia tăng. Một vài báo cáo trong lĩnh vực chấn thương đã nhấn mạnh tác động của hội chứng khoang bụng (ACS) lên tăng áp lực nội sọ (ICH), và thậm chí cho thấy rằng giải áp áp lực ổ bụng liên quan đến làm giảm áp lực nội sọ [41].

Một số nghiên cứu khác cho thấy rằng ứ trệ tĩnh mạch sau ngừng tim hoặc một bilan dịch dương sau hồi sức sốc có thể liên quan đến rối loạn nhận thức như sảng (delirium) [42]. Mối liên quan giữa sự biến thiên lưu lượng mạch cửa với rối loạn nhận thức ở bệnh nhân phẫu thuật tim đã được giải thích gần đây trong báo cáo của Benkreira và cộng sự [43].

D. Tiêu hóa - bất cứ bệnh lý nào làm gia tăng áp lực ổ bụng, ví dụ như viêm tụy cấp, tắc ruột, tụ máu sau phúc mạc hoặc trong ổ bụng, phù nề ruột non và đại tràng

Hội chứng khoang bụng (Abdominal compartment syndrome - ACS) và di chứng của nó đã được mô tả chi tiết trước đây [44,45]. Hồi sức dịch tích cực có thể làm nặng nề thêm tình trạng này trong trường hợp viêm tụy cấp nặng, bệnh lý mà dịch truyền được xem là nền tảng trong điều trị (theo khuyến cáo của Trường môn tiêu hóa Hoa Kỳ), mặc dù sự thiếu hụt bằng chứng ủng hộ [46-48].

Các bác sĩ lâm sàng cần nhận ra điều này khi thăm khám lâm sàng, không nên chần chừ việc đo và kiểm soát áp lực ổ bụng, đặc biệt khi xem xét bù dịch tích cực, phải cân nhắc kỹ lưỡng đến nguy cơ gây phù khoang bụng. Mặc dù xuất hiện phổ biến hơn trong các bệnh lý ổ bụng nguyên phát, ACS vẫn có thể xuất hiện do các nguyên nhân thứ phát như tắc ruột, rất thường gặp tại khoa ICU do bất động kéo dài, dinh dưỡng đường ruột kém và sử dụng thuốc giảm đau có tính gây nghiện.

E. Thận - các dấu hiệu sinh học stress tăng, thiểu niệu

Đối với sốc nhiễm trùng, có sự đồng thuận cho rằng, dịch truyền cần được chỉ định sớm và nhắm vào các điểm cuối sinh lý thích hợp. Bệnh nhân nhiễm trùng huyết có nguy cơ cao tiến triển tổn thương thận cấp, góp phần vào sự giảm đào thải chất tan và nước tự do. Thật không may, điều này đồng nghĩa với nguy cơ quá tải dịch, dẫn đến một làn ranh giới mong manh giữa lợi ích và nguy cơ của hồi sức dịch [2].

Là một cơ quan nằm ở khoang sau phúc mạc được bao bọc kín, có khả năng thận dễ nhạy cảm hơn với sự gia tăng áp lực tĩnh mạch ngược chiều [18]. Thiểu niệu kèm tăng creatinine là những biểu hiện muộn và là hai dấu hiệu dễ nhận biết của tổn thương thận, là một phần trong tiêu chuẩn chẩn đoán AKI. Tuy nhiên, có một vài dấu hiệu cảnh báo sớm (trước khi rối loạn chức năng rõ rệt xảy ra) tình trạng tổn thương thận cấp do ứ trệ tĩnh mạch, ví dụ như siêu âm thận và các dấu ấn sinh học stress [21,31,49].

2.3. Những mơ hồ và các nghiên cứu tương lai

Những hình thái khác nhau có thể xuất hiện trên lâm sàng và được thể hiện trong Hình 1. Điều quan trọng là cần nhận biết một bệnh nhân có đáp ứng bù dịch, nhưng lại không dung nạp dịch (1C), bởi vì nhóm bệnh nhân này sẽ không thu được lợi ích từ chiến lược hồi sức dựa vào khả năng đáp ứng bù dịch. Ngoài ra, cần nắm bắt được các hình thái có thể thay đổi trong suốt quá trình bệnh lý nặng của người bệnh.

Hình 1: Sự tương tác giữa khả năng dung nạp dịch và khả năng đáp ứng bù dịch trong quá trình hồi sức sốc

Con đường đi từ truyền dịch quá mức cho đến rối loạn chức năng cơ quan, chúng tôi thật sự không thể biết rõ. Liệu rằng trong giai đoạn đầu, có phải các vấn đề vi tuần hoàn xuất hiện với sự sụt giảm áp lực đẩy do tăng áp lực tĩnh mạch ngược dòng, dẫn đến rối loạn chức năng vi tuần hoàn và làm “lũng loạn” sự oxy hóa mô? Hay là vấn đề ứ trệ tĩnh mạch ở các cơ quan (như thận và gan) làm giảm tưới máu cơ quan do tăng hậu gánh đối với tạng? Hoặc có thể nhiều cơ chế xuất hiện đồng thời.

