Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jan 23, 2020

Tổng quan về chuyển hóa

(quay lại mục lục)

• Bản thân ethylene glycol và methanol không quá độc. Tuy nhiên, rượu được chuyển hóa bởi alcohol dehydrogenase và aldehyde dehydrogenase, tạo ra các chất chuyển hóa gây độc:
• Ethylene glycol → oxalic acid → kết tủa calcium-oxalate tại thận, gây suy thận.
• Methanol → formaldehyde và formic acid.
• Quá trình chuyển hóa giải thích vì sao các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trải qua 2 giai đoạn:
• Đặc điểm lâm sàng ban đầu là do rượu, về sau là các dấu hiệu của chất chuyển hóa gây độc.
• Các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cho thấy tăng nồng độ rượu gây độc; về sau biến mất, và chúng ta chỉ còn thấy chất chuyển hóa acid.
• Nguyên tắc điều trị cũng phản ánh điều này.
• Ban đầu: fomepizole, để ức chế alcohol dehydrogenase (và từ đó ngăn ngừa sản sinh các chất chuyển hóa gây độc).
• Giai đoạn sau: một khi chất chuyển hóa đã được tạo ra, có thể cần lọc máu để loại bỏ chúng.

Cơ chế của ngộ độc methanol:

• Thông qua formate, là một chất gây độc ty thể.
• Đặc biệt tác động đến võng mạc và hạch nền.

Cơ chế của ngộ độc ethylene glycol:

• Glycolic acid:
• Biểu hiện triệu chứng thần kinh và tim phổi.
• Oxalic acid:
• Có thể gây kết tủa calcium-oxalate tại thận và não.
• Yếu tố thúc đẩy chính gây suy thận.
• Kết tủa calcium-oxalate hiếm khi gây hạ calci máu có triệu chứng.

Đặc điểm lâm sàng

Dịch tễ học

(quay lại mục lục)

Các bối cảnh lâm sàng phổ biến

• Tự sát/Ám sát
• Vô tình
• “Giải trí”
• Methanol có thể được sử dụng cố tình và vô tình như một chất thay thế cho ethanol (bao gồm cả rượu “mooonshine” được tạo ra bởi quá trình chưng cất không chính xác).
• Phân phối rượu “độc” (tainted) có thể tạo ra dịch ngộ độc methanol.
• ≥3 trường hợp ngộ độc methanol trong vòng 3 ngày nên được coi là có khả năng “bùng phát dịch”. Nên tích cực điều tra để tìm kiếm thêm những nạn nhân khác.

ethylene glycol được tìm thấy trong:

• Hóa chất chống đông, dầu phanh.
• Sản phẩm tẩy rửa gia dụng.
• Thuốc trừ sâu.
• Các dung môi công nghiệp (sơn, nhựa).

Methanol được tìm thấy trong:

• Nước rửa kính chắn gió, hóa chất chống đông.
• Chất tẩy sơn, sơn dầu.
• Nhiên liệu xe và máy bay mô hình.
• Nhiên liệu nấu ăn rắn.
• Rượu “moonshine”.

Triệu chứng

(quay lại mục lục)

Dưới đây là các triệu chứng điển hình khi các chất được uống đơn lẻ. Khi uống cùng với ethanol, sự khởi phát nhiễm độc có thể bị trì hoãn.

ethylene glycol

• Giai đoạn 1 (30 phút - 12 tiếng) - bắt chước ngộ độc ethanol
• Kích ứng dạ dày (đau thượng vị, buồn nôn, nôn).
• Trạng thái say rượu (thất điều, rung giật nhãn cầu).
• Có thể thấy suy giảm thần kinh trung ương, phù não, co giật.
• Giai đoạn 2 (12 - 24 giờ) = giai đoạn tim phổi
• Rối loạn chức năng cơ tim, sốc.
• Nhịp nhanh, ARDS.
• Giai đoạn 3 (24-72 giờ) = giai đoạn thận
• Suy thận là vấn đề chủ yếu.
• Giai đoạn 4
• Di chứng thần kinh muộn có thể xảy ra.

