Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jul 30, 2021

Tham khảo nhanh

(quay lại mục lục)

Tiếp cận một bệnh nhân dị ứng beta-lactam

#1) Tiền sử dị ứng

• Tính chất của phản ứng (mức độ nặng, thời gian, điều trị cần thiết).
• ‼️ Cảnh giác với các phản ứng dị ứng nặng không qua trung gian IgE: hội chứng Steven-Johnson, viêm thận kẽ cấp, DRESS, thiếu máu tan máu. Trong các tình huống này, cần mức độ thận trọng cao hơn.
• Phân tầng nguy cơ:
• Nguy cơ cao nhất: Phản vệ/Phù mạch rõ ràng.
• Nguy cơ trung bình: Nổi mày đay.
• Nguy cơ thấp: Phát ban đơn độc hoặc ngứa.
• Thời gian kể từ thời điểm phản ứng.
• Các kháng sinh mà bệnh nhân có thể dung nạp được.

#2) Lựa chọn một kháng sinh không có phản ứng chéo

Khởi đầu

Các type phản ứng thuốc

(quay lại mục lục)

Các phản ứng thuốc rất khác biệt về độ nặng và tính chất. Dưới đây là mô tả về các phản ứng quá mẫn phổ biến nhất (30558872). Chương này tập trung vào các phản ứng dị ứng qua trung gian IgE. Hiếm khi bệnh nhân có thể tiến triển các phản ứng thuốc nghiêm trọng không qua trung gian IgE (ví dụ: hội chứng Steven Johnson, viêm thận kẽ cấp). Những bệnh nhân như vậy không nên sử dụng lại loại thuốc đó hoặc các tác nhân liên quan.

Các phản ứng quá mẫn với thuốc theo truyền thống được phân loại thành 4 type:

Phản ứng dị ứng thực sự (Quá mẫn type-I, qua trung gian IgE)

• Biểu hiện lâm sàng
• Khởi phát nhanh (thường <1 giờ, đặc biệt với thuốc tiêm tĩnh mạch, có thể lên đến 6 giờ).
• Mức độ nhẹ: nổi mày đay.
• Mức độ nặng hơn: phù mạch, phản vệ (tụt huyết áp, đỏ da, khò khè, buồn nôn/nôn, đau bụng, thở rít).
• Cơ chế
• Các kháng thể IgE chống lại thuốc gây ly giải tế bào mast.
• Các thuốc phổ biến
• Penicillins, cephalosporins
• Chẩn đoán
• Tiền sử, test da, thử thách thuốc
• Điều trị
• Mức độ nặng: epinephrine, kháng histamin, steroid.
• Tránh sử dụng lại thuốc và các thuốc gây phản ứng chéo trong tương lai.
• Nếu cần thiết phải sử dụng thuốc, có thể thực hiện giải mẫn cảm.

Phản ứng giả phản vệ

• Biểu hiện lâm sàng
• Gần như giống với phản ứng dị ứng thực sự, mặc dù ít gây sốc.
• Xảy ra trong khi truyền thuốc hoặc ngay sau khi truyền thuốc (không bao giờ là một phản ứng chậm).
• Cơ chế
• Thuốc kích thích trực tiếp các tế bào mast, kích hoạt sự phóng thích các chất trung gian gây viêm.
• Các thuốc phổ biến
• Vancomycin (hội chứng người đỏ).
• Fluoroquinolones.
• Chẩn đoán
• Chẩn đoán dựa vào bối cảnh lâm sàng.
• Điều trị
• Tương tự như kiểm soát phản ứng dị ứng, nhưng các phản ứng này nhìn chung nhẹ hơn và thường chỉ cần thuốc kháng histamine.
• Không phải là một chống chỉ định của dùng thuốc trong tương lai! Tuy nhiên, nên truyền thuốc chậm hơn.

Giảm tế bào máu (Quá mẫn type-II)

• Biểu hiện lâm sàng
• Thiếu máu tan máu hoặc giảm tiểu cầu.
• Thường bắt đầu sau chưa đầy 3 ngày, nhưng có thể trì hoãn đến 2 tuần.
• Cơ chế
• Thực bào hoặc gây độc tế bào qua trung gian của bổ thể và IgG.
• Các thuốc phổ biến
• Penicillins, cephalosporins.
• Sulfonamides.
• Dapsone, rifampicin.
• Điều trị
• Steroid và/hoặc immunoglobulin tĩnh mạch.
• Tránh sử dụng lại thuốc hoặc các thuốc cùng nhóm trong tương lai.

Phản ứng giống bệnh huyết thanh (SSLR) (Quá mẫn type-III)

• Biểu hiện lâm sàng
• Hiếm khi xảy ra ở người lớn.
• Sốt, phát ban, hoặc đau khớp.
• Buồn nôn, nôn, tiêu chảy có thể xảy ra.
• Thường trì hoãn 1-3 tuần sau khi sử dụng thuốc.
• Khác với bệnh huyết thanh thực sự, hiếm khi có tổn thương thận và gan.
• Cơ chế
• Tạo ra các phức hợp kháng nguyên - kháng thể.
• Các thuốc phổ biến
• Penicillin, amoxicillin, cefaclor.
• Trimethoprim-sulfamethoxazole.
• Chẩn đoán
• Sinh thiết da
• Điều trị
• Steroids trong các trường hợp nặng.
• Thường lành tính và ít có khả năng tái phát trong các đợt điều trị tiếp theo (33292466).

