Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Mar 29, 2021

‣

Mục lục

Mô hình đông máu dựa trên tế bào

(quay lại mục lục)

“Mọi mô hình đều sai, nhưng một số lại có ích” - George Box

Đông máu là một quá trình vô cùng phức tạp với sự tham gia của hàng chục yếu tố và nhiều loại tế bào - tất cả diễn ra trong bối cảnh động học của dòng máu đang chảy. Một mô hình hoàn hảo cho quá trình này là không tồn tại. Về mặt cổ điển, những hiểu biết của chúng ta về đông máu dựa trên một phương pháp tiếp cận (đã bị lược bỏ nghiêm trọng) chỉ dựa vào duy nhất các yếu tố đông máu (hình dưới).

Mô hình đông máu hai con đường ở trên được liên kết chặt chẽ với các xét nghiệm đông máu truyền thống (INR và PTT). Tuy nhiên, thực tế phức tạp hơn thế này rất nhiều. Dành cho người mới nhập môn, thật ra các yếu tố đông máu tham gia vào một vòng quay tự khuếch đại động học (xem mũi tên xanh trong hình dưới). Do đó, thay vì là một quá trình nối tiếp, đông máu là một quá trình khuếch đại theo chu kỳ.

Mức độ phức tạp tiếp theo liên quan đến việc hiểu được cách các yếu tố đông máu tương tác với các thành phần tế bào. Các xét nghiệm đông máu truyền thống khởi đầu bằng việc tách các thành phần tế bào máu bằng máy ly tâm và “vứt” các tế bào đi. Tuy nhiên, các yếu tố đông máu tương tác với các tế bào theo nhiều cách rất quan trọng. Vì vậy, mô hình chính xác nhất về đông máu phải bao hàm những tương tác này (i.e., mô hình đông máu dựa trên tế bào) (30711233). Mô hình này vẫn đòi hỏi phải hiểu về các yếu tố đông máu, nhưng đưa sự hiểu biết này lên một tầm cao mới bằng cách “vẽ ra” sự kích hoạt các yếu tố đông máu trên các tế bào. Ví dụ, hoạt hóa tế bào có thể thay đổi sự bộc lộ phospholipids, tạo điều kiện giúp gắn các yếu tố đông máu. Mô hình đông máu dựa trên tế bào hiện nay chia quá trình đông máu thành 3 pha:

#1: Pha khởi động (initiation phase)

Đông máu được khởi đầu bằng sự biểu lộ yếu tố mô (tissue factor - TF) trên tế bào. Các tế bào tham gia vào pha này thường là các tế bào mô liên kết không thường xuyên bộc lộ vào máu (e.g., nguyên bào sợi, tế bào cơ trơn mạch máu). Trong quá trình xuất huyết, máu tương tác với các tế bào này, khởi động quá trình đông máu.
Yếu tố mô thúc đẩy sự hoạt hóa các yếu tố VIIa, Xa, Va, và IIa. Việc này tạo ra thrombin thông qua con đường yếu tố mô (ngoại sinh).
Bất kỳ yếu tố Xa hoạt hóa nào tách khỏi màng tế bào sẽ nhanh chóng bị bất hoạt bởi chất ức chế con đường yếu tố mô (TFPI) hoặc antithrombin. Do đó, sự sản sinh thrombin được khu trú trên bề mặt tế bào mang yếu tố mô (tissue factor-bearing cell).

#2: Pha khuếch đại (amplification phase)

Một vài thrombin (yếu tố IIa) gắn vào các tiểu cầu lân cận, dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu:

Sự hoạt hóa làm phòng thích các hạt tiểu cầu, chứa nhiều chất tiền đông.
Sự hoạt hóa tiểu cầu làm thay đổi phospholipids màng tiểu cầu, tạo nên một bề mặt màng tiền đông trên tiểu cầu.

Thrombin trên bề mặt tiểu cầu bắt đầu tạo ra một vài yếu tố đông máu hoạt hóa:

Thrombin phân cắt XI thành XIa.
Thrombin phân cắt V thành Va.
Thrombin phân cắt phức hợp vWF-VIII, tạo ra VIIIa hoạt hóa và vWF tự do. Yếu tố von Willebrand (vWF) tự do làm trung gian cho sự bám dính và kết tập tiểu cầu.

#3: Pha lan rộng (propagation phase)

Thêm nhiều tiểu cầu được tập hợp, do sự phóng thích hạt tiểu cầu và hoạt động của vWF.
XIa kích hoạt con đường nội sinh, làm hoạt hóa thêm thrombin. Việc này dẫn tới một vòng quay tự khuếch đại có chu kỳ với sự tham gia của yếu tố XI, IX, X, V, và II (con đường đông máu nội sinh). Điều này làm sản sinh ra rất nhiều thrombin (còn được gọi là “sự bùng nổ thrombin”).
Lượng lớn thrombin (IIa) giúp tạo fibrin và hình thành cục máu đông.

Các xét nghiệm đông máu truyền thống

Dòng thác đông máu được trình bày ở trên, kèm với các xét nghiệm phổ biến giúp thăm dò các thành phần đặc hiệu trên dòng thác này. Làm ơn lưu ý rằng dòng thác này chỉ hữu ích cho các mục đích chẩn đoán, đặc biệt là để nhận diện các bệnh nhân có thiếu hụt một yếu tố đông máu (e.g., hemophilia). Các xét nghiệm này không có tương quan tốt với biểu hiện chảy máu trên lâm sàng ở những bệnh nhân có bệnh lý đông máu phức tạp (e.g., xơ gan, DIC).

