Tổng quan về Bóng đối xung động mạch chủ (IABP)

IABP có hai thành phần:

• Một catheter có nòng lớn với phần bóng thuôn dài (có hình dạng như miếng xúc xích) nằm ở cuối catheter.
• Bộ điều khiển có hệ thống bơm giúp bơm phồng bóng.

Bóng được làm từ màng polyurethane, được gắn vào phần ngọn của catheter. Catheter có nhiều kích thước khác nhau, thường sử dụng là loại 7,5F với kích thước bóng tùy thuộc vào chiều cao của cơ thể, thể tích bóng khoảng 30 - 50 ml. Các catheter thế hệ mới có phần cảm biến áp lực nằm ở phần ngọn giúp hình thành dạng sóng áp lực động mạch và “timing” (thời điểm kích hoạt bóng).

Phần bóng được thiết kế để nằm tại đoạn gần của động mạch chủ xuống. Bóng thường được bơm phồng bởi khí heli (do khí có tỷ trọng thấp nên dòng khí được tạo ra liên tục và ít biến động, giúp bóng được bơm phồng nhanh và xả xẹp chậm; ngoài ra, khí heli khá “lành tính” và sẽ được loại thải nhanh nếu có tình trạng thất thoát khí hoặc vỡ bóng đối xung), khi được bơm phồng bóng sẽ chiếm khoảng 80 - 90% đường kính động mạch chủ.

IABP hoạt động thông qua sự bơm khí và xả khí tại các pha khác nhau của chu kỳ tim, thông qua đó:

• Bóng được bơm phồng (inflation) giúp khuếch đại áp lực tâm trương.
• Bóng được xả xẹp (deflation) giúp làm giảm hậu gánh trong thì tâm thu.

Bóng được bơm phồng trong giai đoạn sớm của tâm trương (thường được kích hoạt thông qua sóng R trên ECG) giúp gia tăng áp lực tâm trương.

• Điều này giúp làm tăng áp lực tưới máu hệ thống và lưu lượng vành (ít nhất là ở bệnh nhân tụt huyết áp).
• Gia tăng tưới máu vành giúp cung cấp thêm oxy cho cơ tim.

Bóng được xả xẹp vào cuối thì tâm trương giúp làm giảm áp lực cuối tâm trương.

• Điều này giúp làm giảm bớt áp lực bên trong động mạch chủ trong giai đoạn đầu của quá trình tống máu, do đó làm giảm hậu gánh, giảm công của cơ tim.
• Giảm nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim và cải thiện tưới máu hệ thống trong suốt thì tâm thu.

Video dưới đây minh họa cách mà IABP hoạt động:

IABP có thể được sử dụng bất cứ khi nào có suy khả năng tống máu thất trái, nếu:

• Có thể hồi phục được, HOẶC
• Đặt tạm thời để chờ đợi một phương pháp cứu chữa đã được lập kế hoạch trước.

Nói một cách khác, phải có hi vọng rằng bệnh nhân có thể sống sót mà không cần IABP trong tương lai.

Một vài tình huống mà IABP được sử dụng bao gồm:

• Sốc tim sau NMCT hoặc sau CABG.
• Đau thắt ngực không ổn định.
• Hở van 2 lá cấp tính.
• Chờ đợi ghép tim (đã được lên kế hoạch trước).
• Rối loạn nhịp đề kháng với điều trị tiêu chuẩn.
• Ngộ độc tế bào cơ tim (ví dụ: ngộ độc verapamil).

• IABP được đặt thông qua kỹ thuật Seldinger, vị trí thường được lựa chọn là động mạch đùi và phần đỉnh của catheter sẽ được đẩy đến đoạn gần của động mạch chủ xuống.
• Không nhất thiết phải hỗ trợ huỳnh quang khi đặt IABP, do đó có thể đặt IABP trong bối cảnh cấp cứu.
• IABP phải được đặt đúng vị trí: phần ngọn của bóng phải tách biệt với đường ra của động mạch dưới đòn trái, toàn bộ phần bóng phải nằm phía trên động mạch thận.

