Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Đặng Hoàng Hưng

Update: Dec 10, 2022

‣

Mục lục

Định nghĩa và phân loại

(quay về mục lục)

Viêm não tự miễn

Viêm não tự miễn (VNTM) là nhóm các bệnh lý có biểu hiện đa dạng, trình bày ở bảng dưới, đi kèm với bệnh lý ác tính (viêm não cận u), cũng như hậu nhiễm hoặc vô căn.
Bệnh có thể phân dưới nhóm dựa trên vị trí giải phẫu tổn thương, hoặc kháng thể gây bệnh. Cả 2 cách phân loại đều sẽ được đề cập ở dưới, vì cả 2 đều có giá trị trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Hiểu biết về VNTM đã có nhiều bước nhảy vọt trong khoảng 2 thập kỉ gần đây. Ước tính rằng tỉ lệ VNTM cũng thường gặp như viêm não do virus (mặc dù trước đây, hầu hết các ca VNTM đều bị chẩn đoán nhầm). Với việc sử dụng rộng rãi các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch để điều trị các bệnh lý ác tính, VNTM dần trở thành dạng viêm não phổ biến nhất.

Đặc điểm lâm sàng chung

(quay về mục lục)

Thời gian bệnh

Bệnh thường diễn tiến vài ngày đến vài tuần, nhưng một số trường hợp có thể kéo dài vài tháng.
Tiền triệu không đặc hiệu, giống như nhiễm virus (vd. hô hấp hoặc tiêu hóa) khá thường gặp. Một số trường hợp có thể bị nhiễm virus trước đó (vd. viêm não do HSV).

Các yếu tố nguy cơ dịch tễ

Ác tính:

Cần chú ý viêm não cận ung ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính hoặc có nguy cơ cao bị bệnh lý ác tính (đặc biệt là ung thư phổi tế bào nhỏ).
Nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch là có nguy cơ cao nhất.

Bệnh lý tự miễn:

25% bệnh nhân viêm não tự miễn có kèm với bệnh lý tự miễn khác.
Nguy cơ gia tăng ở những bệnh nhân có tiền căn gia đình có bệnh lý tự miễn.
Sự hiện diện kháng thể khác (vd. kháng thể kháng giáp).

Triệu chứng

Triệu chứng rất đa dạng, tùy vào cấu trúc giải phẫu của hệ thần kinh bị tổn thương.
Các triệu chứng phổ biến nhất bao gồm:

Rối loạn nhận thức.
Tâm thần.
Co giật (bao gồm trạng thái động kinh kháng trị).
Rối loạn vận động (vd. múa giật).

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Không có một tiêu chuẩn nào có thể bao phủ toàn bộ phổ của VNTM vì bệnh lý này hết sức đa dạng. Tuy nhiên, tiêu chuẩn dưới đây bao gồm các khía cạnh cốt lõi của VNTM, hỗ trợ cho việc chẩn đoán.

Chẩn đoán

Xét nghiệm dịch não tủy

(quay về mục lục)

Các xét nhiệm cần thực hiện

Xét nghiệm máu
Xét nghiệm dịch não tủy

Xét nghiệm dịch não tủy

Bất thường dịch não tủy tương đối đồng nhất trong VNTM.
Tăng tế bào ưu thế lympho khá thường gặp. Số lượng tế bào rơi vào khoảng 20-200 bạch cầu/mm3, cá biệt có thể lên đến 900. Tế bào >5/mm3 đủ tiêu chuẩn để xem là bất thường. Tuy nhiên điều này không đồng nghĩa với loại trừ VNTM khi không có tăng tế bào trong dịch não tủy.
Protein thường tăng nhẹ.
Có thể xuất hiện Oligoclonal band (nhưng không có trong máu).
Tăng chỉ số IgG. Chỉ số IgG được xem là tăng khi >0,66.

Giới hạn của xét nghiệm

Dịch não tủy bình thường không đồng nghĩa loại trừ VNTM. Cần cân nhắc làm xét nghiệm panel VNTM dịch não tủy ngay cả khi các xét nghiệm thường quy bình thường.
Xét nghiệm máu có thể dương tính giả (do đó nếu chỉ có đơn thuần kháng thể dương tính nhưng không phù hợp với bối cảnh lâm sàng, có thể lặp lại xét nghiệm).

Càng nhiều kháng thể được khám phá, càng có nguy cơ xét nghiệm kháng thể dương tính giả.

Một số bệnh nhân VNTM có thể có xét nghiệm kháng thể trong máu âm tính, vì kháng thể đó chưa được ghi nhận từ trước đến nay. Do đó, kháng thể âm tính không có nghĩa là loại trừ VNTM.

MRI

(quay về mục lục)

MRI có thể phát hiện tổn thương tăng tín hiệu hoặc bắt thuốc cản từ bất thường trên chuỗi xung T2/FLAIR ở những vị trí đặc hiệu, qua đó gợi ý đặc hiệu cho nguyên nhân.
Nhìn chung, độ nhạy của MRI rơi vào khoảng 70%, nhưng có thể thay đổi dựa trên từng loại kháng thể. MRI ban đầu có thể bình thường, nhưng khi chụp lại có thể ghi nhận hình ảnh bất thường.
Xơ cứng thùy thái dương trong có thể gặp trong giai đoạn trễ, đặc biệt trong viêm não hệ viền tự miễn.

Điện não đồ

(quay về mục lục)

Điện não có thể ghi nhận các bất thường cục bộ hoặc đa ổ khi MRI bình thường. Điện não bất thường giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm não thay vì bệnh não chuyển hóa hoặc tâm thần phân liệt, ví dụ:

Sóng chậm hoặc động kinh cục bộ, đặc biệt ở thùy thái dương.
Phóng điện dạng động kinh một bên theo chu kì (PLEDs).

“Extreme delta brush” rất gợi ý viêm não kháng thụ thể NMDA.

Tầm soát căn nguyên ác tính

(quay về mục lục)

Ở bệnh nhân rất nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán VNTM, cần tầm soát căn nguyên ác tính. Tùy vào bối cảnh lâm sàng, có thể xem xét làm các xét nghiệm sau:

Chụp CT ngực, bụng và khung chậu.
Siêu âm tinh hoàn và siêu âm đầu dò âm đạo.
Chụp PET toàn thân.

Phân loại dựa trên vị trí tổn thương

(quay về mục lục)

VNTM có thể được phân dưới nhóm dựa trên cấu trúc giải phẫu bị tổn thương. Về mặt học thuật, điều này không thực sự chính xác vì có thể nhiều vùng giải phẫu bị tổn thương cùng lúc. Do đó không thể áp dụng phân loại này ở nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên ở một số trường hợp, phân loại dựa vào vị trí tổn thương hỗ trợ nhiều cho việc tiếp cận, thu hẹp chẩn đoán cũng như chẩn đoán phân biệt. Phân loại dưới đây dựa trên khuyến cáo thực hành lâm sàng của tác giả Abboud và cộng sự.

Viêm não hệ viền (limbic)

(quay về mục lục)

Cơ bản

Trên hình ảnh học, đặc điểm nổi trội nhất của viêm não hệ viền là bất thường thùy thái dương.

Hội chứng lâm sàng

Biểu hiện nhận thức (vd. mất trí nhớ ngắn hạn).
Biểu hiện tâm thần (vd. thay đổi khí sắc, triệu chứng tâm thần).
Biểu hiện động kinh (vd. động kinh cục bộ phức tạp, trạng thái động kinh có thể kháng trị).
Rối loạn chức năng hạ đồi có thể gây tăng thân nhiệt, rối loạn nội tiết và ngủ gà.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng:

HSV 1, 2.
VZV.
HHV-6 ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Enterovirus.
Virus Tây sông Nile.
Giang mai.
Lao.
Bartonella henselae (gây bệnh mèo cào, Cat Scratch Disease).

Tự miễn:

Kháng thể: Hu (có thể bao gồm tiểu não và thân não), CRMP5/CV2, Ma2 (có thể bao gồm thân não và đồi thị), NMDAR, AMPAR, LGI1, CASPR2, GAD65, GABA-B, DPPX, mGLUR5, AK5, Neurexin-3 alpha.
Ung thư: ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư tinh hoàn, u tuyến ức, ung thư vú, lymphoma Hodgkin.

Khác:

U thần kinh đệm, lymphoma hoặc ung thư di căn (đặc biệt ở những trường hợp bị 1 bên hoặc không đối xứng).
Hội chứng bệnh não phía sau hồi phục (PRES).
Viêm mạch.