Ngoài ra, các dấu hiệu tăng gánh hệ tĩnh mạch (được báo hiệu bởi các thông số áp lực thủy tĩnh) chắc chắn sẽ xuất hiện trước khi có rối loạn chức năng cơ quan do bất dung nạp dịch. Trong số đó, sự thay đổi về CVP, các dấu hiệu siêu âm phổi và bụng [50,51], chỉ số nước ngoài mạch máu phổi [29] sẽ có vai trò nhất định, tuy nhiên mối liên kết chính xác giữa mức độ nặng của thông số áp lực thủy tĩnh với các dấu hiệu rối loạn chức năng tạng vẫn chưa được hiểu rõ. Hơn nữa, các thông số này cung cấp cho chúng ta các dấu hiệu cảnh báo sớm trong quá trình hồi sức, tạo ra một cửa sổ cơ hội cho các bác sĩ lâm sàng phát triển các chiến lược hồi sức hợp lí hơn (Hình 2).

Các nghiên cứu tương lai cần phải giải đáp các câu hỏi tồn đọng và những câu hỏi liên quan đến khái niệm dung nạp dịch. Nhiều các chủ đề nghiên cứu có thể được rút ra từ khái niệm này, bao gồm mối liên quan giữa dấu hiệu dung nạp dịch và kết cục lâm sàng, sinh hóa; mối liên quan giữa khả năng dung nạp dịch, khả năng đáp ứng bù dịch và khả năng đáp ứng lưu lượng; các dấu hiệu đặc hiệu cơ quan của dung nạp dịch nhằm dự báo kết cục; hình thành các thang điểm đánh giá trên lâm sàng, và cuối cùng, đánh giá sự tác động của dung nạp dịch đến quá trình quyết định lâm sàng trong các nghiên cứu dự hậu. Việc kết hợp các khái niệm cho phép bác sĩ lâm sàng lựa chọn chiến lược huyết động phù hợp nhất với bệnh nhân, cải thiện tưới máu mô và tránh ứ trệ tuần hoàn.

3. Kết luận

Có đầy đủ bằng chứng trong y văn để chắc chắn rằng quá tải dịch và ứ trệ tĩnh mạch góp phần vào kết cục lâm sàng xấu trong nhiều bối cảnh lâm sàng, đặc biệt trong hồi sức sốc. Tuy vậy, sự tập trung của hầu hết bác sĩ lâm sàng hiện nay vẫn chỉ tập trung vào lưu lượng “tiến tới”, nghĩa là dựa vào các thông số của đại tuần hoàn và tim mạch, với rất ít sự chú tâm vào hệ tĩnh mạch, vi tuần hoàn cũng như mối liên hệ với chức năng tạng. Khái niệm mới về khả năng dung nạp dịch phần nào hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc phát triển các chiến lược hồi sức toàn diện hơn, giúp tối ưu tưới máu mô và tránh tình trạng ứ trệ.

Tài liệu tham khảo

Mọi người tham khảo bài viết gốc nhé 😁

Tổng kết của người dịch

Sau 7749 lần đọc đi đọc lại và cố nắm bắt ý của tác giả thì người dịch nêu lại một số ý chính sau kèm thêm một số bổ sung về kiến thức huyết động cũng như quan điểm của người dịch như sau:

Dịch truyền là liệu pháp can thiệp huyết động đầu tiên (cùng với thuốc vận mạch) trong điều trị sốc nhiễm trùng, với mục đích phục hồi tưới máu mô bằng cách gia tăng cung lượng tim (CO) và cung cấp oxy (DO2) hữu hiệu. Tuy nhiên, dịch truyền cũng được xem là một “con dao hai lưỡi”, do có “cửa sổ điều trị” hẹp. Nói một cách khác, bù dịch không đầy đủ làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu mô, trong khi bù dịch quá mức gây rối loạn chức năng cơ quan và gia tăng bệnh tật.
Chỉ định truyền dịch gồm có 4 chỉ định chính: hồi sức (resuscitation), thay thế (replacement), duy trì (maintenance), dinh dưỡng (nutrition). Trong bài này chỉ nói về hồi sức dịch (resuscitation), tức là truyền dịch nhanh trong xử trí cấp cứu rối loạn tuần hoàn.
Liệu pháp kiểm soát dịch sẽ luôn trải qua 4 giai đoạn với từ viết tắt là ROSE: Resuscitation (hồi sức) → Optimization (tối ưu hóa) → Stabilization (ổn định) → Evacuation (rút dịch). Khái niệm về đáp ứng bù dịch và dung nạp dịch là để sử dụng cho giai đoạn O và S. (Các bạn có thể đọc thêm bài viết về ROSE tại đây)
Khả năng dung nạp dịch tuy là một khái niệm "mới nổi" nhưng thực tế nó đã luôn hiện hữu trên lâm sàng và trong tư duy của các bác sĩ hồi sức (cũng như toán học, toán học không do con người sáng tạo ra mà nó vỗn dĩ đã luôn hiện hữu, chỉ là chúng ta tìm ra nó).
Nhắc lại về các định nghĩa:

