Translator: Phan Văn Minh Quân
Update: Sep 27, 2021
‣
Tham khảo nhanh
Điều trị hội chứng khoang bụng
Huyết động
- Nhắm mục tiêu MAP > (60 mm + áp lực ổ bụng).
- Đừng bù thêm dịch.
- Xem xét sử dụng lợi tiểu/lọc máu, nếu được.
Giải áp ổ bụng
- Báng: Dẫn lưu (lưu catheter có thể là cách tiếp cận lý tưởng).
- Tạm nhịn, hút sonde dạ dày.
- Giải áp đường ruột (vd: thuốc nhuận tràng, neostigmine đối với phình đại tràng).
- Mở cân cơ bụng là phương pháp triệt để nhưng rất xâm lấn. Chỉ áp dụng khi đã thất bại với các phương pháp khác.
Giải áp lồng ngực
- Tràn dịch màng phổi lượng lớn: xem xét dẫn lưu.
- Tránh đặt nội khí quản nếu được.
- Làm giảm áp lực đường thở nếu được (vd: nhắm mục tiêu PEEP và áp lực bình nguyên thấp).
An thần & Giãn cơ (nếu đặt NKQ)
- Khởi trị giảm đau/an thần để hướng đến trạng thái thở thụ động trên máy thở.
- Có thể sử dụng thuốc giãn cơ gây liệt trong thời gian ngắn.
Nguyên nhân
Nguyên nhân dẫn đến hội chứng khoang bụng (abdominal compartment syndrome) rất đa dạng, với nhiều bệnh nhân có thể có nhiều nguyên nhân phối hợp. Trong nhiều tình huống, có thể xác định nguyên nhân rõ ràng dựa trên bối cảnh lâm sàng. Tuy nhiên, trong các trường hợp khác, có thể cần chỉ định CT-scan để làm rõ nguyên nhân.
Hội chứng khoang bụng nguyên phát (bệnh lý trong ổ bụng)
- Viêm tụy cấp nặng.
- Chấn thương, phẫu thuật ổ bụng.
- Báng.
- Xuất huyết (sau phúc mạc, trong phúc mạc, hoặc bao cơ thẳng bụng).
- Phình tạng:
- Liệt hoặc tắc ruột nặng.
- Giả tắc đại tràng.
- Phình đại tràng nhiễm độc.
Hội chứng khoang bụng thứ phát (bệnh lý ngoài ổ bụng)
- Tổn thương bỏng lớn.
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Sốc mất máu (đặc biệt khi hồi sức bằng dịch tinh thể quá mức).
- Hồi sức dịch lượng lớn.
Các yếu tố thúc đẩy
- Áp lực lồng ngực tăng (vd: những bệnh nhân ARDS được thở máy PEEP cao).
- Nằm sấp.
- Hạn chế thành bụng (vd: bỏng rộng quanh bụng, béo phì, đóng kín thành bụng sau phẫu thuật).
- Mang thai (32004192).
Dịch tễ học
Hội chứng khoang bụng tương đối phổ biến
- ICU nội khoa:
- Tăng áp lực ổ bụng (áp lực >12 mm) có thể xuất hiện ở khoảng 1/2 số bệnh nhân (33480617).
- Tỷ lệ mới mắc của hội chứng này khác nhau tùy trung tâm, từ ~2-8% (17895487, 26309180).
- Đây thường là một biến chứng từ việc hồi sức quá mức sốc nhiễm khuẩn hoặc viêm tụy cấp (24280691).
- ICU ngoại khoa: tỷ lệ cao hơn so với ICU nội khoa.
Mối quan hệ sinh lý giữa các khoang
Sự lan truyền áp lực giữa các khoang khác nhau
- Mặc dù chúng ta thường chỉ nghĩ về khoang bụng, có tổng thể 3 khoang được trình bày như hình dưới.
- Cơ hoành là một dải cơ mỏng, qua đó áp lực có thể được truyền theo cả 2 hướng. Vì vậy, giữa khoang bụng và khoang ngực có sự lan truyền áp lực đáng kể.
- Tăng áp lực lồng ngực sẽ dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, cuối cùng làm tăng áp lực nội sọ (ICP).
“Hội chứng khoang bụng” là một cách gọi sai
- Theo truyền thống, các tài liệu đã sử dụng thuật ngữ sau:
- Hội chứng khoang bụng (abdominal compartment syndrome) đề cập đến tình trạng tăng áp lực ổ bụng gây suy cơ quan.
- Hội chứng đa khoang (polycompartment syndrome) đề cập đến tình trạng tăng áp lực nhiều khoang kèm suy tạng.
