Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Apr 12, 2021

Biểu hiện lâm sàng

Quay lại mục lục

Tổng quan

• Thời điểm khởi phát triệu chứng phụ thuộc vào loại thuốc và dạng thuốc:
• Uống các thuốc dạng phóng thích tức thì sẽ gây ra biểu hiện lâm sàng trong khoảng 6-8 giờ.
• Uống các dạng phóng thích chậm hoặc sotalol có thể biểu hiện muộn hơn.
• Biểu hiện hệ tim mạch: nhịp chậm, hạ HA, và sốc khá phổ biến.
• Biểu hiện về nội tiết:
• Ngộ độc CCB thường gây tăng đường máu trong khi ngộ độc BBI lại thường gây hạ đường máu.
• Trong bối cảnh ngộ độc không rõ ràng với biểu hiện nhịp chậm và hạ huyết áp, glucose máu có thể là chỉ dấu giúp phân biệt ngộ độc CCB hay BBI.
• Biểu hiện đường tiêu hóa: buồn nôn, nôn.
• Biểu hiện về thần kinh: mê sảng, co giật, hôn mê (có thể do giảm tưới máu não, hoặc do các BBI ưa mỡ - bàn luận chi tiết dưới đây).

Yếu tố đặc thụ của ngộ độc thuốc chẹn kênh calci

• Nondihydropyridine CCB (verapamil, diltiazem): chủ yếu có tác dụng ức chế cơ tim hơn là giãn mạch. Biểu hiện chủ yếu là nhịp chậm và hạ huyết áp xuất hiện sớm sau ngộ độc.
• Dihydropyridine CCB (nifediopine, amlodiopine, nimodipine) ban đầu gây giãn mạch. Tuy nhiên, với liều cao, các thuốc này mất tính chọn lọc lên mạch máu và bắt đầu ức chế cơ tim.
• Liều thấp: chủ yếu gây sốc giãn mạch (hạ HA và mạch nhanh phản xạ).
• Liều cao: ảnh hưởng lên cả cơ tim (giãn mạch + nhịp chậm).

Yếu tố đặc thù của ngộ độc thuốc chẹn thụ thể beta

• Các chất ưa mỡ (propanolol) có thể đi vào thần kinh trung ương gây mê sảng hoặc co giật.
• Ức chế kênh Na tại tim (acebutolol, betaxolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, propranolol) có thể gây QRS rộng và VT đơn dạng. ECG có thể có dạng Brugada. Hạ HA có thể nặng hơn mức chúng ta tiên lượng, dựa trên mức độ nhịp chậm.
• Ức chế kênh kali tại tim (acebutolol, sotalol) có thể kéo dài QTc và gây xoắn đỉnh.
• Giãn mạch ngoại biên (betaxolol, bucindolol, carteolol, carvedilol, celiprolol, labetalol, nebivolol) có thể gây hạ HA.

Đánh giá và chẩn đoán phân biệt

Quay lại mục lục

Chẩn đoán phân biệt có thể đọc thêm tại đây

Đánh giá bệnh nhân cần dựa trên bối cảnh lâm sàng. Cân nhắc thăm khám và các xét nghiệm sau:

• Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng (chú ý khai thác tất cả thuốc đang sử dụng cũng như các chất khác).
• ECG
• BBI và CCB có thể gây nhịp chậm và block tim nhiều mức độ khác nhau.
• BBI có tính chất block kênh Natri tại tim có thể gây QRS rộng, R cao tại aVR và dạng Brugada.
• Xét nghiệm:
• Glucose mao mạch nếu có thay đổi tri giác.
• Sinh hóa máu (gồm cả Calci, Phosphate và Magie).
• Nồng độ digoxin nếu bệnh nhân đang sử dụng.
• Cân nhắc kiểm tra TSH, huyết thanh chẩn đoán bệnh Lyme (không có bệnh sử hoặc thuốc đang sử dụng rõ ràng).
• Cân nhắc kiểm tra nồng độ acetaminophen và salicylate nếu nghi ngờ có ngộ độc.

