Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Dương Phúc Thái

Update: May 1, 2019

Bệnh thận do thuốc cản quang: truyền thuyết được sinh ra

(quay lại mục lục)

Khái niệm về bệnh thận cản quang được sinh ra từ những năm 1950’s khi ghi nhận một số bệnh nhân suy thận sau khi tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch để chụp xquang bể thận (pyelography) (13217726). Điều này có thể cho thấy thuốc cản quang có độc tính thật sự với thận. Thuốc cản quang thời kì này có lẽ có độc tính thật sự (50% iodone, với độ thẩm thấu cao tới mức bạn sẽ khó tưởng tượng ở thời điểm hiện tại). Tuy nhiên, các nghiên cứu này lại không có nhóm chứng, do đó không thể khẳng định điều gì, hơn nữa nó cũng diễn ra trước kỉ nguyên của y học bằng chứng.

Dù sao đi nữa, truyền thuyết đã được sinh ra. Theo thời gian, nỗi sợ bệnh thận do thuốc cản quang ngày càng trở nên phổ biến và được chấp nhận. Bất kì trường hợp nào suy thận sau khi sử dụng thuốc cản quang sẽ ngay lập tức được gắn mác là bệnh thận do thuốc cản quang. Và trong vài thập kỉ sau đó, cả nghìn bài báo về bệnh nhận do thuốc cản quang đã được xuất bản.

Sự thiếu hụt bằng chứng về bệnh thận do thuốc cản quang

(quay lại mục lục)

Các loại thuốc cản quang trong quá khứ có lẽ có độc tính với thận. Tuy nhiên, thuốc cản quang hiện đại (áp lực thẩm thấu thấp hơn) có vẻ như không có khả năng gây suy thận.

“Bệnh thận do thuốc cản quang” thường được định nghĩa là sự tăng nhẹ creatinin trong vài ngày đầu sau tiêm thuốc cản quang (0,3 mg/dL). Giả thiết làm cơ sở cho quan điểm này là sự gia tăng nhẹ creatinine thực sự phản ánh tổn thương thận, và nó cũng thường thấy trên lâm sàng. Tuy nhiên, khi xem xét kĩ hơn, chuỗi lý luận này có một số điểm còn khúc mắc.

(1) Thuốc cản quang có làm tăng creatinin không?

Thật không may, sẽ phi đạo đức nếu ta tiến hành nghiên cứu RCT tiến cứu để đánh giá vấn đề này. Do đó, chúng ta sẽ bị giới hạn trong các nghiên cứu hồi cứu, và các nghiên cứu có xu hướng phù hợp với vấn đề này (đã cố gắng để giảm các biến nhiễu). Gần đây, một số nghiên cứu và phân tích gộp không hề cho thấy mối liên hệ nào giữa thuốc cản quan và gia tăng creatininin (23319662, 2447585423360742, 28131489, 30798098, 28197679, 28811122, 24656402, 20651198, 25203000, 30480553).

Một nghiên cứu khá thông minh khi so sánh sự thay đổi creatinin ở bệnh nhân chụp CT scan có và không có thuốc cản quang tại các thời điểm khác nhau (23360742). Kết quả cho thấy sự biến đổi creatinin sau khi chụp CTscan có và không có thuốc cản quang là tương tự nhau. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng, sự gia tăng một lượng nhất định creatinine này là bình thường và có thể không liên quan đến thuốc cản quang. Do đó, nếu ta chỉ nghiên cứu sự gia tăng creatinine và quy kết rằng nó đại diện cho bệnh thận do thuốc cản quang, chúng có thể đã “sản xuất” ra một loại bệnh - trong khi thực tế thì chúng ta đang nhìn vào một yếu tố nhiễu thống kê ngẫu nhiên.

Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng, nồng độ trung bình creatinine của nhóm bệnh nhân phơi nhiễm thuốc cản quang đường TM nhìn chung không thay đổi (24656402, 20707658, 17317065, 25183538). Một số bệnh nhân tăng nồng độ creatinine, và cũng số bệnh nhân tương tự có nồng độ creatinine giảm. Và khi chúng ta chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân tăng creatinine mà lờ đi nhóm giảm creatinine, chúng ta sẽ tự động chuyển một biến nhiễu thống kê thành một “bệnh” trên lâm sàng.

(2) Sự gia tăng creatinin có thật sự phản ánh tổn thương thận?

Hãy cứ nghĩ rằng, trong một khoảnh khắc nào đó, thuốc cản quang làm tăng creatinin thoáng qua. Creatinin là một phân tử trơ, và không có bất kì tác dụng sinh lý nào cả. Câu hỏi tiếp theo là liệu gia tăng một lượng nhỏ creatinin có thực sự phản ánh tổn thương thận hay là chỉ đơn giản là tăng creatinin do giảm đào thải. Và cực kì quan trọng là một số thuốc cũng gây giảm bài tiết creatinin thoáng qua mà không hề gây tổn thương thận - những thuốc này thường được gọi là giả độc thận (pseudo-nephrotoxins).

Hiện không có bằng chứng trong y văn chứng minh rằng, tăng nhẹ creatinin sau tiêm thuốc cản quang là biểu hiện của tổn thương thận thực sự. Những nghiên cứu này sử dụng các marker thận nhưng không hề có chứng cứ nào của tổn thương thận - kể cả những bệnh nhân tăng creatinin đủ tiêu chuẩn bệnh thận do thuốc cản quang (25773936). Vì vậy, định nghĩa “bệnh thận do thuốc cản quang” là sự gia tăng creatinin là một sự thiếu sót do nó không phản ánh tổn thương thận thực sự.

(3) Tác động như thế nào đến điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm

Hãy thật thà với nhau rằng, cái mọi người quan tâm nhất ở đây là lọc máu. Chúng ta không quá quan tâm đến việc tăng nhẹ creatinin hay thậm chí là tổn thương thận thoáng qua. Điều chúng ta thực sự lo ngại là tổn thương thận nặng cần lọc máu. Và đơn nhiên là cả mối lo tử vong.

Gần như tất cả nghiên cứu đều không cho thấy thuốc cản quang làm tăng nguy cơ phải lọc máu hay tử vong (23319662, 28131489, 28811122, 25203000, 26250726, 26001222). Một nghiên cứu tập trung vào nhóm bệnh nhân ICU đã cho thấy mối tương quan giữa thuốc cản quang và gia tăng nhu cầu lọc máu ở bệnh nhân có GFR < 45 mL/phút. Kỳ lạ thay, cũng nghiên cứu này lại không cho thấy mối tương quan giữa thuốc cản quan và sự gia tăng creatinin. Làm cách nào mà thuốc cản quang làm tăng nhu cầu lọc máu mà lại không ảnh hưởng đến chức năng thận?. Câu trả lời có thể là quá tải thể tích liên quan đến thuốc cản quang (phần lớn là do chỉ định truyền dịch để dự phòng bệnh nhân do thuốc cản quang) (28213620).

Chốt hạ: Chưa có bằng chứng thống nhất về tác hại của thuốc cản quang

Dù qua vài thập kỉ với hàng ngàn nghiên cứu được công bố, vẫn không có bằng chứng thống nhất về tác hại đáng kể của thuốc cản quang hiện đại. Phần lớn nghiên cứu xuất bản gần đây đều gợi ý rằng, thuốc cản quang hiện đại là an toàn. Số ít nghiên cứu lại làm gia tăng mối nguy ngại, tuy nhiên lại thiếu nhất quán (vd tăng nguy cơ lọc máu mà không tăng nguy cơ tổn thương thận).

Thật không may, chúng ta không thể loại trừ 100% thuốc cản quang có thể gây độc cho thận (về cơ bản là không thể do cần một nghiên cứu RCT tiến cứu cực kì lớn). Tuy nhiên, bằng chứng tốt nhất hiện có chỉ ra rằng thuốc cản quang hiện đại là an toàn. Nếu thuốc cản quang có độc tính lên thận, thì độc tính này cũng rất yếu và không hề có ý nghĩa lâm sàng.