methanol

• Giai đoạn 1 (0 - 6 giờ) - bắt chước ngộ độc ethanol
• Trạng thái say rượu (chóng mặt, thất điều, lú lẫn).
• Kích ứng dạ dày (đau thượng vị, buồn nôn, nôn).
• Giai đoạn 2 (6 - 30 giờ) - pha kín đáo
• Trạng thái say rượu hồi phục.
• Có thể không có triệu chứng.
• Giai đoạn 3 (6 - 72 giờ)
• Triệu chứng thị giác (nhìn mờ, mù).
• Co giật, hôn mê, phù não, thoát vị.
• Suy tim, ngừng thở có thể xảy ra.

Test chẩn đoán

Các xét nghiệm cần làm

(quay lại mục lục)

• Đường mao mạch.
• Điện giải đồ, bao gồm cả Ca/Mg/Phospho.
• Lactate.
• Nồng độ beta-hydroxybutyrate.
• Nồng độ acetaminophen và salicylate.
• Nồng độ ethanol.
• Creatinine kinase (CK).
• Nồng độ ethylene glycol và methanol.
• Cảnh báo: nhiều phòng xét nghiệm có bộ xét nghiệm cồn bay hơi có bao gồm methanol nhưng không có ethylene glycol.
• Nồng độ methemoglobin (nếu có triệu chứng tím sau khi uống hóa chất chống đông, có thể chứa nitrates).

Khoảng trống thẩm thấu

(quay lại mục lục)

Khoảng trống thẩm thấu (osmolal gap) trước đây được sử dụng như một công cụ sàng lọc ngộ độc rượu. Tuy nhiên, bài viết này sẽ nêu rõ lí do vì sao nó nên được loại bỏ. Điều này hơi gây tranh cãi, nhưng có nhiều bằng chứng cho thấy khoảng trống thẩm thấu không có lợi. Ngoài ra, nhiều nhà độc học đã nói điều này trong một thời gian dài. Lý do cần ngưng đo khoảng trống thẩm thấu như sau:

#1: Không được chuẩn hóa

• Có hơn 30 phương trình khác nhau trong y văn dùng để tính toán khoảng trống thẩm thấu! Không rõ phương trình nào là tốt nhất.
• Không có đồng thuận về giới hạn trên bình thường của khoảng trống thẩm thấu. Giới hạn phổ biến là giữa 10-20 mOsm.
• Khoảng giới hạn bình thường của khoảng trống thẩm thấu có thể thay đổi theo thời gian, với các kỹ thuật khác nhau để phân tích nồng độ điện giải. Tương tự như vậy, có thể có sự khác biệt giữa các bệnh viện.
• Cuối cùng là không có tiêu chuẩn nào liên quan đến việc liệu có bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào có khoảng trống thẩm thấu tăng hay không.

#2: Độ nhạy thấp

• Khoảng trống thẩm thấu thường dao động trong khoảng ~20 mOsm/L (ví dụ: từ -10 đến +10 mOsm).
• Nồng độ ethylene glycol >20 mg/dL được xem là tiềm tàng gây độc, nhưng nó chỉ gây dịch chuyển thẩm thấu 3 mOsm/L.
• Nếu bệnh nhân khởi đầu với một áp lực thẩm thấu nền ở phần dưới của khoảng giới hạn bình thường, họ có thể bị ngộ độc ethylene glycol đáng kể về mặt lâm sàng nhưng khoảng trống thẩm thấu vẫn bình thường.
• Ngoài ra, trong giai đoạn sau của bệnh, ethylene glycol hoặc methanol sẽ được chuyển hóa - vì thế khoảng trống thẩm thấu sẽ luôn biến mất.