Liệu pháp bậc 1

Quay lại mục lục

Loại trừ độc chất

Than hoạt tính

Có thể cân nhắc nếu:

• Bệnh nhân vào viện trong vòng 1-2 giờ sau uống thuốc (hiếm gặp).
• Bệnh nhân được đặt nội khí quản do lí do khác (trong bối cảnh này, lợi ích đạt được cao hơn nguy cơ).

Kích tích toàn bộ đường tiêu hóa

• Phương pháp này nên được cân nhắc trong trường hợp bệnh nhân uống lượng lớn thuốc phóng thích chậm hoắc amlodipine (một thuốc tác dụng kéo dài). Và nó đặc biệt quan trọng nếu ECMO không sẵn có ngay lập tức, bởi loại ngộ độc này có thể vượt mặt các phương thức điều trị khác.
• Để đạt được hiệu quả, kích thích toàn bộ đường tiêu hóa cần được thực hiện sớm (trước khi có biểu hiện hạ HA hay tắc ruột). Glucagon không phù hợp khi có chỉ định kích thích toàn bộ đường tiêu hóa do chất này có tác dụng giãn cơ trơn đường tiêu hóa.
• Một số khía cạnh trong thực hành kích thích toàn bộ đường tiêu hóa:
• Thủ thuật này có thể có nguồn gốc từ việc làm sạch đường tiêu hóa trước nội soi đại tràng nhưng được “tăng tốc” thêm.
• Dung dịch đẳng trương polyethylene glycol có thể được bơm qua sonde dạ dày, với tốc độ ban đầu là 1,5-2 lít/giờ. Nếu bệnh nhân nôn, giảm 50% tốc độ.
• Tiếp tục cho đến khi nước thải ra từ hậu môn trong. Nếu bệnh nhân đã dùng than hoạt tính trước đó, thì than hoạt tính chảy ra khỏi trực tràng là dấu hiệu cho biết đã đào thải đủ.

Kiểm soát đường thở, đặt đường truyền

Kiểm soát đường thở

• Nếu lâm sàng bệnh nhân diễn tiến xấu hơn, xem xét kiểm soát đường thở sớm. Đặt NKQ sẽ an toàn hơn khi bệnh nhân còn tương đối ổn định.
• Nếu bệnh nhân bị hạ HA mà cần đặt NKQ, hãy cố gắng ổn định huyết động trước khi đặt NKQ nếu có thể; để tránh hạ huyết áp sau đặt NKQ có thể áp dụng bolus dịch hoặc truyền epinephrine TM.

Đặt đường truyền

• Với bệnh nhân ngộ độc nặng, có thể cần phải đặt đường truyền trung tâm (để truyền glucose 50%, calci, thuốc vận mạch).
• Với những bệnh nhân quá nguy kịch, cân nhắc đặt catheter ĐM và TM ngay (đọc thêm Dirty double).

Can thiệp huyết động cơ bản

Siêu âm tim

• Giúp xác định vấn đề chính của bệnh nhân là giãn mạch hay suy bơm.
• Đánh giá tình trạng thể tích.

Hồi sức dịch

• Truyền dịch nếu có bằng chứng của giảm thể tích. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân không có tình trạng này.
• Với các trường hợp nặng, quả tải thể tích thật sự là vấn đề - vì vậy cần tránh hồi sức dịch quá mức.

Vận mạch

• Epinephrine là một lựa chọn tốt trong bối cảnh này, giúp cải thiện cả tình trạng của nhịp chậm và hạ HA.
• Norepinephrine hữu ích cho những bệnh nhân giãn mạch đáng kể, ví dụ ngộ độc các thuốc:
• CCB Dihydropyridine
• BBI với tác dụng giãn mạch là chính (betaxolol, bucindolol, carteolol, carvedilol, celiprolol, labetalol, nebivolol).
• Một số bệnh nhân có thể cần liều vận mạch cao bất thường. Hãy nhớ rằng, không có liều tối đa khi chỉ định thuốc vận mạch catecholamine. Tuy nhiên, liệu pháp tăng isuline máu đẳng đường có vẻ được ưa thích hơn so với vận mạch liều quá cao. Do đó, với những bệnh nhân đang dùng liều vận mạch trung bình, hãy cân nhắc bắt đầu sớm liệu pháp tăng insuline máu đẳng đường, nhằm mục đích giảm dần liều vận mạch.