Mô tả cách đặt IABP ngắn gọn như sau: (theo Charles Gommersall)

• Tiêm heparin cho bệnh nhân trước thực hiện thủ thuật (nếu không có chống chỉ định).
• Sát khuẩn da.
• Làm xẹp bóng hoàn toàn bằng cách sử dụng xi-lanh 60ml và hút mạnh 30ml.
• Đâm kim dẫn vào động mạch đùi với góc 45 độ, đẩy kim xuyên cả 2 thành của động mạch. Rút kim dần cho đến khi máu phụt mạnh ra khỏi kim.
• Đưa guidewire vào kim dẫn, ước lượng và đẩy guidewire cho đến khi phần ngọn của guidewire nằm trong động mạch chủ, guidewire phải được đẩy một cách dễ dàng và “nhẹ tay”.
• Sử dụng ống nong (dilator) và nong rộng đường vào, rút ống nong.
• Luồn “sheath” vào guidewire và đẩy “sheath” vào lòng động mạch, giữ nguyên “sheath”.
• Luồn bóng vào guidewire và đẩy bóng đi qua “sheath”, đảm bảo rằng ít nhất phải đẩy bóng đi qua điểm đánh dấu của hãng sản xuất (2 đường kẻ ngang) để chắc chắn rằng bóng đã hoàn toàn đi qua được “sheath”.
• Vị trí của bóng: phần ngọn cách đường ra động mạch dưới đòn trái khoảng 1cm. Nếu không có sự hỗ trợ của màn hình tăng sáng, có thể ước lượng độ dài cần thiết bằng cách lấy phần ngọn của catheter đo từ góc ức đến rốn và đến vị trí đặt catheter trên động mạch đùi. Sau đó, kiểm tra lại bằng phim X-quang.
• Rút guidewire, dùng xi-lanh hút máu và trả máu lại trên nòng catheter chính, xác nhận rằng phần ngọn của catheter không bị kẹt vào nội mạc và không gây bóc tách.
• Bơm nước muối sinh lý có hòa heparin vào catheter, kết nối với tranducer và theo dõi áp lực của bóng (catheter sẽ có 2 nòng, một nòng sẽ bơm khí heli vào bóng và một lòng thông với nội mạch, chú ý phân biệt rõ).

Chú ý: Một khi bóng đã được bơm phồng, ngay cả khi đã được xả xẹp, không được rút bóng ra khỏi “sheath”, nếu rút, “sheath” phải được rút trước tiên.

Dưới đây là video hướng dẫn đặt bóng đối xung động mạch chủ, sử dụng máy CS300:

Chống chỉ định của IABP bao gồm:

• Hở van động mạch chủ.
• Bóc tách động mạch chủ.
• Còn ống động mạch (PDA).
• Bệnh mạch máu ngoại biên nặng.
• Đặt stent graft động mạch chủ < 12 tháng.
• Nhiễm trùng tại chỗ.
• Bệnh lý đông máu nặng.
• Chỉ số tim (CI) của bệnh nhân quá thấp, không thể nhận được lợi ích lâm sàng từ hỗ trợ IABP.

Tính hiệu quả của IABP được xác định bởi các yếu tố sau:

• Thời gian bơm phồng và xả xẹp bóng.
• Tỉ số hỗ trợ (Assist ratio) (ví dụ: 1:1 - bơm phồng và xả xẹp trên mỗi chu kỳ tim, giúp hỗ trợ tuần hoàn tốt hơn là tỷ 1:2 hay 1:4 - bơm phồng và xả xẹp mỗi 2 - 4 chu kỳ tim).
• Tần số tim (hiệu quả giảm khi tần số > 130 l/ph).
• Thất thoát khí khỏi bóng.
• Để hỗ trợ IABP có lợi ích lâm sàng thì chỉ số tim (CI) tối thiểu là 1,2 - 1,4 L/ph/m2.

Có thể tối ưu hóa IABP bằng cách sau:

• Bóng được bơm phồng ngay tại thời điểm đóng van động mạch chủ tạo nên mạch dội (dicrotic notch), tạo nên dạng sóng hình chữ V.
• Độ dốc của sóng tâm trương khuếch đại phải thẳng và song song với đoạn lên của sóng tâm thu trước đó.
• Áp lực tâm trương khuếch đại tại thời điểm xả xẹp bóng phải lớn hơn hoặc bằng áp lực cuối tâm thu.
• Áp lực cuối tâm trương tại thời điểm xả xẹp bóng phải thấp hơn áp lực cuối tâm trương (không được hỗ trợ) trước đó khoảng 15-20 mmHg.
• Áp lực tâm thu (có hỗ trợ, sau một chu kỳ bơm phồng bóng) phải thấp hơn áp lực tâm thu (không được hỗ trợ) trước đó khoảng 5 mmHg.

Ngoài ra, còn có:

• Bóng phải nằm đúng vị trí.
• Lựa chọn thể tích bóng tối ưu.
• Nhịp tim đều.

Biến chứng có thể xảy ra trong quá trình thực hiện thủ thuật, trong lúc sử dụng IABP, trong quá trình rút IABP và sau rút.

