Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Trần Duy Khiêm

Update: Feb 13, 2021

Đặc điểm lâm sàng

(quay lại mục lục)

• Triệu chứng thường gặp
• Vàng da
• Sốt
• Gan lớn và đau
• Buồn nôn, nôn, chán ăn
• Bệnh nhân có thể vào viện vì bối cảnh khác trên nền xơ gan rượu (vd báng)
• Những trường hợp nặng có thể diễn tiến đến bệnh não gan

Dịch tễ học

(quay lại mục lục)

• Viêm gan rượu thường gặp ở những bệnh nhân nghiện rượu mạn tính (> 5 năm) nhưng cũng có thể gặp ở các bệnh nhân sau uống rượu lượng nhiều trong 1 khoảng thời gian (thường > 6 tháng) (32277902). Trong khoảng thời gian trước khi nhập viện có thể bệnh nhân đã ngừng uống rượu hoặc tình trạng bệnh nhân quá nặng để có thể tiếp tục uống.
• Uống rượu trong thời gian dài thường có nguy cơ viêm gan cấp hơn là uống lượng nhiều trong thời gian ngắn. Viêm gan có thể xảy ra ở bệnh nhân nam uống >40g/ngày hoặc nữ uống >60g/ngày (vd: chỉ 3 “drink" /ngày đối với nữ)
• Mối tương quan giữa lượng rượu uống và nguy cơ viêm gan rượu khá phức tạp. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ viêm gan rượu như: giới tính, gen, tình trạng dinh dưỡng.

Đánh giá

(quay lại mục lục)

Xét nghiệm

• Men Transaminases thường tăng nhẹ - vừa
• AST/ALT thường > 2. Tỷ AST/ALT <1,5 chỉ gặp ở 2% bệnh nhân viêm gan rượu, do đó cần cân nhắc các chẩn đoán khác (26921783)
• Nếu AST > 500 hoặc ALT > 300 IU/L thì nên cân nhắc các chẩn đoán khác
• Bilirubin thường tăng trên 3 mg/dl và thường tăng rất cao (trung bình khoảng 13 mg/dl)
• Tăng INR
• Nồng độ Acetaminophen huyết thanh: Nên chỉ định xét nghiệm nếu nghi ngờ bệnh nhân có sử dụng.
• Các xét nghiệm tìm nguyên nhân viêm gan khác (vd: HAV, HBV, HCV) là không bắt buộc nếu chắc chắn bệnh nhân có tiền sử uống rượu nhiều. Nếu tiền sử uống rượu của bệnh nhân không rõ ràng, nên tìm các nguyên nhân khác như “các bệnh lý gan do truyền nhiễm”, viêm gan tự miễn (kháng thể ANA và SMA), tổn thương gan do thuốc (DILI).
• Tuy nhiên, nếu bệnh nhân chuẩn bị sử dụng steroid kéo dài, nên xét nghiệm để loại trừ HBV và HCV.

Siêu âm bụng và Doppler

• Giúp loại trừ các chẩn đoán khác (vd như tắc mật hoặc huyết khối TM gan). Đồng thời đánh giá xem bệnh nhân có báng hay không.
• Bệnh lý gan do rượu có thể gây gan to do thâm nhiễm mỡ nhu mô gan. Tuy nhiên, đây là triệu chứng không đặc hiệu, vd có thể gặp trong bệnh lý gan nhiễm mỡ không do rượu.

Đánh giá nhiễm trùng

• Nhiễm trùng thường là yếu tố thúc đẩy làm nặng viêm gan rượu, do đó nên cần đánh giá kỹ yếu tố nhiễm trùng.(31370067)
• Nếu bệnh nhân có báng, cần chọc dịch báng để chẩn đoán/loại trừ SBP.
• Một vài guideline khuyến cáo nên cấy máu ở tất cả các bệnh nhân viêm gan rượu, bất kể bệnh nhân có sốt hay không.(29336434)

Đánh giá thần kinh

• Có thể chỉ định chọc dịch não tuỷ nếu bệnh nhân sốt kèm thay đổi tri giác
• Có thể chụp CTScan sọ não nếu bệnh nhân có thay đổi tri giác

Viêm gan rượu vs. Xơ gan

(quay lại mục lục)

Đặt vấn đề

• Đây là 2 bối cảnh thường gặp và có nhiều đặc điểm chung về dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng cũng như xét nghiệm.
• Viêm gan cấp do rượu và xơ gan rượu có thể chồng lấp lên nhau (bệnh nhân xơ gan rượu không có nghĩa là bệnh nhân không có viêm gan cấp do rượu).