Glucagon hay milrinone

Sinh lý

• Cả glucagon và milrinone đều làm tăng nồng độ AMP vòng trong tế bào cơ tim, do đó có tác dụng tăng co bóp và tăng nhịp tim.
• Hai thuốc này có thể bỏ qua thụ thể beta và gây nên tác dụng, do đó phù hợp cho điều trị ngộ độc BBI.

Ứng viên cho glucagon/milrinone?

(1) Bệnh nhân nhịp chậm + suy bơm

• Thuốc này hữu ích nhất cho bệnh nhân ngộ độc BBI, nhịp chậm và sốc tim.
• Cũng có thể chỉ định thử ở bệnh nhân ngộ độc CCB, nhịp chậm và sốc tim.
• Chúng gần như không có ích ở bệnh nhân ngộ độc CCB với sốc giãn mạch là chính.

(2) Nguy cơ hít sặc

• ⚠️ Glucagon thường gây nôn, do đó hãy cẩn thận ở bệnh nhân có nguy cơ hít sặc ( có suy giảm tri giác chưa đặc NKQ).
• Cân nhắc Milrinone ở bệnh nhân nguy cơ cao hít sặc.

Glucagon

(1) Liều test Glucagon

• Bắt đầu liều tải 5mg TM trong 5 phút (có thể lặp lại nếu không hiệu quả).

(2) Truyền liên tục Glucagon

• Nếu liều test có thể cải thiện huyết động, hãy truyền TM liên tục sau đó với tốc độ 1-10 mg/h (chọn tốc độ truyền bằng liều test có hiệu quả, ví dụ: nếu test 5mg có hiệu quả, hãy truyền TM liên tục tốc độ 5mg/h).
• Thời gian bán hủy của glucagon khoảng 15 phút, nên việc truyền TM liên tục là cần thiết.
• Truyền TM liên tục glucagon có thể làm cạn kiệt nguồn dự trữ của bệnh viện do đó đây không phải là chiến lược lâu dài. Tuy nhiên, hiệu quả khi truyền TM glucagon có thể được dùng để mua thêm thời gian khoảng vài giờ cho đến khi truyền TM insuline liều cao bắt đầu có tác dụng.

Milrinone

Milrinone ít có bằng chứng ủng hộ hơn so với glucagon. Do lo ngại rằng, milrinone có thể gây giãn mạch và làm nặng thêm tình trạng hạ HA. Bên cạnh đó, Milrinone cũng khó chỉnh liều do nó được thải qua thận và có thời gian bán hủy khá dài.

Milrinone phù hợp ở bệnh nhân có các điều kiện sau:

1. Nhịp chậm kháng trị, đáp ứng tốt với glucagon
2. Không đủ glucagon để truyền TM liên tục, và milrinone là thuốc duy nhất sẵn có để làm tăng AMP vòng trong tế bào cơ tim.
3. Không có hạ HA kháng trị

Calci tĩnh mạch

Tổng quan

• Calci được chỉ định ở cả bệnh nhân ngộ độc CCB và BBI.
• Calci TM chủ yếu giúp tăng HA và sức co bóp (ít có tác dụng tăng nhịp tim).

Liều lượng

• Có thể dùng CaCl2 (1g) hoặc Calcium gluconate (3g). Lặp lại liều sau mỗi 10-20 phút nếu cần, có thể lên đến 3 liều (3g CaCl2 hay 9g Calcium Gluconate).
• Nên cung cấp Calci qua đường TM trong khoảng hơn 5 phút để giảm các tác dụng phụ.
• Nếu bệnh nhân không có đường truyền TM trung tâm, calcium gluconate được ưa thích hơn.
• Hãy theo dõi Calci ion hóa (Ca2+) nếu có thể, với mục tiêu khoảng 2 mmol/L. Có thể cần phải lặp lại liều sau khoảng 1-2 giờ.
• Tác dụng phụ khi tiêm Calci TM gồm: buồn nôn, nôn, lú lẫn, táo bón.