Ban dát sẩn (phản ứng thuốc qua trung gian tế bào T lành tính)

• Biểu hiện lâm sàng
• Ban dát sẩn lan tỏa, có thể tăng eosin máu.
• Xuất hiện sau vài ngày đến vài tuần (thường ~2 tuần).
• Cơ chế
• Phản ứng qua trung gian tế bào type-IV liên quan đến bạch cầu ái toan.
• Các thuốc phổ biến
• Amoxicillin.
• Sulfonamide.
• Chẩn đoán
• Tiền sử và thăm khám lâm sàng thường xác định được chẩn đoán.
• Sinh thiết da, trong các trường hợp nặng và dễ nhầm lẫn.
• Điều trị
• Kháng histamin hoặc steroid bôi da (sử dụng steroid toàn thân trong các trường hợp nặng).
• Thường lành tính, có thể lặp lại thử thách với thuốc tùy thuộc vào lâm sàng. Trong một số tình huống, thậm chí có thể “giải mẫn cảm” thông qua phản ứng này, với sự theo dõi cẩn thận để tránh tiến tiển phản ứng nặng hơn.

Viêm thận kẽ cấp (AIN)

• Biểu hiện lâm sàng
• Tổn thương thận cấp, đôi khi có phát ban da.
• Thường xuất hiện từ 3 ngày tới một tháng sau khi phơi nhiễm.
• Cơ chế
• Quá mẫn type-IV.
• Các thuốc phổ biến
• Các penicillin chống tụ cầu bán tổng hợp (ví dụ: nafcillin, oxacillin).
• Fluoroquinolones, rifampicin.
• Chẩn đoán
• Cặn lắng nước tiểu (ví dụ: trụ hạt bạch cầu).
• Có thể thấy tăng bạch cầu ái toan trong máu.
• Sinh thiết thận chẩn đoán.
• Điều trị
• Steroid, có thể bổ sung thuốc ức chế miễn dịch.
• Tránh sử dụng lại thuốc hoặc các thuốc cùng nhóm trong tương lai.

Tổn thương gan do thuốc (DILI)

• Biểu hiện lâm sàng
• Viêm gan (thường tăng bilirubin đáng kể).
• Có thể có ban da, sốt, hoặc tăng eosin máu.
• Xảy ra ~1-12 tuần sau phơi nhiễm.
• Cơ chế
• Miễn dịch tế bào T gây ly giải tế bào gan (quá mẫn type-IV).
• Các thuốc phổ biến
• Amoxicillin-clavulanate, flucoxacillin.
• Trimethoprim-sulfamethoxazole.
• Nitrofurantoin, minocycline, rifampicin.
• Chẩn đoán
• Đánh giá các xét nghiệm viêm gan (chẩn đoán loại trừ).
• Sinh thiết gan ở những ca nặng.
• Điều trị
• Steroid.
• Tránh dùng lại thuốc hoặc các thuốc cùng nhóm trong tương lai.

Hội chứng DRESS (Drug Reaction Eosinophilia and Systemic Symptoms)

• Biểu hiện lâm sàng
• Bắt đầu 2-6 tuần sau sử dụng thuốc.
• Sốt, phát ban.
• Tăng bạch cầu ái toan máu.
• Bệnh hạch bạch huyết hoặc tổn thương cơ quan (thường là gan hoặc thận).
• Cơ chế
• Qua trung gian tế bào T (quá mẫn type IV).
• Các thuốc phổ biến
• Vancomycin, tất cả kháng sinh beta-lactam.
• Sulfonamide.
• Điều trị
• Steroid ở những ca nặng.
• Tránh sử dụng lại thuốc hoặc các thuốc cùng nhóm trong tương lai.

Hội chứng mụn mủ ngoại ban toàn thân cấp tính (AGEP - Acute Generalized Exanthematous Pustulosis)

• Biểu hiện lâm sàng
• Khởi đầu trong vòng 48 giờ từ thời điểm phơi nhiễm.
• Phát ban mụn mủ lan rộng với mụn mủ vô trùng không đi theo nang lông.
• Sốt, phù mặt.
• 25% bệnh nhân có tổn thương ở miệng.
• Trong những trường hợp nặng có thể gây viêm hệ thống và sốc.
• Cơ chế
• Phản ứng viêm tăng bạch cầu trung tính qua trung gian tế bào T (quá mẫn type-IV).
• Các thuốc phổ biến
• Aminopenicillin, các beta-lactam khác.
• Clindamycin, vancomycin.
• Fluoroquinolones, Sulfonamide.
• Chẩn đoán
• Tiền sử, thăm khám lâm sàng, sinh thiết da.
• Tăng bạch cầu trung tính, tăng eosin nhẹ.
• Sau khi hồi phục, thử nghiệm áp da có thể giúp xác định thuốc nguyên nhân.
• Điều trị
• Steroid toàn thân trong những ca nặng.
• Tránh sử dụng lại thuốc hoặc các thuốc cùng nhóm trong tương lai.

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) & Hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN)

• Biểu hiện lâm sàng
• Xảy ra 4 ngày đến 1 tháng sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh.
• Ban tróc vảy kèm tổn thương niêm mạc.
• SJS có tổn thương da giới hạn hơn; TEN có nhiều vùng tổn thương da tróc vảy rộng hơn.
• Cơ chế
• Tế bào T CD8 gây chết tế bào sừng (quá mẫn type-IV).
• Các thuốc phổ biến
• Sulfonamide.
• Macrolide, fluoroquinoline.
• Cephalosporin có tỷ lệ phản ứng phụ nghiêm trọng trên da rất thấp (ví dụ: Hội chứng Stevens-Johnson) (28365277).
• Chẩn đoán
• Tiền sử, thăm khám lâm sàng, sinh thiết da.
• Điều trị
• Chăm sóc hỗ trợ tích cực tại đơn vị bỏng.
• Tránh sử dụng lại thuốc hoặc các thuốc đồng nhóm trong tương lai.