#3: Độ đặc hiệu thấp

• Tăng khoảng trống thẩm thấu có thể do bất kỳ phân tử không tích điện nào trong máu hoặc bất kỳ cation nào không phải natri. Bao gồm:
• Rượu độc (ethylene glycol, methanol).
• Các loại cồn khác (isopropyl alcohol, mannitol, glycerol, ethanol)
• Toan ketone (do sản sinh acetone).
• Suy thận.
• Sốc.
• Chất cản quang, immunoglobulin tĩnh mạch.
• Tăng magie máu, tăng canxi máu, ngộ độ lithium.
• Giả hạ natri máu (ví dụ: do tăng protein máu hoặc tăng lipid máu).
• Do đó, tăng khoảng trống thẩm thấu không chứng minh được ngộ độc ethylene glycol hay methanol.

Cuối cùng: Hiệu suất chẩn đoán kém

• Các nghiên cứu hiện có về khoảng trống thẩm thấu được trình bày ở trên. Không quan trọng điểm cắt hay phương trình nào được sử dụng, test này cực kỳ kém tin cậy.
• Ngay cả khi giá trị điểm cắt được lựa chọn rất rất cao (30 mOsm), giá trị tiên đoán dương cũng chỉ ~40%.
• Khái niệm về khoảng trống thẩm thấu rất hấp dẫn về mặt lý thuyết, nhưng các dữ liệu cuối cùng lại không chứng minh điều đó.

Khoảng trống anion (AG)

(quay lại mục lục)

Theo thời gian, khoảng trống thẩm thấu sẽ giảm trong khi khoảng trống anion lại tăng. Điều này khiến khoảng trống anion trở nên hữu ích hơn so với khoảng trống thẩm thấu. Khoảng trống anion có thể tăng rất cao.

Độ nhạy

• Ngộ độc ethylene glycol hoặc methanol đáng kể về mặt lâm sàng sẽ luôn khiến khoảng trống anion tăng. Vấn đề là khi nào chúng ta có thể thấy nó tăng.
• Dược động học có liên quan như sau:
• Ethylene glycol và methanol đều được hấp thu dễ dàng qua ruột (ví dụ: nồng độ đỉnh huyết thanh đạt được trong vòng ~1 giờ sau uống).
• Ethylene glycol có thời gian bán hủy ~3-8 giờ, trong khi methanol là ~2-3 giờ. Khi nồng độ alcohol gốc giảm, các chất chuyển hóa acid sẽ tăng.
• Quá trình chuyển hóa có thể bị dừng lại khi uống đồng thời ethanol (làm sự tăng khoảng trống anion bị trì hoãn).
• Bằng chứng hỗ trợ:
• Ethylene glycol: Jolliff và cộng sự đã phân tích hồi cứu các tài liệu được công bố và thấy rằng nhiễm toan luôn xuất hiện 4 giờ sau khi uống (với điều kiện bệnh nhân không uống đồng thời ethanol) (tóm tắt bên dưới).
• Methanol: Kostic và cộng sự đã phân tích hồi cứu tất cả tài liệu được công bố và thấy rằng nhiễm toan hầu như luôn xuất hiện >5 giờ sau khi uống (với điều kiện là bệnh nhân không được điều trị sớm bằng fomepizole) (14677789).
• Nhìn chung, điều này gợi ý rằng việc đo lặp lại khoảng trống anion theo thời gian là cực kỳ nhạy giúp xác định ngộ độc rượu. Có thể thực hiện như sau:
• Có thể đo khoảng trống anion nền và sau đó lặp lại mỗi 2-4 giờ.
• Khoảng thời gian chính xác để theo dõi khoảng trống anion là không rõ ràng. Jolliff và cộng sự gợi ý rằng nói chung 4-6 giờ là đủ đối với ethylene glycol. Tuy nhiên, khi uống đồng thời ethanol, có thể lặp khoảng trống anion đến 6 giờ sau khi ethanol được chuyển hóa. Một bài tổng quan gần đây đã đề xuất đo lặp lại khoảng trống trong 12 giờ (29427181).
• Cường độ và khoảng thời gian đo khoảng trống anion có thể được điều chỉnh dựa trên bối cảnh lâm sàng và chỉ số nghi ngờ. Ví dụ, nếu bệnh nhân uống một độc chất >6 giờ trước và nồng độ ethanol âm tính, thì có thể không cần lặp lại khoảng trống anion.