- Tuy nhiên, do áp lực lan truyền giữa các khoang nên không thể có hội chứng khoang bụng thực sự đơn độc. Ví dụ, áp lực đỉnh đường thở tăng là biểu hiện kinh điển của “hội chứng khoanh bụng”. Vì vậy, ở một mức độ nào đó, tất cả bệnh nhân mắc hội chứng khoang bụng thực sự đều mắc hội chứng đa khoang.
- Nhận biết được tính chất đa khoang của “hội chứng khoang bụng” có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, ví dụ:
- Giảm áp lực lồng ngực có thể có lợi ở những bệnh nhân mắc hội chứng khoang bụng.
- Những bệnh nhân mắc hội chứng khoang bụng có nguy cơ cao bị tăng áp lực nội sọ (11445709).
Sinh lý & Biểu hiện lâm sàng
Các nguyên lý chung
- Hội chứng khoang bụng có thể gây suy nhiều cơ quan (tim, phổi, thận, não). Trong các trường hợp nặng, điều này tạo ra một vòng xoắn suy đa tạng luẩn quẩn (vd: suy tim gây suy thận nặng hơn). Vì vậy, có khả năng rằng hội chứng khoang bụng là một yếu tố tiềm tàng thúc đẩy suy đa tạng ở những bệnh nhân ICU.
- Biểu hiện lâm sàng ban đầu của hội chứng khoang bụng sẽ khác biệt tùy theo sinh lý bệnh của bệnh nhân.
- Một bệnh nhân có chức năng thận nhạy cảm có thể biểu hiện suy thận.
- Một bệnh nhân bị COPD mạn tính nặng có thể biểu hiện suy hô hấp.
Tác động của hội chứng khoang bụng lên hệ tim mạch
- Sinh lý bệnh:
- Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm tiền gánh.
- Chèn ép vào tim làm giảm khả năng đổ đầy thất và giảm khả năng co bóp (bao gồm giảm độ giãn nở thất phải) (30454823).
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng, nhưng điều này không phản ánh đổ đầy thất hiệu quả (vì sự chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch chủ và thất phải giảm).
- Kháng lực mạch máu ngoại vi tăng lên do chèn ép thận (kích thích hệ thống renin-angiotensin-aldosterone). Điều này giúp duy trì huyết áp tâm thu (mặc dù cung lượng tim giảm) (32004192).
- Thiếu máu cục bộ mạc treo gây chuyển vị vi khuẩn vào máu, có thể gây giãn mạch tạng và tụt huyết áp (giai đoạn muộn trong quá trình tiến triển suy đa tạng).
- Biểu hiện lâm sàng:
- Hội chứng khoang bụng có thể gây khó khăn cho nhiều phương pháp tối ưu hóa huyết động.
- Huyết áp hệ thống thường được bảo tồn ban đầu cho đến khi suy đa tạng xuất hiện.
Tác động của hội chứng khoang bụng lên hệ hô hấp
- Sinh lý bệnh:
- Áp lực từ cơ hoành làm giảm độ giãn nở lồng ngực (vd: áp lực ổ bụng 16 cmH2O có thể làm giảm độ giãn nở hô hấp 50%) (30454823).
- Xẹp phổi có thể xảy ra do chèn ép đáy phổi, gây hạ oxy máu và tăng CO2 máu.
- Biểu hiện lâm sàng:
- Bệnh nhân không thở máy có thể bị tăng công hô hấp.
- Đối với bệnh nhân thở máy, có thể biểu hiện gia tăng thông số áp lực đường thở trên máy thở.
Tác động của hội chứng khoang bụng lên thận
- Sinh lý bệnh:
- Suy thận với giảm lượng nước tiểu thường là dấu hiệu đầu tiên của hội chứng khoang bụng (thường xảy ra khi áp lực ổ bụng tăng >15 cmH2O) (32004192).
- Áp lực ổ bụng tăng có thể chèn ép thận trực tiếp gây ứ trệ tuần hoàn thận (do tăng áp lực tĩnh mạch thận, làm giảm lưu lượng máu đi ra khỏi thận).
- Giảm tưới máu não có thể làm tăng tiết vasopressin não, góp phần làm giảm lượng nước tiểu (33480617).
- Biểu hiện lâm sàng:
- Suy thận cấp với thiểu niệu thường là một trong các biểu hiện sớm nhất của hội chứng khoang bụng.
Tác động của hội chứng khoang bụng lên não
- Sinh lý bệnh:
- Tăng áp lực ổ bụng làm tăng áp lực lồng ngực, dẫn đến áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng. Từ đó gây tăng áp lực nội sọ.