Tiền sử dị ứng

(quay lại mục lục)

Các câu hỏi làm rõ tiền sử phản ứng phụ của beta-lactam (33292466)

• Phản ứng xuất hiện khi nào?
• Thuốc nào được kê đơn, thuốc được sử dụng qua đường nào?
• Chỉ định của thuốc đó là gì?
• Thuốc đã được sử dụng bao nhiêu liệu trình?
• Có bao nhiêu liều đã được sử dụng trước khi khởi phát phản ứng?
• Sau bao lâu thì phản ứng xảy ra đối với liều gần nhất?
• Có sử dụng đồng thời thêm thuốc nào không?
• Tính chất của phản ứng là gì?
• Ban đỏ, ngứa, nổi lên da với mỗi tổn thương kéo dài <24 giờ? (mày đay)
• Sưng lưỡi, miệng, môi, hay mắt?
• Có thay đổi hô hấp hay huyết động không?
• Tổn thương hoặc loét ở miệng, môi, hoặc mắt, tróc da.
• Tổn thương cơ quan như huyết học, thận, hay gan.
• Đau khớp (phản ứng giống bệnh huyết thanh).
• Phát ban không phải dạng mề đay, nhẹ hoặc khởi phát muộn (quá mẫn type-IV nhẹ).
• Đã dừng thuốc chưa?
• Đã được chăm sóc y tế chưa?
• Phản ứng được kiểm soát như thế nào?
• Triệu chứng kéo dài bao lâu?
• Có dùng loại thuốc tương tự sau đó không? Nếu có, có gây phản ứng không?

Khai thác tiền sử kỹ lưỡng là bước thiết yếu để xác định xác xuất tiền test liên quan đến việc liệu bệnh nhân có bị dị ứng đáng kể về mặt lâm sàng hay không. Các thành phần quan trọng như sau:

Tính chất của phản ứng dị ứng

• Dấu hiệu & Triệu chứng?
• Thời gian từ khi phơi nhiễm đến lúc phản ứng?
• Phản ứng dị ứng qua trung gian IgE sẽ xảy ra trong vài phút hoặc một vài giờ.
• Phương pháp điều trị cần thiết để kiểm soát phản ứng thuốc?
• Các thuốc khác hoặc tình trạng bệnh khác hiện diện cùng lúc với phản ứng?
• Ví dụ, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (mononucleosis) được điều trị với ampicillin thường gây phát ban nhưng không phải là dị ứng thực sự.

Thời gian & hình thái của phản ứng thuốc

• Các dị ứng hồi phục theo thời gian. Trong một thập kỷ, 80% bệnh nhân có phản ứng da dương tính với penicillin sẽ không còn phản ứng (30644987).
• Tiền sử “dị ứng penicillin” từ nhỏ sẽ ít lo ngại hơn sau một vài thập kỷ trôi qua.
• Các phản ứng tái phát xảy ra lặp lại trong quá khứ gần là đáng lo ngại nhất.

Các kháng sinh mà bệnh nhân có thể dung nạp được

• Hỏi bệnh nhân để xác định xem kháng sinh nào là bệnh nhân có thể dung nạp được.
• Nếu gần đây bệnh nhân đã dung nạp được một kháng sinh, đây là bằng chứng mạnh mẽ rằng kháng sinh tương tự (hoặc một thuốc liên quan) cũng sẽ được dung nạp.
• Thông thường bệnh nhân có thể dung nạp penicillins, nhưng “dị ứng penicillins” vẫn còn trên bệnh án điện tử.

Tại sao dị ứng lại gây hại?

(quay lại mục lục)

Hơn 30 triệu người Mỹ được gán nhãn “dị ứng penicillin”. Hầu hết những bệnh nhân này (>95%) thực ra có thể dung nạp penicillins (30644987). Dị ứng kháng sinh gây hại theo 2 cách chính:

1) Giảm hiệu quả kháng sinh

• Beta-lactam thường là nhóm kháng sinh hiệu quả nhất (ví dụ: nafcillin hoặc cefazolin có hiệu quả chống tụ cầu nhạy cảm methicillin tốt hơn vancomycin).
• Tránh sử dụng beta-lactam dẫn đến việc sử dụng kháng sinh kém hiệu quả hơn (ví dụ: vancomycin hoặc clindamycin).

2) Gia tăng độc tính kháng sinh

• Tránh sử dụng beta-lactam làm thúc đẩy sử dụng các kháng sinh phổ rộng không cần thiết, thường mang độc tính cao hơn (ví dụ: chọn lọc Clostridioides difficile hoặc tụ cầu vàng kháng methicillin).
• Các ví dụ kinh điển về hiện tượng này:
• Những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có “dị ứng penicillin” sẽ được điều trị với “cocktail” 3 kháng sinh (ví dụ: vancomycin, metronidazole và aztreonam) thay vì chỉ cần một kháng sinh duy nhất (ví dụ: piperacillin-tazobactam).
• Bệnh nhân viêm phổi có “dị ứng penicillin” được điều trị bằng fluoroquinolone.

Cơ bản về dị ứng beta-lactam

(quay lại mục lục)

Tin tốt: Dị ứng “toàn bộ kháng sinh beta-lactam” qua trung gian IgE không tồn tại

• Trước đây, người ta nghĩ rằng bệnh nhân dị ứng beta-lactam do phản ứng với cấu trúc vòng beta-lactam lõi. Đây là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng, vì điều này nghĩa là bệnh nhân sẽ dị ứng với tất cả các kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam.
• May mắn thay, các phản ứng dị ứng với vòng beta-lactam dường như không tồn tại. Do đó, nếu một bệnh nhân dị ứng với một loại beta-lactam, điều này không có nghĩa là họ sẽ dị ứng với tất cả các thuốc trong nhóm này.

