Khởi đầu bằng một câu hỏi lâm sàng hóc búa
Hãy tưởng tượng rằng bạn nhận một bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Bạn hồi sức bệnh nhân tốt nhất có thể với thuốc vận mạch - tăng co bóp, dịch truyền, và kháng sinh. Bạn đạt được một huyết áp đủ trên bệnh nhân và truyền một lượng dịch hợp lý. Dù mọi thứ có vẻ ổn, nhưng lượng nước tiểu vẫn ít. Bạn nên làm gì tiếp theo?
- Không làm gì cả, ngồi khoanh tay và chờ đợi bệnh nhân cải thiện.
- Xem thử liệu thử thách dịch có cải thiện lượng nước tiểu không.
- Cố gắng thực hiện thử thách thuốc vận mạch (vd: tăng MAP, xem thử có cải thiện lượng nước tiểu không).
- Cố gắng thực hiện thử thách thuốc tăng co bóp cơ tim (vd: sử dụng dobutamin, xem thử có cải thiện nước tiểu không).
- Thực hiện ‘furosemide stress test’ (FST)
Mấu chốt của vấn đề là khó phân biệt được hai khả năng sau:
- ‘Smart Kidney’ (thận khôn): Thận của bệnh nhân tạm thời giảm lượng nước tiểu do giảm tưới máu (suy thận trước thận). Đây là một đáp ứng thích nghi, trong nỗ lực bảo tồn thể tích tuần hoàn. Trong bối cảnh này, các can thiệp huyết động (tăng MAP và cung lượng tim) có thể cải thiện tưới máu thận, làm tăng lượng nước tiểu, và tránh tổn thương thận kéo dài.
- ‘Dumb Kidney’ (thận câm): Thực tế, bạn đã thiết lập được tình trạng huyết động tương đối tốt trên bệnh nhân - và thận vẫn không đáp ứng. Vì vậy, có khả năng rằng bệnh nhân bị suy thận tại thận (intrinsic) tại thời điểm này. Các điều chỉnh huyết động sẽ không góp ích gì thêm trong tình huống này. Thực ra, bù thêm dịch có thể đẩy nhanh sự tiến triển quá tải dịch và nhu cầu lọc máu.
Cảnh báo ‘spoil’: Không hề có câu trả lời đơn giản cho tình cảnh khó khăn trên. Cách tiếp cận tốt nhất sẽ phụ thuộc vào mỗi bệnh nhân (cá thể hóa). Mục đích của bài viết này là xem thử FST có phải là một lựa chọn tiềm năng có thể hữu ích ở một số bệnh nhân hay không.
Furosemide Stress Test (FST)
Khởi đầu
Furosemide stress test (FST) được sử dụng khi tiếp cận một bệnh nhân thiểu niệu để xác định xem thử chức năng thận nền có còn nguyên vẹn hay không. Thực hiện FST chỉ đơn giản là bolus 1 mg/kg furosemide (nếu bệnh nhân chưa từng sử dụng furosemide) hoặc 1.5 mg/kg furosemide (nếu đã từng sử dụng furosemide). [1]
- Nếu lượng nước tiểu >200 ml trong vòng 2 giờ tiếp theo thì bệnh nhân vượt qua bài test - điều này cho thấy chức năng ống thận còn nguyên vẹn và có khả năng phục hồi chức năng thận trong thời gian ngắn.
- Nếu lượng nước tiểu <200 ml thì bệnh nhân ‘rớt’ bài test - điều này dự đoán rối loạn chức năng thận đang diễn ra và có thể cần lọc máu.
Nếu bệnh nhân có nước tiểu, lượng nước tiểu mất này thường được bồi phụ lại bằng dịch tinh thể (trừ khi cảm thấy bệnh nhân bị quá tải dịch). Mục tiêu tổng thể là kiểm tra khả năng đáp ứng của thận với furosemide.
Sinh lý của FST
Để bệnh nhân đáp ứng với furosemide, tất cả các quá trình sau phải diễn ra:
- Cầu thận phải lọc được máu để dịch đi vào ống thận.
- Chức năng của ống lượn gần phải nguyên vẹn. Furosemide đi vào ống lượn gần thông qua quá trình vận chuyển chủ động bởi hệ thống vận chuyển anion hữu cơ.