Độ đặc hiệu

• Tăng khoảng trống anion rõ ràng là không đặc hiệu đối với ngộ độc rượu, vì có vô số rối loạn làm tăng AG.
• Nên nhanh chóng đánh giá kỹ lưỡng các chẩn đoán phân biệt khi AG tăng cao (ví dụ: đo nồng độ lactate và ketoacid). Khi loại trừ được các chẩn đoán khác, ngộ độc rượu có nhiều khả năng là nguyên nhân.

Khoảng trống lactate

(quay lại mục lục)

Tăng lactate thực sự

• Bệnh nhân ngộ độc ethylene glycol hoặc methanol có thể bị tăng lactate thực sự vì nhiều lý do:
• Methanol làm tăng sản xuất formic acid, là một chất độc ty thể.
• Bệnh nhân thường nghiện rượu, với nồng độ thiamine thấp.
• Stress sinh lý, tăng epinephrine nội sinh, và tăng nồng độ NADH do ngộ độc rượu đều có thể làm tăng sản sinh lactate.
• Nhìn chung, nồng độ lactate tương đối thấp (ví dụ: <5 mM).
• Mức độ tăng lactate thường quá thấp để có thể làm tăng khoảng trống lactate (tăng khoảng trống anion chủ yếu do các anion khác, ví dụ như formate và glyoxylate).

Tăng “lactate” giả và “khoảng trống lactate”

• Chuyển hóa ethylene glycol tạo ra glycolate, có thể bị hiểu nhầm thành lactate bởi các máy xét nghiệm di động sử dụng lactate oxidase.
• Khoảng trống lactate đề cập đến sự khác biệt trong phép đo lactate thông qua các phương pháp khác nhau:
• Tăng lactate ở các máy khí máu di động sử dụng lactate oxidase.
• Lactate thấp hơn được đo bởi các máy xét nghiệm sử dụng lactate dehydrogenase.

Các manh mối khác của ngộ độc ethylene glycol

(quay lại mục lục)

Hạ calci máu

• Có thể xuất hiện, nhưng nhìn chung không phổ biến.

Tinh thể calci oxalate

• Thật không may, chúng không nhạy cũng không đặc hiệu.
• Sự xuất hiện các tinh thể calci oxalate trong nước tiểu gợi ý ngay đến ngộ độc ethylene glycol. Tuy nhiên, không nên sử dụng bằng chứng này để đưa ra các quyết định điều trị quan trọng.

Các test đặc hiệu của methanol hoặc ethylene glycone

(quay lại mục lục)

Đo trực tiếp nồng độ ethylene glycol hoặc methanol

• Chỉ tăng ở giai đoạn sớm khi nhiễm độc.
• Nồng độ >20 mg/dL được xem là gây độc tiềm tàng (hoặc methanol >6.2 mM hoặc ethylene glycol >3.2 mM).
• Điểm cắt này có lẽ là quá thận trọng nhưng là một điểm khởi đầu hợp lý.

Các xét nghiệm truyền thống sử dụng sắc ký khí (chromatography)

• Các vấn đề:
• (a) Không phổ biến rộng rãi.
• (b) Có thời gian phản hồi tương đối dài (có thể mất thời gian để khởi động máy).

Các xét nghiệm thú ý về các chất chuyển hóa của ethylene glycol

• Một xét nghiệm được phát triển cho thú ý cho phép phát hiện nhanh các chất chuyển hóa của ethylene glycol (bao gồm cả glycolic acid).
• Xét nghiệm này hiện không được phổ biến rộng rãi, mặc dù nó đang được sử dụng tại một số trung tâm lớn.
• Các hạn chế:
• i) Bởi vì xét nghiệm đánh giá sự có mặt của các chất chuyển hóa ethylene glycol, nó có thể âm tính giả ở giai đoạn rất sớm sau uống độc chất.
• ii) Propylene glycol có thể gây dương tính giả, nhưng nhìn chung có thể nhận ra do động học phản ứng độc đáo của propylene glycol (26553280).

