Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jan 10, 2024

Chương này đề cập đến “Hen phế quản” tại bệnh phòng.

Triệu chứng & Đánh giá hen phế quản

(quay lại mục lục)

Các triệu chứng đặc trưng của hen phế quản

• (1) Khò khè.
• (2) Nặng ngực.
• (3) Khó thở:
• Có thể từng cơn hoặc liên tục.
• Có thể gây thức giấc về đêm (đôi khi giống với khó thở kịch phát về đêm do suy tim).
• (4) Ho:
• Đặc biệt nặng về đêm.
• Có thể đây là triệu chứng duy nhất (hen phế quản thể ho).
• Một trong bốn triệu chứng trên được báo cáo ở >90% bệnh nhân hen phế quản (ERS handbook, 3rd ed).

Các triệu chứng hen phế quản có sự biến động theo thời gian

• Thông thường các triệu chứng nặng về đêm, hoặc vào sáng sớm.
• Các yếu tố khởi kích cơn hen:
• Dị ứng nguyên.
• Chất kích ứng (vd: nước hoa, khí thải ô tô, khói thuốc lá).
• Không khí lạnh.
• Gắng sức (không diễn ra ngay, thường 5-10 phút sau gắng sức).
• Nhiễm virus.
• Yếu tố nghề nghiệp (vd: bụi hạt, lông động vật) (37703556).
• Các triệu chứng có thể được giảm nhẹ bởi thuốc giãn phế quản dạng hít.

Đánh giá hen phế quản

• Tiền sử đợt cấp:
• Hình thái thông thường (vd: tốc độ khởi phát).
• Thời gian và tần suất của đợt cấp.
• Mức độ nặng (nhập cấp cứu, nhập viện hay nhập ICU).
• Đã từng được đặt NKQ trước đây chưa?
• Triệu chứng hiện tại:
• Tần suất thức giấc về đêm?
• Tần suất sử dụng thuốc giãn phế quản giải cứu?
• Hạn chế vận động?

Các kiểu hình hen phế quản

Các bệnh nhân có đặc điểm sinh học và lâm sàng đồng nhất thường được xếp vào cùng một nhóm kiểu hình. Tuy nhiên, những kiểu hình này chỉ có tính khái quát chung và không phải là không thể thay đổi. Ví dụ: một bệnh nhân có thể chuyển đổi từ kiểu hình này sang kiểu hình khác theo thời gian hoặc có thể biểu hiện một số thuộc tính từ 2 kiểu hình khác nhau (Shah 2019).

Th2 cao (IL4, IL5, IL13, Eos)

Kiểu hình dị ứng (hen phế quản dị ứng)

(quay lại mục lục)

Đặc điểm lâm sàng

• Thường xảy ra ở những bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc các bệnh dị ứng:
• Viêm mũi dị ứng.
• Viêm da cơ địa (chàm).
• Mày đay.
• Thường xuất hiện sớm ở lứa tuổi trẻ. Hen phế quản tăng BC ái toan khởi phát muộn có thể xảy ra, nhưng kiểu hình dị ứng ít gặp ở lứa tuổi lớn (36682372).

Thăm dò

• BC eosin >~150-300/uL gợi ý hen phế quản dị ứng.
• Nồng độ IgE có thể tăng.
• Nồng độ NO thở ra có thể tăng lên.
• Bệnh nhân có thể nổi mẩn đỏ khi tiếp xúc với dị ứng nguyên và/hoặc có nồng độ kháng thể IgE đặc hiệu kháng nguyên cao (36100569).

Điều trị

• Steroid dạng hít thường rất hiệu quả.
• Thuốc ức chế receptor Leukotriene 📖 có thể hữu ích ở những bệnh nhân này.
• Liệu pháp sinh học 📖 có thể hữu ích ở những bệnh nhân có mức độ bệnh nặng.
• Liệu pháp miễn dịch dị ứng (AIT): Có thể xem xét giải mẫn cảm ở một số bệnh nhân.
• Có thể test lẩy da hoặc xét nghiệm IgE để xác định và tránh các chất gây dị ứng.
• Liệu pháp miễn dịch có thể được sử dụng cho những bệnh nhân:
• Hen phế quản dai dẳng nhẹ - trung bình (không phải hen phế quản không kiểm soát - có thể gây nguy hiểm). FEV1 nên >70% giá trị dự đoán trước khi tiếp xúc với chất gây dị ứng (ERS handbook 3rd ed).
• Có triệu chứng liên quan đến việc tiếp xúc dị nguyên.
• Tính nhạy cảm dị nguyên đã được ghi nhận (dựa vào test lẩy da hoặc IgE).
• Không có chống chỉ định (bao gồm mang thai, bệnh tim mạch không ổn định, sử dụng thuốc chẹn beta, các rối loạn tự miễn hệ thống đang hoạt động, bệnh lý ác tính, bệnh lý tâm thần nặng, suy giảm miễn dịch) (ERS handbook 3rd ed.).
• Các bằng chứng cho thấy liệu pháp miễn dịch làm giảm tần suất sử dụng thuốc giãn phế quản cứu mạng và giảm thời gian sử dụng thuốc lâu dài. Tuy nhiên, bằng chứng không cho thấy sự cải thiện rõ ràng về tần suất đợt cấp hoặc FEV1 (36682372). Nhìn chung, các dữ liệu mới nổi cho thấy các liệu pháp sinh học có bằng chứng mạnh mẽ hơn đối những nhóm bệnh nhân này.

Bệnh lý hô hấp kịch phát do Aspirin (AERD — Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• AERD còn được gọi là bệnh lý hô hấp kịch phát do NSAID, hoặc hen phế quản do aspirin.
• Liên quan đến sinh lý Th2 cao.

Dịch tễ học

• AERD ảnh hưởng ~7% bệnh nhân hen phế quản, và 15% bệnh nhân hen phế quản nặng (29395357).
• Chủ yếu ảnh hưởng người lớn (tuổi khởi phát trung bình là ~30 tuổi) (30207919).
• Nó có thể xảy ra ở những bệnh nhân có hoặc không có dị ứng nguyên.

Cơ chế bệnh sinh của AERD

• Aspirin/NSAIDs ức chế sự chuyển hóa arachidonic acid qua con đường COX; điều này gây ra 2 vấn đề:
• (#1) Làm giảm PGE2 (prostaglandin E2) có tính bảo vệ.
• (#2) Làm tăng chuyển hóa arachidonic acid qua con đường lipoxygenase, từ đó làm tăng nồng độ leukotriene (gây hoạt hóa tế bào mast). LTE4 là chất gây vấn đề đặc biệt, vì nó có thể làm tăng BC eosin ở phổi (30207919).
• IgE không tham gia nhưng BC eosin thì có. Khác với hen phế quản dị ứng, những bệnh nhân này có thể tăng eosin trong đờm dai dẳng ngay cả sau khi điều trị bằng steroid (Shah 2019).

Triệu chứng

• Tam chứng Samter
• Tam chứng này có liên quan đến mô tả ban đầu của AERD.
• Bao gồm:
• Polyp mũi.
• Hen phế quản.
• Nhạy cảm Aspirin/NSAID.
• AERD có thể tiến triển từ từ
• Có thể bắt đầu bằng viêm mũi vận mạch lâu năm (còn gọi là viêm mũi không dị ứng).
• Quá mẫn aspirin bắt đầu xuất hiện. Một số đồ uống có cồn cũng có thể gây ra phản ứng quá mẫn ở mức độ nhẹ hơn (30207919).
• Viêm mũi xoang quá sản, polyp mũi, và/hoặc viêm xoang tái phát có thể xảy ra.
• Nếu polyp mũi được phẫu thuật loại bỏ, chúng thường tái phát nhanh chóng (30207919).
• Hen phế quản tiến triển (mặc dù viêm mũi xoang có thể tiếp tục gây khó chịu nhiều hơn là hen phế quản).
• Phản ứng với aspirin/NSAIDs
• ⚠️ Có thể gây nguy hại tính mạng.
• Diễn tiến: Phản ứng xảy ra trong 15 phút - 4 giờ sau khi uống (thường trong <90 phút).
• Đặc điểm lâm sàng thường có triệu chứng hô hấp nổi trội, có thể bao gồm: (30207919)
• Triệu chứng hô hấp trên: nghẹt mũi, chảy nước mũi, hắt xì.
• Triệu chứng hô hấp dưới: ho, khò khè, co thắt thanh quản.
• Triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, đau bụng.
• Triệu chứng da: phừng mặt, nổi mày đay, kích ứng kết mạc.