INR kéo dài + PTT bình thường

(quay lại mục lục)

Sinh lý và bàn luận chung

INR kéo dài đơn độc thường chỉ điểm cho sự thiếu hụt yếu tố VII, vì đây là yếu tố tham gia vào xét nghiệm INR chứ không phải PPT (hình trên). Tuy nhiên, sự thiếu hụt nhẹ các protein ở con đường chung (yếu tố X, V, II, hoặc fibrinogen) cũng có thể gây rối loạn đáng kể INR.
INR kéo dài tương quan với đông máu lâm sàng ở bệnh nhân sử dụng warfarin. Tuy nhiên, INR kéo dài không tương quan tốt với chảy máu trên những bệnh nhân có bệnh lý gan hoặc DIC (nhóm bệnh nhân có nhiều bất thường đông máu, bao gồm thiếu hụt chất chống đông nội sinh, ví dụ như protein C và S).
INR đại diện cho phương pháp chuẩn hóa các giá trị PT (thời gian prothrombin) giữa các phòng labo khác nhau. Ý nghĩa lâm sàng của kéo dài INR và PT là giống nhau. INR được ưa thích hơn PT, bởi vì có tính tái lập (reproducible) cao hơn và dễ diễn giải hơn.

Chẩn đoán phân biệt của INR kéo dài + PTT bình thường

Nếu INR được khôi phục một ngày sau khi sử dụng vitamin K tĩnh mạch:

Thiếu hụt vitamin K (không phải là không phổ biến tại ICU, đặc biệt trên những bệnh nhân nặng mạn tính).
Warfarin.

Nếu INR không được khôi phục một ngày sau sử dụng vitamin K tĩnh mạch:

Bệnh lý gan (xơ gan hoặc suy gan cấp).
Chất ức chế yếu tố Xa (e.g., riveroxaban, apixaban).
DIC.
Kháng đông lupus nặng.
Chất ức chế yếu tố VII (cực kỳ hiếm).
Nhẹ, tăng không đặc hiệu (các bệnh nhân ICU thường tăng INR trong khoảng giới hạn ~1.2-1.6, không có ý nghĩa lâm sàng) (DeLoughery 2019).

Thử thách vitamin K tĩnh mạch

Có thể tiếp cận chẩn đoán và điều trị bằng cách tiêm tĩnh mạch 10 mg vitamin K, giúp tìm nguyên nhân làm INR kéo dài.
Nếu sử dụng vitamin K làm giảm INR, cần điều trị thiếu hụt vitamin K hoặc hiệu ứng warfarin.
Nếu sử dụng vitamin K không thể bình thường hóa INR (hoặc INR bình thường không hoàn toàn), điều này loại trừ sự thiếu hụt vitamin K đơn độc.
Phải sử dụng vitamin K tĩnh mạch (thay vì đường uống) để loại trừ khả năng có giảm hấp thu.

PTT kéo dài + INR bình thường

(quay lại mục lục)

Sinh lý và bàn luận chung

Bất thường PTT đơn độc thường phản ánh sự thiếu hụt các yếu tố XII, XI, IX, hoặc VIII (bởi vì chúng đặc hiệu cho con đường nội sinh; xem hình trên).
Thiếu hụt yếu tố XII hoặc XI có thể làm tăng PTT mà không gây nên bệnh lý đông máu trên lâm sàng đáng kể. Các yếu tố này tham gia và xét nghiệm labo của PTT, nhưng ít quan trọng trong đông máu trong cơ thể (in vivo).
Tăng nồng độ yếu tố VIII có thể làm rút ngắn PTT. Thường gặp nhất trong trạng thái viêm, nhưng cũng gặp trong mang thai, tăng ure máu, và trên những bệnh nhân sử dụng cyclosporine (DeLoughery 2019). Tăng nồng độ yếu tố VIII có thể gây giả đề kháng heparin hoặc argatroban.

Mix test (nghiên cứu hòa hợp - mixing studies)

Chỉ cần ~50% hầu hết các yếu tố đông máu để tạo nên kết quả xét nghiệm đông máu ở ngưỡng bình thường. Vì vậy, nếu PTT kéo dài chỉ đơn giản do thiếu hụt yếu tố đông máu, trộn huyết tương của bệnh với huyết tương bình thường theo tỷ lệ 1:1 sẽ tạo nên một hỗn hợp có giá trị PTT bình thường.
Nếu PTT kéo dài do chất ức chế yếu tố đông máu (e.g., kháng thể trung hòa hoặc chất kháng đông lupus), trộn huyết tương của bệnh nhân với huyết tương bình thường theo tỷ lệ 1:1 sẽ không tạo ra hỗn hợp có giá trị PTT bình thường.
Sử dụng mix test để phân tích các nguyên nhân làm PTT kéo dài (được liệt kê bên dưới).

Chẩn đoán phân biệt của PTT kéo dài đơn độc

PTT phục hồi với mix test: Thiếu hụt các yếu tố XII, XI, IX, hoặc VIII.

Hemophilia A (thiếu hụt yếu tố VIII).
Bệnh lý von Willebrand nặng có thiếu hụt yếu tố VIII.
Hemophilia B (thiếu hụt yếu tố IX).
Thiếu hụt yếu tố XI (ít gây triệu chứng).

