Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jul 10, 2020

Sinh lý bệnh

(quay lại mục lục)

Hội chứng kháng phospholipid

• Đây là một tình trạng tiền đông bắt nguồn từ các tự kháng thể gắn vào bề mặt nội mạc và khởi kích quá trình đông máu. Sự hình thành huyết khối xuất hiện ở động mạch và/hoặc tĩnh mạch.
• Hội chứng kháng phospholipid phổ biến hơn ở những bệnh nhân lupus, nhưng cũng có thể tự xảy ra. Thường biểu hiện tình trạng tắc nghẽn mạch máu lớn đơn độc (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới hoặc thuyên tắc phổi).

Hội chứng kháng phospholipid toàn phát (CAPS)

• CAPS là biểu hiện nặng nề của hội chứng kháng phospholipid, đặc trưng bởi tình trạng hình thành huyết khối nhanh và lan tỏa, có thể dẫn đến suy đa tạng.
• CAPS dường như liên quan đến một vòng xoắn luẩn quẩn của kích hoạt bổ thể tăng tiến, dẫn đến hình thành huyết khối vi mạch và tổn thương mô. Ba yếu tố chung tham gia tạo nên vòng xoắn này bao gồm:
• [1] Kháng thể kháng phospholipid.
• [2] Đột biến gene làm bệnh nhân dễ bị rối loạn điều hòa bổ thể.
• [3] Các yếu tố thúc đẩy làm kích hoạt bổ thể (e.g., nhiễm khuẩn cấp tính).

Dịch tễ học & Các yếu tố thúc đẩy

(quay lại mục lục)

Dịch tễ học chung

• CAPS cực kỳ hiếm.
• CAPS là biểu hiện ban đầu của hội chứng kháng phospholipid trong khoảng 1/2 số bệnh nhân được chẩn đoán CAPS. Số bệnh nhân còn lại sẽ có tiền sử bị hội chứng kháng phospholipid từ trước.
• Hầu hết những bệnh nhân CAPS có hội chứng kháng phospholipid đơn độc, nhưng một vài bệnh nhân có các rối loạn liên quan (thường gặp nhất là lupus, viêm khớp dạng thấp, hoặc các bệnh lý do thấp).

Yếu tố thúc đẩy hiện diện ở 1/2 số trường hợp (29779928)

• Nhiễm khuẩn (49%).
• Hô hấp.
• Đường tiểu.
• Da.
• Tiêu hóa.
• Phẫu thuật hoặc chấn thương (17%).
• Ác tính (16%).
• Đặc biệt là huyết học: u lympho Hodgkin hoặc non-Hodgkin, bạch cầu cấp dòng lympho, u lympho tâm mạch, u lympho tế bào dòng tủy mạn.
• Các u cứng: thường gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến đại tràng hoặc phổi.
• Ngưng kháng đông hoặc kháng đông dưới ngưỡng điều trị (8%).
• Biến chứng thai sản hoặc bắt đầu sử dụng thuốc tránh thai đường uống (8%).
• Hội chứng HELLP.
• Nhồi máu nhau thai.
• Huyết khối vùng chậu.
• Do thuốc (5%).
• Đợt cấp của bệnh lý tự miễn (e.g., lupus) (3%).

Biểu hiện lâm sàng

(quay lại mục lục)

Suy thận (75% số bệnh nhân)

• Tổn thương thận cấp có thể xảy ra.
• Tăng huyết áp do tắc mạch máu thận.
• Protein niệu có thể xuất hiện (>500 mg/24 giờ).

Hô hấp (60% số bệnh nhân)

• Thuyên tắc phổi tương đối phổ biến.
• Có thể xuất hiện ARDS, đôi khi kèm xuất huyết phổi.

Thần kinh (50% số bệnh nhân)

• Bệnh não, thỉnh thoảng hôn mê.
• Co giật.
• Nhồi máu mạch máu lớn trong ~10%.
• Tắc tĩnh mạch não.

Tim mạch (45% số bệnh nhân)

• Suy tim và nhồi máu cơ tim có thể xuất hiện. Tắc mạch máu nhỏ có thể gây suy tim dù chụp mạch vành trông có vẻ bình thường.
• Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks, không nhiễm khuẩn.
• Suy thượng thận xảy ra trong 15% trường hợp, góp phần gây sốc.

Da

• Mảng xanh tím dạng lưới (livedo reticularis) (40%).
• Hoại tử dưới da kèm hoại thư đầu ngón (~15%).
• Ban xuất huyết hoặc xuất huyết dưới móng (31677977).

Các biểu hiện ít phổ biến khác

• Nhồi máu tinh hoàn, buồng trứng, hoặc tuyến tiền liệt.
• Loét dạ dày hoặc đại tràng.
• Viêm tụy huyết khối.
• Nhồi máu thượng thận.