Chẩn đoán AERD

• Các đặc điểm kinh điển giúp đánh giá khả năng xuất hiện AERD:
• Các đặc điểm gợi ý AERD: (30207919)
• Các triệu chứng hô hấp xuất hiện trong vòng 90 phút sau khi uống NSAID hoặc aspirin, đặc biệt là:
• Xảy ra trong nhiều đợt.
• Triệu chứng trung bình - nặng (vd: cần nhập viện).
• Các triệu chứng hô hấp được khởi kích do đồ uống có cồn.
• Mất khứu giác với polyp mũi.
• Các đặc điểm không phù hợp với AERD: (30207919)
• Có hen phế quản, nhưng CT mũi xoang bình thường.
• Polyp mũi và hen phế quản xuất hiện khi còn nhỏ.
• Cận lâm sàng
• Tăng bạch cầu eosin:
• Số lượng BC eosin thường >300/uL (Piggott 2022).
• Khoảng 1/2 số bệnh nhân tăng BC eosin (>500/uL) tương quan với mức độ nặng của viêm mũi xoang mạn tính (29395357). Dĩ nhiên, dấu hiệu này không nhạy và không đặc hiệu (vì những bệnh nhân hen phế quản có thể bị tăng BC eosin).
• Hình ảnh học
• CT-scan xoang có thể hữu ích, vì CT-scan mũi xoang bình thường về cơ bản có thể loại trừ AERD.
• Chẩn đoán phân biệt
• Phản ứng dị ứng có thể xảy ra với từng NSAID riêng lẻ. Những phản ứng như vậy dự kiến sẽ không xảy ra trên toàn bộ nhóm thuốc (vd: bệnh nhân có thể dung nạp được một số NSAID).
• Thử thách aspirin đường uống
• Đây là phương pháp chẩn đoán cơ bản.
• Chỉ nên thực hiện thử thách aspirin với một quy trình chuẩn, đảm bảo an toàn và chính xác.
• Nếu thử thách aspirin dương tính, có thể giải mẫn cảm aspirin đường uống ngay sau đó (thảo luận thêm bên dưới).

Điều trị AERD

• Các nguyên lý chung
• Nếu không giải mẫn cảm, nên tránh sử dụng aspirin và bất kỳ thuốc NSAID non-COX2 nào.
• Các thuốc ức chế COX-2 có tính chọn lọc cao an toàn khi sử dụng dựa trên quan điểm hô hấp (vd: celecoxib).
• Acetaminophen với liều ≥1,000mg có thể gây ức chế COX-1 nhẹ và gây phản ứng nhẹ ở 1/3 số bệnh nhân (30207919).
• Nên sử dụng liệu pháp điều trị hen phế quản tiêu chuẩn (vd: Steroid dạng hít thường mang lại hiệu quả).
• Steroid dạng xịt mũi có thể mang lại lợi ích bổ sung.
• Sử dụng liệu pháp điều hòa con đường leukotriene thường hữu hiệu ở quần thể bệnh nhân này:
• Zileuton là một thuốc ức chế 5-lipoxygenase, từ đó ức chế toàn thể sự tổng hợp leukotriene. Đây có thể là thuốc điều chỉnh con đường leukotriene mạnh mẽ nhất đối với AERD.
• Thuốc ức chế receptor leukotriene (vd: montelukast, zafirlukast) có thể mang lại hiệu quả tốt. Tuy nhiên, các thuốc này chỉ chẹn một số receptor leukotriene (vd: ức chế receptor leukotriene-1).
• Dupilumab có thể hiệu quả cho cả triệu chứng hen phế quản và viêm mũi xoang.
• Giải mẫn cảm aspirin
• Có nhiều lợi ích: (30207919)
• Giảm nhiễm khuẩn mũi xoang và giảm nhu cầu sử dụng steroid.
• Cải thiện viêm mũi xoang và hen phế quản.
• Cải thiện khứu giác.
• Cải thiện chất lượng sống.
• Tránh phản ứng với NSAIDs.
• Kỹ thuật giải mẫn cảm:
• Tối ưu kiểm soát hen phế quản trước khi giải mẫn cảm.
• Khởi đầu aspirin liều thấp (40 mg/ngày) và nâng dần liều trong 1-3 ngày. Liều mục tiêu là ~325-650 mg aspirin 2 lần trong ngày. Nếu xuất hiện triệu chứng, hãy điều trị chúng, tạm ngưng aspirin và tiếp tục giải mẫn cảm vào ngày hôm sau với liều tương tự.
• Duy trì giải mẫn cảm:
• Phải duy trì aspirin hằng ngày, với liều ~325-650 mg 2 lần trong ngày. (30207919)
• Sử dụng PPi đồng thời có thể giúp giảm thiểu nguy cơ loét dạ dày - tá tràng.
• Tình trạng giải mẫn cảm sẽ kéo dài không quá ~2-5 ngày. Tình trạng mẫn cảm hoàn toàn sẽ quay lại ~7 ngày sau khi ngưng aspirin. Nếu ngưng aspirin hơn 1-2 ngày, nên lặp lại giải mẫn cảm (bắt đầu với liều thấp).

Th2 thấp

Hen phế quản không tăng eosin (hen phế quản nội sinh)

(quay lại mục lục)

Sinh lý bệnh

• Liên quan đến sự hoạt động quá mức của Th17 (một loại của tế bào T hỗ trợ).
• Một số bệnh nhân có tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính, trong khi những bệnh nhân khác có thể có kiểu hình không tăng bạch cầu hạt (paucigranulocytic).

Lâm sàng

• Có thể khởi phát ở tuổi trưởng thành, đôi khi liên quan đến thuốc lá và nhiễm virus.
• Bệnh nhân có xu hướng tắc nghẽn đường thở cố định. Các triệu chứng kéo dài hơn theo thời gian, với ít sự dao động hơn.

Điều trị

• Có thể sử dụng các liệu pháp điều trị hen phế quản thông thường.
• Bệnh nhân có thể đáp ứng kém hơn với steroid.
• Azithromycin có thể hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân bị viêm tăng bạch cầu trung tính (36100569).
• Có thể sử dụng tezepelumab như một liệu pháp sinh học trong bối cảnh viêm không tăng Th2.

Hen phế quản liên quan béo phì

(quay lại mục lục)

Sinh lý bệnh

• Liên quan đến tình trạng viêm hệ thống mức độ thấp (viêm chuyển hóa) với sự gia tăng nồng độ IL-6, IL-1, và TNF⍺.
• Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn có thể làm tăng phản ứng phế quản.
• Những bệnh nhân béo phì đôi khi có tình trạng tăng Th2 (tăng IL-4, IL-5, và bạch cầu eosin). Tuy nhiên, điều này nhìn chung ít xảy ra. Thật không may, số lượng bạch cầu eosin không có nhiều vai trò trong việc xác định tình trạng viêm đường hô hấp tăng Th2 ở bệnh nhân béo phì.

Lâm sàng

• Thường khởi phát ở lứa tuổi lớn.
• Có thể tương quan với béo phì, ngưng thở khi ngủ, và hội chứng chuyển hóa.
• Bệnh nhân có thể có xu hướng bị tắc nghẽn đường thở cố định.
• Kiểm soát hen phể quản thường khó khăn.

Điều trị

• Các liệu pháp nhắm mục tiêu kiểu hình:
• Giảm cân là phương pháp lý tưởng, nếu có khả năng. Ngay cả việc giảm cân tương đối nhỏ (>5%) cũng có thể tạo ra những cải thiện chuyển hóa liên quan đến việc cải thiện kiểm soát hen. Phẫu thuật giảm béo đã được chứng minh là làm giảm tình trạng tăng phản ứng đường thở.
• Nên điều trị ngưng thở khi ngủ ngắt quãng.
• Nên điều trị trầm cảm.
• Liệu pháp điều trị hen phế quản thông thường:
• Nhìn chung, nên sử dụng quy trình điều trị hen phế quản thông thường cho những bệnh nhân này. Tuy nhiên, thuốc giãn phế quản và steroid dạng hít có thể kém hiệu quả hơn.
• Việc tiếp xúc với steroid có thể làm nặng thêm hội chứng chuyển hóa và tình trạng béo phì. Vì vậy, nên hạn chế steroid càng nhiều càng tốt. Ví dụ, sử dụng formoterol/steroid khi cần như một thuốc cắt cơn có thể giúp hạn chế sử dụng steroid một cách an toàn (29768149).
• Theophylline có thể gây đáp ứng nghịch đảo, làm tăng tần suất đợt cấp (16939998).

Các thăm dò chẩn đoán

Thăm khám lâm sàng

(quay lại mục lục)

Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng trong hen phế quản

• Rale rít lan tỏa 2 phổi và thường có nhiều âm sắc.
• Tiếng rale rít có thể lớn hơn ở thì thở ra.
• Ở những bệnh nhân nặng nhập ICU, sự tắc nghẽn đường dẫn khí nặng có thể khiến tiếng rale rít biến mất (”ngực câm”). Đây là một dấu hiệu đáng lo ngại.