Các phản ứng dị ứng qua trung gian IgE xảy ra với chuỗi bên R1

• Thực ra bệnh nhân dị ứng với chuỗi bên R1 trong các kháng sinh beta-lactam.
• Beta-lactam quá nhỏ để gắn với IgE. Để được nhận diện bởi hệ thống miễn dịch, chúng phải gắn vào protein.
• Khi một beta-lactam gắn vào protein, chuỗi bên R1 sẽ được bộc lộ. Nó đóng một vai trò quan trọng trong việc liên kết với các kháng thể, và từ đó thúc đẩy các phản ứng dị ứng.
• Điều này có thể hơi khó hiểu:
• Dị ứng với một số loại kháng sinh sẽ gây phản ứng chéo với các kháng sinh có chuỗi bên R1 tương tự (ví dụ: ampicillin dị ứng chéo với một số cephalosporins thế hệ 1).
• Một số kháng sinh có các chuỗi bên đặc biệt và không dị ứng chéo với các thuốc khác (ví dụ: cefazolin và ceftaroline).

Chìa khóa để xác định dị ứng chéo là sự tương tự về mặt cấu trúc giữa các chuỗi bên R1 (không nhất thiết phải là cách phân nhóm một loại kháng sinh cụ thể). Ví dụ, aztreonam và ceftazidime có chuỗi bên R1 giống nhau và sẽ phản ứng chéo với nhau (mặc dù thuộc 2 lớp kháng sinh beta-lactam khác nhau).

Các chuỗi bên R1 của nhiều beta-lactam được trình bày bên dưới. Hình ảnh này cung cấp kiến thức nền tảng để hiểu về phản ứng chéo của các beta-lactam khác nhau.

“Dị ứng penicillin” không hề tồn tại!

• Thuật ngữ “penicillins” đề cập đến 4 nhóm chung của kháng sinh này, được trình bày bên dưới.
• “Dị ứng penicillins” là một thuật ngữ cẩu thả và dễ gây hiểu lầm vì một số lý do sau:
• Tất cả penicillins không dị ứng chéo với nhau (ví dụ: piperacillin dường như không dị ứng chéo với penicillin-G).
• Một số penicillins dị ứng chéo với các thuốc không phải penicillin (ví dụ: amoxicillin và một số cephalosporins thế hệ 1).
• Khi người ta nói “dị ứng penicillin”, họ thường đề cập đến dị ứng aminopenicillin (dị ứng với ampicillin, penicillin G, penicillin VK, và cephalosporins thế hệ đầu bao gồm cefaclor, cephalexin, cephradine, cephaloglycin).
• Thành thực mà nói, “dị ứng aminopenicillin” vẫn là một thuật ngữ quá rộng, vì ampicillin và amoxicillin có thể không dị ứng chéo với nhau. Vì thế, có thể có hai loại dị ứng aminopenicillin riêng biệt.
• “Dị ứng cephalosporins” cũng không tồn tại.

Các kỹ thuật kiểm soát dị ứng

Test da

(quay lại mục lục)

Lợi ích của test da

• Test da có độ nhạy tốt với một dị ứng (không có phản ứng da mang giá trị tiên đoán 97-99% có thể dung nạp penicillin).
• Các sáng kiến toàn viện liên quan đến việc sử dụng rộng rãi test da có thể cải thiện việc quản lý kháng sinh.
• Kết quả test da âm tính giúp bác bỏ “dị ứng penicillin”, cho phép loại bỏ nhãn này mà không gây thêm nhầm lẫn.

Nhược điểm của test da

• Các test da được xác nhận trên lâm sàng chỉ dành cho dị ứng penicillin (không dành cho các kháng sinh khác).
• Test dị ứng âm tính với một thuốc penicillin không thể loại trừ dị ứng với các beta-lactam khác có cấu trúc không liên quan (ví dụ: aminopenicillins, cephalosporins, hoặc piperacillin) (17620077).
• Các vật liệu cần thiết không có sẵn tại nhiều bệnh viện.
• Test da gây trì hoãn thời gian và cần nhân viên y tế được đào tạo (có thể không có mặt ngoài giờ hành chính).
• Độ đặc hiệu của kết quả dương tính là không rõ ràng (bởi vì những bệnh nhân có kết quả dương tính không được thử thách với penicillin).
• Ở những bệnh nhân có kết quả dương tính, có đến 50% số bệnh nhân có thể dung nạp được penicillin! (29304914)

Kết luận?

• Test da không phải là một giải pháp khả thi về mặt hậu cần cho những bệnh nhân ICU bị nhiễm khuẩn cấp tính.
• Test da với penicillin ngày càng không phù hợp, vì chúng ta bắt đầu nhận ra rằng penicillins về mặt tự nhiên gây dị ứng chéo với rất ít loại kháng sinh (tức là “dị ứng penicillin” không tồn tại).
• Ví dụ, test da trước phẫu thuật đã được “quảng cáo” là cách cho phép bệnh nhân dùng cefazolin để dự phòng tiền phẫu (28965632). Nhưng cefazolin không dị ứng chéo với penicillin! Vì thế bạn không cần phải test da - bạn chỉ cần sử dụng cefazolin.