Các xét nghiệm cần bổ sung

PCR HSV1, HSV2, VZV và HHV-6 dịch não tủy nếu có thể.
VZV IgG/IgM dịch não tủy.
PCR kĩ thuật microarray trong dịch não tủy, chẳng hạn như BioFire, nếu có thể.

Chẩn đoán

Điện não có thể có phóng điện dạng động kinh hoặc sóng chậm thái dương hai bên. (Louis 2021)
MRI có thể có hình ảnh tăng tín hiệu thùy thái dương trong hai bên trên chuỗi xung T2 hoặc FLAIR.

Độ nhạy ~80% (mặc dù độ nhạy có thể thay đổi tùy loại kháng thể).
Hình ảnh MRI đặc trưng kèm xét nghiệm virus âm tính là đủ để xác định chẩn đoán (kể cả khi kháng thể âm tính; xem tiêu chuẩn chẩn đoán bên dưới).
Viêm não hệ viền tự miễn thường đối xứng, trong khi viêm não virus (vd. viêm não do HSV) thường có xu hướng không đối xứng.

Viêm não vỏ - dưới vỏ

(quay về mục lục)

Tương ứng với hội chứng lâm sàng

Biểu hiện nhận thức.
Biểu hiện co giật.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng:

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML).
Bệnh Creutzfeldt-Jakob.
Giang mai thần kinh.

Tự miễn:

Kháng thể kháng PCA-2 (MAP1b), thụ thể NMDA, GABA A/B, DPPX.

Khác:

ADEM hoặc viêm não chất trắng xuất huyết cấp tính.
Xơ cứng rải rác giả u.
Viêm não lupus.
Bệnh Behcet.
Neurosarcoidosis.
Lymphoma.
Tổn thương do thiếu oxy.
Thay đổi liên quan đến co giật.

Các xét nghiệm bổ sung

Myelin oligodendrocyte glycoprotein – IgG (MOG-Ab).
PCR virus JC.
Panel prior dịch não tủy (14:3:3, kèm xét nghiệm tau và RT-QuIC).
ANA.
HLA-B51.
Hình ảnh học lồng ngực trong sarcoidosis và xét nghiệm nồng độ ACE dịch não tủy/máu.
Kháng thể Treponema.
Tế bào học dịch não tủy.

Tổn thương hạch nền, bao gồm viêm não thể vân

(quay về mục lục)

Cơ bản

Thể vân bao gồm nhân đuôi cũng nhân nhân thấu kính (bao gồm bèo sẫm và cầu nhạt).

Biểu hiện

Rối loạn vận động.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng: (34623096)

Arbovirus:

Virus Tây sông Nile.
Viêm não ngựa miền Đông.
Virus Powassen.
Virus viêm não Nhật Bản (tổn thương đồi thị nhiều hơn hạch nền).
Virus viêm não St.Louis.

Cúm (viêm não hoại tử cấp tính).
Toxoplasmosis.
Bệnh Creutzfeldt-Jakob.
Mycoplasma.
Lao.
Sốt phát ban Núi Rocky.

Tự miễn:

Viêm não tự miễn (kháng thể kháng CRMP5/CV2, DR2, NMDAR, LGI1, PD10A).

Khác:

Bệnh não do độc chất (vd. carbon monoxide, methanol).
Bệnh lý chuyển hóa (vd. bệnh não Wernicke, hủy myelin thẩm thấu, ure máu cao, tăng amoniac máu, tổn thương do tăng đường huyết, tổn thương do thiếu oxy).

Xét nghiệm đánh giá

Panel prior dịch não tủy (14:3:3, kèm xét nghiệm tau vảT-QuIC).
IgM virus Tây sông Nile.
PCR virus dịch não tủy.
Panel chuyển hóa.
Tầm soát độc chất.

Viêm gian não

(quay về mục lục)

Hội chứng lâm sàng

Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật.
Biểu hiện rối loạn giấc ngủ.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng:

Bệnh Whipple.

Tự miễn:

Kháng thể kháng MA 1-2, lgLON5, DPPX, AQP4.
Bệnh dây/hạch thần kinh thực vật tự miễn (có thể liên quan với kháng thể kháng Hu, CRMP5, kháng thụ thể Acetyl Choline ở hạch).

Khác:

Neurosarcoidosis.
Bệnh Behcet.
Bệnh não Wernicke.

Xét nghiệm đánh giá

Hình ảnh học lồng ngực trong sarcoidosis và xét nghiệm nồng độ ACE dịch não tủy/máu.
HLA-B51.
Nồng độ vitamin B1 (Thiamine).

Viêm thân não

(quay về mục lục)

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện nhận thức.
Biểu hiện rối loạn vận động.
Biểu hiện thần kinh sọ - hành não (vd. liệt vận nhãn, rung giật nhãn cầu, nuốt khó, loạn vận ngôn).
(Chú ý: thuật ngữ Rhombencephalitis - viêm trám não bao gồm viêm thân não và viêm tiểu não). (Albin 2022)

Chẩn đoán phân biệt (33293366, 34623096)

Nhiễm trùng:

Listeria

Nguyên nhân thường gặp nhân của viêm trám não. (33293366)
Đặc trưng bởi tổn thương bắt thuốc đa ổ vùng cầu não và hành não.
Xét nghiệm dịch não tủy thường không có gì đặc biệt (vì tổn thương viêm nằm bên trong nhu mô não).

HSV-1/2

Vị trí không điển hình cho HSV, nhưng cũng có thể gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. (33293366)
Một nửa số bệnh nhân chỉ có tổn thương ở thân não trên MRI.

Bệnh Lyme.
Enterovirus (đặc biệt là EV71), coxsackievirus A16.
Arbovirus:

Virus Tây sông Nile (thường đi kèm với tổn thương chất xám sâu).
Viêm não ngựa miền Đông.
Virus viêm não Nhật Bản (thường đi kèm với tổn thương chất xám sâu).

Mycoplasma pneumoniae (tổn thương lớn và có hiệu ứng khối).
EBV, CMV.
Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML).
Lao.
Bệnh Whipple.

Tự miễn/viêm:

Cận ung: anti-Hu, anti-Ma2, anti-amphiphysin, anti-Ri, anti-CV2/CRMP5, anti-Tr, hoặc đôi khi là anti-GAD65.
Kháng thể kháng protein trên bề mặt tế bào:

Thường gặp: anti-MOG.
Ít gặp hơn: anti-NMDA, anti-lgLON5, kháng thụ thể glycine.
Hiếm gặp: viêm não do kháng thể kháng thụ thể GABA-B, DPPX, kháng thể kháng kênh calci phụ thuộc điện thế (VGCC), kháng thể kháng AQP4.
Viêm não do kháng thể có biểu hiện triệu chứng rất đa dạng, bao gồm cả viêm thân não. Nếu chỉ có hội chứng thân não đơn thuần thì ít khi nghĩ đến các bệnh lý trên.

Viêm thân não Bickerstaff (GQ1b).
Viêm não tủy cấp lan tỏa (ADEM).
Hội chứng Sjogren, Lupus.
Bệnh Behcet.
Neurosarcoidosis.
Tổn thương não do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.

Khác:

CLIPPERS (viêm lympho mạn tính với bắt thuốc quanh mạch máu cầu não, đáp ứng với steroid).
Ác tính (bao gồm lymphoma hệ thần kinh trung ương, u thần kinh đệm hoặc bệnh lý ác tính di căn).
Hủy myelin trung tâm cầu não.
Hủy myelin (bao gồm hủy myelin giả u).
Đột quỵ thân não.
Bệnh Erdheim-Chester.
Độc chất (bệnh não chất trắng do heroin, lạm dụng cocaine; ngộ độc CO; tăng amoniac máu). (33293366)

Xét nghiệm đánh giá

Cấy vi khuẩn dịch não tủy.
PCR virus dịch não tủy.
HLA-B51.
Tế bào học dịch não tủy.
PCR virus JC dịch não tủy.
Xạ hình xương.

Viêm tiểu não hoặc thoái hóa tiểu não

(quay về mục lục)

Hội chứng lâm sàng

Thất điều

Chẩn đoán phân biệt

Viêm não do nhiễm trùng:(34623096)

VZV (MRI có thể bình thường mặc dù triệu chứng cơ năng và thực thể của tiểu não rõ ràng).
EBV.
Arbovirus, đặc biệt và virus Tây sông Nile (thường tổn thương chất xám sâu).
Virus Powassan.
Mycoplasma pneumoniae (tổn thương lớn, kèm hiệu ứng khối).
Listeria.
Brucella.
Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) một số hiếm có thể gây tổn thương tiểu não.