Atropine

• Có thể thử tiêm atropine để điều trị nhịp chậm, nhưng thường thì sẽ không hiệu quả (đặc biệt là ở bệnh nhân ngộ độc CCB).
• Liều lượng: 1mg TM mỗi 5 phút x 1-3 liều (tối đa là 3mg).

Tăng insuline đẳng đường - HyperInsulinemic Euglycemia (HIE)

Chỉ định

• HIE có vẻ hiệu quả nhất ở bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ tim (vd: nhịp chậm, đặc biệt là giảm phân suất tống máu). Và thường không hữu ích trong bối cảnh sốc giãn mạch (vd: SÂ tim cho thấy phân suất tống máu bình thường hoặc tăng).
• Bằng chứng thuyết phục nhất về hiệu quả của HIE là trong điều trị bệnh nhân ngộ độc CCB, tuy nhiên HIE vẫn hiệu quả trong điều trị ngộ độc BBI.
• Nên bắt đầu HIE sớm khi bệnh nhân có biểu hiện sốc tim, do phương pháp này cần khoảng 15-60 phút để có tác dụng. Do đó, thời gian từ lúc chỉ định cho đến khi có tác dụng có thể tính bằng giờ.

Khởi trị và tăng liều HIE

Insuline

• Bắt đầu với 1UI/kg bolus TM sau đó là truyền TM liên tục với tốc độ 1UI/kg/h.
• Nếu đáp ứng không như kì vọng, có thể tăng liều mỗi 10-15 phút với khoảng liều 1-10 UI/kg/h.
• Mục tiêu huyết động hợp lý khi điều trị bằng HIE là tần số tim khoảng >50l/p và HA tâm thu khoảng >90 mmHg. Dĩ nhiên, đây là các thông số này rất võ đoán (cũng cần điều chỉnh thêm để đạt các mục tiêu tưới máu).

GLucose

• Tiêm TM 1-2 lọ Glucose 50% (50-100 mL) khi bắt đầu HIE, trừ khi glucose máu bệnh nhân quá cao (> 14 mmol/L).
• Bắt đầu truyền liên tục glucose. Hãy ưu tiên sử dụng glucose 50%, đặc biệt khi quá tải thể tích là một vấn đề đáng lưu tâm. Lý tưởng nhất là truyền glucose 50% qua TM trung tâm với tốc độ 1mL/kg/h. Nếu khoa dược có loại glucose 50% dùng để nuôi dưỡng qua đường TM, hãy ưu tiên dùng nó. Nếu không có, có thể thay thế bằng loại glucose 50% ống nhỏ (50mL) ngắt quảng (loại này dễ có hơn).
• Note: Ở chúng ta dung dịch glucose có nồng độ cao nhất và phổ biến là 30%, có thể dùng để thay thế với liều tương đường).
• Theo dõi glucose máu mỗi 15-30 phút cho đến khi ổn định, sau đó có thể thưa hơn là mỗi 1 giờ. Mục tiêu là duy trì glucose máu trong khoảng 7-14 mmol/L).

Kali

• Hãy theo dõi nồng độ Kali máu và bổ sung khi cần để duy trì > 3 mmol/L(30141827).
• Lưu ý rằng, khi giảm liều insuline, kali sẽ được vận chuyển ra ngoại bào. Do đó, bù kali quá mức về mặt lý thuyết có thể làm tăng kali máu sau khi giảm và ngưng insuline.

Magie và phosphate

• Insuline làm tăng nguy cơ hạ magie máu và hạ phosphate máu, do đó cần chủ động bù.
• Nên theo dõi cẩn thận tất cả thông số điện giải, gồm cả magie và phosphate. Ban đầu, nên kiểm tra mỗi 1 giờ. Sau đó, nếu bệnh nhân ổn định hơn, có thể tăng khoảng cách giữa hai lần kiểm tra.

Cai HIE

HIE thường được áp dụng cho bệnh nhân trong 1-2 ngày, nhưng đôi khi dài hơn (tùy thuộc và độc tính học (toxicokinetics - tương tự dược động học của thuốc) của loại chất gây ngộ độc. Sau khi lâm sàng cải thiện, có thể giảm/ngưng insuline tùy theo huyết động bệnh nhân.