Thử nghiệm tăng liều

(quay lại mục lục)

Khái niệm chung

• Được sử dụng trong các tình huống có thể xảy ra phản ứng phản vệ, nhưng dường như ít có khả năng xảy ra.
• Bệnh nhân ban đầu được sử dụng thuốc với liều thấp, nếu dung nạp được, tiếp tục sử dụng với liều tăng dần.
• Khác với test da penicillin, có thể thực hiện thử nghiệm này với bất kỳ kháng sinh tiêm nào.
• Bệnh nhân nằm tại cấp cứu và ICU có cơ hội tốt để thực hiện thử nghiệm tăng liều, vì bệnh nhân được theo dõi rất sát.
• Một bệnh nhân thở máy qua nội khí quản về mặt lý thuyết được xem là bối cảnh an toàn nhất để thực hiện thử nghiệm tăng liều, vì bệnh nhân đã được bảo vệ đường thở. Không đáng để đặt NKQ cho bệnh nhân chỉ để thực hiện thử nghiệm tăng liều, nhưng nếu bệnh nhân được đặt NKQ vì một lý do khác thì việc này có thể nâng cao tính an toàn.

Cách thực hiện thử nghiệm tăng liều

• Không có đồng thuận nào về cách thực hiện thực nghiệm tăng liều chính xác.
• Một cách tiếp cận phổ biến như sau: truyền chậm 10% tổng liều trong 60 phút, kèm theo dõi sát. Nếu dung nạp được, liều còn lại được sử dụng với tốc độ truyền thông thường. (30644987; 31749148)
• Điều này rất dễ thực hiện với bất kỳ loại kháng sinh nào được truyền qua một chai nhỏ (như hầu hết các kháng sinh được sử dụng tại ICU). Về cơ bản, bắt đầu sử dụng kháng sinh với tốc độ truyền rất thấp và theo dõi bệnh nhân cẩn trọng. Nếu không có gì xảy ra sau một giờ, tăng tốc độ truyền lên tốc độ bình thường.
• Điều này không tốn kém gì (không cần thêm vật liệu).
• Nhược điểm duy nhất là thử nghiệm này làm trì hoãn sử dụng đủ kháng sinh khoảng một giờ.

Giải mẫn cảm

(quay lại mục lục)

Giải mẫn cảm là gì?

• Bệnh nhân với dị ứng đã biết (hoặc rất nghi ngờ dị ứng) được sử dụng thuốc dần dần với liều tăng dần.
• Phản ứng dị ứng xảy ra và được điều trị. Sau khi kiểm soát được dị ứng, sẽ cho thêm thuốc!
• Giải mẫn cảm: cố tình tạo ra phản ứng dị ứng để điều trị thông qua nó.
• Thử nghiệm tăng liều: kiểm tra phản ứng dị ứng và ngừng thuốc nếu phản ứng xảy ra.
• Cuối cùng, các kháng thể IgE chống lại thuốc cạn kiệt và phản ứng giảm dần. Bây giờ bệnh nhân có thể dung nạp thuốc.
• Tuy nhiên, thuốc phải được sử dụng liên tục để cơ chế giải mẫn cảm hoạt động. Nếu bệnh nhân ngưng sử dụng thuốc trong một thời gian dài, khi sử dụng lại có thể gây phản vệ.

Cách thực hiện giải mẫn cảm

• Phải tuân thủ các quy trình được xác thực một cách nghiêm ngặt.
• Ban đầu sử dụng một liều kháng sinh rất nhỏ, và được nâng liều dần dần theo thời gian (ví dụ: trong 6-12 giờ).
• Nếu phản ứng dị ứng xảy ra, tạm ngưng kháng sinh và điều trị dị ứng. Sau khi phản ứng thuyên giảm, sử dụng thêm kháng sinh.
• Chỉ được thực hiện tại ICU hoặc khoa cấp cứu với khả năng điều trị phản vệ hoặc phù mạch kịp thời.

Vai trò của giải mẫn cảm

• Thỉnh thoảng được sử dụng trong các tình huống mà bệnh nhân rất cần sự hữu ích từ một loại kháng sinh cụ thể.
• Với sự hiểu biết ngày càng tăng về việc không có phản ứng chéo giữa hầu hết các loại kháng sinh, hiện tại hiếm khi cần giải mẫn cảm.

Tiếp cận dị ứng beta-lactam tại ICU

(quay lại mục lục)

Đối với hầu hết bệnh nhân nhập ICU do nhiễm khuẩn cấp tính, công tác hậu cần không cho phép thực hiện các phương pháp phức tạp như test da hay giải mẫn cảm. May mắn thay, nhìn chung chúng ta có thể lựa chọn các kháng sinh an toàn và hiệu quả dựa trên sự hiểu biết về những kháng sinh nào thực sự dị ứng chéo với nhau.

Như đã thảo luận ở trên, mức độ phản ứng chéo thấp hơn nhiều so với tưởng tượng trước đây. Ví dụ, không có thứ gọi là “dị ứng penicillin” đối với mọi penicillin. Bằng cách chia các loại thuốc dị ứng chéo thành các nhóm nhỏ hơn, thông thường chúng ta có thể tìm được một kháng sinh thích hợp không phản ứng chéo với loại thuốc mà bệnh nhân dị ứng. (30558872, 28965632)

Nhìn chung, tỷ lệ mắc phản vệ do cephalosporins thấp hơn khoảng 10 lần so với penicillins (28965632, 30916014). Điều này phản ánh rằng cấu trúc phân tử của cephalosporins ít có khả năng bị phá vỡ và dính vào protein (một bước liên quan đến phản ứng dị ứng qua trung gian IgE do penicillins). Tuy nhiên, các thuốc khác nhau có sự khác biệt đáng kể về khả năng gây ra phản ứng dị ứng.