Tự miễn:

Viêm não tự miễn (kháng thể kháng Hu, Ri, Yo, Tr, CASPR2, KLHL11, NIF, mGluR1, GAD65, VGCC).

Khác:

Bệnh Celiac.
Hội chứng Miller Fisher.
Thiếu hụt vitamin E.
Teo đa hệ thống thể tiểu não (MSA-C).
Thất điều gai-tiểu não.

Các xét nghiệm đánh giá

PCR virus.
Xét nghiệm huyết thanh bệnh Celiac.
Kháng thể anti-GQ1b (trong hội chứng Miller Fisher).
Nồng độ vitamin E.
Dopamine transporter scan (DaTScan)

Viêm não màng não

(quay về mục lục)

Hội chứng lâm sàng

Suy giảm nhận thức.
Co giật.
Dấu kích thích màng não.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng:

Lao.
Vi khuẩn hoặc virus.

Tự miễn:

Kháng thể GFAP.
Xét nghiệm kháng thể có thể âm tính (không xác định được kháng thể).

Khác:

Neurosarcoidosis.
Bệnh Behcet.
Ung thư di căn màng não.
U thần kinh đệm kèm viêm mạch.
Bệnh do IgG4.

Xét nghiệm đánh giá

PCR vi khuẩn.
Hình ảnh học lồng ngực trong sarcoidosis và xét nghiệm nồng độ ACE dịch não tủy/máu.
HLA-B51.
Cấy vi khuẩn dịch não tủy.
PCR virus dịch não tủy.
PCR kĩ thuật microarray trong dịch não tủy, chẳng hạn như BioFire, nếu có thể.
Tế bào học dịch não tủy.

Viêm não tủy

(quay về mục lục)

Hội chứng lâm sàng

Biểu hiện rối loạn vận động (bao gồm viêm não tủy tiến triển với đông cứng, myoclonus và hội chứng người cứng đờ).
Biểu hiện tổn thương tủy sống.
Biểu hiện tổn thương thần kinh thị-tủy sống.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm:

Viêm não tủy cấp lan tỏa (ADEM).
Xơ cứng rải rác.

Nhiễm trùng:

Arbovirus:

Virus Tây sông Nile.
Virus viêm não Nhật Bản.

VZV.
Bại liệt.
Enterovirus 71.

Tự miễn:

GAD65, amphiphysin, thụ thể glycine, PCA-2 (MAP1B), GABA A/B receptor, DPPX, CRMP5/CV2, AQP4, MOG.

Xét nghiệm đánh giá

Myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG (MOG-IgG)
IgM virus Tây sông Nile.
PCR virus dịch não tủy.
PCR kĩ thuật microarray trong dịch não tủy, chẳng hạn như BioFire, nếu có thể.

Phân loại dựa trên kháng thể

Kháng thể kháng protein nội bào

(quay về mục lục)

Đặc điểm chung

Các kháng thể này không trực tiếp gây bệnh, chỉ là marker miễn dịch tương ứng với bệnh lý tự miễn. Cơ chế bệnh sinh của quá trình này liên quan đến tổn thương tế bào do đáp ứng của tế bào T độc tế bào.
Vì cơ chế tác động thông qua trung gian tế bào T, nên bệnh thường đáp ứng kém với các liệu pháp miễn dịch như thay huyết tương hoặc IVIG.
Nhìn chung hầu hết đều liên quan đến bệnh lý ác tính.
Tiên lượng hồi phục chức năng thường không tốt, vì rối loạn chức năng do tổn thương tế bào (ngoại trừ viêm não do kháng thể anti-Ma2).
Các kháng thể được liệt kê dưới đây khá đặc hiệu, liên quan với nhiều bệnh lý ác tính và triệu chứng điển hình:(2764390)

AGNA (SOX1)

Liên quan nhiều với ung thư phổi tế bào nhỏ.
Viêm não hệ viền.

Amphiphysin

Liên quan: ~85% cận ung (ung thư vú, ung thư phổi tế bào nhỏ, u tuyến ức).
Viêm não hệ viền, viêm não tủy, viêm não tủy tiến triển kèm đông cứng và myoclonus, hội chứng người cứng đờ, thoái hóa tiểu não, viêm thân não.

ANNA-1 (anti-Hu)

Liên quan: ~80% cận ung (ung thư phổi tế bào nhỏ, u nguyên bào thần kinh, ung thư tiền liệt tuyến).
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não hệ viền, viêm não tủy, viêm thân não, rối loạn chức năng thần kinh thực vật.
Động kinh cục bộ liên tục (Epilepsia partialis continua).
Thoái hóa tiểu não, opsoclonus myoclonus.

MRI: các ổ tổn thương cục bộ tăng tín hiệu trên T2, không bắt thuốc cản từ ở vùng vỏ não vận động cảm giác. (34619776)
Điện não: phóng điện có chu kì ở các chuyển đạo bên (LPDs).

ANNA-2 (anti-Ri)

Liên quan: ~60% cận ung (ung thư vú, ung thư sản khoa, ung thư phổi, bàng quang).
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não tủy.
Thất điều tiểu não; Opsoclonus myoclonus.
Viêm thân não.
Co thắt thanh quản, loạn trương lực hàm.

ANNA-3

Liên quan: ~60% cận ung (ung thư phổi).
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não hệ viền.
Viêm não tủy.
Thoái hóa tiểu não.

CRMP5 (anti-CV2)

Liên quan: ~75% cận ung (ung thư phổi tế bào nhỏ, u tuyến ức).
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não hệ viền.
Múa giật (kèm tổn thương hạch nền tăng tín hiệu trên T2); thoái hóa tiểu não.
Viêm não tủy.
Bệnh thần kinh sọ; viêm thần kinh thị; bệnh thần kinh thực vật.

GAD-65

Liên quan: ~10% cận ung (ung thư phổi, ung thư thần kinh - nội tiết, u tuyến ức, ung thư vú, ung thư đường tiêu hóa, ung thư thận và lymphoma).
Biểu hiện lâm sàng:

Hội chứng người cứng đờ là biểu hiện thường gặp nhất với đông cứng thân trục và cột sống quá ưỡn. (35369953)
Tổn thương viêm não phân bố ở nhiều vị trí giải phẫu; viêm não màng não; viêm tủy.
Động kinh thùy thái dương, bao gồm cả động kinh kháng trị.
Thất điều tiểu não.
Bệnh thần kinh thực vật; viêm thần kinh thị.

MRI: tăng tín hiệu thùy thái dương trong trên T2/FLAIR, hiếm khi có bắt thuốc cản từ.(34619776)

KLH-11

Liên quan với u quái lành tính hoặc u tinh hoàn.
Viêm thân não và/hoặc viêm tiểu não.

Anti-Ma1 & Anti-Ma2

Liên quan với ung thư vú, đại tràng, tuyến nước bọt và ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Viêm thân não và/hoặc viêm tiểu não.

Chỉ Ma2/Ta

Liên quan với ung thư biểu mô tinh hoàn tế bào mầm.
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não hệ viền.
Viêm gian não và/hoặc viêm thân não.

PCA-1 (anti-Yo)

Liên quan: Ung thư vú hoặc buồng trứng.
Biểu hiện: thất điều tiểu não.

PCA-2 (anti-MAP1B)

Liên quan: ~90% cận ung (ung thư phổi tế bào nhỏ).
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não tủy; viêm não hệ viền.
Thất điều tiểu não.

PCA-Tr (anti-DNER)

Liên quan: Lymphoma Hodgkin.
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não hệ viền.
Thất điều tiểu não.

GFAP alpha-IgG

Liên quan: ~22% cận ung, liên quan với nhiều loại u (đặc biệt là u quái buồng trứng).
Viêm não màng não.