Insuline sẽ có tích lũy liều và tiếp tục gây ra tác dụng trong nhiều giờ (thậm chí vài ngày) sau khi ngưng truyền.

• Vẫn hết sức cảnh giác với hạ glucose máu và hạ kali máu, kể cả sau khi đã ngưng truyền insuline.
• Một số tác giả gợi ý rằng, có thể giảm liều insuline tương đối nhanh, do chúng vẫn tồn tại trong vài gờ và tự nó sẽ giảm tác dụng theo thời gian (32656624).

Liệu pháp cấp hai

Quay lại mục lục

Xanh Methylen

• Xanh methylene đã được báo cáo là có thể giúp ổn định một số bệnh nhân sốc giãn mạch kháng trị do ngộ độc CCB (30598720, 33299766). Do CCB có thể làm tăng tổng hợp NO, nên xanh methylene sẽ có hiệu quả trong ngộ độc CCB.
• Liều lượng: liều tải khoảng 2mg/kg TM trong khoảng 15 phút, sau đó truyền TM liên tục với tốc độ 1mg/kg/h.
• Truyền TM xanh methylene có thể gây ra một số tác dụng phụ gồm thiếu máu tan máu (ở bệnh nhân thiếu G6PD), gây nhiễu tín hiệu cho thiết bị đo SpO2, thúc đẩy hội chứng serotonin và nguy cơ gây methemoglobin. Do đó, hãy theo dõi mức methemoglobin định kì.

ECMO

• Đây là một phương thức thật sự rất hấp dẫn để hỗ trợ bệnh nhân cho đến khi thuốc được chuyển hóa.
• VA ECMO là phương thức hiệu quả nhất cho bệnh nhân sốc tim (không phải bệnh nhân sốc giãn mạch).
• Hạn chế chính của ECMO là không sẵn có.

Lọc máu

• Có thể cân nhắc lọc máu cho những bệnh nhân ngộ độc BBI ưa nước như: nadolol, sotalol, acebutolol, atenolol, timolol

Tạo nhịp qua da

• Có thể cân nhắc phương pháp này ở những bệnh nhân nhịp chậm kháng trị, đặc biệt là bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn. Tuy nhiên, kết quả có vẻ như không như kì vọng.
• Vấn đề với tạo nhịp qua da:
• Máy tạo nhịp thường khó bắt được thất. Do những bệnh nhân này có vấn đề tại cơ tim chứ không phải hệ dẫn truyền - nên sẽ trơ với tạo nhịp.
• Máy tạo nhịp sẽ khiến bệnh nhân mất đi sự co của nhĩ. Chuyển bệnh nhân từ khởi phát nhịp từ hệ dẫn truyền bẩm sinh (cơ tim co bóp đồng bộ) thành khởi phát nhịp từ cơ tim (khiến QRS kéo dài và mất đồng bộ trong co bóp cơ tim). Nhìn chung, tạo nhịp qua da có thể làm tăng tần số tim nhưng ít hiệu quả lên sức co bóp của cơ tim (nên hiệu quả cuối cùng không cao).
• Cũng có thể thử áp dụng tạo nhịp qua da. Tuy nhiên, phương thức này ít có khả năng hiệu quả khi so với tạo nhịp qua đường TM.

Nhũ dịch lipid 20% (Intralipid)

