Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Sep 25, 2021

Tham khảo nhanh

(quay lại mục lục)

Đánh giá

• Siêu âm có trọng điểm tại giường theo quy trình FAST nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi hoặc tràn máu phúc mạc (vd: sau chấn thương).
• Xét nghiệm:
• Lặp lại công thức máu toàn phần để xác nhận thiếu máu.
• Haptoglobin & LDH nếu nghi ngờ tan máu.

Kiểm soát chung

• Xem lại các thuốc chống đông bệnh nhân đang sử dụng, xem xét ngưng thuốc.
• Nếu nghi ngờ loét/xói mòn do stress, xem xét dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) theo kinh nghiệm.

Truyền máu

• ⚠️ Chống chỉ định tương đối của truyền máu:
• Quá tải dịch không kiểm soát.
• Tăng kali máu nặng.
• Hemoglobin mục tiêu >7 (hoặc >8 nếu đang thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc phẫu thuật tim).
• Trừ khi thiếu máu quá nghiêm trọng, tránh chỉ định nhiều đơn vị máu một lúc.
• Xem xét kết hợp thêm thuốc lợi tiểu đối với những bệnh nhân bị quá tải dịch.

Thiếu máu cấp

Sinh lý bệnh

(quay lại mục lục)

Cách tiếp cận thiếu máu tiêu chuẩn theo nội khoa được trình bày trong hình trên. Đây là một quy trình tốt nhưng lại được thiết kế để đánh giá thiếu máu mạn. Đánh giá một bệnh nhân bị giảm hemoglobin (Hb) cấp tính thực sự đơn giản hơn nhiều vì lý do sau: suy tủy không thể khiến Hb giảm đột ngột.

• Hồng cầu có thời gian bán hủy là 120 ngày.
• Nếu tủy xương ngừng hoạt động hoàn toàn, lượng Hb sẽ chỉ giảm khoảng ~1% mỗi ngày (vd: từ 7 mg/dL xuống 6.9 mg/dL vào ngày hôm sau).
• Bất kỳ sự sụt giảm Hb nào nhanh hơn mức trên đều có thể do mất máu hoặc tan máu.

Điều này cho phép chúng ta đơn giản hóa quy trình ở trên như sau:

Nguyên nhân gây thiếu máu cấp

(quay lại mục lục)

Xuất huyết

• Xuất huyết ngoại:
• Chảy máu tiêu hóa.
• Trích máu tĩnh mạch (Phlebotomy).
• Chấn thương / Phẫu thuật.
• Xuất huyết nội:
• Tràn máu phúc mạc.
• Tràn máu màng phổi.
• Tụ máu sau phúc mạc, tụ máu trong bao trực tràng.
• Xuất huyết trong đùi (phổ biến sau gãy xương hông).

Tan máu

• Dụng cụ nội mạch bị trục trặc:
• Thiết bị Impella.
• Van tim cơ học.
• Graft mạch máu hoặc shunt.
• Thiếu máu tan máu vi mạch (vd: DIC, TTP, HUS).
• Nhiễm trùng:
• Clostridia.
• Babesia hoặc sốt rét.
• Thiếu hụt G6PD.
• Cơn khủng hoảng tế bào hình liềm.
• Thiếu máu tan máu tự miễn (vd: do phản ứng truyền máu hoặc do thuốc).

Đánh giá thiếu máu cấp

(quay lại mục lục)

Đánh giá xét nghiệm

• Lặp lại công thức máu toàn phần để xác nhận rằng Hb thật sự giảm.
• Các xét nghiệm để đánh giá tan máu:
• Sàng lọc tan máu: Haptoglobin, LDH, phết máu ngoại biên.
• Phân loại nguyên nhân gây tan máu: Test antiglobulin (Coombs) trực tiếp.
• Xét nghiệm để hỗ trợ kiểm soát xuất huyết:
• Phân loại nhóm máu & Sàng lọc.
• Kiểm tra các yếu tố đông máu và fibrinogen.