Trong quá trình thực hiện thủ thuật:

• Không thể đẩy catheter qua được vùng chậu đùi do bệnh lý mạch máu xơ vữa (phổ biến).
• Bóc tách động mạch chủ và thủng động mạch - gây xuất huyết sau phúc mạc.

Trong quá trình sử dụng:

• Thiếu máu cục bộ:
• Thiếu máu cục bộ chi dưới (chiếm 25% tổng số bệnh nhân IABP).
• Có thể xuất hiện trong khi sử dụng IABP, hoặc vài giờ sau khi rút IABP do hình thành “mưa” huyết khối.
• Thiếu máu cục bộ thường do sự hình thành huyết khối tại vị trí đặt.
• Có thể ảnh hưởng chân đối bên do huyết khối cholesterol hoặc “mưa” huyết khối từ bóng đối xung trôi sang.
• Cần theo dõi sát thần kinh mạch máu - sự mất cảm giác vận động đòi hỏi phải rút IABP.
• Mất mạch chi có thể chấp nhận nếu xem xét thấy lợi ích của IABP lớn hơn nguy cơ (IABP is life-saving).
• Thiếu máu cục bộ tạng.
• Thiếu máu cục bộ tủy sống.
• Vỡ bóng đối xung tạo huyết khối helium:
• Do áp lực bơm phồng bóng quá cao.
• Dấu hiệu cho thấy vỡ bóng là sự hiện diện của máu trong dây dẫn khí.
• Xử trí: ngay lập tức ngừng bóng đối xung, đặt bệnh nhân nằm đầu thấp và rút IABP.
• Xem xét sử dụng kháng sinh phổ rộng vì buồng khí ga trong bóng không vô khuẩn.
• Thủng màng bóng đối xung:
• Điều này làm một lượng máu tràn vào trong buồng bóng.
• Máu bị bao phủ bởi khí heli khô sẽ tạo thành một khối cứng, dẫn đến không thể rút IABP trừ khi phẫu thuật mở động mạch chủ.
• Tan máu và giảm tiểu cầu do tiêu thụ.
• Bệnh lý thần kinh ngoại biên.
• Nhiễm trùng liên quan đến catheter.

Trong và sau khi rút IABP:

• Khối máu tụ.
• Giả phình mạch.
• Dò động - tĩnh mạch.
• IABP mắc kẹt, không thể rút.

• Xem xét cai IABP khi liều thuốc tăng co bóp cơ tim được giảm đến tối đa.
• Nên cai từ từ (trong 6-12 giờ), giảm dần tỷ số hỗ trợ, từ 1:1 đến 1:2 và 1:3 (tỷ số 1:3 đồng nghĩa với không hỗ trợ) VÀ/HOẶC giảm dần thể tích của bóng.
• Không bao giờ được ngưng bơm bóng đối xung trừ khi bệnh nhân được sử dụng chống đông đầy đủ do nguy cơ hình thành huyết khối tại bóng.

• Thử nghiệm IABP-SHOCK II (2012) cho thấy không có lợi ích về tỷ lệ tử vong ngày 30, 1 năm và 6 năm trên nhóm bệnh nhân được hỗ trợ IABP sau sốc tim do NMCT có kế hoạch can thiệp sớm.
• Một nghiên cứu của Ranucci và cộng sự (2013) trên những bệnh nhân phẫu thuật mạch vành không cấp cứu, với huyết động ổn định kèm phân suất tống máu thất trái <35%, cho thấy việc đặt IABP trước phẫu thuật không mang lại kết cục tốt hơn.
• Một phân tích gộp của. Sjauw và cộng sự (2009) cho thấy chỉ một số nghiên cứu quan sát chất lượng thấp ủng hộ việc sử dụng IABP sau STEMI được sử dụng tiêu sợi huyết, không phải là PCI. Không có sự ủng hộ từ các nghiên cứu ngẫu nhiên.
• Thử nghiệm TACTICS (2005) là một thử nghiệm nhỏ, không cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong của IABP kết hợp với tiêu sợi huyết trên bệnh nhân STEMI, nhưng có xu hướng cái thiện điểm Killip ở bệnh nhân sốc tim/suy tim nặng.

Mặc dù có rất ít bằng chứng về sốc tim sau NMCT, cho đến năm 2012, IABP vẫn được khuyến cáo với mức bằng chứng IC theo ESC và IB theo AHA/ACC. Tuy vậy, với kết quả của nghiên cứu IABP-SHOCK II, IABP “rơi” xuống mức IIIB trong khuyến cáo gần nhất của ESC.