Kháng thể kháng protein bề mặt

(quay về mục lục)

Đặc điểm chung

Kháng thể trực tiếp gây bệnh.
Vì kháng thể chính là thủ phạm, bệnh nhân thường đáp ứng tốt hơn với liệu pháp miễn dịch và thay huyết tương. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể tái phát sau khi hồi phục.
Nhìn chung thường ít liên quan với bệnh lý ác tính. Ví dụ, một số bị khởi kích sau nhiễm virus vì sự tương đồng trong cấu trúc miễn dịch.
Tiên lượng hồi phục tốt hơn, vì các khiếm khuyết chủ yếu do rối loạn chức năng tạm thời của các neuron (thay vì phá hủy tế bào). Bệnh nhân có thể hồi phục ngoạn mục mặc dù bệnh có vẻ rất nặng.
Dưới đây là các kháng thể đặc hiệu, liên quan với các bệnh lý ác tính và các triệu chứng điển hình: (2764390)

Thụ thể AMPA

Liên quan: ~70% cận ung (ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư vú, ung thư buồng trứng, u tuyến ức).
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não hệ viền, có thể chỉ biểu hiện rối loạn tâm thần đơn thuần.
Co giật.

Cận lâm sàng:(34108243)

~85% MRI bất thường (thường gặp bất thường thái dương trong hai bên).
~70% dịch não tủy bất thường.
~45% điện não đồ bất thường.

CASPR2 (protein liên quan Contactin 2)

Liên quan: thường không gặp trong cận ung, nhưng ~10-20% bệnh nhân có liên quan với u tuyến ức.
Thường gặp ở nam lớn tuổi (nam:nữ = 9:1). Diễn tiến bệnh chậm hơn so với các VNTM khác.
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não hệ viền gây nên bất thường nhận thức và hành vi mạn tính.
Tăng kích thích thần kinh ngoại biên (neuromyotonia).
Hội chứng Morvan:

(1) tăng kích thích thần kinh ngoại biên (neuromyotonia).
(2) Rối loạn thần kinh thực vật (tăng tiết nước mắt, mồ hôi, táo bón, rối loạn nhịp tim).
(3) Triệu chứng của hệ thần kinh trung ương (mất trí nhớ, lú lẫn, rối loạn giấc ngủ).

Cận lâm sàng:(34108243)

~30% MRI bất thường, với tăng tín hiệu thùy thái dương trong.
~30% dịch não tủy bất thường (tăng tế bào, tăng protein, +/- oligoclonal band).
~70% điện não đồ bất thường.

Thụ thể D2 (D2R)

Biểu hiện: hội chứng Parkinson, viêm não.

DPPX

Liên quan: <10% cận ung (lymphoma tế bào B, leukemia tế bào B).
Biểu hiện lâm sàng:

Tiền triệu sụt cân và tiêu chảy nhiều tháng.
Sau đó là viêm não với tăng kích thích của hệ thần kinh trung ương (hyperekplexia: tăng giật mình), run, thất điều, rối loạn tâm thần.
Viêm não tủy tiến triển với đông vứng và myoclonus.

Cận lâm sàng:(34108243)

MRI bình thường hoặc không đặc hiệu.
~30% dịch não tủy bất thường.
~70% điện não đồ bất thường (sóng chậm cục bộ hoặc lan tỏa).

Thụ thể GABA-A

Liên quan: ~15% cận ung (u tuyến ức).
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não tiến triển nhanh kèm động kinh kháng trị, trạng thái động kinh hoặc động kinh cục bộ liên tục (epilepsia partialis continua).

Cận lâm sàng:

>80% MRI bất thường. Bất thường trải rộng từ hệ viền cho đến vỏ não/dưới vỏ một cách không đối xứng. (35369953) Nhiều tổn thương không bắt thuốc cản từ và không hạn chế khuếch tán. (34108243 , Louis 2021)
25-50% dịch não tủy bất thường, với tăng tế bào lympho, tăng protein, +/- oligoclonal band.(34108243)
~80% điện não đồ bất thường.

Thụ thể GABA-B

Liên quan: ~50% cận ung (hầu hết là ung thư phổi tế bào nhỏ).
Biểu hiện lâm sàng:

Viêm não hệ viền với giảm trí nhớ. Có thể diễn tiến tới sa sút trí tuệ.
Co giật là triệu chứng nổi bật, có thể có trạng thái động kinh kháng trị.
Thất điều tiểu não, opsoclonus-myoclonus.

Cận lâm sàng:(34108243)

~70% MRI bất thường, thường là viêm não hệ viền.
~80% dịch não tủy bất thường (tăng tế bào lympho).
~75% điện não đồ bất thường.

Gly-R (Glycine receptor alpha-1 subunit)

Liên quan: ít khi gặp trong cận ung.
Biểu hiện lâm sàng: 3 hội chứng chính:

(1) Phổ hội chứng người cứng đờ.
(2) Viêm não hệ viền (+/- trạng thái động kinh).
(3) Bệnh não tiến triển với đông cứng và myoclonus (PERM).
Có thể thấy hyperekplexia (phản xạ giật mình quá mức).(34341030)

Cận lâm sàng:(34108243)

~30% MRI não bất thường (hầu hết không đặc hiệu hoặc tổn thương viêm thùy thái dương); ~20% MRI tủy sống bất thường (hầu hết là tổn thương ngắn/dạng mảng. 5% có tổn thương tủy kéo dài).
~40% có tăng tế bào. ~20% có oligoclonal band trong dịch não tủy.
~70% điện não đồ bất thường (sóng chậm cục bộ hoặc lan tỏa, hoặc bất thường gợi ý động kinh).

IgLON5 (Immnoglobulin-like cell-adhesion molecule 5)

Liên quan: thường không liên quan đến bệnh lý ác tính hoặc tự miễn.
Biểu hiện: có xu hướng giống các bệnh lý thoái hóa thần kinh. Có 4 hội chứng chính:

Suy giảm nhận thức +/- múa giật.
Hội chứng giống liệt trên nhân tiến triển (PSP) với đông cứng thân trục và đông cứng dáng đi.
Rối loạn giấc ngủ (rối loạn cận giấc ngủ REM và non REM, ngưng thở khi ngủ).
Hội chứng hành não, có thể gây thở rít.

Cận lâm sàng:(34108243)

MRI thường bất thường, ~15% có teo não (đặc biệt ở hải mã hai bên).
Tăng protein dịch não tủy, xuất hiện oligoclonal band (10%) và tăng tế bào.

LGI1 (một đơn vị của kênh kali phụ thuộc điện thế - VGKC)

Liên quan: <10% cận ung (ung thư phổi tế bào nhỏ, u tuyến ức).
Dịch tễ: viêm não tự miễn thường gặp thứ 2 ở người lớn, thường gặp ở nam giới từ 50-70 tuổi). (35369953)
Biểu hiện lâm sàng:

Thường biểu hiện viêm não hệ viền với mất trí nhớ.
~90% bệnh nhân có co giật, với nhiều dạng khác nhau. (35369953) Co giật loạn trương lực mặt cánh tay (Faciobrachial dystonic seizures - FBDS) xảy ra ở mặt và cánh tay (video bên dưới). Các cơn co giật này ngắn và xảy ra hàng trăm lần trong ngày. Ở bệnh nhân có suy giảm nhận thức, cơn co giật có thể bị nhầm với giật cơ trong bệnh Creutzfeldt-Jakob. (35369953) Các kiểu cơn co giật khác gồm cơn chóng mặt và cơn thái dương (vd. sợ hãi, deja-vu hoặc jamis-vu). (34108243)
Rối loạn hành vi giấc ngủ REM, myoclonus.
~60% bệnh nhân có hạ natri máu.

Cận lâm sàng:

~25% dịch não tủy bất thường (tăng tế bào và protein nhẹ).(34108243)
~50% điện não đồ bất thường (thường gặp sóng chậm cục bộ hoặc lan tỏa, số ít có thể gặp phóng điện dạng động kinh). (34108243; 34619776) FBDS có thể không biểu hiện trên điện não đồ.
MRI ghi nhận viêm não hệ viền với hình ảnh tăng tín hiệu trên T2, có thể bị 1 bên. (34108243) Có thể gặp tăng tín hiệu trên T1 ở hạch nền. (34619776)
Xét nghiệm kháng thể trong máu có độ nhạy cao hơn so với dịch não tủy. (35369953)

Điều trị:

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị hội chứng Stevens-Johnson do thuốc chống động kinh. FBDS thường đáp ứng kém với các thuốc chống động kinh, do đó có thể chưa cần điều trị và để dành thuốc cho những trường hợp co giật toàn thể hoặc các cơn co giật có nguy cơ gây chấn thương. (34108243)

mGluR1

Liên quan: ít khi gặp trong cận ung (có thể liên quan với lymphoma Hodgkin).
Thất điều tiểu não đi kèm với suy giảm nhận thức, co giật hoặc các rối loạn tâm thần.

mGluR5

Liên quan: ~50% cận ung (lymphoma Hodgkin, ung thư phổi tế bào nhỏ).
Viêm não hệ viền, myoclonus, rối loạn giấc ngủ, rối loạn vận động, co giật.