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

(quay lại mục lục)

Methanol (31589567)

• Hoại tử hạch nền 2 bên là đặc điểm đáng chú ý nhất, có thể bao gồm cả bèo sẫm.
• Hoại tử xuất huyết có hình ảnh sáng trên CT-scan.
• MRI biểu hiện tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2/FLAIR, với khuếch tán hạn chế. Xuất huyết có thể đặc biệt nổi bật trên chuỗi xung SWI/GRE.
• Các đặc điểm khác cũng có thể xuất hiện:
• Tổn thương tiểu não và chất trắng dưới vỏ.
• Hoại tử thần kinh thị.

Điều trị

“Khử nhiễm”

(quay lại mục lục)

• Nếu uống độc chất trong vòng một giờ qua, đặt sonde dạ dày và súc rửa dạ dày.
• Không cần phải đặt ống thông lớn vì đây là chất lỏng.
• Trong thực tế, khó có khả năng bệnh nhân sẽ nhập viện sớm sau khi uống.
• Không có vai trò của than hoạt (nó không thể hấp phụ cồn).

Thuốc ức chế alcohol dehydrogenase

(quay lại mục lục)

Các chỉ định tiềm năng để khởi đầu thuốc ức chế alcohol dehydrogenase

• (1) Sử dụng theo kinh nghiệm nếu nghi ngờ cao ngộ độc rượu, ví dụ:
• Tiền sử uống độc chất (chứng kiến trực tiếp hoặc qua báo cáo).
• Tăng khoảng trống anion rõ rệt đã loại trừ các chẩn đoán khác, trong bối cảnh phù hợp với ngộ độc rượu.
• (2) Nếu bệnh nhân có nồng độ ethylene glycol hoặc methanol >20 mg/dL (hoặc methanol >6.2 mM hoặc ethylene glycol >3.2 mM).
• Nhìn chung, chờ đợi các kết quả xét nghiệm này sẽ gây trì hoãn điều trị tích cực - vì vậy nên khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm.

Khi nào ngưng sử dụng thuốc ức chế alcohol dehydrogenase

• Ngưng thuốc khi nồng độ độc chất không xác định được hoặc trong giới hạn an toàn (<20 mg/dL, hoặc methanol <6.2 mM, hoặc ethylene glycol <3.2 mM).
• Thật không may, việc đào thải ethylene glycol hoặc methanol cần một khoảng thời gian:
• Ethylene glycol được thải trừ qua thận với thời gian bán hủy là 17 giờ (dài hơn ở những bệnh nhân suy thận).
• Methanol được đào thải qua hô hấp, với thời gian bán hủy là ~50 giờ.
• Trong nhiều trường hợp, có thể cần lọc máu để thanh thải độc chất gốc và đẩy nhanh cơ hội xuất hiện. Có thể ngưng thuốc ức chế alcohol dehydrogenase một vài giờ sau lọc máu, sau khi xét nghiệm xác nhận rằng không có biểu hiện tái phát ngộ độc.

Fomepizole (4-methylpyrazole)

• Ngăn ngừa chuyển hóa ethylene glycol hoặc methanol thành các acid độc.
• An toàn, nhưng cũng rất đắt (một liều ~$1,500).
• Liều lượng:
• Liều ban đầu 15 mg/kg tĩnh mạch, sau đó
• 10 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ cho 4 liều (2 ngày), sau đó
• 15 mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ
• Fomepizole chuyển hóa theo thời gian, vì vậy cần tăng liều theo thời gian.
• Tăng liều khi lọc máu đến mỗi 4 giờ. Nếu liều cuối cùng >6 giờ trước, cho liều bổ sung khi khởi đầu lọc máu.