Hình ảnh học

• Siêu âm tại giường (bao gồm quy trình FAST) cho phép loại trừ tràn máu màng phổi hoặc tràn máu phúc mạc.
• Có thể chỉ định CT-scan bụng/chậu để đánh giá tụ máu sau phúc mạc, đặc biệt nếu có thực hiện thủ thuật gần đây có thể gây ra biến chứng này.
• Nếu nghi ngờ cao có tụ máu sau phúc mạc hoặc xuất huyết phúc mạc, xem xét chụp CT mạch máu vì nó có thể hướng dẫn can thiệp chẩn đoán hình ảnh sau đó.

Thiếu máu dần dần: “Sự trôi dạt huyết sắc tố ICU”

(quay lại mục lục)

Định nghĩa về “sự trôi dạt huyết sắc tố ICU” - “Hemoglobin drift”

• Hầu hết những bệnh nhân ICU sẽ “trải nghiệm” sự sụt giảm hemoglobin theo thời gian. Điều này có lẽ do nhiều nguyên nhân, với các yếu tố góp phần sau:
• 1) Ức chế tạo máu do viêm (tương tự thiếu máu trong các bệnh lý mạn tính).
• 2) Lấy máu xét nghiệm.
• 3) Loét do stress nhỏ trong đường tiêu hóa.

Các can thiệp nên tránh

• Xét nghiệm bilan thiếu máu mở rộng (sắt, B9, B12, số lượng hồng cầu lưới) không hữu ích, như đã thảo luận ở trên.
• Bổ sung sắt thường không đem lại hiệu quả. Sắt đường uống được hấp thu kém và có thể gây kích ứng dạ dày. Sắt tĩnh mạch dường như không ảnh hưởng đến nhu cầu truyền máu tại ICU (27686346). Những bệnh nhân bị viêm hệ thống có thể bị ức chế tạo máu, bất kể lượng sắt dự trữ trong cơ thể là bao nhiêu.
• Erythropoietin đã được thử nghiệm vài lần cho “hemoglobin drift” nhưng đem lại kết quả thất vọng (17804841). Đối với hầu hết bệnh nhân, điều này không đáng với chi phí và công sức bỏ ra. Tuy nhiên, nên xem xét sử dụng erythropoietin đối với những bệnh nhân thuộc giáo phái “Nhân chứng Jehovah”.

Kiểm soát “hemoglobin drift”

• Giảm thiếu lấy máu tĩnh mạch:
• Tránh các xét nghiệm không cần thiết.
• Đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ tăng cao nếu thiếu máu (vd: ARDS với hạn chế cung cấp oxy).
• Chiến lược truyền máu bảo tồn (xem thêm phần dưới).
• Ngưng các thuốc chống đông không cần thiết. Ví dụ, một số bệnh nhân đang sử dụng aspirin dài hạn để dự phòng tiên phát — nên ngưng thuốc tạm thời.
• Dự phòng/Điều trị loét do stress:
• Dự phòng loét do stress: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa nếu được, có thể sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI).
• Đối với những bệnh nhân bị mất hemoglobin liên tục hơn bình thường, có thể cân nhắc khởi trị PPI theo kinh nghiệm để điều trị tình trạng “ăn mòn” đường tiêu hóa.

Mục tiêu truyền máu đối với bệnh nhân ổn định

(quay lại mục lục)

Nên truyền máu thận trọng và khôn ngoan

• Truyền máu có thể gây ra nhiều vấn đề như sau:
• Quá tải tuần hoàn liên quan truyền máu (TACO 🌮) — là tình trạng quá tải dịch với cái tên rất “oách”.
• Phản ứng truyền máu bao gồm tổn thương phổi cấp liên quan truyền máu (TRALI) và phản vệ.
• Ức chế miễn dịch.
• Tăng kali máu, tăng canxi máu.
• Truyền các chế phẩm máu tự do đã được chứng minh là không mang lại lợi ích hoặc gây hại trong hầu hết các nghiên cứu thực hiện trên nhóm bệnh nhân ICU.