Xét nghiệm cận lâm sàng

(quay lại mục lục)

Các xét nghiệm chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid (nếu chưa biết)

• Bao gồm:
• Kháng thể kháng cardiolipin (IgG & IgM) — kém đặc hiệu (ví dụ: được tìm thấy trong 1/3 số bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin).
• Anti-beta-2-glycoprotein type I (IgG & IgM).
• Có thể đánh giá kháng đông lupus (lupus anticoagulant) (theo lưu đồ bên dưới hoặc xem thêm tại đây).
• Các tự kháng thể kháng phospholipid có thể hiện diện ở nồng độ thấp, như một hiện tượng phụ do các tình trạng gây tổn thương nội mạc khác (ví dụ: nhiễm khuẩn huyết). Do đó, sự có mặt đơn thuần của tự kháng thể kháng phospholipid không thể thiết lập chẩn đoán.
• Các kháng thể sẽ thường xuất hiện với hiệu giá cao trên những bệnh nhân CAPS (29779928). Tuy nhiên, cũng có khả năng các kháng thể bị tiêu thụ bởi huyết khối, dẫn đến nồng độ thấp.

Rối loạn đông máu cấp tính

• Giảm tiểu cầu (60%).
• Thiếu máu tan máu vi mạch (20%).
• Các đặc điểm xét nghiệm của thiếu máu tán huyết vi mạch bao gồm tăng LDH rõ rệt, haptoglobin thấp, và mảnh vỡ hồng cầu.
• Mảnh vỡ hồng cầu (schistocytes), nếu có, thường ít ỏi (khác với số lượng dồi dào trong ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối) (29779928).
• Đông máu rải rác trong lòng mạch (~25%).
• Có thể thấy PTT kéo dài do kháng đông lupus.

Viêm hệ thống

• Tăng nồng độ ferritin (>1,000 ng/mL).

Bộ xét nghiệm thăm dò CAPS:

• Các tự kháng thể kháng phospholipid (anti-cardiolipin IgG & IgM, anti-beta-2-glycoprotein type I IgG & IgM).
• Xét nghiệm đánh giá kháng đông lupus (ví dụ: khởi đầu bằng aPPT và test Russel Viper Vemon hòa loãng; xem lưu đồ ở trên).
• Kháng thể kháng nhân (ANA).
• Điện giải đồ, BUN/Cr.
• Công thức máu kèm phết máu ngoại vi.
• LDH, haptoglobin.
• D-dimer, các xét nghiệm đông máu.

Chẩn đoán mô học

(quay lại mục lục)

• Chẩn đoán xác định CAPS đòi hỏi bằng chứng sinh thiết có huyết khối mạch máu nhỏ, nhưng việc này thường không thể thực hiện (do sự bất ổn và bất thường đông máu của bệnh nhân).
• Nếu có tổn thương da, có thể sinh thiết vùng này để chứng minh huyết khối.
• Lợi ích và nguy cơ của việc thực hiện sinh thiết ở các cơ quan khác là chưa rõ ràng.

Chẩn đoán phân biệt

(quay lại mục lục)

Các tình trạng giống CAPS nhất (30504326)

• Thiếu máu tán huyết vi mạch
• Ban xuất huyết giảm tiều cầu huyết khối (TTP).
• Hội chứng tăng ure máu tán huyết (HUS) & HUS không điển hình.
• Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT).
• Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) kèm ban xuất huyết tối cấp.
• Hội chứng bệnh mạch máu nhỏ liên quan đến thuốc.
• Tăng huyết áp ác tính.
• Bệnh ác tính rải rác.
• Nhiễm khuẩn huyết.
• Suy thượng thận (lưu ý: CAPS có thể gây suy thượng thận).
• Viêm nội tâm mạc.
• Viêm mạch.
• Thuyên tắc mạch do cholesterol.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

(quay lại mục lục)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Có sự tham gia của ≥3 cơ quan, hệ thống, hoặc mô.
2. Tiến triển toàn bộ triệu chứng đồng thời hoặc trong vòng chưa đầy 1 tuần.
3. Xác nhận bằng giải phẫu bệnh có tắc nghẽn mạch máu nhỏ trên ít nhất một cơ quan hoặc mô.
4. Xác nhận bằng xét nghiệm có sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid (tức là kháng đông lupus và/hoặc kháng thể kháng cardiolipin).