Các dấu hiệu không phù hợp với hen phế quản

• Tắc nghẽn đường thở lớn:
• Dấu hiệu tiên quyết của tắc nghẽn đường thở lớn thường là tiếng thở rít. Thở rít dễ dàng nghe được vì nó vang vọng khắp phòng, trong khi tiếng rale rít và khò khè thì không.
• Âm thanh lớn nhất khi nghe ở cổ họng.
• Rale rít khu trú: Nếu rale rít có tính khu trú, có khả năng đó u nội phế quản, dị vật, hoặc tắc đờm.

Cận lâm sàng

(quay lại mục lục)

Tăng bạch cầu ái toan (eosin) trong hen phế quản

• Bạch cầu ái toan chủ yếu nằm trong các mô, do đó nồng độ trong máu có thể không tương quan hoàn hảo với nồng độ trong mô.
• Nồng độ bạch cầu ái toan trong máu tăng cao có thể phản ánh các kiểu hình hen có Th2 cao (ví dụ: hen phế quản dị ứng). Điều này có ý nghĩa lâm sàng vì nó có thể hướng dẫn các can thiệp điều trị được cá thể hóa.
• <100 eosin/uL gợi ý không tăng BC ái toan đường thở (nhưng không loại trừ hoàn toàn).
• >150-300 eosin/uL gợi ý có tăng BC ái toan đường thở (vd: BC ái toan trong đờm).
• >400 eosin/uL có thể dự đoán nguy cơ gia tăng đợt cấp 42% trong năm tiếp theo (Piggott 2022).

Nồng độ IgE

• Nồng độ IgE bình thường là <360 ng/mL (<150 IU/ml hoặc kU/L).
• IgE trong hen phế quản có thể thay đổi từ 0 đến >2,000 ng/ml (>834 IU/ml).
• Nồng độ IgE cao hơn gợi ý hen phế quản dị ứng (kiểu hình Th2 cao).
• Omalizumab đã được chấp thuận ở những bệnh nhân có:
• Nồng độ IgE 30-700 IU/mL.
• Ghi nhận có phản ứng với chất gây dị ứng ngoài không khí lâu năm (vd: mạt bụi, nấm mốc, lông động vật, gián), dựa vào xét nghiệm lảy da thấy nổi mẩn đỏ hoặc tăng nồng độ IgE đặc hiệu kháng nguyên.
• Nồng độ IgE rất cao không hẳn là đang ám chỉ một chẩn đoán khác. Tuy nhiên, nồng độ IgE quá cao có thể phù hợp với chẩn đoán ABPA (bệnh aspergillosis phế quản - phổi dị ứng).

NO thở ra

(quay lại mục lục)

Hầu hết các bệnh viện không thể đo nồng độ NO thở ra. Ngoài ra, việc theo dõi nồng độ NO bị hạn chế do thiếu các bằng chứng cho thấy nó cải thiện kết cục.

Nồng độ

• Bình thường nồng độ NO thở ra là 3-7 PPB (”parts per billion” - một phần tỷ).
• Chẩn đoán hen phế quản:
• >30 PPB củng cố chẩn đoán.
• Điều trị hen:
• <25 PPB gợi ý steroid có thể không hiệu quả.
• >50 PPB gợi ý steroid mang lại hiệu quả.

Độ nhạy

• Nhìn chung, độ nhạy dao động.
• Độ nhạy cao hơn ở những bệnh nhân đang có triệu chứng hen hoạt động (88%).
• NO tăng lên trong phản ứng viêm Th2, vì vậy nó rất nhạy trong hen phế quản dị ứng.
• Nồng độ NO tương quan với phản ứng viêm tăng BC eosin, BC eosin trong đờm, và nồng độ IgE.
• Steroid hít làm giảm NO, vì vậy nồng độ NO thở ra tăng kéo dài có thể gợi ý bệnh nhân không tuân thủ điều trị steroid (ERS handbook 3rd ed.).
• NO thở ra không nhạy trong việc xác định kiểu hình hen phế quản không tăng bạch cầu eosin.

Độ đặc hiệu: Các nguyên nhân gây tăng nồng độ NO thở ra bao gồm

• Hen phế quản.
• Viêm mũi dị ứng.
• Giãn phế quản.
• Nhiễm trùng đường hô hấp do virus.
• Lupus.
• Thải ghép phổi.
• Các rối loạn tăng BC eosin phổi nguyên phát hoặc thứ phát, ví dụ:
• Viêm phế quản tăng BC eosin không do hen.
• EGPA (u hạt bạch cầu eosin với viêm đa mạch).
• Xơ gan.
• Ăn thức ăn giàu nitrate.

Đo lưu lượng đỉnh

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter) là một công cụ đơn giản giúp đo lưu lượng đỉnh thì thở ra của bệnh nhân. Bệnh nhân có thể tự mua thiết bị này ở nhà để theo dõi mức độ nặng của hen phế quản.
• Lưu lượng đỉnh có thể cung cấp một phép đo khách quan về sự suy giảm đường thở. Nó có thể cực kỳ hữu ích ở những bệnh nhân khó cảm nhận về mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí.
• Tiện ích tiềm năng có thể bao gồm:
• Chẩn đoán hen phế quản: Sự thay đổi trong ngày >15% trong ≥4 ngày có độ đặc hiệu 97% để chẩn đoán hen trong bối cảnh lâm sàng gợi ý (36100569).
• Phân tầng: Giúp xác định nhu cầu nhập viện ở một số bệnh nhân.
• Kiểm soát dài hạn: Theo dõi lưu lượng đỉnh ở bệnh nhân ngoại trú có thể cho phép phát hiện sớm tình trạng bệnh không ổn định, từ đó tạo điều kiện quản lý chủ động hơn.

Hạn chế

• Đo lưu lượng đỉnh có thể gây co thắt phế quản, vì vậy nó không quá hữu ích ở những bệnh nhân rất nặng. Ví dụ, nếu bạn đang xem xét liệu có nên đưa bệnh nhân vào ICU hay nhập viện hay không, thì lưu lượng đỉnh kế có rất ít vai trò ở đây.
• Lưu lượng đỉnh sẽ giảm khi hô hấp gắng sức kém.
• Lưu lượng đỉnh có thể giảm do các vấn đề hô hấp khác (vd: tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi). Do đó, giảm lưu lượng đỉnh không phải lúc nào cũng ám chỉ cơn hen cấp — nó chỉ cho thấy có điều gì đó bất ổn về phổi của bệnh nhân.

Chuyển đổi giá trị lưu lượng đỉnh tuyệt đối thành giá trị % dự đoán

• Các giá trị tuyệt đối có thể so sánh với giá trị phần trăm dự đoán bằng máy tính online → 🧮
• Ngoài ra, so sánh với giá trị trước đó của bệnh nhân có thể hữu ích.

Diễn giải giá trị lưu lượng đỉnh: một số điểm chuẩn sơ bộ

• Lưu lượng đỉnh >70% giá trị dự đoán phù hợp với hen phế quản nhẹ (vd: bệnh nhân có thể thích hợp để xuất viện về nhà).
• Lưu lượng đỉnh <40% gợi ý hen phế quản nặng.
• Nếu lưu lượng đỉnh thấp và không cải thiện sau điều trị, đây là một dấu hiệu tiên lượng xấu.

Test chức năng hô hấp (PFT)

(quay lại mục lục)

Chẩn đoán hen phế quản

• Test đáp ứng với thuốc giãn phế quản hoặc methacholine dương tính củng cố chẩn đoán hen phế quản, nhưng không hoàn toàn đặc hiệu đối với hen phế quản.
• Không đáp ứng với methacholine là bằng chứng mạnh mẽ chống lại chẩn đoán hen phế quản. Tuy nhiên, những bệnh nhân hen phế quản có thể có thử thách methacholine âm tính nếu hiện tại không có triệu chứng (ví dụ: trong bối cảnh hen phế quản do gắng sức, hen phế quản nghề nghiệp hoặc có sử dụng steroid gần đây).
• Đánh đường cong lưu lượng - thể tích là cần thiết để loại trừ tắc nghẽn đường hô hấp trên hoặc rối loạn chức năng dây thanh âm là nguyên nhân gây ra triếng “khò khè” (trong thực tế, âm thanh được báo cáo là “khò khè” ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở trên thường là tiếng thở rít).
• DLCO (Khả năng khuếch tán của carbon monoxide) thường bình thường. DLCO thấp gợi ý một chẩn đoán khác (vd: khí phế thủng).

Theo dõi mức độ nặng của bệnh

• Đo PFT nối tiếp có thể hữu ích giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thời gian.

Chẩn đoán hình ảnh

(quay lại mục lục)

Vai trò chính của chẩn đoán hình ảnh trong hen phế quản là để loại trừ chẩn đoán khác hoặc thăm dò biến chứng (vd: tràn khí màng phổi).