Ethanol

• Vai trò của ethanol
• Ethanol thường là liệu pháp hàng hai, nếu không có sẵn fomepizole.
• Ethanol có ưu điểm hơn fomepizole ở giá cả (~$15 cho 6 lon bia).
• Liều lượng ethanol có thể hơi phức tạp:
• Nồng độ ethanol mục tiêu là 100-150 mg/dL (để so sánh, 80 mg/dL là nồng độ hợp pháp và không được lái xe tại Hoa Kỳ).
• Đối với hầu hết bệnh nhân có tri giác bình thường ban đầu, nồng độ ethanol 100-150 mg/dL tương ứng với say rượu mức độ trung bình.
• Thường sử dụng ethanol đường uống (vì hầu hết các bệnh nhân không có ethenol tĩnh mạch).
• Liều tải
• Liều tải là 0.8 g/kg ethanol ở một bệnh nhân tỉnh táo.
• Thể tích ethanol cần thiết là lấy liều tải chia cho độ cồn (%) theo thể tích (là 1/2 proof).
• Ví dụ, sử dụng rượu 80 proof (40 độ), liều tải sẽ bằng 0.8 g/kg chia cho 0.4, thu được liều 2 ml/kg.
• Liều duy trì
• Thông thường là ~66-130 mg/kg/giờ, nhưng có thể cao hơn ở những bệnh nhân uống rượu thường xuyên (ví dụ: 100-150 mg/kg/giờ). Liều này tương đương với ~7 gam ethanol mỗi giờ, tương đương với 1/2 đơn vị cồn tiêu chuẩn (standard drink) mỗi giờ.
• Những bệnh nhân được lọc máu có thể cần liều duy trì cao hơn đáng kể (ví dụ: 250-350 mg/kg/giờ).
• Các bệnh nhân khác nhau có khả năng chuyển hóa rượu khác nhau, vì vậy cần chuẩn độ theo tác động lâm sàng và các giá trị xét nghiệm.
• Theo dõi
• Điện giải đồ, glucose, và nồng độ ethanol mỗi 12 giờ (nhắm mục tiêu nồng độ ethanol 100-150 mg/dL).
• Nếu khoảng trống anion tăng, điều này gợi ý rằng alcohol dehydrogenase bị ức chế chưa đầy đủ.
• Loại ethanol
• Rượu mạnh có thể tốt hơn (để tránh nôn).
• Bia hoặc rượu vang có thể ngon miệng hơn, những sẽ cần nhiều hơn.
• Các biến chứng tiềm năng
• Buồn nôn và nôn.
• Ức chế hô hấp (phải được phân biệt với các tác dụng phụ của ngộ độc ban đầu).
• Hạ đường máu.
• Rối loạn hành vi.
• Mang thai
• Ethanol bị chống chỉ định tương đối khi mang thai (đặc biệt trong quý đầu tiên), vì thế cần ưu tiên fomepizole trong tình huống này.
• Có thể sử dụng ethanol tạm thời cho đến khi có các liệu pháp khác (ví dụ: fomepizole hoặc lọc máu). Tiếp xúc ethanol trong thời gian ngắn tốt hơn là ngộ độc ethylene glycol hoặc methanol không được điều trị.
• Đây thực sự là một vấn đề thách thức, cần hội chẩn với các chuyên gia chống độc.

Lọc máu

(quay lại mục lục)

Vai trò của lọc máu

• (1) Loại bỏ ‘rượu’ độc.
• Việc này có thể giúp giảm thời gian sử dụng fomepizole, từ đó giảm thời gian nằm viện.
• Như đã được đề cập trong phần trước, đào thải ethylene glycol hoặc methanol chậm một cách đáng ngạc nhiên. So với tổng thời gian nằm viện kéo dài và lặp lại liều fomepizole, lọc máu thực ra có thể giúp tiết kiệm chi phí.
• (2) Loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa của rượu độc (ví dụ: formate, oxalate, và glycolate).
• Đây là vai trò quan trọng nhất của lọc máu.