Chống chỉ định truyền máu

• Truyền máu có thể gây ra vấn đề đặc biệt nan giải trong:
• Những bệnh nhân bị tăng độ quánh máu (vd: do tăng bạch cầu trong bệnh lý bạch cầu cấp dòng tủy không kiểm soát).
• Những bệnh nhân bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) - có thể làm tăng tình trạng tan máu.
• Quá tải dịch không kiểm soát (đặc biệt là những bệnh nhân lọc máu).
• Tăng kali máu (kali rò rỉ ra khỏi hồng cầu khi được dự trữ, có khả năng làm tăng nồng độ kali máu).
• Trong các bối cảnh này, có lẽ nên ngừng truyền máu ở những bệnh nhân có Hb <7 mg/dL khi không có dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan.
• Nên truyền máu cho những bệnh nhân chạy thận nhân tạo trong quá trình chạy thận, để tránh quá tải dịch và tăng kali máu.

Mục tiêu truyền máu đối với bệnh nhân đang không bị xuất huyết cấp

• Mục tiêu truyền máu cho gần như tất cả bệnh nhân ICU là 7 mg/dL (70 g/L). Tuy nhiên, mục tiêu >8 mg/dL (80 g/L) thích hợp hơn cho những bệnh nhân hồi phục sau phẫu thuật CABG hoặc bệnh nhân đang bị thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định) (28284299, 31449062).
• Nhìn chung, nên truyền 1 đơn vị máu một lần (19773646, 32700082). Tránh truyền nhiều hơn một đơn vị máu trừ khi bệnh nhân đang chảy máu hoặc hemoglobin cực kỳ thấp. Có 2 lý do chính:
• 1) Hemoglobin sẽ “bật lên” một ít từ ngày này sang ngày khác. Phản ứng thái quá với Hb “thấp” bằng 2 đơn vị hồng cầu khối sẽ khiến tình trạng thiếu máu được “sửa chữa” quá mức.
• 2) Truyền máu có xu hướng gây phù phổi (nhiều hơn so với dịch tinh thể). Hai đơn vị hồng cầu khối là một lượng dịch đáng kể đối với một bệnh nhân đang ở trạng thái đẳng tích hoặc bị quá tải thể tích từ trước.

Mục tiêu truyền máu đối với những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa

• Đối với những bệnh nhân không bị chảy máu lượng lớn, mục tiêu truyền máu bảo tồn (>7 mg/dL) được chứng minh giúp cải thiện tỷ lệ tử vong so với mục tiêu truyền máu tự do (>9 mg/dL) (23281973).
• Nếu bạn lo lắng rằng bệnh nhân có thể đột ngột chảy máu ồ ạt, cách tiếp cận an toàn nhất là xác định nhóm máu & phản ứng chéo, dự trù sẵn máu trong ngân hàng máu. Đảm bảo bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch tốt. Sau đó, nếu bệnh nhân bắt đầu mất máu, mọi thứ đã sẵn sàng - chỉ cần ra y lệnh truyền máu. Phần lớn thời gian bệnh nhân sẽ không chảy máu, cho phép bạn ngăn ngừa nguy cơ phải truyền máu quá nhiều cho bệnh nhân.
• Truyền máu quá mức có lẽ gây tác hại lớn nhất đến những bệnh nhân bị xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch trướng, việc truyền máu lượng nhiều có thể đẩy bệnh nhân vào vòng xoáy tử thần:

Kiểm soát những bệnh nhân thuộc giáo phái “Nhân chứng Jehovah”

(quay lại mục lục)

Khởi đầu: Làm rõ các mục tiêu

• Thảo luận với bệnh nhân và/hoặc gia đình liệu họ có đồng ý truyền máu khi cần hay không.
• Xác định rõ chế phẩm máu nào có thể chấp nhận được (ví dụ, một số bệnh nhân có thể chấp nhận truyền yếu tố đông máu cô đặc).
• Nếu được, cần thảo luận sớm, khi bệnh nhân đã ổn định. Khi còn lưỡng lự, xin tư vấn đạo đức (ethics consultation) có thể thích hợp.