Điều trị

• 2 bệnh cảnh đều có tiếp cận điều trị tương đối giống nhau, chủ yếu là điều trị nâng đỡ.
• Đặc điểm khác nhau chủ yếu giữa điều trị viêm gan rượu và xơ gan rượu là có sử dụng steroid hay là không. Lợi ích của steroid trong viêm gan rượu còn tranh cãi, do đó khi nghi ngờ thì khoan vội vàng sử dụng steroid

Đặc điểm giúp phân biệt

Điều trị

(quay lại mục lục)

Điều trị hội chứng cai

• Đối với bệnh nhân có suy gan nặng và bệnh não gan, nên hạn chế sử dụng phenobarbital (vì không thể đào thải phenobarbital nếu tri giác bệnh nhân giảm do bệnh não gan).
• Thay đổi tri giác có thể là do bệnh não gan hoặc hội chứng cai. Để phân biệt 2 bệnh cảnh này cần hỏi kỹ tiền sử bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận, bởi vì điều trị là hoàn toàn khác nhau.
• Một số bệnh nhân có thể ngừng uống rượu ≥ 4 ngày trước khi vào viện thì ít nghĩ đến hội chứng cai.
• Điều trị hội chứng cai. (here)

Điều trị bệnh não gan

• Cần tránh các thuốc an thần tối đa có thể. Đối với bệnh nhân mê sảng kích thích và chưa đặt nội khí quản, một trong những thuốc có thể sử dụng mà ít nguy cơ ức chế hô hấp là Dexmetomidine.
• Cần cân nhắc khởi trị sớm với Rifaximin và Lactulose nếu bệnh nhân bắt đầu thay đổi tri giác. Có thể cần đặt sonde dạ dày mũi để bơm thuốc qua sonde và hỗ trợ dinh dưỡng
• Điều trị bệnh não gan. (Đọc thêm tại đây)

Hỗ trợ dinh dưỡng

• Bổ sung Thiamine đường tĩnh mạch
• Nếu bệnh nhân tri giác bình thường, chỉ cần 100mg Thiamine TM.
• Nếu bệnh nhân mê sảng, cần nghĩ đến bệnh não Wernicke, do đó cần sử dụng Thiamine liều cao (vd: 500mg IV mỗi 8 giờ).
• Bệnh nhân suy dinh dưỡng mạn có nguy cơ hội chứng cho ăn lại (Refeeding Syndrome), do đó trong những trường hợp này cần cho ăn lượng ít tăng dần. Tuy nhiên đa phần bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng 1 cách đầy đủ. Không nên hạn chế protein chỉ vì sợ nguy cơ làm nặng thêm bệnh não gan.
• Bù điện giải tích cực. Đặc biệt là Magie và Phosphate
• Cung cấp các vitamin khác (đặc biệt là vitamin A, D, Folate, kẽm, đồng).

Steroid

• Vai trò của Steroid vẫn còn tranh cãi, chủ yếu được khuyến cáo ở nhóm bệnh nhân bệnh lý gan nặng
• Nghiên cứu RCT lớn nhất (STOPAH) không cho thấy hiệu quả của steroid trong đánh giá ban đầu, nhưng chủ yếu cải thiện tỷ lệ từ vong sau 28 ngày (sau khi phân tính đa biến) (25901427)
• Các meta - analyses cho thấy có hiệu quả trên tỷ lệ tử vong sau 28 ngày, nhưng nghiên cứu meta-analyses gần đây trên Cochrane thì không thấy hiệu quả tương tự (32089834)
• Steroid nên chỉ định ở bệnh nhân có thang điểm Maddrey's Discriminant Function >32. Nếu khoa xét nghiệm của bệnh viện không có thời gian PT tham chiếu, có thể sử dụng ngưỡng 12 giây.
• Liều thường dùng: Prednisolone 40mg/ngày (hoặc Methylprednisolone 32mg/ngày TM nếu bệnh nhân không uống được)
• Các chống chỉ định bao gồm: XHTH, các chống chỉ định liên quan đến steroid.
• Thời gian điều trị steroid thường kéo dài (vd > 28 ngày và giảm liều từ từ) và thường duy trì sau khi bệnh nhân được ra khỏi ICU.
• Đánh giá thang điểm Lille score sau 4-7 ngày để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với Steroid. Nếu Lille score ≥ 0,45 thì chứng tỏ liệu pháp steroid không có lợi ích và nên ngừng.