X-quang phổi

• X-quang phổi trong hen phế quản thường bình thường. Mục đích của chụp X-quang là loại trừ các chẩn đoán khác (vd: tràn khí màng phổi, tắc nghẽn khí quản).
• Trong đợt cấp hen phế quản, có thể thấy tình trạng quá căng phế nang ở một mức độ nào đó.
• Dày thành phế quản có thể tạo ra các bóng hình nhẫn, do phế quản được nhìn thấy ở cuối (thường gần vùng rốn phổi) (Shepard 2019).

CT scan - Vai trò trong chẩn đoán hen phế quản

• CT có thể giúp chẩn đoán các tình trạng “bắt chước” hen phế quản, bao gồm:
• Tổn thương đường thở trung tâm (vd: u nội khí quản hoặc u nội phế quản).
• Dị vật.
• Nhuyễn khí phế quản (tracheobronchomalacia).
• CT có thể giúp đánh giá các bệnh lý khác liên quan đến hen phế quản (vd: bệnh aspergillosis phế quản - phổi dị ứng).

CT scan: Các dấu hiệu của hen phế quản

• (1) Các đặc điểm tắc nghẽn đường dẫn khí là đặc trưng nhất:
• ‘Thể khảm’ (mosaic attenuation) có thể xuất hiện do tắc nghẽn đường thở nhỏ. Dấu hiệu này được nhận thấy rõ trên CT scan thở ra.
• Quá căng phế nang.
• (2) Các bất thường thành phế quản có thể xảy ra:
• Dày thành phế quản:
• Mức độ dày thành tương quan với mức độ nặng của bệnh (Rosado-de-Christenson 2022).
• Đôi khi có dấu hiệu ‘nụ trên cành’ (tree-in-bud) hoặc tổn thương trung tâm tiểu thùy nhỏ có thể xuất hiện. Tuy nhiên, các dấu hiệu này không quá lan tỏa hoặc không quá nặng.
• Giãn phế quản nhẹ dạng “cylindrical” có thể xuất hiện. Tuy nhiên, giãn phế quản dạng “varicose” gợi ý nhiều hơn về ABPA (aspergillosis phế quản phổi dị ứng).
• Xẹp phổi do tắc đờm cũng thường gặp.
• Các nang hiếm khi xảy ra (do quá căng phế nang khu trú).
• Chẩn đoán phân biệt:
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn có thể giống với hen phế quản về mặt hình ảnh (Rosado-de-Christenson 2022).
• Các dạng khác của viêm tiểu phế quản (vd: viêm tiểu phế quản nhiễm khuẩn).

Chẩn đoán

Chẩn đoán hen phế quản

(quay lại mục lục)

⚠️ Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán “hen phế quản” nhưng thực tế họ không hề mắc bệnh. Bất cứ khi nào có thể, hãy xem lại thông tin trước đó để xác nhận về chẩn đoán hen phế quản của bệnh nhân (lý tưởng nhất là test chức năng hô hấp).

Chẩn đoán hen phế quản thường bao gồm một số thành phần

• (1) Tiền sử gợi ý hen phế quản:
• ≥1 triệu chứng đặc trưng (ho, khó thở, khò khè, nặng ngực).
• Các triệu chứng thường có tính chất từng đợt, đôi khi có một số yếu tố khởi kích được xác định (vd: không khí lạnh, gắng sức, chất kích ứng trong không khí, hoặc dị ứng nguyên).
• (2) Các bằng chứng khách quan về tắc nghẽn đường thở có hồi phục:
• Nếu PFT bình thường ban đầu, thường phải thực hiện thử thách methacholine.
• Nếu PFT có dấu hiệu tắc nghẽn ban đầu, cần phải diễn giải thông qua test đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
• (3) Loại trừ các chẩn đoán khác.

Chẩn đoán phân biệt của hen phế quản

• Tắc nghẽn đường hô hấp trên, bao gồm:
• Rối loạn chức năng dây thanh âm.
• Hẹp khí quản.
• Nhuyễn khí phế quản.
• Dị vật.
• U carcinoid (có thể gây rale rít lan tỏa).
• Giãn phế quản (bao gồm bệnh xơ nang).
• Bệnh lý đường thở nhỏ:
• Hen phế quản.
• COPD (bao gồm viêm phế quản mạn và khí phế thủng).
• Viêm phế quản do virus (có thể gây khò khè, khó thở, và ho với tăng phản ứng phế quản lên đến 6 tuần).
• Viêm tiểu phế quản do nhiều nguyên nhân (đặc biệt là viêm tiểu phế quản tắc nghẽn).
• Phản vệ, tăng sinh tế bào mast.
• Viêm phế quản tăng BC ái toan.
• Bệnh lý phổi kẽ đôi khi gây tắc nghẽn đường thở:
• LAM (lymphangioleiomyomatosis).
• PLCH (bệnh phổi mô bào Langerhans).
• Bệnh Sarcoid.
• Suy tim (khò khè và tăng phản ứng phế quản có thể xảy ra).
• Thuyên tắc phổi.

Các cân nhắc trong hen phế quản kiểm soát kém

(quay lại mục lục)

(#1) Đánh giá chẩn đoán phân biệt hoặc bệnh kèm

• Tắc nghẽn đường thở trên, đặc biệt là rối loạn chức năng dây thanh âm.
• Bệnh phổi tăng bạch cầu eosin liên quan đến hen phế quản:
• ABPA (bệnh aspergillosis phế quản phổi dị ứng).
• EGPA (u hạt BC ái toan với viêm đa mạch).
• CEP (viêm phổi tăng BC ái toan mạn).

(#2) Đánh giá các nguyên nhân kiểm soát hen kém

• Không tuân thủ điều trị, ví dụ:
• Không chi trả chi phí điều trị.
• Kỹ thuật sử dụng bình xịt kém.
• Nhầm lẫn về cách sử dụng thuốc (vd: sử dụng quá nhiều loại thiết bị hít) (36100569).
• Tiếp xúc với chất kích ứng (vd: khói thuốc lá, cần sa).
• Tiếp xúc dị ứng nguyên kéo dài (vd: nghề nghiệp, nấm mốc, phấn hoa).
• GERD (trào ngược dạ dày thực quản). Tuy nhiên, điều trị GERD thường tạo ra một ít tác dụng lên hen phế quản nhẹ - trung bình (ERS handbook 3rd ed).
• Viêm mũi dị ứng, polyp mũi:
• Steroid xịt mũi có thể cải thiện kiểm soát hen.
• Thuốc ức chế Leukotriene có thể điều trị hen cũng như viêm mũi.
• Giải mẫn cảm aspirin có thể cải thiện những bệnh nhân bị polyp mũi và nhạy cảm aspirin.
• Béo phì (có thể điều trị giảm cân, phẫu thuật giảm béo).
• Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn.
• Rối loạn lo âu, hoảng loạn (có thể chẩn đoán nhầm thành một cơn hen cấp) (Shah 2019).
• Các thuốc làm khởi phát cơn hen:
• Aspirin hoặc NSAIDs (ở những bệnh nhân nhạy cảm).
• Thuốc chẹn beta, chủ yếu là chẹn beta không chọn lọc.
• Một số thuốc hóa trị (vd: IL-2, methotrexate).
• Protamine.
• Dipyridamole trong test gắng sức tim mạch.

Các thăm dò cần thực hiện ở một bệnh nhân kiểm soát hen chưa tối ưu

• Đánh giá bệnh nhân:
• Khả năng tuân thủ và kỹ thuật sử dụng bình xịt.
• Tiếp xúc dị nguyên mới, động vật, hay thay đổi môi trường sống.
• Xem lại danh sách thuốc.
• Các triệu chứng của GERD.
• Các triệu chứng của viêm mũi/viêm xoang.
• Thăm dò:
• X-quang ngực.
• Công thức máu (tăng BC eosin rõ?).
• Nồng độ IgE.

Điều trị

Kiểm soát đợt cấp hen phế quản nhập viện

(quay lại mục lục)

Thuốc giãn phế quản

• Những bệnh nhân cấp tính nặng có thể gặp khó khăn khi sử dụng bình xịt định liều, vì vậy ưu tiên sử dụng liệu pháp khí dung.
• Phác đồ thường sử dụng có thể là albuterol/ipratropium khí dung mỗi 4-6 giờ, với albuterol bổ sung khi cần.

Steroid hệ thống

• Bệnh nhân sẽ thường được sử dụng liều methylprednisolone tĩnh mạch ban đầu tại khoa cấp cứu (vd: 60-125 mg). Sau đó, sử dụng tiếp tục steroid liều trung gian thường là đủ (vd: 40-50 mg prednisone trong 5 ngày).
• Liều steroid tối ưu vẫn chưa được biết rõ, với các Hướng dẫn thường khuyến cáo liều 0.5-1 mg/kg/ngày, hoặc 40-80 mg/ngày prednisone (Shah 2019).