Nhìn chung, rất nhiều bài báo đã được sử dụng cho chủ đề này, và có thể đảm bảo rằng, không có bằng chứng chắc chắn về tác hại của thuốc cản quang. Có lẽ rằng, tác động lên thận của thuốc cản quang là chất được nghiên cứu nhiều nhất, nhiều hơn bất kì thuốc hay chất nào trong lịch sử y khoa.

Cân nhắc nguy cơ vs lợi ích khi sử dụng thuốc cản quang (Renalism)

(quay lại mục lục)

Các bác sĩ thường phải cân đối nguy cơ vs lợi ích khi chỉ định thuốc cản quang đường tĩnh mạch để chụp CTscan. Hiện tại, chúng ta có thể tính toán như sau:

• Nguy cơ sử dụng thuốc cản quang: Không có bằng chứng chất lượng cao nào về nguy cơ này.
• Lợi ích của thuốc cản quang: thường đem lại lợi ích thực sự (tất nhiên sẽ tùy theo bối cảnh lâm sàng).

Dựa trên bằng chứng sẵn có, việc trốn tránh tiêm thuốc cản quang rất khó để biện minh. Các bác sĩ thường có ác cảm với nguy cơ, vì chắc chắn ai cũng muốn tránh gây hại cho bệnh nhân. Tuy nhiên, những bằng chứng tốt nhất hiện có gợi ý rằng bệnh nhân sẽ đạt được lợi ích tốt nhất nếu chúng ta không ngại sử dụng thuốc cản quang khi bối cảnh lâm sàng cần thiết.

“Renalism” là khái niệm ám chỉ đến việc trốn tránh sử dụng thuốc cản quang ở bệnh nhân có suy thận, làm thiếu đi thông tin quan trọng dẫn đến tác động có hại (25318756). Trong thời đại thuốc cản quang đã được cải tiến, Renalism tạo ra nguy cơ cho bệnh nhân lớn hơn cả “bệnh thận do thuốc cản quang”.

Hinson và cộng sự kết luận điều này sau một thử nghiệm lâm sàng liên quan đến bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện John Hopkins. (CM = contrast medium: thuốc cản quang).

Mọi người chú tâm một cách điên cuồng vào bệnh thận do thuốc cản quang

(quay lại mục lục)

Khi chúng ta quá lo lắng về bệnh thận do thuốc cản quang, bạn có thể nghĩ rằng, thuốc cản quang là chất duy nhất trong bệnh viện có độc tính lên thận. Trên thực tế, thuốc cản quang là thứ ít độc lên thận nhất mà chúng ta thường kê đơn. Danh sách dưới đây bao gồm các thuốc chắc chắc có độc tính lên thận:

Các thuốc độc lên thận thường gặp trong khoa điều trị tích cực

• Kháng sinh
• Vancomycin
• Aminoglycosides
• Amphotericin
• Antivirals: Acyclovir, ganciclovir
• Thuốc ức chế men chuyển angiotensin, ức chế thụ thể angiotensin.
• NSAIDs
• Mannitol
• Nước muối sinh lý (lượng lớn).

Chúng ta quá lo lắng về bệnh thận do thuốc cản quang bởi chính sự đặc biệt trong tên của nó. Trong khi đó, chúng ta lại ít nghĩ đến độc tính của các thuốc khác đã được chứng minh. Điều này là quá phi logic.

Rõ ràng rằng, tránh các thuốc độc cho thận là một việc cần thiết trong điều trị bệnh nhân nguy kịch. Những gì chúng ta cần làm là tập trung vào các thuốc đã biết độc cho thận và nên ngưng lo lắng về thuốc cản quang. Chúng ta đang lãng phí thời gian để theo đuổi một bóng ma, trong khi lại không quan tâm đủ nhiều đến các thuốc độc lên thận rõ ràng.