Điều quan trọng là phải nhận ra rằng nguy cơ xảy ra phản ứng phản vệ không bao giờ bằng không đối với bất kỳ bệnh nhân nào hoặc với bất kỳ loại thuốc nào. Những bệnh nhân có tiền sử phản vệ với một thuốc có thể có nhiều khả năng tiến triển phản vệ với các thuốc khác nói chung. Như thường thấy trong y học, nhiệm vụ của chúng ta là giảm thiểu nguy cơ nhiều nhất có thể - nhưng chúng ta không bao giờ đạt được mức rủi ro bằng không. Trên thực tế, việc cố gắng đạt được mức rủi ro bằng không có thể dẫn đến nhiều tác hại hơn (ví dụ: đưa bệnh nhân vào chế độ điều trị vancomycin, aztreonam và levofloxacin - điều này có khả năng làm tăng nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ do thuốc).

Hai “ma trận” phản ứng chéo được trình bày ở trên. Cách hiệu quả nhất để vận hành dữ liệu này là chia thuốc thành 8 nhóm kháng sinh gây dị ứng chéo, được liệt kê bên dưới. Các dữ liệu đang tiếp tục xuất hiện về chủ đề này. Theo thời gian, chúng ta có thể sẽ biết rằng các nhóm thuốc này vẫn còn quá rộng (tức là một số có thể chia thành các nhóm nhỏ hơn).

Các nhóm kháng sinh với phản ứng chéo

Aminopenicillins & Cephalosporins nhóm 1-2 có chọn lọc

(quay lại mục lục)

Các thuốc trong nhóm này:

• Ampicillin, Amoxicillin.
• Một số cephalosporins thế hệ 1:
• Cefadroxil.
• Cephalexin.
• Một số cephalosporins thế hệ 2:
• Cefaclor.
• Cefprozil.

Bàn luận:

• Mặc dù dị ứng aminopenicillin thường được đánh đồng với “dị ứng penicillin”, nhưng bản thân penicillin G có thể không thực sự thuộc nhóm này (28483315, 33500632). Cụ thể là, có nhiều bệnh nhân dị ứng với aminopenicillins, nhưng không dị ứng với penicillin G (31826341).

Cefazolin

(quay lại mục lục)

Các thuốc trong nhóm này:

• Cefazolin.
• Ceftezole (không có tại Mỹ).

Bàn luận:

• Cefazoline có chuỗi bên R đặc biệt không dị ứng chéo với với các beta-lactam khác hiện có ở Hoa Kỳ (30916014).
• Cefazolin an toàn ở những bệnh nhân dị ứng penicillin (hoặc ít nhất là an toàn như bất kỳ kháng sinh nào khác; những bệnh nhân dị ứng penicillin có nhiều khả năng dị ứng với bất kỳ loại kháng sinh nào) (31362351).

Nafcillin

(quay lại mục lục)

Các thuốc trong nhóm này:

• Nafcillin.

Bàn luận:

• Nafcillin dường như là một thuốc không gây dị ứng đặc biệt. Hầu như không có bất kỳ báo cáo nào về phản vệ đối với thuốc này (có lẽ chỉ có một) (6465179).
• Về mặt cấu trúc, chuỗi bên R1 của nafcillin khá đặc biệt, và khác với các beta-lactam khác. Nafcillin dường như không gây dị ứng chéo với penicillin G hay aminopenicillins.
• Vẫn chưa rõ liệu nafcillin có thể gây dị ứng chéo với các penicillin bán tổng hợp khác hay không (ví dụ: oxacillin, flucloxacillin).

Piperacillin-tazobactam

(quay lại mục lục)

Các thuốc trong nhóm này:

• Piperacillin-tazobactam.

Bàn luận:

• Cấu trúc của piperacillin-tazobactam tương đối khác biệt với aminopenicillins hoặc cephalosporins (hình dưới). Điều này cho thấy khả năng không có dị ứng chéo. Khoảng 15% bệnh nhân được xác minh có dị ứng với piperacillin-tazobactam cũng dị ứng với penicillin, có thể là do sự tồn tại đồng thời của nhiều dị ứng thuốc độc lập. Hầu hết những bệnh nhân dị ứng penicillin có thể dung nạp được piperacillin-tazobactam (33444815, 33474862, 32320796).
• ‼️ Không rõ liệu tazobactam có gây dị ứng chéo với sulbactam hay clavulanate hay không. Cần thận trọng với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng với ampicillin-sulbactam hoặc amoxicillin-clavulanate (31261671, 33444815).

Cefepime & hầu hết Cephalosporins nhóm 3

(quay lại mục lục)

Các thuốc trong nhóm này:

• Hầu hết cephalosporins thế hệ 3 ngoại trừ ceftazidime, ví dụ:
• Ceftriaxone.
• Cefotaxime.
• Cefpodoxime.
• Cephalosporins thế hệ 4: Cefepime.

Bàn luận:

• Ngày càng có nhiều công nhận rằng các nhóm cephalosporins khác nhau không dị ứng chéo với nhau (25930196).

Ceftazidime & Aztreonam

(quay lại mục lục)

Các thuốc trong nhóm này:

• Ceftazidime (cephalosporins thế hệ 3).
• Aztreonam.
• Cefiderocol (cephalosporins thế hệ 5).

Bàn luận:

• Ceftazidime và aztreonam có cùng chuỗi bên R1 (hình dưới). Điều này khiến chúng dị ứng chéo với nhau, mặc dù chúng ở 2 lớp kháng sinh beta-lactam khác nhau.
• Aztreonam trước đây được xem là an toàn trong “dị ứng beta-lactam”, nhưng thực ra nó phản ứng chéo với ceftazidime. Tuy vậy, aztreonam có một thành tích đáng tự hào là được sử dụng an toàn ở những bệnh nhân dị ứng với nhiều loại kháng sinh beta-lactam khác.
• Ceftazidime có thể là một lựa chọn ở những bệnh nhân không thể dung nạp cefepime hoặc các cephalosporins thế hệ 3 khác (11167362, 31479769).