PTT không phục hồi với mix test:

Heparin không phân đoạn (bao gồm cả phơi nhiễm heparin). Lưu ý rằng heparin trọng lượng phân tử thấp thường không ảnh hưởng PTT, vì vậy nó không thể xác định bởi các xét nghiệm đông máu tiêu chuẩn.
Kháng đông lupus (sẽ phục hồi nếu bổ sung phospholipid ngoại sinh).
Chất ức chế mắc phải chống lại yếu tố VIII, IX, hoặc XI.

(PTT tăng cũng có thể do ‘artifact’; trong một nghiên cứu chuỗi ca lâm sàng, 14% trường hợp PTT tăng chỉ đơn thuần là do nhiễu) (32685885).

INR & PTT cùng kéo dài

(quay lại mục lục)

Sinh lý và bàn luận chung

Kéo dài cả INR và PTT gợi ý có sự thiếu hụt yếu tố đông máu ở con đường chung (yếu tố X, V, II, và fibrinogen).
Sai sót toàn thể hệ thống đông máu sẽ có xu hướng ảnh hưởng cả INR và PTT (e.g., DIC).

Chẩn đoán phân biệt của INR & PTT kéo dài

Phổ biến hơn:

Hiệu ứng warfarin nặng hoặc thiếu hụt vitamin K.
Rối loạn chức năng gan nặng.
Do thuốc:

Ức chế thrombin trực tiếp (e.g., argatroban, dabigatran).
Nồng độ cao heparin không phân đoạn.

DIC.
Fibrinogen cực kỳ thấp (dưới ~80 mg/dL). Lưu ý rằng PT và INR bình thường không thể loại trừ giảm fibrinogen máu.

Ít phổ biến hơn:

Kháng đông lupus, nặng.
Thiếu hụt hoặc chất ức chế yếu tố V, X, hoặc II (hiếm).
Tăng các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen (sau tiêu sợi huyết).
Chảy máu lớn với hòa loãng các yếu tố đông máu.
Thiếu hụt yếu tố X liên quan đến amyloidosis hệ thống (32685885).

Tiếp cận tăng INR & PTT không rõ nguyên nhân

Xem lại danh sách thuốc (tìm bất cứ thuốc nào ức chế thrombin hoặc heparin).
Kiểm tra nồng độ fibrinogen và D-dimer (để đánh giá giảm fibrinogen máu hoặc DIC).
Kiểm tra chức năng gan.
Nếu thiếu hụt vitamin K hoặc sử dụng warfarin có thể là nguyên nhân, xem xét thực hiện “thử thách” vitamin K tĩnh mạch để chẩn đoán và điều trị.

Thời gian thrombin & nồng độ fibrinogen (Clauss assay)

(quay lại mục lục)

Sinh lý

Cả hai xét nghiệm này đều bổ sung thrombin hoạt hóa vào plasma của bệnh nhân. Đánh giá khả năng của thrombin trong việc xúc tác polyme hóa fibrinogen.
Thời gian thrombin sử dụng plasma không hòa loãng:

Điều này làm thời gian thrombin nhạy cảm hơn với các chất ức chế (e.g., heparin).
Thời gian thrombin cũng sẽ bị kéo dài khi rối loạn chức năng fibrinogen hoặc không có fibrinogen.

Xét nghiệm Clauss đối với fibrinogen sử dụng plasma hòa loãng:

Việc này làm hòa loãng các chất ức chế (e.g., heparin), cho phép xét nghiệm tập trung nhiều hơn vào chức năng fibrinogen.
Mặc dù xét nghiệm Clauss thường được coi là “nồng độ fibrinogen”, đây thực tế là một xét nghiệm đánh giá chức năng fibrinogen.

Chẩn đoán phân biệt của fibrinogen thấp (sử dụng xét nghiệm Clauss)

DIC.
Bệnh lý gan.
Hòa loãng sau truyền máu lượng lớn.
Tăng tiêu sợi huyết:

Sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết.
Ác tính hoặc xơ gan (tức là AICF).

Bất thường fibrinogen bẩm sinh (e.g., giảm fibrinogen máu, rối loạn chức năng fibrinogen máu).

Chẩn đoán phân biệt của thời gian thrombin kéo dài

(1) Bất cứ nguyên nhân nào làm giảm fibrinogen (liệt kê ở trên).
(2) Chất ức chế (sẽ không ảnh hưởng xét nghiệm Clauss quá nhiều, mặc dù nồng độ heparin không phân đoạn cao có thể gây sụt giảm nồng độ fibrinogen Clauss).

Các thuốc ức chế thrombin:

Chất ức chế thrombin trực tiếp (e.g., argatroban, dabigatran).
Nồng độ heparin không phân đoạn cao.

Tăng các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen (sau tiêu sợi huyết).

Ứng dụng lâm sàng của thời gian thrombin vs. xét nghiệm Clauss fibrinogen

Thời gian thrombin và đo nồng độ fibrinogen cung cấp các thông tin tương tự nhau.
Thời gian thrombin ít khả dụng hơn và có thời gian phản hồi chậm hơn. Vì vậy, fibrinogen được sử dụng trên lâm sàng rộng rãi hơn. Fibrinogen cũng là một xét nghiệm labo có “tính hành động” hơn, với các mục tiêu truyền máu đã được xác định.

Đo độ đàn hồi cục máu đông (TEG)

Ưu điểm và nhược điểm của TEG

(quay lại mục lục)

Ưu điểm

TEG cung cấp một thông tin tích hợp hơn về đông máu, cho phép đánh giá tương tác giữa các yếu tố đông máu, các chất kháng đông nội sinh, và các thành tố tế bào.