- Biểu hiện lâm sàng:
- Có thể gây mê sảng, lơ mơ, hoặc hôn mê.
Chẩn đoán
Thăm khám lâm sàng
- Khám bụng mềm không thể loại trừ tăng áp lực ổ bụng. Khám bụng chỉ có độ nhạy ~50% trong phát hiện hội chứng khoang bụng (31524716).
- Ấn bụng căng có độ đặc hiệu ~80% đối với hội chứng khoang bụng (12297912).
Đo áp lực ổ bụng bằng sonde Foley
- Chi tiết kỹ thuật:
- Bệnh nhân nên nằm ngửa hoàn toàn, được đặt NKQ, thở máy thụ động (vd: không ho hoặc chống máy).
- Đo vào cuối kỳ thở ra.
- Các hạn chế của phép đo áp lực ổ bụng:
- (1) Áp lực có thể khác nhau giữa các bệnh nhân (vd: các bệnh nhân béo phì có giá trị áp lực nền cao hơn).
- (2) Giống như các hiện tượng sinh lý khác, sự chênh lệch áp lực quan trọng hơn các giá trị áp lực tuyệt đối. Vì vậy, một giá trị áp lực ổ bụng đơn lẻ là không đủ để xác định hội chứng khoang bụng.
- (3) Phép đo áp lực có thể không chính xác khi có bệnh lý khung chậu (vd: khối máu tụ chèn ép trực tiếp vào bàng quang).
- (4) Diễn giải kết quả ở những bệnh nhân không được đặt NKQ và không thở máy thụ động là rất khó khăn. Nếu giảm đau/an thần làm bình thường hóa áp lực ổ bụng, điều này khiến hội chứng khoang bụng khó xảy ra (32204721).
- Một số giá trị sơ bộ về áp lực ổ bụng:
- 2-7 mmHg: Bình thường đối với bệnh nhân không béo phì.
- >12 mmHg: Được định nghĩa là tăng áp lực ổ bụng.
- >15-20 mmHg: Có thể gây suy tạng.
- >20 mmHg: Điểm cắt này được sử dụng để định nghĩa hội chứng khoang bụng.
- >25-30 mmHg: Thường gây suy tạng, có thể cần giải áp cấp cứu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng khoang bụng
- Để chẩn đoán cần 2 thành tố:
- (1) Áp lực ổ bụng duy trì >20 mmHg.
- (2) Suy tạng do tăng áp lực ổ bụng.
- Chẩn đoán này cần đánh giá lâm sàng, vì bệnh nhân ICU luôn có các nguyên nhân khác gây suy tạng.
- Phân biệt suy tạng do hội chứng khoang bụng hay do nguyên nhân khác có thể mơ hồ và mang tính chủ quan.
- 💡 Thận là một trong các cơ quan nhạy cảm nhất với áp lực ổ bụng. Nếu lượng nước tiểu đủ thì khả năng bệnh nhân mắc hội chứng khoang bụng sẽ ít hơn đáng kể.
Điều trị
Có nhiều phương pháp kiểm soát hội chứng khoang bụng ngoài phẫu thuật giải áp ổ bụng. Do đó, việc không thể thực hiện phẫu thuật không nên đưa đến cảm giác lo ngại về vấn đề điều trị tình trạng này.
Huyết động
Bảo tồn áp lực tưới máu ổ bụng
- Áp lực tưới máu ổ bụng = MAP - (Áp lực khoang bụng)
- Áp lực tưới máu ổ bụng là sự chênh lệch áp lực giữa huyết áp trung bình (MAP) và áp lực khoang bụng. Đây là áp lực thúc đẩy tưới máu các cơ quan trong ổ bụng (vd: thận).
- Tốt nhất là nên duy trì áp lực tưới máu ổ bụng >60 mmHg (12297912). Áp lực tưới máu ổ bụng <60 mmHg dự báo nhu cầu cần phẫu thuật giải áp (30454823). Do đó, mục tiêu MAP có thể là 60 mmHg cộng với áp lực khoang bụng.
- Các can thiệp huyết động tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể. Thường sẽ cần sử dụng thuốc vận mạch, vì việc bù dịch có thể chỉ làm tăng phù mô ổ bụng (12799335).
→ MAP > 60 + (Áp lực khoang bụng)
Rút dịch nếu được
- Về mặt lý thuyết, loại bỏ dịch có lợi:
- Ở nhiều bệnh nhân, hội chứng khoang bị thúc đẩy bởi tình trạng quá tải dịch.