Các liệu pháp bổ sung

• Nhìn chung, nên sử dụng các liệu pháp bổ trợ.
• 2 gam magie tĩnh mạch là thích hợp.
• Có thể xem xét khởi trị thuốc ức chế receptor leukotriene (vd: montelukast) (với mục tiêu là cải thiện kiểm soát hen mạn tính sau khi ra viện).

Chuyển qua thuốc giãn phế quản tại nhà và steroid hít

• Khi bệnh nhân cải thiện và có thể xuất viện, nên chuyển qua phác đồ điều trị tại nhà.
• Phác đồ điều trị ngoại trú nên được rà soát và thay đổi khi cần.
• Kiểm tra lại kỹ thuật sử dụng bình xịt của bệnh nhân. Các nhà trị liệu hô hấp cực kỳ cần thiết trong việc huấn luyện bệnh nhân những kỹ thuật tốt nhất.

Kiểm soát bệnh nhân hen phế quản ngoại trú

(quay lại mục lục)

Nguyên tắc

Các thuốc ngừa cơn (thuốc kiểm soát)

• Các thuốc ngừa cơn được sử dụng với mục đích kiểm soát tốt hen phế quản trong một thời gian dài.
• Cần sử dụng các liệu pháp ngừa cơn bất kể bệnh nhân có triệu chứng hay không (vd: theo kiểu dự phòng).
• Liệu pháp ngừa cơn nên được tăng/giảm theo bậc điều trị phụ thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh.

Các thuốc cắt cơn

• Liệu pháp cắt cơn được sử dụng khi cần, dựa vào triệu chứng của bệnh nhân. Liệu pháp cắt cơn theo lý tưởng là không nên sử dụng thường xuyên (việc sử dụng thuốc cắt cơn thường xuyên chứng tỏ rằng bệnh nhân đang kiểm soát hen kém).
• Albuterol trước đây được sử dụng như một liệu pháp cứu mạng. Nó khởi phát tác dụng nhanh và thường hiệu quả trong việc giải quyết được tình trạng co thắt phế quản thoáng qua.
• Lý tưởng là bệnh nhân chỉ nên sử dụng albuterol giải cứu 0-2 lần mỗi tuần. Sử dụng albuterol quá thường xuyên phản ánh việc kiểm soát hen chưa đầy đủ, cần nâng thuốc ngừa cơn lên bậc cao hơn.
• Sử dụng albuterol thường xuyên có thể gây ‘giải mẫn cảm’, làm tăng nguy cơ đề kháng với thuốc giãn phế quản. Sử dụng albuterol thường xuyên mà không có steroid hít đầy đủ là một yếu tố nguy cơ của nhập viện.
• Formoterol-steroid khi cần (ưu tiên):
• Formoterol là thuốc đồng vận beta-2 tác dụng kéo dài, khởi phát tác dụng nhanh. Do đặc tính khởi phát tác dụng nhanh, có thể sử dụng formoterol như một thuốc cắt cơn khi cần.
• Phối hợp formoterol và steroid trong một bình xịt duy nhất đã được chứng minh là một chiến lược hiệu quả. Việc làm này giúp kết hợp một thuốc cắt cơn (formoterol) với một thuốc ngừa cơn là steroid dạng hít - do đó đảm bảo rằng bệnh nhân sẽ không phải nhận thuốc đồng vận beta liều cao mà không có đủ steroid. Nếu kiểm soát hen chưa tối ưu, việc sử dụng formoterol-steroid nhiều hơn để cắt cơn được xem như là chế độ tự động nâng bậc điều trị steroid.
• Liệu pháp SMART (Single Medication As Rescue and maintenance Therapy) ám chỉ việc sử dụng một thuốc duy nhất vừa đóng vai trò cắt cơn vừa đóng vai trò ngừa cơn (vd: sử dụng formoterol-steroid cách giờ và sử dụng khi cần). Việc này giúp đơn giản hóa phác đồ điều trị tăng sự tuân thủ của bệnh nhân.
• Các chế phẩm hiện có của formoterol/steroid bao gồm:
• Symbicort™️: Formoterol/budesonide.
• Dulera™️: Formoterol/mometasone.
• Fostair™️: Formoterol/beclomethasone (không có ở Hoa Kỳ).

Dựa vào loại thuốc cắt cơn được sử dụng, có thể lựa chọn 1 trong 2 “Track” để kết hợp các thuốc khác nhau:

Track 1 (ưu tiên) - Sử dụng steroid-formoterol làm thuốc cắt cơn

Bậc #1-2

• Không cần sử dụng thuốc ngừa cơn theo lịch.
• Liệu pháp được sử dụng duy nhất là steroid-formoterol liều thấp khi cần.
• Ví dụ: Budesonide/formoterol 160mcg/4.5mcg xịt 1 xịt khi lên cơn (37703556).

Bậc #3

• Sử dụng steroid-formoterol liều thấp cách giờ làm thuốc ngừa cơn.
• (Bổ trợ: có thể xem xét bổ sung thuốc ức chế receptor leukotriene).
• Ví dụ: Budesonide/formoterol 160mcg/4.5mcg hoặc Beclomethasone/formoterol 84.6mcg/5mcg, xịt 1 xịt hoặc 2 xịt mỗi ngày và xịt 1 xịt mỗi khi lên cơn (37703556).

Bậc #4

• Sử dụng steroid-formoterol liều trung bình làm thuốc ngừa cơn.
• (Bổ trợ: có thể xem xét bổ sung thuốc ức chế receptor leukotriene).
• Ví dụ: Budesonide/formoterol 160mcg/4.5mcg hoặc Beclomethasone/formoterol 84.6mcg/5mcg, xịt 2 xịt x 2 lần mỗi ngày và xịt 1 xịt mỗi khi lên cơn (37703556).

Bậc #5

• Bổ sung LAMA (thuốc ức chế muscarinic tác dụng dài).
• Sử dụng steroid-formoterol liều trung bình - cao cách giờ.
• Xem xét bổ sung thuốc ức chế receptor leukotriene.
• Đánh giá kiểu hình hen và xem xét sử dụng liệu pháp sinh học.
• Ví dụ: Budesonide/formoterol 160mcg/4.5mcg hoặc Beclomethasone/formoterol 84.6mcg/5mcg, xịt 2 xịt x 2 lần mỗi ngày và xịt 1 xịt mỗi khi lên cơn. Ngoài ra, bổ sung LAMA +/- thuốc kháng leukotriene (37703556).

Track 2 (truyền thống, không được ưu tiên) - Sử dụng albuterol làm thuốc cắt cơn

Bậc #1

• Không sử dụng thuốc ngừa cơn theo lịch.
• Khi lên cơn khó thở, sử dụng albuterol để cắt cơn kèm với 1 thuốc steroid hít.
• ⚠️ Liệu pháp albuterol đơn độc không còn được khuyến cáo cho hen phế quản, dựa trên bằng chứng cho thấy rằng nó làm tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp và tử vong (36100569).

Bậc #2

• Lựa chọn ưu tiên:
• Steroid hít liều thấp.
• Lựa chọn thay thế:
• Thuốc ức chế receptor leukotriene thay vì là steroid hít.
• Bổ trợ: Thuốc ức chế receptor leukotriene.

Bậc #3

• Lựa chọn ưu tiên:
• Steroid hít liều thấp + thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài.
• Lựa chọn thay thế:
• Steroid hít liều trung bình.
• Steroid hít liều thấp + thuốc ức chế receptor leukotriene.
• Bổ trợ: Thuốc ức chế receptor leukotriene.

Bậc #4

• Lựa chọn ưu tiên:
• Steroid hít liều trung bình - cao + thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài.
• Lựa chọn thay thế:
• Steroid hít liều cao + thuốc ức chế receptor leukotriene.
• Steorid hít liều cao + LAMA (vd: tiotropium).
• Bổ trợ: Thuốc ức chế receptor leukotriene.

Bậc #5

• Lựa chọn ưu tiên:
• Thuốc kháng cholinergic tác dụng dài.
• Steroid hít liều trung bình - cao + thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài.
• Ngoài ra có thể xem xét:
• Bổ sung thuốc ức chế receptor leukotriene hoặc zileuton (thuốc ức chế tổng hợp leukotriene).
• Đánh giá kiểu hình và xem xét sử dụng liệu pháp sinh học.