• Thuốc này ngày càng ít được sử dụng trong điều trị ngộ độc CCB và BBI. Do lo ngại rằng lipid có thể là tăng vận chuyển thuốc ra khỏi lòng ống tiêu hóa (gây tăng mức độ ngộ độc).
• Nhũ dịch lipid không có hiệu quả với các BBI ưa nước như nadolol, sotalol, acebutolol, atenolol, timolol.
• Tác dụng không mong muốn gồm: tăng triglyceride máu, viêm tụy cấp, gây nhiễu cho một số xét nghiệm máu, tắc khi ECMO.
• Những guideline mới hơn khuyến cáo rằng nên giảm liều duy trì trong lưu đồ điều trị để tối ưu hóa nguy cơ/lợi ích. Các guideline này khuyến chiến lược liều điều trị nhũ dịch lipid 20% trong bối cảnh này như sau:
1. Bắt đầu với liều bolus 1,5 mL/kg trong 2-3 phút. Cân nhắc lặp lại liều nếu không đáp ứng với liều đầu tiên.
2. Bolus thêm 1 liều TM 0,75 mL/kg.
3. Bắt đầu liều duy trì với tốc độ 0,025 mL/kg/phút.
4. Nếu bệnh nhân có đáp ứng với liều bolus ban đầu và đang được truyền liên tục nhưng lại trở nên không ổn định, có thể cân nhắc lặp lại liều bolus hoặc tăng liều truyền liên tục.

Chi tiết hơn các bạn có thể đọc thêm tại: ACMT 2016 Lipid Emulsion Position Statement

Các vấn đề khác cần điều trị

Quay lại mục lục

Hạ đường máu

• Theo dõi mức glucose máu và bổ sung nếu cần (là vấn đề quan trọng trong ngộ độc BBI).

Ức chế kênh Natri

• Kênh Natri có thể bị block bởi một số BBI như acebutolol, betaxolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, propranolol.
• Về lâm sàng, thuốc block kênh Natri có thể làm QRS giãn rộng, và gây nguy cơ VT đơn dạng.
• Điều trị bao gồm truyền TM bicarbonate ưu trương tương tự như điều trị ngộ độc thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Chỉ định bicarbonate có thể bao gồm: QRS kéo dài, rối loạn nhịp thất hay hạ HA nặng.

Ức chế kênh Kali (acebutolol, sotalol)

• Các chất này có thể kéo dài QTc và gây xoắn đỉnh.
• Có thể điều trị QTc bằng cách bolus TM magie trong khi xoắn đỉnh cũng điều được điều trị bằng magie nhưng tích cực hơn (chi tiết hơn tại đây).

Tài liệu tham khảo

• 26344579 Graudins A, Lee HM, Druda D. Calcium channel antagonist and beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. Br J Clin Pharmacol. 2016 Mar;81(3):453-61. doi: 10.1111/bcp.12763 [PubMed]
• 27749343 St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL, Gilchrist IC, Hantson P, Bailey B, Lavergne V, Gosselin S, Kerns W 2nd, Laliberté M, Lavonas EJ, Juurlink DN, Muscedere J, Yang CC, Sinuff T, Rieder M, Mégarbane B. Experts Consensus Recommendations for the Management of Calcium Channel Blocker Poisoning in Adults. Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):e306-e315. doi: 10.1097/CCM.0000000000002087 [PubMed]
• 30141827 Krenz JR, Kaakeh Y. An Overview of Hyperinsulinemic-Euglycemic Therapy in Calcium Channel Blocker and β-blocker Overdose. Pharmacotherapy. 2018 Nov;38(11):1130-1142. doi: 10.1002/phar.2177 [PubMed]
• 30598720 Ahmed S, Barnes S. Hemodynamic improvement using methylene blue after calcium channel blocker overdose. World J Emerg Med. 2019;10(1):55-58. doi: 10.5847/wjem.j.1920-8642.2019.01.009 [PubMed]
• 32310006 Rotella JA, Greene SL, Koutsogiannis Z, Graudins A, Hung Leang Y, Kuan K, Baxter H, Bourke E, Wong A. Treatment for beta-blocker poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2020 Oct;58(10):943-983. doi: 10.1080/15563650.2020.1752918 [PubMed]
• 32656624 Corcoran JN, Jacoby KJ, Olives TD, Bangh SA, Cole JB. Persistent Hyperinsulinemia Following High-Dose Insulin Therapy: A Case Report. J Med Toxicol. 2020 Oct;16(4):465-469. doi: 10.1007/s13181-020-00796-2 [PubMed]
• 33299766 Saha BK, Bonnier A, Chong W. Rapid reversal of vasoplegia with methylene blue in calcium channel blocker poisoning. Afr J Emerg Med. 2020 Dec;10(4):284-287. doi: 10.1016/j.afjem.2020.06.014 [PubMed]