- Chức năng của quai Henle phải nguyên vẹn, bởi vì đây là vị trí tác dụng của furosemide.
- Không có sự tắc nghẽn bất cứ vị trí nào ở cầu thận cho đến sonde Foley.
Do đó, việc vượt qua được FST đòi hỏi chức năng tích hợp của một số thành phần của nephron:
- Lượng nước tiểu sẽ cải thiện nếu nephron nguyên vẹn về mặt chức năng (nhưng chỉ đơn thuần là cố gắng bảo tồn natri - ‘smart kidney’).
- Lượng nước tiểu sẽ không cải thiện nếu có bất kỳ thành phần nào của nephron thật sự rối loạn chức năng (tức là ‘dumb kidney’).
Phân suất đào thải natri (FeNa) là một chỉ số hấp dẫn về mặt khái niệm cho vấn đề này (phân biệt giữa suy thận trước thận và tại thận). Tuy nhiên, các bằng chứng mới nổi đặt ra nghi vấn về giá trị của FeNa tại ICU. [2] Có thể hình dung rằng theo thời gian, FST có thể thay thế cho FeNa như một công cụ chẩn đoán để hiểu rõ hơn về sinh lý của bệnh nhân.
Cơ sở bằng chứng của FST
Các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm bằng trực giác biết rằng khi một bệnh nhân không đáp ứng với một lượng lớn furosemide, đó là một dấu hiệu xấu. Ngược lại, nếu một liều nhỏ furosemide tạo ra ‘nhiều xô’ nước tiểu, đó là một dấu hiệu đầy hứa hẹn. Tuy nhiên, giả định này không chính xác - khái niệm này cần được vận hành và xác thực.
Chawla và cộng sự 2013: Phát triển và chuẩn hóa FST để dự đoán mức độ nặng của tổn thương thận cấp
Đây là nghiên cứu ban đầu đã thiết kế ra FST. [1] Thử nghiệm trên 77 bệnh nhân tổn thương thận cấp (AKI) giai đoạn sớm (gồm thuần tập hồi cứu 23 người và thuần tập tiến cứu 54 người). Tiêu chuẩn chọn bệnh là bằng chứng hoại tử ống thận cấp (có trụ hạt trong xét nghiệm soi cặn lắng nước tiểu, hoặc FeNa >1%).
Thể tích nước tiểu được tạo ra đáp ứng với furosemide có khả năng tiên đoán mạnh mẽ về sự tiến triển đến AKI giai đoạn III, với diện tích dưới đường cong là 0.87. Sử dụng điểm cắt 200 ml trong 2 giờ, test có độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 84%.
Một điểm yếu của nghiên cứu này là AKI giai đoạn III là một endpoint có phần tùy tiện không lấy bệnh nhân làm trung tâm. Trong một phân tích sau đó trên chính những bệnh nhân này, FST cũng có khả năng tiên đoán nhu cầu lọc máu (với diện tích dưới đường cong là 0.86).[3]
Matsuura R và cộng sự 2018: Đáp ứng với các liều lợi tiểu khác nhau tiên đoán tiến triển AKI ở bệnh nhân ICU có tăng nồng độ NGAL huyết thanh
Đây là một phân tích hồi cứu trên 95 bệnh nhân được thử thách furosemide tại một ICU nội - ngoại khoa. [4] Tại thời điểm thực hiện FST, 44 bệnh nhân không có AKI, 34 bệnh nhân có AKI giai đoạn I, và 17 bệnh nhân có AKI giai đoạn II. Trong một tuần, 18 bệnh nhân đã tiến triển AKI giai đoạn III. Sự đáp ứng furosemide (furosemide responsiveness) đã dự đoán tiến triển AKI giai đoạn III với diện tích dưới đường cong là 0.87, lặp lại kết quả của nghiên cứu Chawla ở trên. ‘Furosemide responsiveness’ cũng vượt trội hơn các dấu ấn sinh học như một yếu tố dự báo tiến triển AKI:
Các tác giả này đã sử dụng liều furosemide thấp, thay đổi, và báo cáo kết quả về lượng nước tiểu trên mỗi mg furosemide được sử dụng. [5] Sử dụng liều furosemide thấp hơn có thể cho thấy những bệnh nhân này ít nặng nề hơn những bệnh nhân trong các nghiên cứu khác (tại thời điểm đầu), làm hạn chế khả năng so sánh với các nghiên cứu khác. Tuy nhiên, nghiên cứu này nhìn chung củng cố tính hợp lệ của FST.