Các liệu pháp đặc hiệu

Chiến lược thuốc dạng hít đối với bệnh nhân ngoại trú

Steroid hít

(quay lại mục lục)

Vai trò của steroid hít trong kiểm soát hen

• Steroid hít là liệu pháp nền tảng trong hen phế quản. Nó đã được chứng minh làm cải thiện triệu chứng, giảm tần suất nhập viện, và giảm tỷ lệ tử vong.
• Các yếu tố dự đoán đáp ứng với steroid hít:
• Viêm tăng BC ái toan.
• Kiểu hình dị ứng.
• Tác dụng phụ của steroid hít:
• Nhiễm candida miệng và thanh quản có thể xảy ra. Có thể giảm bớt nguy cơ bằng cách súc miệng sau khi sử dụng steroid hít, và sử dụng một buồng đệm với các bình xịt định liều (MDI).
• Ức chế thượng thận tương đối có thể xảy ra (đặc biệt với fluticasone).
• Một số chế phẩm của steroid hít có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ viêm phổi ở bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, điều này dường như không phải là mối lo ngại trong bối cảnh hen phế quản.

Liều steroid hít

⚠️ Đường cong đáp ứng - liều (dose-response curve) của steroid hít tương đối phẳng, vì vậy steroid liều cao thường chỉ hiệu quả hơn một chút so với liều trung bình. Điều này giải thích lý do tại sao việc bổ sung thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài thường được thử trước khi chuyển sang dùng steroid hít liều cao (Fishman 2023).

Beclomethasone dipropionate HFA (Qvar™️)

• 40 hoặc 80 ug / 1 lần xịt.
• Liều thấp: 80-240 ug/ngày.
• Liều trung bình: >240-480 ug/ngày.
• Liều cao: >480 ug/ngày.
• Beclomethasone có đặc tính chuyển hóa qua gan lần đầu (first-pass metabolism) tương đối thấp (so với budesonide và fluticasone), do đó, beclomethasone khi nuốt có thể tạo ra tác dụng phụ toàn thân tương đối nhiều hơn (ERS handbook 3rd ed.).

Budesonide DPI (Pulmicort™️)

• 90 hoặc 180 ug / 1 lần xịt.
• Liều thấp: 180-600 ug/ngày.
• Liều trung bình: >600-1200 ug/ngày.
• Liều cao: >1200 ug/ngày.
• 🏆 Phối hợp với formoterol trong Symbicort™️ hoặc Breyna™️ (chứa 80 hoặc 160 mcg budesonide + 4.5 mcg formoterol). Đối với người lớn, chế phẩm ưu tiên có thể là 160 mcg budesonide + 4.5 mcg formoterol (37703556). Liều cách giờ tối đa là 2 xịt 4.5/160 x 2 lần mỗi ngày (với tổng liều budesonide là 640 mcg/ngày) - nhưng có thể sử dụng các liều bổ sung khi cần để cắt cơn.

Ciclesonide HFA (Alvesco™️)

• Liều thấp: 160-320 ug/ngày.
• Liều trung bình: >320-640 ug/ngày.
• Liều cao: >640 ug/ngày.
• Có thể có tác dụng phụ steroid toàn thân ở mức độ thấp nhất (so với các chế phẩm steroid khác) (<1% sinh khả dụng và 99% gắn protein).

Fluticasone DPI or HFA (Flovent™️)

• Liều thấp: 100-300 ug/ngày.
• Liều trung bình: >300-500 ug/ngày.
• Liều cao: >500 ug/ngày.
• Gây ức chế thượng thận ở mức độ cao nhất (so với các chế phẩm steroid khác).
• Kết hợp với salmeterol trong Advair™️.
• Kết hợp với vilanterol trong Breo™️.
• Kết hợp với vilanterol và umeclidinium trong Trelegy™️.

Mometasone furoate (Asmanex™️)

• Liều thấp: 110-200 ug/ngày.
• Liều trung bình: 220-440 ug/ngày.
• Liều cao: >440 ug/ngày.
• Được phê duyệt để sử dụng một lần mỗi ngày (không giống như hầu hết các loại khác là sử dụng 2 lần mỗi ngày).
• Một nghiên cứu về hen phế quản nặng, dai dẳng cho thấy liều lên tới 1600 mcg/ngày cho phép 76% bệnh nhân loại bỏ hoàn toàn prednisone đường uống. Điều này có thể xảy ra vì mometasone là corticosteroid dạng hít mạnh nhất (19125898).
• 🏆 Phối hợp với formoterol trong Dulera™️ (chứa 5 mcg formoterol và 50/100/200 mcg mometasone). Liều cách giờ tối đa: 2 xịt 5/200 x 2 lần mỗi ngày (với tổng liều 800 mcg/ngày mometasone).

triamcinolone (Azmacort™️)

• Liều thấp: 400-1000 ug/ngày.
• Liều trung bình: 1000-2000 ug/ngày.
• Liều cao: >2000 ug/ngày.

Thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài

(quay lại mục lục)

Vai trò trong liệu pháp duy trì

• Thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài có thể tác dụng hiệp đồng với steroid, bằng cách làm giãn phế quản và cải thiện sự vận chuyển steroid.
• Không nên sử dụng thuốc đồng vận beta-2 tác dụng dài đơn độc mà không có steroid, vì điều này có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện đợt cấp và tử vong.

Các loại thuốc

• Salmeterol (salmeterol/fluticasone trong Advair™️).
• Formoterol (formoterol/budesonide trong Symbicort™️).
• Formoterol khởi phát tác dụng nhanh, cho phép formoterol/budesonide được sử dụng như một thuốc cắt cơn (phối hợp vừa cắt cơn vừa ngừa cơn).
• Indacaterol - có ưu điểm là thời gian tác dụng >24 giờ, cho phép sử dụng một lần mỗi ngày (ERS handbook 3rd ed).
• Vilanterol.

Thuốc đối kháng cholinergic

(quay lại mục lục)

Các khái niệm liên quan đến thuốc kháng cholinergic

• Sinh lý bệnh:
• Thuốc kháng cholinergic có thể ngăn ngừa phản xạ co thắt phế quản do cường phó giao cảm bị khởi kích bởi các chất kích ứng, stress và không khí lạnh.
• Thuốc kháng cholinergic kém hiệu quả hơn đối với các chất gây dị ứng và chất trung gian gây viêm (vd: histamine và leukotriene).
• Sử dụng trên lâm sàng:
• (1) Thuốc kháng cholinergic cực kỳ hữu ích trong COPD, trong đó trương lực cholinergic có thể là yếu tố duy nhất có khả năng đảo ngược được tình trạng hẹp đường thở (ERS handbook 3rd ed).
• (2) Thuốc ức chế muscarinic tác dụng dài (LAMA) vẫn mang lại một số tác dụng trong hen phế quản.
• Chúng thường kém hiệu quả trong kiểu hình Th2-cao (vd: hen phế quản dị ứng).
• Tiotropium có thể hữu ích hơn trong kiểu hình Th2-thấp.

Các thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (SAMA) trong hen phế quản

• Các thuốc này chưa được chứng minh lợi ích ở những bệnh nhân hen phế quản mạn (15266477).
• SAMA có thể hữu ích ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp hen phế quản.

Các thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (LAMA) trong hen phế quản

• Các thuốc bao gồm: tiotropium, umeclidinium, aclidinium, revefenacin, glycopyrrolate.
• Tiotropium đã được chứng minh lợi ích như một liệu pháp bổ sung ở những bệnh nhân đang sử dụng steroid hít, hoặc steroid hít và một thuốc đồng vận beta-2 kéo dài. Nó có thể cải thiện chức năng hô hấp và trì hoãn thời gian xuất hiện đợt cấp nặng (36100569). Tiotropium có thể hữu ích hơn ở những bệnh nhân có kiểu hình Th2-thấp.

Các dụng cụ hít

(quay lại mục lục)

Các bệnh nhân cấp tính nặng thường không thể tự sử dụng bình xịt định liều (MDI) hay bình xịt bột khô (DPI) một cách chính xác. Do đó, kiểm soát hen phế quản ban đầu ở bệnh nhân nặng nhập viện là chuyển qua thiết bị khí dung. Khi bệnh nhân hồi phục và có thể xuất viện, nên chuyển qua lại phác đồ điều trị ngoại trú bao gồm bình xịt định liều và/hoặc bình xịt bột khô (với sự hỗ trợ và hướng dẫn từ chuyên gia trị liệu hô hấp). Một chuỗi các video hướng dẫn liên quan đến các dụng cụ hít có thể tham khảo tại copdfoundation.org.

Thiết bị khí dung (Nebulizer)

• Thiết bị khí dung có ưu điểm là có thể cung cấp thuốc ở liều lớn mà bệnh nhân không phải tốn thêm công sức.
• Khí dung hữu ích ở những bệnh nhân cấp tính nặng phải nhập viện.
• Khí dung thường kém hiệu quả trong điều trị ngoại trú (thiếu đi tính linh hoạt, phụ thuộc vào nguồn điện, cần lau chùi và bảo quản thường xuyên) (Fishman 2023). Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân có thể duy trì sử dụng khí dung thích hợp, việc khí dung tại nhà vẫn rất hiệu quả.