Chỉ định của lọc máu

• (Tham vấn các nhà thận học sớm - lý tưởng là trước khi bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn bên dưới)
• (1) Nhiễm toan
• Nhiễm toan chuyển hóa (pH <7.15).
• Khoảng trống anion >24 mM.
• (2) Tổn thương cơ quan đích, ví dụ:
• Hôn mê, co giật.
• Thay đổi thị lực.
• Suy thận (làm giảm đào thải các chất).
• (3) Nồng độ ethylene glycol hoặc methanol
• >50 mg/dL khi không điều trị fomepizole hoặc ethanol.
• >60 mg/dL khi đã điều trị bằng ethanol.
• >70 mg/dL khi đã điều trị bằng fomepizole.
• Lưu ý: Nồng độ methanol hoặc ethylene glycol tăng không phải là một chỉ định lọc máu khẩn cấp nếu đây chỉ là dấu hiệu đơn lẻ (không có tăng khoảng trống anion hoặc tổn thương cơ quan đích) và alcohol dehydrogenase được ức chế đầy đủ. Không bắt buộc lọc máu đối với những bệnh nhân này, nhưng có thể hữu ích để đẩy nhanh tốc độ hồi phục.
• Những điều trên dựa trên Hướng dẫn EXTRIP đối với ngộ độc methanol.

Tiếp tục sử dụng thuốc ức chế alcohol dehydrogenase khi lọc máu

• Cần điều chỉnh liều để duy trì nồng độ đầy đủ.
• Ví dụ, fomepizole được hiệu chỉnh đến mỗi 4 giờ.

Các chi tiết khác về kỹ thuật

• Lọc máu ngắt quãng được ưa thích hơn, để đào thải độc chất nhanh chóng.
• Ngộ độc methanol có thể gây bệnh lý đông máu, vì vậy hãy chống đông cẩn thận khi lọc máu.
• Tiếp tục lọc máu cho đến khi nồng độ rượu <20 mg/dL và hồi phục nhiễm toan. Đôi khi cần lặp lại nồng độ 2 giờ sau lọc máu để loại trừ tái phát.

Dịch truyền & Điện giải

(quay lại mục lục)

Bicarbonate trong kiểm soát nhiễm toan

• Bình thường hóa pH có thể giữa cho các chất chuyển hóa độc ở trong trạng thái ion (ví dụ: formate, glycolate). Điều này mang lại lợi ích vì 2 lý do:
• (1) Các phân tử trong trạng thái ion ít có khả năng xâm nhập vài mô (ví dụ: não và võng mạc).
• (2) Các phân tử ở trạng thái ion đi vào ống thận, “mắc kẹt” tại đây, và đào thải qua nước tiểu.
• Mục tiêu điều trị có thể là hướng tới pH bình thường (đây không phải là kiềm hóa máu mà chỉ đơn thuần là đưa pH về lại mức bình thường).
• Chi tiết
• (1) Có thể sử dụng bicarbonate ưu trương để đẩy nhanh sự cải thiện pH (ví dụ: tiêm chậm ống bicarbonate). Hạn chế sử dụng bicarbonate liên tục do tác động làm tăng nồng độ natri. Lượng bicarbonate ưu trương cần sử dụng có thể phụ thuộc vào nồng độ natri ban đầu.
• (2) Sử dụng bicarbonate đẳng trương sau đó để nâng pH mà không gây tăng natri máu. Có thể tiếp tục bicarbonate đẳng trương dưới dạng truyền dịch duy trì, trong khi chờ lọc máu.
• Ổn định pH bằng bicarbonate không nhằm mục đích thay thế cho lọc máu, mà đây chỉ là liệu pháp bắc cầu chờ lọc máu.
• Có thể tính toán lượng bicarbonate thiếu hụt (sử dụng MDCalc) để hướng dẫn lượng bicarbonate cần truyền. Tất nhiên, quá trình chuyển hóa rượu đang diễn ra có thể tạo thêm acid bổ sung.
• Xem thêm về bicarbonate ưu trương và đẳng trương tại đây.