TEG cho phép đánh giá chức năng tiểu cầu, trong khi các xét nghiệm đông máu cổ điển chỉ theo dõi số lượng tiểu cầu.
TEG có thể đánh giá sự cân bằng đông máu, tính đến cả yếu tố đông máu và các protein kháng đông nội sinh (e.g., antithrombin III).

TEG cho phép đánh giá tiêu sợi huyết, thứ không thể đo được khi sử dụng xét nghiệm đông máu cổ điển.
TEG cho phép kiểm tra nhanh hiệu ứng của heparin lên đông máu. Việc này không thể thực hiện khi sử dụng các xét nghiệm cổ điển tại hầu hết bệnh viện.
TEG giúp các bác sĩ lâm sàng tránh việc tập trung quá mức vào INR, và sau đó sử dụng plasma với nỗ lực làm bình thường hóa INR. Tránh sử dụng các chế phẩm máu dựa vào INR có thể là lợi ích lớn nhất khi sử dụng TEG. Khi so sánh với xét nghiệm số lượng tiểu cầu, sử dụng TEG như một “trigger” của truyền tiểu cầu có thể làm giảm bớt nhu cầu truyền tiểu cầu (33089934).
TEG có thời gian phản hồi nhanh hơn xét nghiệm đông máu cổ điển. Nhiều bệnh viện có cổng online cho phép bác sĩ truy cập trực tiếp để đọc kết quả TEG theo thời gian thực.

Nhược điểm của TEG

TEG tiêu chuẩn thường không thể đánh giá được hầu hết các hiệu ứng của thuốc kháng tiểu cầu (e.g., aspirin, clopidogrel, etc.). Xác định các loại thuốc này đòi hỏi “đồ thị tiểu cầu” đặc hiệu.

Các điều kiện “low-shear” mà TEG diễn ra dẫn đến việc tạo ra nhiều thrombin đến nỗi hầu hết các con đường hoạt hóa tiểu cầu là không cần thiết. Do đó, TEG không nhạy với các thuốc kháng tiểu cầu ngoài thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa (33089939).

TEG không nhạy trong việc xác định DOACs (e.g., riveroxiban, apixiban, dabigatran).
TEG không nhạy với những bất thường đông máu khác:

Bệnh von Willebrand.
Thiếu hụt antithrombin-III, protein C, protein S, hoặc yếu tố V Leiden.
Các tác động của hạ thân thiệt (xét nghiệm được thực hiện tại nhiệt độ 37 độ C).
Hạ canxi máu sẽ bị bỏ qua (do canxi ngoại sinh sẽ được bổ sung vào mẫu).

TEG không thể xác định chẩn đoán của các bất thường đông máu không phổ biến (e.g., phân biệt giữa thiếu hụt yếu tố VII vs. yếu tố VIII).

Các tình huống mà TEG hữu ích nhất

TEG hữu ích nhất đối với các bệnh lý đông máu phức tạp, khi mà nhiều rối loạn đông máu xảy ra đồng thời:

Xơ gan.
DIC, bao gồm cả TIC (bệnh lý đông máu do chấn thương).
Bệnh lý đông máu chu phẫu phức tạp (e.g., phẫu thuật tim, phẫu thuật ghép gan).
ECMO.

TEG kém hữu ích hơn trong thăm dò các câu hỏi đông máu đơn giản:

Trạng thái đông máu của một bệnh nhân không có biến chứng đang sử dụng coumadin (cần INR là đủ).
Trạng thái đông máu của một bệnh nhân không có biến chứng đang sử dụng heparin (PTT hoặc nồng độ anti-Xa là đủ).

Diễn giải TEG

(quay lại mục lục)

TEG có rất nhiều thông số. Các thông số này có xu hướng bị diễn giải quá mức, theo những cách không tuân theo bằng chứng. Đáng chú ý nhất, góc alpha thường được xem là phản ánh chức năng fibrinogen. Đây dường như chỉ là một “thần thoại”: góc alpha thực sự phản ánh cả fibrinogen và chức năng tiểu cầu (26197367). Để thật sự xác định được chức năng fibrinogen, cần một xét nghiệm TEG chuyên biệt hơn (xét nghiệm fibrinogen chức năng bao gồm abciximab, để loại bỏ chức năng tiểu cầu và chỉ làm “sáng tỏ” hoạt động của mỗi fibrinogen).

Nếu chúng ta có thể bỏ qua những thứ thừa thãi và các thông số không có tính bằng chứng, diễn giải TEG sẽ dễ dàng hơn. Thật sự chỉ có một vài thông tin quan trọng:

Thời gian phản ứng (R-time)

💡

R-time tương ứng với Clotting Time (CT) của ROTEM.

R-time đo lường thời gian kể từ thời điểm bổ sung kaolin (yếu tố hoạt hóa tiếp xúc khởi kích con đường đông máu nội sinh) cho đến khi cục máu đông bắt đầu hình thành.
R-time là sự đo đạc đông máu của các yếu tố đông máu thông qua con đường nội sinh (tương đồng nhất với PTT).
R-time kéo dài trên một bệnh nhân chảy máu là chỉ điểm cho tình trạng giảm đông máu. Điều này “trigger” cho việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh hoặc tổ hợp prothrombin cô đặc (PCC).
R-time bình thường cho thấy đông máu bởi các yếu tố đông máu bình thường. Những bệnh nhân này ít nhận được lợi ích từ việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP). Một kết quả R-time bình thường là một dấu hiệu cực kỳ hữu ích trên những bệnh nhân xơ gan hoặc DIC có INR và/hoặc PTT kéo dài - những người có xu hướng “được” truyền huyết tương tươi đông lạnh.
R-time ngắn gợi ý tăng đông, với nguy cơ xuất hiện biến chứng của thuyên tắc huyết khối (31263903).