GQ1b

Biểu hiện lâm sàng:

Viêm thân não Bickerstaff.
Biểu hiện giống hội chứng Guillain - Barré.

Neurexin-3 alpha

Liên quan: có thể gặp trong các bệnh lý thấp.
Sau giai đoạn tiền triệu, bệnh nhân sẽ nhanh chóng suy giảm ý thức, loạn động hàm mặt, giảm thông khí trung ương.
Cận lâm sàng:(34108243)

~20% MRI bất thường (tổn thương thùy thái dương trong).
100% có bất thường trong dịch não tủy (tăng tế bào, tăng chỉ số immunoglobulin).

Thụ thể NMDA

Kênh Calci phụ thuộc điện thế (VGCC)

Liên quan: ~50% bệnh nhân hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton có ung thư phổi tế bào nhỏ.
Biểu hiện đa dạng, gồm bệnh não, co giật, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton.

Điều trị viêm não tự miễn

(quay về mục lục)

Liệu pháp miễn dịch

Không có liệu pháp điều trị nào được chứng minh tối ưu hơn so với các phương pháp khác.
Steroid:

Nền tảng khi khởi trị.
Thường dùng Methylprednisolone 1g truyền TM trong 3-5 ngày, sau đó duy trì liều Prednisone uống 1 mg/kg/ngày (liều tối đa 60-80 mg/ngày), sau đó giảm liều từ từ. (34108243)
Chú ý dự phòng tác dụng phụ tiêu hóa và viêm phổi do Pneumocystis Jirovecii.

Thay huyết tương:

Thay huyết tương kèm steroid giúp đẩy nhanh hồi phục (đặc biệt ở những bệnh nhân có kháng thể kháng protein bề mặt tế bào, chẳng hạn như viêm não kháng thụ thể NMDA).

Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG):

Liệu pháp thay thế cho thay huyết tương (nhưng có vẻ kém hiệu quả hơn ở những bệnh nhân có kháng thể kháng phân tử bề mặt). (34108243)
Liệu trình 2 g/kg truyền tĩnh mạch trong 3-5 ngày (vd. 0,4 g/kg/ngày trong 5 ngày). (34341030; 34108243)

Liệu pháp miễn dịch hàng thứ 2 bao gồm Azathioprine, Mycophenolate, Cyclophosphamide, Rituximab, Tocilizumab hoặc Bortezomid.
Với những bệnh nhân viêm não tự miễn cận ung, phương pháp tốt nhất là điều trị khối u tiên phát.

Điều trị hỗ trợ

Điều trị co giật và trạng thái động kinh (cụ thể ở đây).
25% bệnh nhân viêm não tự miễn kháng thụ thể NMDA có tăng áp lực nội sọ. Chẩn đoán và điều trị tăng áp lực nội sọ được đề cập tại đây.

Điều trị rối loạn thần kinh thực vật

Sốt: làm mát bằng các phương pháp ngoài da để đạt thân nhiệt bình thường.
Trường hợp giảm thông khí nặng, có thể phải đặt nội khí quản.
Tránh điều trị tăng huyết áp hay nhịp tim nhanh quá tích cực, vì có thể làm nặng lên tình trạng tụt huyết áp hay nhịp tim chậm ngay sau đó (vì huyết động rất dao động). (33896534)
Có thể cần phải đặt máy tạo nhịp tạm thời ở những trường hợp nhịp tim chậm. Một số trường hợp cần phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn khi tình trạng nhịp tim chậm kéo dài hàng tuần - hàng tháng, cho đến khi các liệu pháp điều trị có tác dụng.
Một số thuốc như đồng vận alpha-2 hoặc propranolol có thể được dùng khi bệnh nhân có các cơn tăng hoạt giao cảm kịch phát.
Theo dõi sát tình trạng tắc ruột hay phình đại trạng nhiễm độc.

Điều trị rối loạn vận động

Rối loạn vận động tăng động: loạn trương lực, loạn động hoặc múa giật.

Con đường Cholinergic đóng vai trò cơ chế bệnh sinh chính trong các rối loạn này, do đó các thuốc kháng Cholinergic sẽ có hiệu quả. (31732848)
Tăng động có thể điều trị với thuốc đối vận dopamine (D2). Nếu không hiệu quả, có thể cân nhắc sử dụng các thuốc ức chế dẫn truyền túi monoamine type 2 như Tetrabenazine. (33896534)

Myoclonus

Là hậu quả của kích thích vỏ não, do viêm não.
Điều trị bằng các thuốc chống động kinh như Levetiracetam hoặc Valproate.

Một số bệnh cảnh đặc biệt

Viêm não kháng thụ thể NMDA

(quay về mục lục)

Viêm não kháng thụ thể NMDA là dạng VNTM thường gặp nhất do các kháng thể gắn vào bề mặt neuron. Cần đặc biệt chú ý đến dạng VNTM này vì các biểu hiện lâm sàng có thể khiến chúng ta lâm tưởng sang các bệnh lý tâm thần.

Dịch tễ

Thường gặp ở nữ (nữ:nam = 4:1), thường gặp độ tuổi 20s-30s (mặc dù có thể gặp ở người lớn tuổi). (32675144)
Có thể đi kèm với các khối u tân sinh:

Khoảng một nửa các bệnh nhân nữ có u quái buồng trứng. Cần tầm soát kĩ u quái (vd. siêu âm đầu dò âm đạo +/- MRI). Một số ít có thể tìm thấy u quái ở các cơ quan khác (vd. đầu, cổ, tuyến giáp, tinh hoàn). (33896534)
Một số ít trường hợp có thể gặp các bệnh lý ác tính (vd. ung thư vú hoặc phổi). (PMC7122238)

Nhiễm trùng có thể khởi kích bệnh:

Tiền căn viêm não do HSV có mối liên hệ với viêm não kháng thụ thể NMDA. Điều này gây khó khăn trong chẩn đoán vì bệnh cảnh có vẻ đơn giản chỉ là viêm não do HSV “tái phát”.
Viêm não kháng thụ thể NMDA có thể xuất hiện sau khi nhiễm COVID.

Biểu hiện lâm sàng

Tiền triệu giống nhiễm virus. (24381709)

Triệu chứng gồm đau đầu, sốt, mệt mỏi, buồn nôn, tiêu chảy hoặc triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên.
Gặp ở 70% bệnh nhân.
Ví dụ: viêm não kháng thụ thể NMDA thường gặp sau viêm não do HSV.

Triệu chứng tâm thần thường là biểu hiện đầu tiên được chú ý:

Lo lắng, kích động, tâm trạng thất thường.
Ảo giác, hoang tưởng, suy nghĩ vô tổ chức, hành vi kì cục.

Suy giảm nhận thức (giảm động lực - apathy, giảm trí nhớ ngắn hạn).
Rối loạn vận động:

Loạn động (vd. cử động nhai). Loạn động hàm mặt kèm các triệu chứng tâm thần mới xuất hiện rất gợi ý chẩn đoán. (PMC7122238)
Múa vung, múa giật múa vờn. Ở bệnh nhân có đồng thời cử động múa giật bán nhịp nhàng và cơn co giật vận động, cần chú ý phân tích kĩ các cơn để tránh điều trị co giật dưới mức hoặc quá mức (28168537)
Căng trương lực (catatonia) khá phổ biến (thường dao động luân phiên giữa dạng tăng và giảm động).
Loạn trương lực, gồm loạn trương lực tư thế chi, đông cứng, cơn xoay mắt (oculogyric crisis), tư thế uốn ván (opisthotonic postures).
Rối loạn chức năng nói (câm lặng, nhại lời, mất ngôn ngữ ngoài vỏ). (Louis 2012)

Co giật (toàn thể hoặc cục bộ không kèm suy giảm nhận thực, bao gồm cả trạng thái động kinh siêu kháng trị). (34341030)
Rối loạn giấc ngủ (ban đầu là mất ngủ, sau đó là ngủ nhiều).
Suy giảm mức độ thức tỉnh, ngủ gà với các đặc điểm của căng trương lực.
Rối loạn chức năng thần kinh thực vật:

Nhịp tim nhanh/chậm, huyết áp dao động, hạ huyết áp tư thế.
Tăng thân nhiệt.
Giảm thông khí, có thể nặng đến mức cần đặt nội khí quản.
Táo bón.