Định nghĩa CAPS:

• CAPS chắc chắn = có toàn bộ 4 tiêu chuẩn trên. Các nguồn tài liệu không đồng ý về việc liệu có cần thiết phải chứng minh có kháng thể kháng phospholipid tồn tại trong 6 tuần sau đợt bệnh đầu tiên hay không (nếu hội chứng kháng phospholipid chưa được chẩn đoán trước đó).
• CAPS có khả năng: (theo nhiều cách khác nhau)
• Có 4 tiêu chuẩn, nhưng chỉ có 2 cơ quan/hệ thống tham gia.
• Có 4 tiêu chuẩn, nhưng không có bằng chứng xét nghiệm do bệnh nhân tử vong sớm chưa bao giờ được xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid.
• Tiêu chuẩn #1, #2, và #4 (ngoại trừ bằng chứng giải phẫu bệnh).
• Tiêu chuẩn #1, #3, và #4, với sự tiến triển của một biến cố thứ ba trong vòng 1-4 tuần sau khởi phát (mặc dù đã chống đông).

Điều trị

(quay lại mục lục)

Điều trị CAPS chưa được xác định rõ ràng, do tình trạng này hiếm gặp (không có bằng chứng ở mức độ RCT). Để khiến mọi thứ trở nên lú lẫn hơn, thường phải khởi đầu điều trị trước khi chẩn đoán được chắc chắn hoàn toàn. Các điều trị ban đầu được trình bày bên dưới, nhưng cần hội chẩn bác sĩ huyết học liên quan đến những liệu pháp khác (e.g., rituximab, eculizumab, thay huyết tương).

Các phương pháp chung

• Nhận diện và điều trị bất cứ căn nguyên nền nào (e.g., nhiễm khuẩn huyết, cắt lọc mô hoại tử).
• Liệu pháp điều trị tăng huyết áp tích cực (tăng huyết áp không kiểm soát có thể làm nặng tình trạng tán huyết nội mạch).
• Tránh đặt các catheter nội mạch (đặc biệt là artline), vì có xu hướng bị tắc.

Chống đông bằng heparin

• Heparin có khả năng là trị liệu quan trọng nhất (tương quan mạnh mẽ với kết cục tốt trong các nghiên cứu hồi cứu).
• Heparin không phân mảnh truyền liên tục được sử dụng ban đầu, dù heparin trọng lượng phân tử thấp dường như cũng có tác dụng.
• Lý tưởng là nên chuẩn độ heparin dựa trên nồng độ anti-Xa (bởi vì nhiều bệnh nhân sẽ có kháng đông lupus, làm tăng giả aPTT).
• Sau cùng, nên chuyển sang chống đông đường uống với warfarin. Các báo cáo ca lâm sàng cho thấy các thuốc ức chế Xa có thể không hoạt động tốt (32223511).

Steroid

• Cơ sở lý luận của steroid:
• CAPS thường có tình trạng tiền viêm.
• Steroid có thể điều trị một số rối loạn dạng thấp (e.g., lupus), với tiềm năng làm giảm sự sản sinh các kháng thể kháng phospholipid.
• Cơ quan đăng ký CAPS cho thấy steroid đã được sử dụng trong 99% trường hợp. Thật không may, không có dữ liệu chất lượng cao ủng hộ sử dụng steroid.
• Liều steroid tối ưu vẫn chưa được biết rõ. Theo truyền thống, liều pulse methyprednisolone được sử dụng (e.g., 1,000 mg/ngày trong 3-5 ngày), nhưng vẫn chưa rõ liệu một liều cao như vậy có thực sự cần thiết hay không. Ví dụ, 250-750 mg methylprednisolone mỗi ngày trong 3 ngày có thể là đủ (29779928). Hướng dẫn của McMaster khuyến cáo không sử dụng steroid đơn trị liệu, nhưng khuyến cáo sử dụng steroid phối hợp với heparin và IVIG hoặc thay huyết tương - mô tả mức độ lưỡng lự liên quan đến steroid (29978552).

Thay huyết tương và/hoặc immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG)

• Đây là hai liệu pháp không đặc hiệu giúp làm giảm hoạt động của các kháng thể kháng phospholipid. Thay huyết tương (TPE) giúp loại bỏ trực tiếp các kháng thể, trong khi IVIG có thể làm tăng sự thay thế kháng thể
• Các liệu pháp này đứng ở vị trí nào trong chiến lược điều trị tổng thể vẫn chưa rõ ràng. Cho đến nay, nghiên cứu các chuỗi ca lâm sàng hồi cứu cho thấy kết cục tốt nhất xuất hiện khi điều trị phối hợp steroid, heparin, và TPE hoặc IVIG (29779928, 29978552).
• Thay huyết tương (TPE)
• TPE có thể được ưa thích hơn IVIG trên những bệnh nhân thiếu máu tán huyết vi mạch hoặc rối loạn chức năng thận (do nguy cơ tổn thương thận cấp với IVIG) (29978552).
• IVIG
• IVIG có thể được ưa thích hơn TPE ở những bệnh nhân CAPS có giảm tiểu cầu miễn dịch, do bằng chứng có lợi trong tình huống này (29978552).
• Liệu trình thông thường là 0.4 g/kg/ng trong 5 ngày hoặc 1 g/kg/ng trong 2 ngày.