Hiệu ứng heparin (heparin effect)

💡

Tương ứng với HEPTEM ở ROTEM.

Nếu R-time kéo dài (cho thấy giảm đông), labo sẽ linh hoạt thực hiện TEG với heparinase (loại bỏ hiệu ứng heparin).
Nếu R-time của TEG thứ hai (heparinase TEG) >25% so với TEG ban đầu, điều này chỉ điểm có sự hiện diện của hiệu ứng heparin.
Hiệu ứng heparin có thể do heparin nội sinh hoặc ngoại sinh:

Heparin ngoại sinh được sử dụng với mục đích điều trị cho bệnh nhân (bao gồm heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp) (28267938).
Heparin nội sinh được tạo ra bởi bệnh nhân, do sự giáng hóa của lớp glycocalyx nội mạc (chứa heparin). Sự hiện diện của heparin nội sinh (”heparin tự động hóa”) là rất đáng lo ngại, vì nó thường phản ánh tình trạng viêm nặng hoặc tổn thương nội mạc nặng.

Biên độ tối đa (maximum amplitude - MA)

💡

Tương ứng với MCF ở ROTEM.

Đây là cường độ cục máu tối đa. Phản ánh chức năng phối hợp của cả fibrinogen và tiểu cầu.
MA thấp trên bệnh nhân chảy máu có thể có lợi từ truyền fibrinogen và/hoặc tiểu cầu. Lựa chọn tiểu cầu hay fibrinogen phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng:

Xét nghiệm cổ điển (e.g., công thức máu và/hoặc nồng độ fibrinogen) có thể giúp xác định loại nào thiếu hụt hơn. Tương tự, một TEG chuyên biệt hơn (e.g., TEG fibrinogen chức năng) có thể phân loại được việc này.
Khi còn nghi ngại, sử dụng fibrinogen được ưu tiên hơn, do fibrinogen được tiêu thụ chậm hơn so với tiểu cầu và gây ít rủi ro hơn so với truyền tiểu cầu. Bệnh nhân ICU (đặc biệt là xơ gan) có xu hướng tiêu thụ tiểu cầu nhanh, làm cho việc truyền tiểu cầu trở nên khó khăn hoặc không ổn định. Ngoài ra, ngay cả khi có giảm số lượng tiểu cầu, truyền fibrinogen vẫn có thể cải thiện MA (19224779). Một vài nghiên cứu đã cho thấy sử dụng fibrinogen như một liệu pháp đầu tay để duy trì MA đầy đủ liên quan đến giảm mất máu (28267938).

Tiêu sợi huyết trong 30 phút (LY30)

💡

Tương ứng với LI30 trong ROTEM.

LY30 phản ánh mức độ phá hủy cục máu trong vòng 30 phút. Thật không may, TEG tiêu chuẩn tương đối không nhạy với tình trạng tăng tiêu sợi huyết (hyperfibrinolysis) (33089934). Do đó, LY30 bình thường không thể loại trừ “hyperfibrinolysis”. Hầu hết các nghiên cứu và các nhà lâm sàng định nghĩ một LY30 bất thường là trên ~30% (31263903).
Tăng LY30 gợi ý tăng tiêu sợi huyết. Trong bối cảnh xuất huyết trên lâm sàng, điều này cho thấy lợi ích từ việc sử dụng thuốc ức chế tiêu sợi huyết (e.g., tranexamic acid).
Cục máu không tan (i.e., LY30 = 0) cho thấy tình trạng tiêu sợi huyết bị ức chế (a.k.a., “fibrinolytic shutdown”), có thể làm tăng nguy cơ huyết khối. Tuy nhiên, điều này khá phổ biến trên bệnh nhân nặng, vì vậy ý nghĩa thật sự của nó vẫn chưa được biết rõ.

“Đo đạc” fibrinogen chức năng

Xác định nồng độ fibrinogen cần một xét nghiệm TEG riêng biệt, thực hiện dưới sự bổ sung một chất ức chế tiểu cầu (e.g., abciximab).
Khi ức chế tiểu cầu, biên độ tối đa (MA) của đường cong chỉ phản ánh hiệu ứng của fibrinogen.
Tích hợp đánh giá chức năng fibrinogen sẽ có khả năng trở thành một thành tố tiêu chuẩn trong mọi hệ thống TEG trong tương lai gần.

Sử dụng TEG để hướng dẫn truyền máu

(quay lại mục lục)

Sử dụng TEG hướng dẫn bồi phụ chế phẩm máu

TEG đã được xác nhận để hưỡng dẫn sử dụng chế phẩm máu tại phòng mổ trong nhiều điều kiện cực kỳ thách thức (e.g., ghép gan, phẫu thuật tim - lồng ngực, chấn thương phức tạp). Ngoài phòng mổ, bằng chứng ủng hộ TEG vẫn chủ yếu tập trung vào bệnh nhân xơ gan.
Sử dụng TEG hướng dẫn bồi phụ chế phẩm máu ngoài các bối cảnh đã được nghiên cứu dường như vẫn hợp lí:

(i) Hầu hết bệnh nhân ngoài phòng mổ có ít nguy cơ chảy máu hơn những bệnh nhân đang được phẫu thuật.
(ii) Thật phi lý khi có niềm tin mặc định rằng các xét nghiệm đông máu cổ điển ưu thế hơn TEG (bởi vì, với mỗi bối cảnh đã được nghiên cứu, TEG được chứng minh là có vai trò tương đương hoặc hơn khi so với các xét nghiệm truyền thống).