Bình xịt định liều (MDI — Metered-Dose Inhaler)

• MDI không đắt tiền và được sử dụng rộng rãi.
• Bấm xịt khi bắt đầu hít vào sâu, chậm kéo dài trong 5 giây, sau đó là tạm nín thở ít nhất 5 giây (lý tưởng nhất là 10 giây). Bệnh nhân nên được hướng dẫn hít vào “chậm, nhẹ nhàng, tự nhiên, sâu và thoải máI” và bấm xịt trong giây đầu tiên sau khi bắt đầu hít vào (Fishman 2023).
• Các buồng đệm (spacer) cải thiện khả năng cung cấp thuốc vào phổi, đồng thời làm giảm lắng đọng thuốc ở vùng miệng hầu. Điều này vừa giúp cải thiện hiệu quả, vừa làm giảm độc tính.
• Các buồng đệm cụ thể nên được chỉ định với loại MDI mà chúng tương thích (Fishman 2023).

Bình xịt bột khô (DPI — Dry Powder Inhaler)

• Các bình xịt dạng bột khô phụ thuộc vào nỗ lực của bệnh nhân để “kéo” các hạt thuốc vào phổi. Để đạt hiệu quả, bệnh nhân nên hít mạnh, nhanh, và sâu.
• Ưu điểm của DPI:
• Kích hoạt bằng hơi thở có thể tạo điều kiện giải phóng thuốc đồng bộ với thì hít vào.
• Nhiều thiết bị có bộ đếm liều, giúp xác định khi nào cần nạp lại.
• Nhược điểm của DPI:
• Hiệu quả phụ thuộc vào việc tạo ra lưu lượng hít vào đầy đủ. Một số thiết bị có thể yêu cầu lưu lượng hít vào cao để có hiệu quả (~60 L/phút). Bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng có thể không tạo ra đủ lưu lượng hít vào để kéo thuốc vào phổi (ERS handbook 3rd ed.).

Thuốc ức chế receptor Leukotriene

(quay lại mục lục)

Vai trò trong liệu pháp duy trì

• Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene nhìn chung kém hiệu quả hơn so với thuốc đồng vận beta-2 tác dụng kéo dài hoặc steroid dạng hít, vì vậy chúng không được sử dụng làm thuốc kiểm soát bậc một hoặc bậc hai (Shah 2019). Tuy nhiên, thuốc đối kháng thụ thể leukotriene có khả năng dung nạp rất tốt nên có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ.
• Các thuốc đối kháng thụ thể leukotriene có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân:
• Nhạy cảm aspirin.
• Viêm mũi xoang / Viêm mũi dị ứng và do dị ứng nguyên.
• Hen phế quản do gắng sức (36100569).

Các thuốc và liều lượng

• Montelukast (Singulair™️), 10 mg mỗi ngày.
• Zafirlukast (Accolate™️), 20 mg 2 lần mỗi ngày.

Cơ chế tác dụng

• Leukotriene D4 thường gắn vào cơ trơn và gây co thắt phế quản.
• Ức chế leukotriene làm giãn phế quản trong vài giờ ở liều đầu tiên, với hiệu quả tối đa trong vòng một vài ngày.
• Có thể làm giảm BC ái toan ngoại vi.

Tác dụng phụ

• Thường được dung nạp tốt.
• Zafirlukast có thể gây suy gan.

Zileuton

(quay lại mục lục)

• Zileuton ức chế hoạt động của 5-lipoxygenase, từ đó làm giảm tổng hợp leukotriene.
• Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cho thấy rằng zileuton dạng phóng thích kéo dài 2400 mg/ngày hiệu quả hơn montelukast 10 mg 2 lần mỗi ngày (22926233).
• Zileuton có thể gây viêm gan có thể hồi phục.
• Nhìn chung, zileuton thường được bảo tồn cho hen phế quản kháng trị có kiểu hình gợi ý lợi ích từ việc điều hòa con đường leukotriene (Murray 2022).

Liệu pháp sinh học

Omalizumab (anti-IgE)

(quay lại mục lục)

Cơ chế tác dụng

• Omalizumab là một kháng thể kháng IgE đơn dòng, làm giảm 95% nồng độ IgE.
• Cơ chế tác dụng chính của nó là loại bỏ IgE ra khỏi tuần hoàn.

Chỉ định

• Hen phế quản nặng, kháng trị với:
• (1) Nồng độ IgE 30-700 IU/mL.
• - VÀ -
• (2) Được ghi nhận phản ứng với các chất gây dị ứng trong không khí (vd: ve bụi, nấm mốc, lông động vật, gián), bao gồm:
• Test lẩy da cho phản ứng nổi mẫn.
• Nồng độ IgE đặc hiệu kháng nguyên.
• Ngoài ra còn hiệu quả trong:
• Mày đay tự phát mạn tính.
• Viêm mũi xoang mạn với polyp mũi (đã được FDA chấp thuận) (36682372).
• Dị ứng thức ăn (36283607).
• Viêm mũi dị ứng / Viêm kết mạc mũi dị ứng (36283607).

Chống chỉ định / Tác dụng phụ

• Omalizumab thường được dung nạp tốt, nhưng các tác dụng phụ dị ứng toàn thân đôi khi xảy ra (hiếm).
• Bệnh lý huyết thanh.

Thuốc ức chế IL-5 (mepolizumab, reslizumab)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Cơ chế tác dụng: Gắn vào IL-5 trong tuần hoàn (một cytokine tham gia vào quá trình hoạt hóa BC ái toan).
• Hiệu quả của thuốc ức chế IL-5 phụ thuộc cao vào số lượng BC ái toan ngoại vi (thường sử dụng điểm cắt là >300/uL).

MEPOlizumab

• Chỉ định:
• Hen phế quản kháng trị (đặc biệt là hen phế quản phụ thuộc steroid):
• Có thể sử dụng trong hen phế quản tăng BC ái toan nặng (các thử nghiệm sử dụng cutoff BC ái toan >150/uL lúc ban đầu và >300/uL tại một số thời điểm trong năm qua).
• Mepolizumab có thể làm giảm tần suất đợt cấp và số lần uống steroid.
• EGPA (bệnh u hạt tăng BC ái toan với viêm đa mạch).
• Hội chứng tăng BC ái toan.
• Viêm mũi xoang mạn tính với polyp mũi (36283607).
• Chống chỉ định / Thận trọng:
• Nhiễm giun sán.
• Phản ứng quá mẫn.
• Bệnh Zona (hiếm).

RESlizumab

• Chỉ định:
• Hữu ích trong hen phế quản tăng BC ái toan, kháng trị (với các thử nghiệm sử dụng cutoff là >400/uL).
• Có thể sử dụng reslizumab liều cao hơn so với mepolizumab, vì vậy có thể xem xét dùng reslizumab ở những bệnh nhân không đáp ứng tốt với mepolizumab. (Người Cá 2023)
• Reslizumab chưa được chứng minh làm giảm nhu cầu sử dụng steroid hằng ngày ở những bệnh nhân phụ thuộc steroid (35020986).
• Chống chỉ định / Thận trọng:
• Nhiễm giun sán.
• Phản vệ (~0.3%).

Thuốc đối kháng BC eosin (benralizumab)

(quay lại mục lục)

Cơ chế tác dụng

• BENRAlizumab gắn vào receptor IL-5, gây chết BC eosin và BS baso (với kết quả là giảm số lượng BC eosin).
• Thời gian tác dụng dài hơn có thể cho phép sử dụng liều mỗi 8 tuần (khác với các thuốc sinh học khác cần mỗi 2-4 tuần) (36283607).

Chỉ định

• Có thể sử dụng BENRAlizumab đối với hen phế quản tăng BC eosin nặng (hiệu quả tốt nhất ở những bệnh nhân có BC eosin >300/uL).
• BENRAlizumab đã được chứng minh giúp giảm liều hoặc tạm ngưng steroid ở những bệnh nhân có số lượng BC eosin >150/uL (35020986).
• Nó cũng có hiệu quả trong viêm mũi xoang mạn với polyp mũi (36283607).

Chống chỉ định / Thận trọng

• Nhiễm giun sán.
• Phản ứng quá mẫn.

Dupilumab

(quay lại mục lục)

Cơ bản & Cơ chế tác dụng

• Dupilumab gắn vào tiểu đơn vị alpha của receptor IL-4, gây ức chế kép IL-4 và IL-13 (hình trên). Tác dụng của IL-4 và IL-13 bao gồm:
• Hoạt hóa các tế bào B.
• Tổng hợp IgE.
• Huy động BC eosin.
• Nhìn chung, dupilumab ức chế quá trình viêm type-2 rộng hơn so với việc chỉ nhắm vào BC eosin đơn thuần.