Ceftaroline

(quay lại mục lục)

Các thuốc trong nhóm này:

• Ceftaroline (cephalosporins thế hệ 5).

Bàn luận:

• Cho đến nay không có nhiều báo cáo về phản vệ do ceftaroline. Tuy nhiên, một chuỗi ca lâm sàng hồi cứu gần đây cho thấy ceftaroline có thể gây ra phản ứng quá mẫn qua trung gian tế bào T với tỷ lệ cao bất thường (ví dụ: giảm tế bào máu, viêm gan, viêm thận, ban da tróc vảy) (27130709).

Carbapenems

(quay lại mục lục)

Các thuốc trong nhóm này:

• Ertapenem.
• Meropenem.

Bàn luận:

• Meropenem dường như không có khả năng gây phản ứng phản vệ.
• Về mặt cấu trúc, meropenem có chuỗi bên R1 ngắn và gần như không tồn tại (hình dưới). Điều này giải thích tại sao nó không gây dị ứng.
• Các bằng chứng ủng hộ việc sử dụng meropenem ở những bệnh nhân có tiền sử phản vệ với aminopenicillins (17696578, 25048853, 18467251, 25566799).
• Meropenem có thể là một lựa chọn an toàn với phổ tác dụng rộng ở những bệnh nhân dị ứng với nhiều loại kháng sinh.
• Imipenem-cilastatin có thể phản ứng chéo với một số kháng sinh beta-lactam, hầu như là do thành phần cilastatin.

Pitfalls

(quay lại mục lục)

• Bị gây hiểu lầm bởi các thuật ngữ “dị ứng penicillin” và “dị ứng cephalosporin”, các thuật ngữ này cần được loại bỏ.
• Không khai khác tiền sử dị ứng kỹ lưỡng để ghi lại tính chất chính xác của phản ứng thuốc.
• Không nhận ra rằng đối với những bệnh nhân dị ứng với một loại beta-lactam, thường có thể sử dụng an toàn một beta-lactam khác không gây dị ứng chéo.
• Sử dụng dưới mức thử nghiệm tăng liều để bác bỏ các phản ứng dị ứng. Thời điểm tốt nhất để thực hiện thử nghiệm này là khi bệnh nhân đang được theo dõi tích cực tại ICU hoặc khoa cấp cứu.