Quy trình đồng thuận của Hiệp hội gây mê hồi sức tim mạch

Hình trên là lưu đồ đồng thuận về cách sử dụng TEG hướng dẫn sử dụng chế phẩm máu để kiểm soát xuất huyết trong quá trình phẫu thuật tim - lồng ngực (31613811). Một vài điểm đáng chú ý của lưu đồ trên như sau:

(1) Lưu đồ trên nhận thấy góc alpha không phải là một mục tiêu thích hợp để khởi động truyền fibrinogen (như đã thảo luận ở trên). Lý tưởng là nên truyền fibrinogen dựa vào sự phối hợp của giảm MA và giảm fibrinogen chức năng (FF).
(2) Các thông số TEG không cần thiết phải được bình thường hóa. Thay vào đó, chỉ các giá trị bất thường đáng kể mới cần hành động tích cực (e.g., MA <40).

Rối loạn chức năng tiểu cầu tại ICU

Rối loạn chức năng tiểu cầu về mặt lịch sử đã luôn rất khó để đánh giá. Do đó, đây là một điểm tương đối mù đối với chúng ta khi đánh giá đông máu.

Gần đây, TEG với đồ thị tiểu cầu đã cung cấp cho các nhà lâm sàng khả năng đánh giá các con đường đặc hiệu của sự hoạt hóa tiểu cầu. Việc này ban đầu được khái niệm hóa như một xét nghiệm đơn giản để xác định sự có mặt của aspirin hoặc thuốc ức chế P2Y12 (e.g., clopidogrel). Tuy nhiên, ngày càng rõ ràng rằng sự hoạt hóa tiểu cầu thường bị ức chế trên bệnh nhân nặng, những người chưa hề tiếp xúc với các thuốc kể trên. Do đó, có nhiều sự phức tạp ở đây, chỉ đang dần dần nhận được sự chú ý. Hiện nay, vai trò của đánh giá tiểu cầu trên bệnh nhân nặng vẫn chưa được xác định.

TEG với đồ thị tiểu cầu

(quay lại mục lục)

Trong xét nghiệm TEG tiêu chuẩn, quá nhiều thrombin được tạo ra dẫn đến tiểu cầu sẽ được hoạt hóa hoàn toàn, bất kể sự có mặt của aspirin hay P2Y12i (e.g., clopidogrel). Để xác định aspirin hoặc thuốc ức chế P2Y12, cần điều chỉnh lại xét nghiệm.

Đồ thị tiểu cầu toàn phần so sánh 4 đường cong, được mô tả ở hình trên:

Citrated kaolin-activated TEG (TEG tiêu chuẩn): Đồ thị này đánh giá sự đóng góp của tiểu cầu và fibrinogen đối vợi độ chắc của cục máu.
ActF (chỉ hoạt hóa fibrinogen): Đồ thị này được tạo ra bằng cách bổ sung reptilase và yếu tố XIIIa, chỉ hoạt hóa fibrinogen. Biên độ của đường cong phản ánh sự đóng góp của fibrinogen vào độ chắc của cục máu.
AA (Arachidonic Acid): Đồ thị này được tạo ra bằng cách hoạt hóa fibrinogen (sử dụng reptilase và yếu tố XIII) và đồng thời hoạt hóa tiểu cầu thông qua arachidonic acid receptor. Thông thường, sự kết hợp này sẽ hoạt hóa cả fibrinogen và tiểu cầu, dẫn đến MA sẽ tương tượng như Citrated kaolin-activated TEG. Tuy nhiên, nếu arachidonic acid receptor bị ức chế bởi aspirin, đồ thị này sẽ bị “đánh sập”, khiến nó gần với đồ thị ActF.
ADP (Adenosine DiPhosphate): Đồ thị này được tạo ra bằng cách hoạt hóa fibrinogen (sử dụng reptilase và yếu tố XIII) và đồng thời hoạt hóa tiểu cầu thông qua ADP receptor. Nếu có mặt chất ức chế P2Y12 (e.g., clopidogrel) làm ức chế receptor ADP, đường cong sẽ bị “đánh sập” xuống bên dưới đường cong citrated kaolin-activated TEG.

Có thể đánh giá nguy cơ chảy máu bằng một vài cách khác nhau:

% Ức chế (% Inhibition) đo tỷ lệ phần trăm mà MA bị giảm khi kích thích tiểu cầu thông qua arachidonic acid hoặc ADP receptor. Ví dụ, 95% ức chế với arachidonic acid cho thấy có hiệu ứng mạnh mẽ của aspirin lên tiểu cầu (hình trên, bên trái).

Một nghiên cứu trên những bệnh nhân phẫu thuật (ngoài tim mạch) đã cho thấy những bệnh nhân tiếp xúc với clopidogrel, dưới ~35% ức chế với ADP có nguy cơ chảy máu chu phẫu thấp (25088505).

Có thể sử dụng các giá trị của MA trong AA-TEG và ADP-TEG để cung cấp một đánh giá toàn diện hơn về độ chắc của cục máu.