Lumlertgul N và cộng sự 2018: Khởi động CRRT sớm vs. tiêu chuẩn trên những bệnh nhân AKI không đáp ứng FST (nghiên cứu FST)
Đây là một RCT đa trung tâm bao gồm 162 bệnh nhân ICU thỏa các tiêu chuẩn sau: [6]
- AKI bất kể giai đoạn, do hoại tử ống thận cấp dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau: có trụ hạt hoặc trụ biểu mô, FeNa >1%, FeUrea >50%, hoặc NGAL >150 ng/mL.
- Đã được hồi sức đầy đủ, đạt trạng thái đẳng tích.
- Không có chỉ định lọc máu tức thì.
Quần thể bệnh nhân bao gồm chủ yếu là bệnh nhân nội khoa (68%), phần lớn trong số họ bị nhiễm khuẩn huyết (58%), thở máy (82%), và đang sử dụng vận mạch (78%). Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện FST. Những bệnh nhân không đáp ứng với FST được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm, một nhóm được lọc máu sớm (trong vòng 6 giờ) và một nhóm được chăm sóc tiêu chuẩn (lọc máu khi có các chỉ định truyền thống như tăng kali máu và quá tải dịch).
Nghiên cứu này đã được thiết kế như một nghiên cứu khả thi (feasibility study) để có thể lập kế hoạch các nghiên cứu về sau. Tuy nhiên, nó cung cấp một số thông tin hữu ích về FST. Trong số 44 bệnh nhân đáp ứng với FST, chỉ 6 bệnh nhân (14%) cần lọc máu. Ngoài ra, trên những bệnh nhân không đáp ứng với FST và được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm điều trị tiêu chuẩn, 45 (75%) cuối cùng phải lọc máu. Do đó, FST là một yếu tố tiên đoán tương đối tốt về nhu cầu lọc máu. FST cũng là một yếu tố tiên đoán mạnh về tử vong: tỷ lệ tử vong là 34% ở nhóm đáp ứng FST so với 60% ở nhóm không đáp ứng FST. Thật vậy, FST là một công cụ dự báo tự vong chính xác hơn cả thang điểm SOFA và APACHE II.
Những hạn chế tiềm tàng của FST
- Suy thận mạn: Các nghiên cứu về FST đã loại trừ các bệnh nhân suy thận mạn và có GFR nền <30 ml/ph. Do đó, khả năng của FST trong các tình huống này là không rõ.
- Giảm albumin máu nặng: Albumin tham gia vào quá trình gắn và vận chuyển furosemide đến ống lượn gần. Một số nghiên cứu về FST đã loại trừ những bệnh nhân có albumin <2 g/dL.
- Giảm thể tích tuần hoàn rõ: Các nghiên cứu về FST đã loại trừ những bệnh nhân được cho là giảm thể tích tuần hoàn theo quan điểm của nhóm điều trị.
- Những bệnh nhân không có bằng chứng hoại tử ống thận cấp? Hầu hết các nghiên cứu về FST đòi hỏi bằng chứng gợi ý hoại tử ống thận cấp (vd: cặn lắng nước tiểu bất thường, tăng FeNa, hoặc tăng dấu ấn sinh học). Tuy nhiên, có thể áp dụng FST cho nhóm bệnh nhân ICU nói chung mà không cần kết quả phân tích tế bào hoặc sinh hóa trước đó vì những lý do sau:
- Thứ nhất, hiệu suất chẩn đoán kém của FeNa cho thấy rằng điều kiện tiên quyết này là tương đối vô nghĩa. [2]
- Thứ hai, trong nghiên cứu xác nhận của Lumlergul, chỉ 5 trong số 297 bệnh nhân đã bị loại trừ do không có hoại tử ống thận cấp. [6]
Quay trở lại câu hỏi hóc búa ban đầu: Có thể sử dụng FST trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thiểu niệu kéo dài không?
Hãy quay trở lại ca lâm sàng ban đầu về bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đã được hồi sức nhưng tiếp tục có lượng nước tiểu thấp.