Chỉ định

• Hen phế quản phụ thuộc steroid uống (bất kể số lượng BC eosin; có thể giúp giảm steroid uống) (29782224). Dupilumab là thuốc sinh học điều trị hen duy nhất được phê duyệt đặc biệt để giảm steroid đường uống (mặc dù mepolizumab và benralizumab cũng đã được chứng minh là làm giảm nhu cầu steroid uống) (36283607).
• NO thở ra giúp dự đoán đáp ứng.
• Hiệu quả tối ưu có thể xuất hiện với mức BC eosin 150-1500/uL (35020986).
• Số lượng BC eosin lớn hơn có thể gợi ý phần nào khả năng đáp ứng được cải thiện (nhưng hiệu quả của nó ít liên quan trực tiếp đến số lượng BC eosin so với các thuốc đánh vào IL-5 trong phần trên) (27130691).
• Các chỉ định khác:
• Viêm mũi xoang mạn với polyp mũi. Bao gồm cả AERD (bệnh hô hấp kịch phát do aspirin).
• Viêm da dị ứng (có thể là thuốc sinh học tối ưu ở những bệnh nhân mắc kèm viêm da dị ứng) (36283607).

Chống chỉ định / Thận trọng

• Dupilumab có thể làm tăng BC eosin thoáng qua trong 4 tháng đầu điều trị, vì vậy cần cảnh giác ở những bệnh nhân có BC eosin >1,5000/uL (Murray 2022). Tăng BC eosin thường không có triệu chứng, nhưng có những trường hợp hiếm bị EGPA (u hạt tăng BC eosin với viêm đa mạch) đã được báo cáo (35020986).
• Nhiễm trùng giun sán.
• Phản ứng quá mẫn.
• Viêm kết mạc.

Tezepelumab

(quay lại mục lục)

Cơ bản & Cơ chế tác dụng

• Tezepelumab ức chế TSLP (thymic stromal lymphopoietin). Hoạt động ngược dòng để làm giảm tình trạng viêm hoặc thông qua việc tác động lên tế bào mast hoặc cơ trơn đường thở (36682372).
• Tezepelumab có thể hiệu quả ở những bệnh nhân bất kể số lượng BC eosin, vì nó cũng nhắm vào các tế bào T điều phối tình trạng viêm do bạch cầu trung tính. Do đó, tezepelumab là một lựa chọn hấp dẫn cho những bệnh nhân không phù hợp với các liệu pháp sinh học khác. Tezepelumab là thuốc sinh học duy nhất được phê duyệt cho hen phế quản nặng mà không giới hạn về kiểu hình hay dấu ấn sinh học (36283607). Tuy nhiên, tezepelumab hiệu quả nhất trong hen phế quản tăng BC eosin (36682372).

Tính hiệu quả

• Làm giảm đợt cấp.
• Cải thiện triệu chứng.
• Cải thiện chức năng hô hấp.

Chống chỉ định / Thận trọng

• Tác dụng phụ có thể có:
• Viêm họng.
• Đau khớp.
• Đau lưng.

Thuốc ức chế phosphodiesterase

(quay lại mục lục)

Theophylline

• Việc sử dụng theophylline vẫn còn mơ hồ, vì độc tính tiềm ẩn và thiếu bằng chứng cho thấy nó cải thiện các kết cục lấy bệnh nhân làm trung tâm.
• Đối với những bệnh nhân sử dụng theophylline dài hạn, nên kiểm tra nồng độ của thuốc (với mục tiêu là 10-20 ug/mL). Theophylline tương tác với nhiều loại thuốc, vì vậy cần thận trọng để tránh vấn đề này.
• Theophylline có thể làm tăng tần suất đợt cấp nghịch lý ở những bệnh nhân bị hen phế quản liên quan béo phì (16939998).

Roflumilast

• Roflumilast là thuốc ức chế phosphodiesterase type-4 chọn lọc với độ an toàn vượt trội so với theophylline.
• Roflumilast đã được chứng minh làm cải thiện chức năng hô hấp và triệu chứng trong hen phế quản (16364159).

RADS (Hội chứng rối loạn chức năng đường thở phản ứng)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Đây về cơ bản là hen phế quản do chất kích ứng, xảy ra sau một đợt tiếp xúc với chất kích thích đường hô hấp nồng độ cao (hơi, nước hoa, hoặc khói thuốc lá).

Dịch tễ học

• Có rất nhiều nguyên nhân (bao gồm chlorine, ammonia, sulfur dioxide, di-isocyanates, perchloroethylene, acetic hoặc peracetic acid, và hydrogen peroxide) (34022018).
• Các nguyên nhân tiếp xúc với chất kích ứng bao gồm:
• Tai nạn nghề nghiệp.
• Hỏa hoạn với sự phóng thích các sản phẩm phụ của quá trình đốt nhiệt.
• Dị ứng nguyên không phải là một yếu tố nguy cơ.

Triệu chứng

• Diễn tiến:
• (1) Các triệu chứng tiến triển trong vòng vài giờ sau tiếp xúc.
• (2) Để đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán RADS, các triệu chứng và sự phản ứng đường thở phải kéo dài tối thiểu 3 tháng. Thật không may, rối loạn này thường kéo dài trên 1 năm, và có thể mãi mãi.
• Các triệu chứng “bắt chước” hen phế quản (vd: khò khè, khó thở, nặng ngực, ho).

Xét nghiệm chẩn đoán

• Test chức năng hô hấp biểu hiện tắc nghẽn kèm tăng phản ứng đường thở (vd: test kích thích phế quản bằng methacholine dương tính).

Kiểm soát

• Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn và steroid hít có thể có lợi (Fishman 2023).

Tài liệu tham khảo

• 29395357 Sacco KA, Pongdee T. 52-Year-Old Man With Hyposmia, Rhinorrhea, and Wheezing. Mayo Clin Proc. 2018 Apr;93(4):518-522. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.019 [PubMed]
• 30207919 White AA, Stevenson DD. Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease. N Engl J Med. 2018 Sep 13;379(11):1060-1070. doi: 10.1056/NEJMra1712125 [PubMed]
• 34022018 Fong I, Chew SY, Tan KL. A 27-Year-Old Man With Persistent Breathlessness After an Inhalational Injury. Chest. 2021 Apr;159(4):e197-e201. doi: 10.1016/j.chest.2020.11.044 [PubMed]
• 34743854 Okereke J, Malin M, Koo P. A 31-Year-Old Pregnant Woman With Asthma, Presenting With Worsening Dyspnea, Wheeze, and Hoarseness. Chest. 2021 Nov;160(5):e507-e512. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.064 [PubMed]
• 35020986 Brusselle GG, Koppelman GH. Biologic Therapies for Severe Asthma. N Engl J Med. 2022 Jan 13;386(2):157-171. doi: 10.1056/NEJMra2032506 [PubMed]
• 36100569 Witt A, Douglass JA, Harun NS. Overview of recent advancements in asthma management. Intern Med J. 2022 Sep;52(9):1478-1487. doi: 10.1111/imj.15904 [PubMed]
• 36283607 Busse WW, Castro M, Casale TB. Asthma Management in Adults. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023 Jan;11(1):21-33. doi: 10.1016/j.jaip.2022.10.015 [PubMed]
• 36682372 Porsbjerg C, Melén E, Lehtimäki L, Shaw D. Asthma. Lancet. 2023 Mar 11;401(10379):858-873. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02125-0 [PubMed]
• 37703556 Mosnaim G. Asthma in Adults. N Engl J Med. 2023 Sep 14;389(11):1023-1031. doi: 10.1056/NEJMcp2304871 [PubMed]

Books:

• Shah, P. L., Herth, F. J., Lee, G., & Criner, G. J. (2018). Essentials of Clinical pulmonology. In CRC Press eBooks. https://doi.org/10.1201/9781315113807
• Shepard, JO. (2019). Thoracic Imaging The Requisites (Requisites in Radiology) (3rd ed.). Elsevier.
• Walker C & Chung JH (2019). Muller’s Imaging of the Chest: Expert Radiology Series. Elsevier.
• Palange, P., & Rohde, G. (2019). ERS Handbook of Respiratory Medicine. European Respiratory Society.
• Rosado-De-Christenson, M. L., Facr, M. L. R. M., & Martínez-Jiménez, S. (2021). Diagnostic imaging: chest. Elsevier.
• Murray & Nadel: Broaddus, V. C., Ernst, J. D., MD, King, T. E., Jr, Lazarus, S. C., Sarmiento, K. F., Schnapp, L. M., Stapleton, R. D., & Gotway, M. B. (2021). Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 2-Volume set. Elsevier.
• Fishman's: Grippi, M., Antin-Ozerkis, D. E., Cruz, C. D. S., Kotloff, R., Kotton, C. N., & Pack, A. (2023). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Sixth Edition (6th ed.). McGraw Hill / Medical.