- Nỗ lực rút dịch (vd: lọc máu hoặc sử dụng lợi tiểu) có thể hữu ích (25421925).
- Thật không may, trong hội chứng khoang bụng, bệnh nhân thường bị giảm thể tích tuần hoàn (dù bị phù mô). Điều này gây khó khăn hoặc không thể rút dịch mà không làm ảnh hưởng huyết động.
- Một mục tiêu huyết động thực tế hơn có lẽ là đạt được bilan dịch cân bằng.
- Cảnh giác:
- (1) Hội chứng khoang bụng có thể chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (IVC), khiến nó trông rất xẹp!
- (2) Tránh bù dịch. Việc làm này có thể giúp cải thiện tạm thời, nhưng dịch sẽ nhanh chóng thoát vào mô - làm nặng thêm tình trạng phù và gia tăng áp lực ổ bụng (tạo ra một vòng xoắn vô ích, như hình dưới).
Giải áp ổ bụng
Dẫn lưu dịch ổ bụng
- Nếu thể tích dịch báng rất đáng kể, lượng dịch này nên được dẫn lưu.
- Đặt một catheter dẫn lưu qua da có thể giúp loại bỏ dịch toàn diện hơn so với chọc tháo báng điều trị ngắt quãng (21903735).
Loại bỏ các thành phần trong hệ tiêu hóa
- Có thể hút sonde mũi - dạ dày hoặc sonde miệng - dạ dày để kiểm soát chướng dạ dày.
- Chướng ruột có thể kiểm soát bằng:
- Thuốc nhuận tràng.
- Neostigmine tĩnh mạch.
- Dẫn lưu qua ống thông trực tràng.
- Giải áp thông qua nội soi đại tràng.
Phẫu thuật giải áp
- Đây là phương án cuối cùng, nếu các phương pháp ít xâm lấn hơn không hiệu quả.
- Mở cân cơ ổ bụng là cách điều trị triệt để, mặc dù rất xâm lấn.
- Sau khi giải phóng cân cơ, bệnh nhân có thể trải qua biến cố thiếu máu - tái tưới máu nặng, cần hỗ trợ huyết động tích cực (32204721).
- Sau phẫu thuật, bụng bệnh nhân sẽ thường được để mở. Lý tưởng là đóng bụng sau 1-2 tuần hồi phục quá trình bệnh nguyên phát.
Giải áp lồng ngực
Các phương pháp làm giảm áp lực lồng ngực
- Giảm PEEP và áp lực bình nguyên (Pplateau) trên máy thở có thể làm giảm áp lực ổ bụng.
- Chiến lược “tăng CO2 máu chấp nhận được” có thể cho phép tự do hóa cài đặt máy thở.
- Nếu có tràn dịch màng phổi lượng lớn, dẫn lưu có thể có lợi.
Cẩn thận khi đặt nội khí quản
- Đặt nội khí quản khiến lồng ngực từ hệ thống áp lực âm trở thành hệ thống áp lực dương. Điều này có thể làm tăng áp lực ổ bụng cấp tính, dẫn đến suy đa tạng kèm suy sụp huyết động.
- 💡 Hội chứng khoang bụng là một nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn sau đặt NKQ.
An thần & Giãn cơ
Kích động (vd: bất đồng bộ bệnh nhân - máy thở)
- Điều này sẽ làm tăng áp lực ổ bụng.
- Giảm đau và an thần đầy đủ có thể hữu ích, nên lựa chọn mức độ an thần sâu hơn một ít so với những bệnh nhân ICU thông thường.
Giãn cơ gây liệt
- Giãn cơ gây liệt có nhiều tác động đối nghịch nhau lên áp lực ổ bụng:
- (1) Giãn cơ thành bụng giúp cải thiện độ giãn nở ổ bụng, từ đó làm giảm áp lực ổ bụng.
- (2) Một số bệnh nhân đang tăng công hô hấp đáng kể, dẫn đến giảm áp lực lồng ngực. Trong tình huống này, giãn cơ gây liệt sẽ tạo ra sự chuyển đổi sang thông khí áp lực dương, thụ động hoàn toàn - làm tăng áp lực lồng ngực và từ đó làm tăng áp lực ổ bụng (32204721).
- Có thể thử nghiệm gây liệt ngắn hạn bằng thuốc giãn cơ, nhưng điều này dường như không mang lại sự cải thiện lâu dài. Có thể áp dụng biện pháp này như một cách tạo cầu nối cho một biện pháp can thiệp khác (vd: phẫu thuật nội soi) (27016163).