Tài liệu tham khảo

• 06465179 Silverman HJ, Van Hook C, Haponik EF. Hemodynamic changes in human anaphylaxis. Am J Med. 1984 Aug;77(2):341-4. doi: 10.1016/0002-9343(84)90717-4 [PubMed]
• 11167362 Romano A, Di Fonso M, Artesani MC, Viola M, Adesi FB, Venuti A. Selective immediate hypersensitivity to ceftazidime. Allergy. 2001 Jan;56(1):84-5. doi: 10.1034/j.1398-9995.2001.00921.x. PMID: 11167362 [PubMed]
• 17620077 Rank MA, Park MA. Anaphylaxis to piperacillin-tazobactam despite a negative penicillin skin test. Allergy. 2007 Aug;62(8):964-5. doi: 10.1111/j.1398-9995.2007.01418.x [PubMed]
• 17696578 Linden P. Safety profile of meropenem: an updated review of over 6,000 patients treated with meropenem. Drug Saf. 2007;30(8):657-68. doi: 10.2165/00002018-200730080-00002 [PubMed]
• 18467251 Cunha BA, Hamid NS, Krol V, Eisenstein L. Safety of meropenem in patients reporting penicillin allergy: lack of allergic cross reactions. J Chemother. 2008 Apr;20(2):233-7. doi: 10.1179/joc.2008.20.2.233 [PubMed]
• 25048853 Kula B, Djordjevic G, Robinson JL. A systematic review: can one prescribe carbapenems to patients with IgE-mediated allergy to penicillins or cephalosporins? Clin Infect Dis. 2014 Oct 15;59(8):1113-22. doi: 10.1093/cid/ciu587 [PubMed]
• 25566799 Cunha BA. No need for an initial test dose of meropenem or ertapenem in patients reporting anaphylactic reactions to penicillins. J Chemother. 2015 Oct;27(5):317-8. doi: 10.1179/1973947814Y.0000000233 [PubMed]
• 25930196 Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL, Maggioletti M, Zaffiro A, Caruso C, Quaratino D. IgE-mediated hypersensitivity to cephalosporins: Cross-reactivity and tolerability of alternative cephalosporins. J Allergy Clin Immunol. 2015 Sep;136(3):685-691.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2015.03.012 [PubMed]
• 27130709 Blumenthal KG, Kuhlen JL Jr, Weil AA, Varughese CA, Kubiak DW, Banerji A, Shenoy ES. Adverse Drug Reactions Associated with Ceftaroline Use: A 2-Center Retrospective Cohort. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 Jul-Aug;4(4):740-6. doi: 10.1016/j.jaip.2016.03.008 [PubMed]
• 28365277 Macy E, Romano A, Khan D. Practical Management of Antibiotic Hypersensitivity in 2017. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 May-Jun;5(3):577-586. doi: 10.1016/j.jaip.2017.02.014 [PubMed]
• 28958745 Macy E, Blumenthal KG. Are Cephalosporins Safe for Use in Penicillin Allergy without Prior Allergy Evaluation? J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Jan-Feb;6(1):82-89. doi: 10.1016/j.jaip.2017.07.033 [PubMed]
• 28965632 Har D, Solensky R. Penicillin and Beta-Lactam Hypersensitivity. Immunol Allergy Clin North Am. 2017 Nov;37(4):643-662. doi: 10.1016/j.iac.2017.07.001 [PubMed]
• 29304914 Pongdee T, Li JT. Evaluation and Management of Penicillin Allergy. Mayo Clin Proc. 2018 Jan;93(1):101-107. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.09.020 [PubMed]
• 29437617 Eljaaly K, Alshehri S, Erstad BL. Systematic Review and Meta-analysis of the Safety of Antistaphylococcal Penicillins Compared to Cefazolin. Antimicrob Agents Chemother. 2018 Mar 27;62(4):e01816-17. doi: 10.1128/AAC.01816-17 [PubMed]
• 29670309 Yuson CL, Katelaris CH, Smith WB. ‘Cephalosporin allergy' label is misleading. Aust Prescr. 2018 Apr;41(2):37-41. doi: 10.18773/austprescr.2018.008 [PubMed]
• 30558872 Blumenthal KG, Peter JG, Trubiano JA, Phillips EJ. Antibiotic allergy. Lancet. 2019 Jan 12;393(10167):183-198. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32218-9 [PubMed]
• 30644987 Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review. JAMA. 2019 Jan 15;321(2):188-199. doi: 10.1001/jama.2018.19283 [PubMed]
• 30916014 Savic LC, Khan DA, Kopac P, Clarke RC, Cooke PJ, Dewachter P, Ebo DG, Garcez T, Garvey LH, Guttormsen AB, Hopkins PM, Hepner DL, Kolawole H, Krøigaard M, Laguna JJ, Marshall SD, Mertes PM, Platt PR, Rose MA, Sabato V, Sadleir PHM, Savic S, Takazawa T, Voltolini S, Volcheck GW. Management of a surgical patient with a label of penicillin allergy: narrative review and consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019 Jul;123(1):e82-e94. doi: 10.1016/j.bja.2019.01.026 [PubMed]
• 31261671 Stover KR, Barber KE, Wagner JL. Allergic Reactions and Cross-Reactivity Potential with Beta-Lactamase Inhibitors. Pharmacy (Basel). 2019 Jun 28;7(3):77. doi: 10.3390/pharmacy7030077 [PubMed]
• 31362351 Chaudhry SB, Veve MP, Wagner JL. Cephalosporins: A Focus on Side Chains and β-Lactam Cross-Reactivity. Pharmacy (Basel). 2019 Jul 29;7(3):103. doi: 10.3390/pharmacy7030103 [PubMed]
• 31479769 Van Gasse AL, Ebo DG, Faber MA, Elst J, Hagendorens MM, Bridts CH, Mertens CM, De Clerck LS, Romano A, Sabato V. Cross-reactivity in IgE-mediated allergy to cefuroxime: Focus on the R1 side chain. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Mar;8(3):1094-1096.e1. doi: 10.1016/j.jaip.2019.08.033 [PubMed]
• 31749148 Romano A, Atanaskovic-Markovic M, Barbaud A, Bircher AJ, Brockow K, Caubet JC, Celik G, Cernadas J, Chiriac AM, Demoly P, Garvey LH, Mayorga C, Nakonechna A, Whitaker P, Torres MJ. Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams – an EAACI position paper. Allergy. 2020 Jun;75(6):1300-1315. doi: 10.1111/all.14122 [PubMed]
• 31826341 Castells M, Khan DA, Phillips EJ. Penicillin Allergy. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2338-2351. doi: 10.1056/NEJMra1807761 [PubMed]
• 32320796 Gallardo A, Moreno EM, Laffond E, Muñoz-Bellido FJ, Gracia-Bara MT, Macias EM, Campanon MV, de Arriba S, Martin C, Sobrino M, Davila I. Sensitization phenotypes in immediate reactions to piperacillin-tazobactam. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Oct;8(9):3175-3177. doi: 10.1016/j.jaip.2020.04.008 [PubMed]
• 32344946 D'Errico S, Frati P, Zanon M, Valentinuz E, Manetti F, Scopetti M, Santurro A, Fineschi V. Cephalosporins' Cross-Reactivity and the High Degree of Required Knowledge. Case Report and Review of the Literature. Antibiotics (Basel). 2020 Apr 25;9(5):209. doi: 10.3390/antibiotics9050209 [PubMed]
• 33292466 Jeimy S, Ben-Shoshan M, Abrams EM, Ellis AK, Connors L, Wong T. Practical guide for evaluation and management of beta-lactam allergy: position statement from the Canadian Society of Allergy and Clinical Immunology. Allergy Asthma Clin Immunol. 2020 Nov 10;16(1):95. doi: 10.1186/s13223-020-00494-2 [PubMed]
• 33444815 Casimir-Brown RS, Kennard L, Kayode OS, Siew LQC, Makris M, Tsilochristou O, Chytiroglou E, Nakonechna A, Rutkowski K, Mirakian R, Wagner A. Piperacillin-Tazobactam Hypersensitivity: A Large, Multicenter Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 May;9(5):2001-2009. doi: 10.1016/j.jaip.2020.12.051 [PubMed]
• 33474862 Wong JC, Au EY, Yeung HH, Lau CS, Li PH. Piperacillin-Tazobactam Allergies: An Exception to Usual Penicillin Allergy. Allergy Asthma Immunol Res. 2021 Mar;13(2):284-294. doi: 10.4168/aair.2021.13.2.284 [PubMed]
• 33500632 Caruso C, Valluzzi RL, Colantuono S, Gaeta F, Romano A. β-Lactam Allergy and Cross-Reactivity: A Clinician's Guide to Selecting an Alternative Antibiotic. J Asthma Allergy. 2021 Jan 18;14:31-46. doi: 10.2147/JAA.S242061 [PubMed]