Tránh mất máu

• Tránh “hemoglobin drift”: Mối đe dọa chính đối với những bệnh nhân này không nhất thiết là xuất huyết cấp, mà là sự mất máu dần dần thường thấy ở những bệnh nhân ICU (xem lại phần trên). Mất máu từ từ có thể trở thành một vấn đề lớn trong thời gian 1-2 tuần nằm ICU. Có thể sử dụng các biện pháp sau đây:
• Nỗ lực bảo tồn máu ngay khi đến ICU (đừng đợi cho đến khi Hb giảm xuống còn 5 mg/dL).
• Lấy máu vào ống XN trẻ em.
• Ngưng tất cả các lần lấy máu theo lịch trình (không xét nghiệm “định kỳ”). Mỗi lần lấy máu phải thể hiện quyết định có chủ ý của nhóm điều trị. Cân nhắc cho bệnh nhân “nghỉ ngơi xét nghiệm” (vd: kiểm tra các xét nghiệm cơ bản mỗi 48 hoặc 72 giờ).
• Việc lấy máu xét nghiệm phải được giới hạn nghiêm ngặt ở các xét nghiệm quan trọng mang tính chất cần thiết cho việc chăm sóc bệnh nhân.
• Dự phòng loét do stress đầy đủ.
• Nên tránh sử dụng NSAIDs để giảm thiểu nguy cơ loét dạ dày (như trường hợp của hầu hết các bệnh nhân nguy kịch).
• Nên cân nhắc dự phòng loét do stress.
• Tránh rối loạn đông máu.
• Ngay khi có thể, hạn chế hoặc tránh sử dụng thuốc chống đông.
• Nếu cần sử dụng chống đông, hãy sử dụng liều thấp nhất có thể của một thuốc có thể đảo ngược được. Tránh dùng thuốc chống đông đường uống tác dụng trực tiếp (DOACs).
• Hãy lưu ý đến các xét nghiệm đông máu và hành động phù hợp - đặc biệt đối với những bệnh nhân đang bị chảy máu hoặc khi chỉ định thuốc chống đông.
• Tránh thực hiện thủ thuật không cần thiết có nguy cơ gây xuất huyết.
• Kiểm soát tích cực bất kỳ tình trạng cháy máu cấp nào.
• Kiểm soát phẫu thuật sớm (vd: nội soi xuất huyết tiêu hóa).
• Sử dụng chất chống đông (vd: tranexamic acid) có thể thích hợp.

Thúc đẩy tạo máu

• Sử dụng erythropoietin không được chứng minh lợi ích ở hầu hết bệnh nhân, nhưng nó có thể cải thiện nồng độ hemoglobin. Ở những bệnh nhân thuộc giáo phái “Nhân chứng Jehovah”, đây là một liệu pháp tiêu chuẩn. Có thể thực hiện như sau:
• 1) Tiêm dưới da erythropoietin 300 U/kg/ngày trong 2 tuần nếu cần, sau đó là 3 lần mỗi tuần (19958881, 27526872).
• 2) Truyền sắt sucrose khi cần để duy trì ferritin >>100 ng/mL và độ bão hòa transferrin >20% (17804841).
• 3) Sử dụng B9 và B12 theo kinh nghiệm để thúc đẩy tạo máu.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Xét nghiệm bilan sắt ở những bệnh nhân ICU để đánh giá nguyên nhân thiếu máu cấp. Như đã thảo luận ở trên, thiếu máu cấp có lẽ không bao giờ là do thiếu sắt.
• Truyền chế phẩm máu quá mức vẫn là một vấn đề nan giải tại ICU, mặc dù các nghiên cứu lặp đi lặp lại cho thấy việc làm này gây nguy hiểm. Khi còn lưỡng tự, tốt hơn là nghiêng về phía không truyền máu.
• Mục tiêu truyền máu 7 mg/dL có nghĩa là bạn sẽ không truyền máu trừ khi Hb thực sự bé hơn 7.
• Cố gắng truyền máu để cải thiện tình trạng khó thở ở một bệnh nhân thường không hiệu quả hoặc gây hại, trừ khi bệnh nhân đó quá thiếu máu.