Chẩn đoán

Xét nghiệm dịch não tủy cơ bản:

Có thể bình thường trong giai đoạn đầu.
~80% dịch não tủy có tăng nhẹ lympho (<100 tế bào/mm3). (35369953)
Thường có Oligoclonal band.

Xét nghiệm chủ chốt là kháng thể IgG kháng tiểu đơn vị GluN1 của thụ thể NMDA trong dịch não tủy, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với xét nghiệm máu.

Xét nghiệm kháng thể trong máu có độ nhạy thấp hơn (85%), do đó nên xét nghiệm kháng thể trong dịch não tủy.
3% người khỏe mạnh có thể có kháng thể kháng NMDA trong máu, do đó cần chú ý khi diễn giải kết quả. (34108243)

>90% bệnh nhân có bất thường điện não đồ: (34619776)

Sóng chậm là bất thường thường gặp nhất (có thể lan tỏa hoặc khu trú ở trán thái dương).
Khoảng 30% bệnh nhân có sóng Extreme delta brush. Nếu gặp sóng này, khả năng rất cao bệnh nhân bị viêm não kháng NMDA.
Có thể gặp phóng điện dạng động kinh. (35369953)

MRI:

Thường bình thường, đặc biệt trong giai đoạn đầu.
Có thể có tổn thương trên FLAIR hoặc bắt thuốc bất thường ở vỏ não hoặc các cấu trúc dưới vỏ (vd. hải mã, hạch nền, chất trắng hay thậm chí là tủy sống).

Sinh thiết não:

Thường không giúp ích trong chẩn đoán.
Hình ảnh hoạt hóa tế bào vi đệm và sưng dày quanh thành mạch không đặc hiệu. (24381709)

Điều trị

Phẫu thuật cắt bỏ u quái buồng trứng nếu có.
Steroid liều pulse (vd. Methylprednisolone 1 g/ngày) kèm IVIG hoặc thay huyết tương ở những trường hợp nặng.
Một số phương pháp điều trị đặc hiệu những bệnh nhân có biểu hiện căng trương lực.

Tránh các thuốc chống loạn thần nếu có thể vì nguy cơ bị hội chứng ác tính do thuốc chống loạn thần (neuroleptic malignant syndrome). Nếu cần thiết, có thể sử dụng các thuốc ít có tác động lên thụ thể D2 (vd. Olanzapine 10mg hàng ngày).(34108243)
Benzodiazepine giúp điều trị triệu chứng hành vi và một số dạng loạn động. (34108243)

Ngoài ra, điều trị cũng tương tự như VNTM khác (đã được đề cập ở trên).

Viêm não do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (checkpoint inhibitor induced encephalitis)

(quay về mục lục)

Cơ bản

Thuốc ức chế điểm có thể gây nên nhiều hội chứng VNTM khác nhau. Hầu hết bệnh nhân đều xác định được các tự kháng thể, tuy nhiên một số bệnh nhân gặp các rối loạn tự miễn khác (vd. neurosarcoidosis hoặc viêm mạch).
Viêm não thường xuất hiện trong vòng 3 tháng từ lúc khởi trị, vì vậy cần chú ý theo dõi sát trong giai đoạn này. (34798977)

Triệu chứng

Lú lẫn, thay đổi hành vi, giảm trí nhớ ngắn hạn, suy giảm mức độ thức tỉnh.
Đau đầu và sốt nhẹ.
Co giật.
Yếu khu trú, rối loạn chức năng nói.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng.
Viêm não cận ung.
Di căn não.
Bệnh lý tuyến giáp, viêm não Hashimoto.

Cận lâm sàng

MRI não (có thể bình thường, đôi khi thấy tổn thương trên T2/FLAIR tương tự với các bệnh não tự miễn hoặc viêm não hệ viền khác).
Chọc dịch não tủy

Thường thấy tăng protein kèm tăng tế bào lympho.
Đôi khi xuất hiện Oligoclonal band, nhưng không phát hiện trong máu.
Ngoài các xét nghiệm thông thường, cần kiểm tra Oligoclonal band, panel VNTM và viêm não cận ung. Hầu hết các trường hợp đều phát hiện được các tự kháng thể đặc hiệu. (34798977)

Điện não đồ.
Điện giải đồ, nồng độ TSH và fT4.

Điều trị

Kháng sinh và Acyclovir cho đến khi có kết quả xét nghiệm dịch não tủy.
Methylprednisolone 1-2 mg/kg. Tuy nhiên nếu triệu chứng nặng hoặc xuất hiện Oligoclonal band, cân nhắc sử dụng steroid liều pulse (Methylprednisolone 1g truyền TM trong 3-5 ngày) kèm thay huyết tương hoặc IVIG (0,4 g/kg/ngày trong 5 ngày).
Nếu kháng thể VNTM dương tính và đáp ứng không đáng kể, cân nhắc Rituximab hoặc thay huyết tương.

Bệnh não Hashimoto

(quay về mục lục)

Cơ bản

Bệnh não Hashimoto là bệnh lý tự miễn của não liên quan với bệnh lý tuyến giáp tự miễn (viêm tuyến giáp Hashimoto). Bệnh còn có tên gọi khác là bệnh não liên quan viêm tuyến giáp tự miễn đáp ứng với steroid (SREAT).
Nhiều y văn trước đây có sự nhầm lẫn bệnh não Hashimoto với các dạng VNTM khác (vì nhóm bệnh lý này chưa được biết đến vào thời điểm đó). Do đó ngày nay, khái niệm của bệnh não Hashimoto vẫn còn khá mơ hồ.

Dịch tễ

Tỉ lệ nữ:nam = 4:1.
Gặp ở nhiều lứa tuổi, trung bình ở độ tuổi ~50.
Đi kèm với các bệnh lý tự miễn khác, đặc biệt trong bối cảnh của viêm tuyến giáp Hashimoto hoặc bệnh Graves đã biết trước đó. (31243139) Ngược lại, bệnh não có thể xuất hiện trước khi khởi phát bệnh lý tuyến giáp.

Đặc điểm lâm sàng

4 bối cảnh lâm sàng thường gặp nhất sẽ được đề cập bên dưới. Nhìn chung bệnh diễn tiến khá đa dạng (tự giới hạn, các đợt tái phát - lui bệnh hoặc tiến triển):

(1) Suy giảm nhận thức tiến triển từ từ, lan tỏa với lú lẫn, ảo giác hoặc ngủ gà.
(2) Tiến triển giống đột quỵ, bao gồm các đợt xuất hiện dấu thần kinh khu trú lặp lại ở nhiều vùng phân bố mạch máu khác nhau.
(3) Co giật hoặc trạng thái động kinh. Co giật có thể khu trú, hoặc cơn tonic/clonic toàn thể.
(4) Triệu chúng tâm thần (đặc biệt là ảo thị).

Myoclonus, có thể đơn ổ hoặc đa ổ.
Hầu hết bệnh nhân có tăng PXGC lan tỏa và các dấu hiệu khác của tổn thương neuron vận động trên.
Biểu hiện căng trương lực (câm lặng, nhại lời, dấu uốn sáp). (31243139; 32923205)

Cận lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân bình giáp, nhưng có thể gặp cường giáp hoặc suy giáp.
Nồng độ kháng thể kháng giáp tăng (kháng thể kháng peroxidase hoặc kháng thyroglobulin). Tuy nhiên, kháng thể kháng giáp khá thường gặp trong dân số chung, do đó chỉ đơn thuần xét nghiệm này dương tính sẽ không đặc hiệu. Không có mối liên quan giữa mức độ hoạt động của bệnh và hiệu giá kháng thể. (31243139)
Chọc dịch não tủy:

Tăng protein gặp ở 80% bệnh nhân (~50-300 mg/dL).
Tăng lympho chỉ gặp ở ~15% bệnh nhân.
Nồng độ Glucose bình thường.

Điện não đồ

Điện não đồ gần như luôn bất thường nhưng không đặc hiệu.
Biểu hiện gồm:

Sóng chậm nền.
Hoạt động động kinh/dạng động kinh.
Phóng điện có chu kì toàn thể (GPDs).
Hoạt động Delta nhịp nhàng cách hồi vùng trán (FIRDA; hiện tại thì loại sóng này được xem là dưới nhóm của hoạt động delta nhịp nhàng toàn thể).