Cách sử dụng tiềm năng của FST được mô tả ở lưu đồ trên:
- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với FST, điều này củng cố chẩn đoán suy thận tại thận. Lượng nước tiểu trong trường hợp này không phải là một tham số đáng tin cậy của tưới máu cơ quan. Những nỗ lực làm cải thiện lượng nước tiểu là vô ích và có khả năng gây hại. Trong tình huống này chức năng thận có thể hồi phục, nhưng có khả năng sẽ cần vài ngày. Các hỗ trợ huyết động cơ bản phải được tiếp tục, nhưng các nỗ lực can thiệp tích cực nhằm tăng lượng nước tiểu nên được hạn chế.
- Nếu bệnh nhân đáp ứng với FST, điều này gợi ý chức năng nền tảng của thận vẫn còn. Lượng nước tiểu bị tống ra do FST nên được bồi phụ lại bằng dịch tinh thể tĩnh mạch để tránh giảm thể tích tuần hoàn. Trong tình huống này, các can thiệp huyết động nhằm cải thiện tưới máu thận và duy trì lượng nước tiểu có thể có lợi.
Nói tóm lại, lợi ích chính của FST là cho phép chúng ta xác định những bệnh nhân bị suy thận tại thận, những người sẽ không hưởng lợi từ việc bù thêm dịch. Nếu không có bất kỳ xét nghiệm dứt khoát nào để chẩn đoán tình trạng này, thường có một sự cám dỗ không thể vượt qua đối với mỗi nhân viên y tế là phải bolus dịch, điều này theo thời gian sẽ làm nặng thêm tình trạng quá tải dịch. Việc xác định sớm những bệnh nhân này cũng góp phần tạo điều kiện chuẩn bị trước cho nhu cầu lọc máu tiềm tàng.
Xin lưu ý rằng lưu đồ cách sử dụng FST ở trên chưa được xác nhận chính thức. Tuy nhiên, FST có liên quan đến các kết cục có ý nghĩa lâm sàng (vd: lọc máu), điều này vẫn tốt hơn hầu hết các thiết bị theo dõi huyết động. Nhìn chung, FST chỉ đơn giản là một phần trong bức tranh lâm sàng, phải được kết hợp với các nguồn thông tin khác về huyết động và chức năng thận.
Tổng kết
- Furosemide stress test (FST) là một thử thách furosemide được quy trình hóa, đã được chứng minh là có thể dự báo được liệu bệnh nhân có khả năng tiến triển đến các giai đoạn cao hơn của AKI và cần lọc máu không.
- Những bệnh nhân ICU thường tiến triển thiểu niệu do AKI tại thận nặng. Trong tình huống này, các nỗ lực nhằm tạo ra thêm nước tiểu thông qua bolus dịch hoặc các can thiệp huyết động khác thường vô nghĩa là có nguy cơ gây hại.
- FST có thể được sử dụng ở những bệnh nhân thiểu niệu kéo dài dù đã hồi sức ban đầu, để hỗ trợ xác định sớm những bệnh nhân bị suy thận tại thận nặng, trong đó lượng nước tiểu là một phép đo không đáng tin cậy của tưới máu mô.
Tài liệu tham khảo
- Chawla L, Davison D, Brasha-Mitchell E, et al. Development and standardization of a furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care. 2013;17(5):R207. [PubMed]
- Lima C, Macedo E. Urinary Biochemistry in the Diagnosis of Acute Kidney Injury. D. 2018;2018:1-7. doi:10.1155/2018/4907024
- Koyner J, Davison D, Brasha-Mitchell E, et al. Furosemide Stress Test and Biomarkers for the Prediction of AKI Severity. J Am Soc Nephrol. 2015;26(8):2023-2031. [PubMed]
- Matsuura R, Komaru Y, Miyamoto Y, et al. Response to different furosemide doses predicts AKI progression in ICU patients with elevated plasma NGAL levels. Ann Intensive Care. 2018;8(1):8. [PubMed]
- This is misguided because it implicitly assumes a linear dose-response relationship between furosemide and urine output.
- Lumlertgul N, Peerapornratana S, Trakarnvanich T, et al. Early versus standard initiation of renal replacement therapy in furosemide stress test non-responsive acute kidney injury patients (the FST trial). Crit Care. 2018;22(1):101. [PubMed]