Hạ calci máu

• Ethylene glycol có thể làm hạ calci máu, do chelate hóa với oxalic acid.
• Tránh bổ sung calci nếu được (điều này làm tăng kết tủa calci oxalate vào mô).
• Chỉ định calci khi có co rút cơ, co giật, hoặc QT kéo dài đáng kể (22998995).

Vitamins

(quay lại mục lục)

Vitamins tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình chuyển hóa các sản phẩm phụ acid độc. Hoặc chúng có thể được bài tiết qua nước tiểu một cách vô hại.

Đối với ethylene glycol:

• Thiamine 100 mg tĩnh mạch mỗi ngày.
• Pyridoxine (vitamin B6) 100 mg tĩnh mạch 2 lần mỗi ngày.

Đối với methanol:

• Folinic acid (leucovorin), 50-100 mg tĩnh mạch mỗi 4 giờ.
• Nếu không có sẵn, có thể sử dụng folic acid với liều tương tự.

Chết não do methanol

(quay lại mục lục)

• Ngộ độc methanol nặng có thể gây chết não.
• Chết não cần được tiếp cận cẩn thận ở những bệnh nhân ngộ độc, do khả năng chất độc còn sót lại. Nên xem xét các xét nghiệm xác nhận.
• Chết não do methanol tương tích với việc hiến tạng, vì vậy điều này nên được xem xét nếu chẩn đoán chết não (12010136).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Tránh bổ sung canxi ở những bệnh nhân ngộ độc ethylene glycol, vì điều này có thể làm tăng kết tủa canxi oxalate vào mô.
• Sỏi canxi oxalate trong nước tiểu không quá đặc hiệu cho chẩn đoán ngộ độc ethylene glycol, vì vậy sự có mặt của dấu hiệu này không nhất thiết là chỉ định của lọc máu.
• Bộ xét nghiệm “sàng lọc cồn bay hơi” có thể không bao gồm xét nghiệm ethylene glycol, tùy thuộc vào phòng xét nghiệm của bệnh viện. Xét nghiệm nồng độ ethylene glycol có thể phải chỉ định riêng.
• Cẩn thận với việc dựa vào khoảng trống thẩm thấu, khoảng trống thẩm thấu bình thường không thể loại trừ ngộ độc rượu.

Tài liệu tham khảo

• 12010136 López-Navidad A, Caballero F, González-Segura C, Cabrer C, Frutos MA. Short- and long-term success of organs transplanted from acute methanol poisoned donors. Clin Transplant. 2002 Jun;16(3):151-62. doi: 10.1034/j.1399-0012.2002.01109.x [PubMed]
• 22998995 Kruse JA. Methanol and ethylene glycol intoxication. Crit Care Clin. 2012 Oct;28(4):661-711. doi: 10.1016/j.ccc.2012.07.002 [PubMed]
• 26553280 Rooney SL, Ehlers A, Morris C, Drees D, Davis SR, Kulhavy J, Krasowski MD. Use of a Rapid Ethylene Glycol Assay: a 4-Year Retrospective Study at an Academic Medical Center. J Med Toxicol. 2016 Jun;12(2):172-9. doi: 10.1007/s13181-015-0516-6 [PubMed]
• 29427181 Ng PCY, Long BJ, Davis WT, Sessions DJ, Koyfman A. Toxic alcohol diagnosis and management: an emergency medicine review. Intern Emerg Med. 2018 Apr;13(3):375-383. doi: 10.1007/s11739-018-1799-9 [PubMed]
• 31589567 de Oliveira AM, Paulino MV, Vieira APF, McKinney AM, da Rocha AJ, Dos Santos GT, Leite CDC, Godoy LFS, Lucato LT. Imaging Patterns of Toxic and Metabolic Brain Disorders. Radiographics. 2019 Oct;39(6):1672-1695. doi: 10.1148/rg.2019190016 [PubMed]