MRI

Khoảng một nửa bệnh nhân có teo não hoặc bất thường chất trắng dưới vỏ trên T2.

Chẩn đoán phân biệt dựa trên bối cảnh lâm sàng, bao gồm:

Sảng, đặc biệt do suy hoặc cường giáp.
Viêm não tủy cấp lan tỏa (ADEM).
Viêm não (nhiễm trùng, cận ung hoặc tự miễn).
Đột quỵ hoặc bệnh cảnh giả đột quỵ.
Căng trương lực.
Sa sút trí tuệ (vd. bệnh Creutzfeldt-Jakob, sa sút trí tuệ trán thái dương, sa sút trí tuệ thể Lewy).

Tiêu chuẩn chẩn đoán đề xuất

Tiêu chuẩn dưới đây chưa được công nhận rộng rãi, nhưng có thể giúp ích trong việc định hướng chẩn đoán. Chẩn đoán khi thỏa mãn tất cả các tiêu chí dưới đây:(31243139)
(1) Bệnh não với co giật, myoclonus, ảo giác hoặc các đợt giống đột quỵ.
(2) Bệnh lý tuyến giáp (dưới lâm sàng hoặc biểu hiện nhẹ).
(3) MRI bình thường hoặc chỉ có các bất thường không đặc hiệu.
(4) Xuất hiện kháng thể kháng giáp trong máu.
(5) Không có các kháng thể neuron trong cả máu và dịch não tủy.
(6) Loại trừ các nguyên nhân khác.

Điều trị

Steroid là điều trị chính, ~95% bệnh nhân đáp ứng ở các mức độ khác nhau. Ở những trường hợp nặng, có thể khởi trị steroid liều pulse (vd. ~1000 mg Methylprednisolone hàng ngày trong 5 ngày), sau đó duy trì Prednisone 1 mg/kg và giảm liều chậm. Trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm có thể điều trị thử với steroid theo kinh nghiệm. (31243139)
Điều trị co giật.
Điều trị tình trạng cường/suy giáp nếu có.

Neurosarcoidosis

(quay về mục lục)

Cơ bản

Sarcoidosis là bệnh lý mô hạt trung gian miễn dịch có thể biểu hiện viêm ở đa cơ quan như phổi (90%), da (~15%), mắt (~20%) và hệ thần kinh (~10%). (34607912)
Tổn thương hệ thần kinh gặp ở khoảng ~10% bệnh nhân sarcoidosis, thường xuất hiện sau vài năm từ lúc chẩn đoán sarcoidosis. (34607912)
~60% bệnh nhân neurosarcoidosis biểu hiện ban đầu với dấu thần kinh bất thường. Hầu hết các bệnh nhân neurosarcoidosis cũng sẽ biểu hiện ở các cơ quan khác, nhưng khoảng ~15% chỉ biểu hiện tại hệ thần kinh. (34607912)
Tuổi khởi phát rất đa dạng, nhưng chỉ ghi nhận được một số ít ca khởi phát lúc lớn tuổi. (32424017)

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh thần kinh sọ (~60%):

Tổn thương nhiều dây thần kinh sọ như thần kinh thị, thần kinh mặt, thần kinh tiền đình ốc tai và thần kinh tam thoa.
MRI có hình ảnh màng lepto kế cận bắt thuốc cản từ, gợi ý tình trạng viêm màng não nền sọ.
Tổn thương các dây thần kinh sọ đồng thời hoặc liên tiếp nhau gợi ý neurosarcoidosis.
Bệnh thần kinh sọ cũng có thể gặp trong hội chứng Heerfordt (viêm màng bồ đào trước, viêm tuyến mang tai, sốt và liệt thần kinh sọ - thường gặp thần kinh mặt). (34607912, 32424017)

Viêm màng não (~15%):

Viêm màng não nền sọ bán cấp hoặc mạn tính.
Biến chứng liệt dây thần kinh sọ, co giật hoặc bệnh não.
Có thể gây não úng thủy (thường gặp não úng thủy thông thương).

Bệnh tủy (~15%).

Phối hợp các triệu chứng của vận động, cảm giác và triệu chứng của cơ vòng ruột/bàng quang. (Louis 2021)

Tổn thương nhu mô não (lên đến 50%):

Biểu hiện co giật, hiệu ứng khối hoặc bệnh não.
Tổn thương tạo khối (~15%) có thể gây co giật và dấu thần kinh khu trú.
Tổn thương mạch máu não gây đột quỵ và huyết khối tĩnh mạch nội sọ.

Trục tuyến yên/hạ đồi (~5%):

Suy tuyến yên.
Đái tháo nhạt, hội chứng thẩm thấu do sắp đặt lại (reset osmotat syndrome) hay thậm chí là SIADH (hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp).

Xét nghiệm dịch não tủy

Thường gặp tăng nhẹ tế bào (<100 tế bào /uL) với ưu thế lympho và tăng protein. Mức độ tăng protein tương quan với não úng thủy. (32424017)
Có thể xuất hiện neutrophil.
Giảm nồng độ glucose, nhưng khi < 20mg/dL cần nghĩ đến các chẩn đoán khác (vd. nấm, lao hoặc ác tính). (34607912)
Nồng độ ACE dịch não tủy có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp (kém chính xác hơn so với nồng độ ACE trong máu). (32777849)

Hình ảnh học

Não:

Màng lepto bắt thuốc (hình ảnh giống với ung thư di căn màng lepto hoặc các nguyên nhân khác gây viêm màng não nền sọ) thường gặp, đặc biệt ở vùng nền sọ.
Tổn thương khu trú tương tự trong bệnh lý ác tính, nhưng có đi kèm với tổn thương màng não. Ngoài ra, các tổn thương nhu mô khá giống với xơ cứng rải rác. Tổn thương bắt thuốc gợi ý bệnh lý đang hoạt động mạnh.
Bắt thuốc thần kinh thị.
Tuyến yên lớn và bắt thuốc.
Khối màng cứng, kèm bắt thuốc màng pachy (màng cứng), dễ nhầm lẫn với u màng não.

Tủy sống:

Tổn thương tủy kéo dài (LETM, kéo dài trên 3 thân sống) với hình ảnh tăng tín hiệu trên T2. Ngoài ra còn có thể gặp viêm tủy giả u đoạn ngắn.
Đặc trưng với tổn thương tủy sống dưới màng mềm đoạn ngực kèm bắt thuốc. Kết hợp giữa bắt thuốc tủy sống dưới màng mềm đoạn ngực và ống trung tâm tại nên hình ảnh “cây đinh ba” trên phim MRI mặt phẳng cắt ngang.
Thường gặp nhất là tổn thương đoạn ngực, sau đó là đoạn cổ. (Louis 2021)
Bắt thuốc màng lepto thường gặp. Khối màng cứng và tổn thường màng lepto cũng có thể thấy ở tủy sống.

Cận lâm sàng trong sarcoidosis hệ thống

Khoảng một nửa số bệnh nhân neurosarcoidosis có phim X quang ngực bất thường. Độ nhạy của CT ngực cao hơn so với X quang ngực.
Nếu không ghi nhận bằng chứng của sarcoidosis hệ thống, có thể chụp PET/CT toàn thân để tăng khả năng phát hiện tổn thương ở các vị trí ẩn (giúp chọn vị trí sinh thiết an toàn hơn so với sinh thiết não). Thăm khám kĩ da giúp lựa chọn các vị trí sinh thiết an toàn hơn (mặc dù mô hạt ở da không hoàn toàn đặc hiệu cho sarcoidosis).

Chẩn đoán

Chẩn đoán neurosarcoidosis hàm chứa nhiều rủi ro vì nhiều lý do:

Không có xét nghiệm đặc hiệu để xác định hay loại trừ chẩn đoán. Ngay cả sự hiện diện của u hạt không hoại tử cũng khó để xác định được chẩn đoán (tùy thuộc vào mô sinh thiết, và có rất nhiều nguyên nhân gây hình thành u hạt).
Không cần thiết phải có sự hiện diện của sarcoidosis hệ thống để chẩn đoán tổn thương thần kinh này là do sarcoidosis (ví dụ, tổn thương thần kinh có thể do biến chứng của liệu pháp ức chế miễn dịch).
Sinh thiết hệ thần kinh không hề dễ dàng và tiềm ẩn nhiều nguy cơ.
Ngay cả khi bệnh nhân được chẩn đoán xác định neurosarcodosis, rất khó để xác định bệnh hiện tại đang ở giai đoạn mạn tính/ổn định hay đang hoạt định.