Tài liệu tham khảo

• 17804841 Corwin HL, Gettinger A, Fabian TC, May A, Pearl RG, Heard S, An R, Bowers PJ, Burton P, Klausner MA, Corwin MJ; EPO Critical Care Trials Group. Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients. N Engl J Med. 2007 Sep 6;357(10):965-76. doi: 10.1056/NEJMoa071533 [PubMed]
• 19773646 Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, Hebert PC, Anderson GL, Bard MR, Bromberg W, Chiu WC, Cipolle MD, Clancy KD, Diebel L, Hoff WS, Hughes KM, Munshi I, Nayduch D, Sandhu R, Yelon JA; American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine; Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Workgroup. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med. 2009 Dec;37(12):3124-57. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181b39f1b [PubMed]
• 19958881 Berend K, Levi M. Management of adult Jehovah's Witness patients with acute bleeding. Am J Med. 2009 Dec;122(12):1071-6. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.06.028 [PubMed]
• 23281973 Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. doi: 10.1056/NEJMoa1211801 [PubMed]
• 27526872 Zeybek B, Childress AM, Kilic GS, Phelps JY, Pacheco LD, Carter MA, Borahay MA. Management of the Jehovah's Witness in Obstetrics and Gynecology: A Comprehensive Medical, Ethical, and Legal Approach. Obstet Gynecol Surv. 2016 Aug;71(8):488-500. doi: 10.1097/OGX.0000000000000343 [PubMed]
• 27686346 IRONMAN Investigators, Litton E, Baker S, Erber WN, et al.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Intravenous iron or placebo for anaemia in intensive care: the IRONMAN multicentre randomized blinded trial : A randomized trial of IV iron in critical illness. Intensive Care Med. 2016 Nov;42(11):1715-1722. doi: 10.1007/s00134-016-4465-6 [PubMed]
• 28284299 Napolitano LM. Anemia and Red Blood Cell Transfusion: Advances in Critical Care. Crit Care Clin. 2017 Apr;33(2):345-364. doi: 10.1016/j.ccc.2016.12.011 [PubMed]
• 31449062 Cable CA, Razavi SA, Roback JD, Murphy DJ. RBC Transfusion Strategies in the ICU: A Concise Review. Crit Care Med. 2019 Nov;47(11):1637-1644. doi: 10.1097/CCM.0000000000003985 [PubMed]
• 31795530 Hui C, Cagle G, Carino G. Red Blood Cell Transfusions in the ICU. R I Med J (2013). 2019 Dec 2;102(10):26-29 [PubMed]
• 32507403 Shander A, Corwin HL. A Narrative Review on Hospital-Acquired Anemia: Keeping Blood where It Belongs. Transfus Med Rev. 2020 Jul;34(3):195-199. doi: 10.1016/j.tmrv.2020.03.003 [PubMed]
• 32700082 Lasocki S, Pène F, Ait-Oufella H, Aubron C, Ausset S, Buffet P, Huet O, Launey Y, Legrand M, Lescot T, Mekontso Dessap A, Piagnerelli M, Quintard H, Velly L, Kimmoun A, Chanques G. Management and prevention of anemia (acute bleeding excluded) in adult critical care patients. Ann Intensive Care. 2020 Jul 22;10(1):97. doi: 10.1186/s13613-020-00711-6 [PubMed]
• 33173454 Tomic Mahecic T, Dünser M, Meier J. RBC Transfusion Triggers: Is There Anything New? Transfus Med Hemother. 2020 Oct;47(5):361-368. doi: 10.1159/000511229 [PubMed]