Khả năng đáp ứng bù dịch (fluid responsiveness): là sự gia tăng cung lượng tim hoặc thể tích nhát bóp >10% sau bolus dịch. Có một số test giúp dự đoán khả năng đáp ứng bù dịch (PPV, SVV, PLR + VTI...). Sai lầm lớn nhất trên lâm sàng khi áp dụng khái niệm này là ta cho rằng nếu có đáp ứng bù dịch thì phải truyền dịch, thực tế không phải vậy.
Khả năng dung nạp dịch (fluid tolerance): là ngưỡng mà một bệnh nhân có thể nhận thêm dịch mà không gây hại lên chức năng cơ quan. Đây thực tế là một khái niệm mơ hồ dẫn đến khó khăn khi áp dụng vào lâm sàng.
Quá tải dịch (fluid overload): là tình trạng tích lũy dịch toàn cơ thể sau khi hồi sức dịch, gây hại đến chức năng cơ quan. Như vậy khác 2 khái niệm trên được áp dụng trong giai đoạn đầu của quá trình hồi sức, quá tải dịch dùng để ám chỉ đến giai đoạn sau (sau hồi sức dịch). Đây là một dấu hiệu cảnh báo cần ngừng hồi sức, tuy vậy đây lại là dấu hiệu quá muộn.

Khái niệm dung nạp dịch ra đời nhằm lấp vào khoảng trống kiến thức giữa khả năng đáp ứng bù dịch và quá tải dịch. Dung nạp dịch, đáp ứng bù dịch và quá tải dịch là 1 quá trình nối tiếp. Như vậy, trên lâm sàng có thể xảy ra các tình huống sau:

Có đáp ứng bù dịch - Còn khả năng dung nạp dịch → Bù dịch.
Không đáp ứng bù dịch - Còn khả năng dung nạp dịch → Cân nhắc phối hợp thêm các test đánh giá đáp ứng bù dịch để quyết định có bù dịch hay không, cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ.
Có đáp ứng bù dịch - Không còn khả năng dung nạp dịch → Không bù dịch.
Không đáp ứng bù dịch - Không còn khả năng dung nạp dịch → Không bù dịch.

Tóm lại, ta sẽ chỉ định hồi sức dịch khi thỏa mãn cả 3 điều kiện sau: (a) bệnh nhân đang trong tình trạng sốc, (b) có đáp ứng bù dịch, (c) còn khả năng dung nạp dịch. Thiếu 1/3 thì cần phải cân nhắc thật kỹ giữa nguy cơ và lợi ích của việc bù dịch.
Làm cách nào để đánh giá khả năng dung nạp dịch? Vì đây là một khái niệm mơ hồ do đó rất khó để đánh giá chính xác khả năng dung nạp dịch của một người bệnh. Nhìn chung, cần phối hợp cả tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp với hình ảnh học để tiên đoán khả năng dung nạp dịch của người bệnh.

Tiền sử: quan trọng nhất là tiền sử suy tim và suy thận mạn, đây là 2 bệnh lý có nguy cơ gây quá tải dịch nhất.
Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân có khả năng dung nạp dịch kém khi có các dấu hiệu sau.

Phù mềm, trắng, ấn lõm.
Tiếng thổi ở tim, tĩnh mạch cổ nổi, gan đàn xếp (suy tim).
Rale ẩm đầy 2 bên phế trường (phù phổi cấp).
Tăng áp lực ổ bụng.
Ngoài ra còn có 1 số dấu hiệu không đặc hiệu khác như: rối loạn nhận thức, sảng, thiểu niệu...

Hình ảnh học: cụ thể là POCUS, cần trả lời các câu hỏi sau (chủ yếu vẫn là nhìn bằng mắt)

Có rối loạn chức năng thất trái không? Dựa vào sự di động của 2 thành thất kèm lá trước của van 2 lá.
Có tăng gánh thất phải hay không? Dựa vào dấu hiệu D-sign.
Có B-line lan tỏa 2 phế trường không (dấu hiệu của OAP).
IVC dãn lớn không?
Tràn dịch ổ bụng không?
Sử dụng Doppler xung siêu âm tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch thận để đánh giá ứ trệ tuần hoàn cơ quan (thang điểm VExUS).
Đây là video hướng dẫn sử dụng POCUS đánh giá khả năng dung nạp dịch rất dễ hiểu và dễ áp dụng:

Như vậy chỉ cần có 1 trong số các dấu hiệu kể trên, thì đã có thể xem là bệnh nhân bất dung nạp dịch và cần cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của hồi sức dịch.

Tổng kết lại thì ‘fluid tolerance’ là một khái niệm mơ hồ, tuy vậy, chính sự mơ hồ không rạch ròi đó mới tạo nên sự tinh tế trong kiểm soát dịch ở bệnh nhân hồi sức ✌🏻

Khả năng dung nạp dịch: Khái niệm mới nổi (A position paper)