Các sai lầm cần tránh
- Áp dụng tư duy rằng cách điều trị duy nhất cho hội chứng khoang bụng là phẫu thuật nội soi. Điều này khiến các bác sĩ bỏ qua chẩn đoán. Tuy nhiên, có nhiều phương pháp không phẫu thuật có thể đem lại hiệu quả khá tốt.
- Không nghĩ đến hội chứng khoang bụng (đây là một hiện tượng phổ biến ở mọi nhóm bệnh nhân ICU - không chỉ ở nhóm ICU ngoại khoa).
- Diễn giải quá mức áp lực bàng quang ở những bệnh nhân không nằm ngửa và không thở thụ động.
- Hội chứng khoang bụng gây đè ép tĩnh mạch chủ dưới (IVC), khiến nó trông rất xẹp. Điều này có thể dẫn đến quyết định bù dịch sai lầm.
- Tránh đặt NKQ ở những bệnh nhân mắc hội chứng khoang bụng nếu được (tăng áp lực lồng ngực có thể làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực ổ bụng).
Tài liệu tham khảo
- 11038078 Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2000 Oct;49(4):621-6; discussion 626-7. doi: 10.1097/00005373-200010000-00008 [PubMed]
- 12297912 Sugrue M, Bauman A, Jones F, Bishop G, Flabouris A, Parr M, Stewart A, Hillman K, Deane SA. Clinical examination is an inaccurate predictor of intra-abdominal pressure. World J Surg. 2002 Dec;26(12):1428-31. doi: 10.1007/s00268-002-6411-8 [PubMed]
- 12799335 Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA, Valdivia A, Sailors RM, Moore FA. Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg. 2003 Jun;138(6):637-42; discussion 642-3. doi: 10.1001/archsurg.138.6.637 [PubMed]
- 17895487 Daugherty EL, Hongyan Liang, Taichman D, Hansen-Flaschen J, Fuchs BD. Abdominal compartment syndrome is common in medical intensive care unit patients receiving large-volume resuscitation. J Intensive Care Med. 2007 Sep-Oct;22(5):294-9. doi: 10.1177/0885066607305247 [PubMed]
- 21903735 Cheatham ML, Safcsak K. Percutaneous catheter decompression in the treatment of elevated intra-abdominal pressure. Chest. 2011 Dec;140(6):1428-1435. doi: 10.1378/chest.10-2789 [PubMed]
- 24280691 Ortiz-Diaz E, Lan CK. Intra-abdominal hypertension in medical critically ill patients: a narrative review. Shock. 2014 Mar;41(3):175-80. doi: 10.1097/SHK.0000000000000100 [PubMed]
- 25421925 Regli A, De Keulenaer B, De Laet I, Roberts D, Dabrowski W, Malbrain ML. Fluid therapy and perfusional considerations during resuscitation in critically ill patients with intra-abdominal hypertension. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(1):45-53. doi: 10.5603/AIT.a2014.0067 [PubMed]
- 26309180 Anvari E, Nantsupawat N, Gard R, Raj R, Nugent K. Bladder Pressure Measurements in Patients Admitted to a Medical Intensive Care Unit. Am J Med Sci. 2015 Sep;350(3):181-5. doi: 10.1097/MAJ.0000000000000543 [PubMed]
- 27016163 Maluso P, Olson J, Sarani B. Abdominal Compartment Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Crit Care Clin. 2016 Apr;32(2):213-22. doi: 10.1016/j.ccc.2015.12.001 [PubMed]
- 30454823 Sosa G, Gandham N, Landeras V, Calimag AP, Lerma E. Abdominal compartment syndrome. Dis Mon. 2019 Jan;65(1):5-19. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.04.003 [PubMed]
- 31524716 Pereira BM. Abdominal compartment syndrome and intra-abdominal hypertension. Curr Opin Crit Care. 2019 Dec;25(6):688-696. doi: 10.1097/MCC.0000000000000665 [PubMed]
- 32004192 Allen R, Sarani B. Evaluation and management of intra-abdominal hypertension. Curr Opin Crit Care. 2020 Apr;26(2):192-196. doi: 10.1097/MCC.0000000000000701 [PubMed]
- 32204721 De Laet IE, Malbrain MLNG, De Waele JJ. A Clinician's Guide to Management of Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome in Critically Ill Patients. Crit Care. 2020 Mar 24;24(1):97. doi: 10.1186/s13054-020-2782-1 [PubMed]
- 33480617 Kimball EJ. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: a current review. Curr Opin Crit Care. 2021 Apr 1;27(2):164-168. doi: 10.1097/MCC.0000000000000797 [PubMed]