Đồ thị tiểu cầu cũng cung cấp các manh mối về chức năng fibrinogen. Một nghiên cứu sử dụng hệ thống TEG6s đã cho thấy MA của đường cong ActF tương quan với nồng độ fibrinogen (được đo bằng xét nghiệm Clauss; đồ thị bên dưới) (33311793). Tuy nhiên, dữ liệu này chưa được tái lập, vì vậy phải được diễn giải cẩn trọng.

Vai trò chính xác của đồ thị tiểu cầu vẫn cần được làm rõ. Với việc TEG được sử dụng ngày càng nhiều, việc bổ sung thêm đồ thị tiểu cầu dường như là một phần mở rộng tự nhiên của công nghệ này.

Hệ thống phân tích chức năng tiểu cầu (PFA)

(quay lại mục lục)

Nguyên lý cơ bản

Máu toàn phần sẽ đi vào một lỗ hẹp trong một màng được phủ collagen và epinephrine, hoặc với collagen và ADP.
Tiểu cầu gắn vào màng, cuối cùng hình thành nút tiểu cầu. Thời gian hình thành nút tiểu cầu được gọi là “closure time”.

“Closure time” kéo dàu gợi ý giảm chức năng tiểu cầu.

PFA là một test tích hợp phụ thuộc nhiều yếu tố. Do đó, PFA cung cấp một “góc nhìn” toàn thể về chức năng tiểu cầu, không đặc hiệu cho bất cứ rối loạn riêng biệt nào.
Hộp collagen/epinephrine có xu hướng nhạy cảm hơn là hộp collagen/ADP.

Các yếu tố ảnh hưởng PFA

(1) Số lượng và chức năng tiểu cầu (e.g., tiểu cầu “trẻ hơn” có hoạt tính cao hơn).

Tăng ure máu có thể làm rối loạn chức năng tiểu cầu.
PFA sẽ xác định những bất thường tiểu cầu bẩm sinh (e.g., hội chứng Bernard-Soulier, bệnh Glamzmann, và bệnh lý von Willebrand). Tuy nhiên, một số rối loạn tiểu cầu bẩm sinh nhẹ có thể bị bỏ qua.

(2) Nồng độ yếu tố von Willebrand trong huyết tương.
(3) Hematocrit:

Hematocrit cao sẽ thúc đẩy hình thành nút tiểu cầu.
Thiếu máu có thể làm kéo dài “closure time”, và từ đó diễn giải sai về rối loạn chức năng tiểu cầu.

(4) Thuốc kháng tiểu cầu:

Thuốc ức chế COX (e.g., aspirin hoặc NSAIDs) chỉ ảnh hưởng khi sử dụng hộp collagen/epinephrine.
Thuốc ức chế GpIIb/IIIa có xu hướng ảnh hưởng cả 2 hộp collagen/epinephrine và collagen/ADP.
Thuốc ức chế P2Y12 (e.g., clopidogrel) có nhiều hiệu ứng khác nhau. Gần đây một loại hộp mới đã được thiết kế với mục đích xác định chất ức chế P2Y12 (INNOVANCE PFA P2Y).

Vai trò lâm sàng của PFA

(1) Sàng lọc bệnh lý von Willebrand hoặc các rối loạn tiểu cầu khác.
(2) Nhận diện những bệnh nhân có hiệu ứng kháng tiểu cầu tồn đọng (đặc biệt là từ aspirin).

PFA là một test toàn thể về chức năng tiểu cầu, vì vậy không phải lúc nào nó cũng tương quan với việc sử dụng aspirin. Ví dụ, những bệnh nhân có nồng độ von Willebrand cao có thể có kết quả PFA bình thường dù sử dụng aspirin (27935090).
Đồ thị tiểu cầu có thể ưu thế hơn để đánh giá các hiệu ứng thuốc đặc biệt, bởi vì đồ thị tiểu cầu đánh giá hiệu ứng của một hoạt hóa receptor đặc hiệu (khác với PFA đánh giá chức năng tiểu cầu toàn thể).

(3) Dự đoán nguy cơ chảy máu trong cuộc mổ:

PFA có thể dự đoán nhu cầu truyền tiểu cầu sau mổ, đặc biệt khi “closure time” kéo dài với cả hộp collagen/epinephrine và collagen/ADP (32125177; 30623627). PFA cũng được khuyến cáo sử dụng để đánh giá hiệu ứng của thuốc kháng tiểu cầu trước phẫu thuật thần kinh, đây dường như là ứng dụng phổ biến nhất tại ICU (26714677).
Nếu “closure time” kéo dài, điều trị trước với DDAVP có thể giảm nhu cầu truyền tiểu cầu chu phẫu (27935090).

Pitfalls

(quay lại mục lục)

INR và PPT dự đoán chảy máu lâm sàng chỉ trong những bối cảnh rất hạn chế (e.g., sử dụng warfarin hoặc heparin). Sử dụng rộng rãi FFP để “điều chỉnh” INR hoặc PTT kéo dài thường không thu lại lợi ích.
Các xét nghiệm đông máu và truyền chế phẩm máu bị lạm dụng quá mức trong các tình huống mà nguy cơ chảy máu thấp (e.g., trước một thủ thuật nhỏ như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm).
Có sự vận dụng không đầy đủ bối cảnh lâm sàng để diễn giải các xét nghiệm đông máu. Ví dụ, nồng độ fibrinogen 125 mg/dL trên một bệnh nhân DIC không chảy máu thì không cần can thiệp. Thay vào đó, trong bối cảnh xuất huyết đe dọa tính mạng, một mục tiêu fibrinogen >150 mg/dL hoặc thậm chí >200 mg/dL có thể thích hợp hơn.