Eculizumab

• Đây là một kháng thể đơn dòng gắn kết và ức chế bổ thể C5.
• Trước đây, eculizumab được dành riêng cho các trường hợp kháng trị. Tuy nhiên, việc hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh cho thấy rằng hoạt hóa bổ thể là nguyên nhân chính thúc đẩy bệnh, gợi ý rằng eculizumab có thể có lợi nếu được sử dụng sớm (31812994).
• Một vài báo cáo ca lâm sàng mô tả hiệu quả ở liều ban đầu ~900 mg mỗi tuần (tương tự như phác đồ eculizumab đối với hội chứng tăng ure máu tán huyết không điển hình) (32252584).
• Eculizumab làm tăng nguy cơ viêm màng não do não mô cầu lên ~1,000 lần, vì vậy nên cân nhắc sử dụng vaccine não mô cầu và dự phòng kháng sinh.

Rituximab

• Ức chế tế bào B có thể là một chiến lược hợp lý với mục tiêu giảm sản xuất kháng thể kháng phospholipid.
• Có thể xem xét trong các trường hợp kháng trị (29978552).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Không nghĩ đến CAPS như một chẩn đoán tiềm năng trên một bệnh nhân bị suy đa tạng được xác định là sốc nhiễm trùng.
• Trì hoãn điều trị CAPS để chờ chẩn đoán xác định.

Tài liệu tham khảo

• 25694468. Maillard N, Wyatt RJ, Julian BA, et al. Current Understanding of the Role of Complement in IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2015;26(7):1503‐1512. doi:10.1681/ASN.2014101000 [PubMed]
• 28277850. Carmi O, Berla M, Shoenfeld Y, Levy Y. Diagnosis and management of catastrophic antiphospholipid syndrome. Expert Rev Hematol. 2017;10(4):365‐374. doi:10.1080/17474086.2017.1300522 [PubMed]
• 29779928. Cervera R, Rodríguez-Pintó I, Espinosa G. The diagnosis and clinical management of the catastrophic antiphospholipid syndrome: A comprehensive review. J Autoimmun. 2018;92:1‐11. doi:10.1016/j.jaut.2018.05.007 [PubMed]
• 29978552. Legault K, Schunemann H, Hillis C, et al. McMaster RARE-Bestpractices clinical practice guideline on diagnosis and management of the catastrophic antiphospholipid syndrome [published online ahead of print, 2018 Jun 7]. J Thromb Haemost. 2018;10.1111/jth.14192. doi:10.1111/jth.14192 [PubMed]
• 30504326. Gansner JM, Berliner N. The rheumatology/hematology interface: CAPS and MAS diagnosis and management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018;2018(1):313‐317. doi:10.1182/asheducation-2018.1.313 [PubMed]
• 30515245. Sadick V, Lane S, Fischer E, Seppelt I, Shetty A, McLean A. Post-partum catastrophic antiphospholipid syndrome presenting with shock and digital ischaemia – A diagnostic and management challenge. J Intensive Care Soc. 2018;19(4):357‐364. doi:10.1177/1751143718762343 [PubMed]
• 31677977. Roit Z, Weil J, Llovera I. More Than Skin Deep: A Case of Catastrophic Antiphospholipid Syndrome. J Emerg Med. 2019;57(6):880‐882. doi:10.1016/j.jemermed.2019.08.030 [PubMed]
• 31812994. Chaturvedi S, Braunstein EM, Yuan X, et al. Complement activity and complement regulatory gene mutations are associated with thrombosis in APS and CAPS. Blood. 2020;135(4):239‐251. doi:10.1182/blood.2019003863 [PubMed]
• 32223511. Stammler R, Legendre P, Cacoub P, Blanche P, Piette JC, Costedoat-Chalumeau N. Catastrophic antiphospholipid syndrome following the introduction of rivaroxaban. Lupus. 2020;29(7):787‐790. doi:10.1177/0961203320914363 [PubMed]
• 32252584. Skoczynska M, Crowther MA, Chowaniec M, Ponikowska M, Chaturvedi S, Legault K. Thrombotic microangiopathy in the course of catastrophic antiphospholipid syndrome successfully treated with eculizumab: case report and systematic review of the literature. Lupus. 2020;29(6):631‐639. doi:10.1177/0961203320917460 [PubMed]