Một số nguyên tắc chung:

Cần xem xét đến tất cả các chẩn đoán phân biệt có thể và loại trừ một cách thận trọng (đặc biệt các nguyên nhân nhiễm trùng).
Tránh xác định chẩn đoán quá sớm. Rất khó để khẳng định 100% một triệu chứng đặc hiệu là do sarcoidosis. Nếu không đáp ứng điều trị, cần xem lại chẩn đoán.

Điều trị

Khi bệnh đang hoạt động, có chỉ định điều trị vì hiếm khi bệnh tự thoái lui. (32777849)
Glucocorticoid là lựa chọn hàng đầu. Ở trường hợp nặng, có thể dùng steroid liều pulse trong 3-5 ngày (vd. Methylprednisolone 1g truyền TM hàng ngày), sau đó duy trì Prednisone 1 mg/kg/ngày và giảm liều từ từ.
Các thuốc không steroid (vd. Methotrexate hoặc Azathioprine) được dùng trong giai đoạn tính.
Xem xét đặt VP shunt khi có não úng thủy.(Louis 2021)

Tài liệu tham khảo

22933737 Schmitt SE, Pargeon K, Frechette ES, Hirsch LJ, Dalmau J, Friedman D. Extreme delta brush: a unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology. 2012 Sep 11;79(11):1094-100. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182698cd8 [PubMed]
23983873 Jindal JA, Seidman MA, Klein JP. A 48-year-old man with syncope and diffuse muscle twitches. Neurohospitalist. 2012 Jul;2(3):107-11. doi: 10.1177/1941874412438060 [PubMed]
24381709 Beatty CW, Creutzfeldt CJ, Davis AP, Hoffer Z, Khot SP. The diagnostic conundrum and treatment dilemma of a patient with a rapidly progressive encephalopathy. Neurohospitalist. 2014 Jan;4(1):34-41. doi: 10.1177/1941874413496792 [PubMed]
31161339 Zuliani L, Nosadini M, Gastaldi M, et al. Management of antibody-mediated autoimmune encephalitis in adults and children: literature review and consensus-based practical recommendations. Neurol Sci. 2019 Oct;40(10):2017-2030. doi: 10.1007/s10072-019-03930-3 [PubMed]
31243139 Crotty GF, Doherty C, Solomon IH, Berry JD, Samuels MA. Learning from history: Lord Brain and Hashimoto's encephalopathy. Pract Neurol. 2019 Aug;19(4):316-320. doi: 10.1136/practneurol-2018-002107 [PubMed]
PMC7122238 Diaz-Arias LA, Pardo CA, Probasco JC. Autoimmune Encephalitis in the Intensive Care Unit. Neurointensive Care Unit. 2019;249-263. Published 2019 Nov 20. doi:10.1007/978-3-030-36548-6_17 [PubMed]
31732848 Ali F, Wijdicks EF. Treatment of Movement Disorder Emergencies in Autoimmune Encephalitis in the Neurosciences ICU. Neurocrit Care. 2020 Feb;32(1):286-294. doi: 10.1007/s12028-019-00875-5 [PubMed]
31808454 Goodfellow JA, Mackay GA. Autoimmune encephalitis. J R Coll Physicians Edinb. 2019 Dec;49(4):287-294. doi: 10.4997/JRCPE.2019.407 [PubMed]
32424017 Kidd DP. Neurosarcoidosis: clinical manifestations, investigation and treatment. Pract Neurol. 2020 May;20(3):199-212. doi: 10.1136/practneurol-2019-002349 [PubMed]
32675144 Ellul MA, Wood G, Tooren HVD, Easton A, Babu A, Michael BD. Update on the diagnosis and management of autoimmune encephalitis. Clin Med (Lond). 2020 Jul;20(4):389-392. doi: 10.7861/clinmed.2020-0241 [PubMed]
32777849 Voortman M, Stern BJ, Saketkoo LA, Drent M. The Burden of Neurosarcoidosis: Essential Approaches to Early Diagnosis and Treatment. Semin Respir Crit Care Med. 2020 Oct;41(5):641-651. doi: 10.1055/s-0040-1710576 [PubMed]
32923205 DeBiase JM, Avasthi D. Hashimoto's Encephalopathy: A Case Report and Literature Review of an Encephalopathy With Many Names. Cureus. 2020 Aug 7;12(8):e9601. doi: 10.7759/cureus.9601 [PubMed]
33293366 Cleaver J, James R, Rice CM. Rhomboencephalitis. Pract Neurol. 2020 Dec 8:practneurol-2020-002680. doi: 10.1136/practneurol-2020-002680 [PubMed]
33649022 Abboud H, Probasco JC, Irani S, Ances B, Benavides DR, Bradshaw M, Christo PP, Dale RC, Fernandez-Fournier M, Flanagan EP, Gadoth A, George P, Grebenciucova E, Jammoul A, Lee ST, Li Y, Matiello M, Morse AM, Rae-Grant A, Rojas G, Rossman I, Schmitt S, Venkatesan A, Vernino S, Pittock SJ, Titulaer MJ; Autoimmune Encephalitis Alliance Clinicians Network. Autoimmune encephalitis: proposed best practice recommendations for diagnosis and acute management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Mar 1:jnnp-2020-325300. doi: 10.1136/jnnp-2020-325300 [PubMed]
33896534 Raibagkar P, Ramineni A. Autoimmune Neurologic Emergencies. Neurol Clin. 2021 May;39(2):589-614. doi: 10.1016/j.ncl.2021.01.006 [PubMed]
34108243 Uy CE, Binks S, Irani SR. Autoimmune encephalitis: clinical spectrum and management. Pract Neurol. 2021 Oct;21(5):412-423. doi: 10.1136/practneurol-2020-002567 [PubMed]
34341030 Abbatemarco JR, Yan C, Kunchok A, Rae-Grant A. Antibody-mediated autoimmune encephalitis: A practical approach. Cleve Clin J Med. 2021 Aug 2;88(8):459-471. doi: 10.3949/ccjm.88a.20122 [PubMed]
34607912 Bradshaw MJ, Pawate S, Koth LL, Cho TA, Gelfand JM. Neurosarcoidosis: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 Oct 4;8(6):e1084. doi: 10.1212/NXI.0000000000001084 [PubMed]
34619776 Al-Faraj AO, Abdennadher M, Pang TD. Diagnosis and Management of Status Epilepticus. Semin Neurol. 2021 Oct;41(5):483-492. doi: 10.1055/s-0041-1733787 [PubMed]
34619778 Sechi E, Flanagan EP. Evaluation and Management of Acute Myelopathy. Semin Neurol. 2021 Oct;41(5):511-529. doi: 10.1055/s-0041-1733792 [PubMed]
34623096 Venkatesan A. Encephalitis and Brain Abscess. Continuum (Minneap Minn). 2021 Aug 1;27(4):855-886. doi: 10.1212/CON.0000000000001006 [PubMed]
Louis ED, Mayer SA, Noble JM. (2021). Merritt’s Neurology (Fourteenth). LWW.
34366042 Marsters CM, Chu NY, AlOhaly NY, Slemko JM, Romanovsky AS, Siddiqi ZA, McCombe JA. A 58-Year-Old Man With Episodic Hypercapnic Respiratory Failure. Chest. 2021 Aug;160(2):e185-e188. doi: 10.1016/j.chest.2021.03.065 [PubMed]
34798977 Richie MB. Autoimmune Meningitis and Encephalitis. Neurol Clin. 2022 Feb;40(1):93-112. doi: 10.1016/j.ncl.2021.08.007 [PubMed]
35369953 Co DO, Kwon JM. Autoimmune Encephalitis: Distinguishing Features and Specific Therapies. Crit Care Clin. 2022 Apr;38(2):393-412. doi: 10.1016/j.ccc.2021.11.007 [PubMed]
35738892 Alam AM, Easton A, Nicholson TR, Irani SR, Davies NW, Solomon T, Michael BD. Encephalitis: diagnosis, management and recent advances in the field of encephalitides. Postgrad Med J. 2022 Jun 23:postgradmedj-2022-141812. doi: 10.1136/postgradmedj-2022-141812 [PubMed]