Tài liệu tham khảo

DeLoughery, T. G. (2019). Tests of Hemostasis and Thrombosis. In Hemostasis and Thrombosis (pp. 11–18). Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-19330-0_2
19224779 Lang T, Johanning K, Metzler H, Piepenbrock S, Solomon C, Rahe-Meyer N, Tanaka KA. The effects of fibrinogen levels on thromboelastometric variables in the presence of thrombocytopenia. Anesth Analg. 2009 Mar;108(3):751-8. doi: 10.1213/ane.0b013e3181966675 [PubMed]
25088505 Kasivisvanathan R, Abbassi-Ghadi N, Kumar S, et al. Risk of bleeding and adverse outcomes predicted by thromboelastography platelet mapping in patients taking clopidogrel within 7 days of non-cardiac surgery. Br J Surg. 2014 Oct;101(11):1383-90. doi: 10.1002/bjs.9592 [PubMed]
26197367 Solomon C, Schöchl H, Ranucci M, Schlimp CJ. Can the Viscoelastic Parameter α-Angle Distinguish Fibrinogen from Platelet Deficiency and Guide Fibrinogen Supplementation? Anesth Analg. 2015 Aug;121(2):289-301. doi: 10.1213/ANE.0000000000000738 [PubMed]
26714677 Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA, et al. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage: A Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016 Feb;24(1):6-46. doi: 10.1007/s12028-015-0222-x [PubMed]
27935090 Favaloro EJ. Clinical utility of closure times using the platelet function analyzer-100/200. Am J Hematol. 2017 Apr;92(4):398-404. doi: 10.1002/ajh.24620 [PubMed]
28267938 Ho KM, Pavey W. Applying the cell-based coagulation model in the management of critical bleeding. Anaesth Intensive Care. 2017 Mar;45(2):166-176. doi: 10.1177/0310057X1704500206 [PubMed]
29985716 Dovlatova N, Heptinstall S. Platelet aggregation measured by single-platelet counting and using PFA-100 devices. Platelets. 2018 Nov;29(7):656-661. doi: 10.1080/09537104.2018.1492109 [PubMed]
30623627 Jeon K, Lee J, Lee E, et al. Association Between Prolonged Closure Time on the Platelet Function Analyzer-200 and Risk of Perioperative Blood Transfusion. Ann Lab Med. 2019 May;39(3):330-332. doi: 10.3343/alm.2019.39.3.330 [PubMed]
30711233 Blaine KP, Steurer MP. Viscoelastic Monitoring to Guide the Correction of Perioperative Coagulopathy and Massive Transfusion in Patients with Life-Threatening Hemorrhage. Anesthesiol Clin. 2019 Mar;37(1):51-66. doi: 10.1016/j.anclin.2018.09.004 [PubMed]
31263903 Schmidt AE, Israel AK, Refaai MA. The Utility of Thromboelastography to Guide Blood Product Transfusion. Am J Clin Pathol. 2019 Sep 9;152(4):407-422. doi: 10.1093/ajcp/aqz074 [PubMed]
31613811 Raphael J, Mazer CD, Subramani S, et al. Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Improvement Advisory for Management of Perioperative Bleeding and Hemostasis in Cardiac Surgery Patients. Anesth Analg. 2019 Nov;129(5):1209-1221. doi: 10.1213/ANE.0000000000004355 [PubMed]
32125177 Bogdanić D, Bogdanić N, Karanović N. Evaluation of platelet count and platelet function analyzer – 100 testing for prediction of platelet transfusion following coronary bypass surgery. Scand J Clin Lab Invest. 2020 Jul;80(4):296-302. doi: 10.1080/00365513.2020.1731847 [PubMed]
32685885 Elbaz C, Sholzberg M. An illustrated review of bleeding assessment tools and common coagulation tests. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Jul 6;4(5):761-773. doi: 10.1002/rth2.12339 [PubMed]
32988649 Tyler PD, Yang LM, Snider SB, Lerner AB, Aird WC, Shapiro NI. New Uses for Thromboelastography and Other Forms of Viscoelastic Monitoring in the Emergency Department: A Narrative Review. Ann Emerg Med. 2021 Mar;77(3):357-366. doi: 10.1016/j.annemergmed.2020.07.026 [PubMed]
33089934 Cohen T, Haas T, Cushing MM. The strengths and weaknesses of viscoelastic testing compared to traditional coagulation testing. Transfusion. 2020 Oct;60 Suppl 6:S21-S28. doi: 10.1111/trf.16073 [PubMed]
33089939 Carll T, Wool GD. Basic principles of viscoelastic testing. Transfusion. 2020 Oct;60 Suppl 6:S1-S9. doi: 10.1111/trf.16071 [PubMed]
33311793 Tamura T, Imaizumi T, Kubo Y, Waters JH, Nishiwaki K. Prompt prediction of fibrinogen concentration during cardiopulmonary bypass: a pilot study. Nagoya J Med Sci. 2020 Nov;82(4):623-630. doi: 10.18999/nagjms.82.4.623 [PubMed]
33708416 Rali AS, Salem AM, Gebre M, Garies TM, Taduru S, Bracey AW Jr. Viscoelastic Haemostatic Assays in Cardiovascular Critical Care. Card Fail Rev. 2021 Feb 19;7:e01. doi: 10.15420/cfr.2020.22 [PubMed]