Tránh diễn tiến đến hội chứng gan thận (HRS)

• Cân nhắc truyền albumin nếu bệnh nhân có giảm thể tích (hỗ trợ thêm với dịch tinh thể)
• Chẹn beta và các thuốc hạ huyết áp nên tạm ngưng hoặc giảm liều
• Hạn chế tối đa các chất độc cho thận.

Chức năng đông máu

• Tiêm Vitamin K 10mg tĩnh mạch nếu INR tăng. Điều này có thể loại trừ nguy cơ thiếu vitamin K và giúp đánh giá tiên lượng dựa vào INR chính xác hơn.

Dự phòng loét do stress

• Điều trị dự phòng loét có thể cân nhắc nếu bệnh nhân chưa được đặt nội khí quản (đặc biệt ở bệnh nhân có sử dụng chống đông và steroid). Vì một trong những nguyên nhân gây tử vong cho nhóm bệnh nhân này là xuất huyết tiêu hoá

Ghép gan

• Vai trò của ghép gan trong viêm gan rượu vẫn còn nhiều tranh cãi
• Đặc biệt nếu bệnh nhân vào viện vì bệnh lý gan do rượu thì ghép gan có thể cân nhắc. Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến các trung tâm ghép gan.

Pitfalls

(quay lại mục lục)

• Thất bại trong kiểm soát các bệnh lý kèm theo ở bệnh nhân viêm gan rượu (bệnh não Wernicke, hội chứng cho ăn lại, suy dinh dưỡng).
• Tiếp cận không chính xác các nguyên nhân gây mê sảng và hội chứng cai.
• Không đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố nhiễm trùng (vd SBP).

Tài liệu tham khảo

• 25901427 Thursz MR, Richardson P, Allison M, et al.; STOPAH Trial. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1619-28. doi: 10.1056/NEJMoa1412278 [PubMed]
• 26921783 Crabb DW, Bataller R, Chalasani NP, et al.; NIAAA Alcoholic Hepatitis Consortia. Standard Definitions and Common Data Elements for Clinical Trials in Patients With Alcoholic Hepatitis: Recommendation From the NIAAA Alcoholic Hepatitis Consortia. Gastroenterology. 2016 Apr;150(4):785-90. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.042 [PubMed]
• 29336434 Singal AK, Bataller R, Ahn J, Kamath PS, Shah VH. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease. Am J Gastroenterol. 2018 Feb;113(2):175-194. doi: 10.1038/ajg.2017.469 [PubMed]
• 31219169 Hosseini N, Shor J, Szabo G. Alcoholic Hepatitis: A Review. Alcohol Alcoholism. 2019 Jul 1;54(4):408-416. doi: 10.1093/alcalc/agz036 [PubMed]
• 31370067 Vergis N, Atkinson SR, Thursz MR. Assessment and Management of Infection in Alcoholic Hepatitis. Semin Liver Dis. 2020 Feb;40(1):11-19. doi: 10.1055/s-0039-1693402 [PubMed]
• 32089834 Rachakonda V, Bataller R, Duarte-Rojo A. Recent advances in alcoholic hepatitis. F1000Res. 2020 Feb 10;9:F1000 Faculty Rev-97. doi: 10.12688/f1000research.20394.1 [PubMed]
• 32277902 Sehrawat TS, Liu M, Shah VH. The knowns and unknowns of treatment for alcoholic hepatitis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 May;5(5):494-506. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30326-7 [PubMed]