Thuốc cản quang đường động mạch (thông tim)

(quay lại mục lục)

Tổn thương thận có thể xảy ra sau các thủ thuật đường động mạch (vd: thông tim). Dù nguyên nhân chưa rõ ràng, nhưng có thể là:

• Bệnh nhân đang có suy tim hoặc sốc tim với nguy cơ cao suy thận (cho dù là loại can thiệp gì). Tình trạng suy thận sau can thiệp đường động mạch chỉ đơn giản là “Có liên quan” chứ không phải “Nhân quả”.
• Can thiệp gây bong các mảng xơ vữa đến lấp mạch thận.
• Các biến chứng trước, trong và sau thủ thuật (rối loạn nhịp, xuất huyết).
• Sử dụng bóng đối xung động mạch chủ (có thể gây tắc dòng máu đến thận nếu đặt sai vị trí) (20837932).
• Tác động trực tiếp của thuốc cản quang.

Rất khó để chọn ra nguyên nhân, do không thể thực hiện thông tim mà không có thuốc cản quang. Do đó, đánh giá vấn đề này còn khó hơn cả đánh giá thuốc cản quang đường tĩnh mạch khi CTscan.

Cho đến hiện tại, vẫn không thể đưa ra bất kì tuyên bố rõ ràng nào về vấn đề này. Không giống như CTscan, vấn đề này không phổ biến ở bệnh nhân hồi sức. Nên tốt nhất là chuyển vấn đề này cho bác sĩ can thiệp tim mạch.

Lưu đồ

(quay lại mục lục)

Tài liệu tham khảo

• 13217726 BARTELS ED, BRUN GC, GAMMELTOFT A, GJØRUP PA. Acute anuria following intravenous pyelography in a patient with myelomatosis. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302. doi: 10.1111/j.0954-6820.1954.tb18632.x [PubMed]
• 17317065 Sandstede JJ, Roth A, Machann W, Kaupert C, Hahn D. Evaluation of the nephrotoxicity of iodixanol in patients with predisposing factors to contrast medium induced nephropathy referred for contrast enhanced computed tomography. Eur J Radiol. 2007 Jul;63(1):120-3. doi: 10.1016/j.ejrad.2007.01.021 [PubMed]
• 20651198 Ng CS, Shaw AD, Bell CS, Samuels JA. Effect of IV contrast medium on renal function in oncologic patients undergoing CT in ICU. AJR Am J Roentgenol. 2010 Aug;195(2):414-22. doi: 10.2214/AJR.09.4150 [PubMed]
• 20707658 Lencioni R, Fattori R, Morana G, Stacul F. Contrast-induced nephropathy in patients undergoing computed tomography (CONNECT) – a clinical problem in daily practice? A multicenter observational study. Acta Radiol. 2010 Sep;51(7):741-50. doi: 10.3109/02841851.2010.495350 [PubMed]
• 20837932 Rastan AJ, Tillmann E, Subramanian S, Lehmkuhl L, Funkat AK, Leontyev S, Doenst T, Walther T, Gutberlet M, Mohr FW. Visceral arterial compromise during intra-aortic balloon counterpulsation therapy. Circulation. 2010 Sep 14;122(11 Suppl):S92-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.929810 [PubMed]
• 23319662 McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, Kallmes DF. Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium administration: a systematic review and meta-analysis. Radiology. 2013 Apr;267(1):119-28. doi: 10.1148/radiol.12121460 [PubMed]
• 23360742 McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP, Carter RE, Fleming CJ, Misra S, Williamson EE, Kallmes DF. Intravenous contrast material-induced nephropathy: causal or coincident phenomenon? Radiology. 2013 Apr;267(1):106-18. doi: 10.1148/radiol.12121823. Epub 2013 Jan 29. Erratum in: Radiology. 2016 Jan;278(1):306 [PubMed]
• 24475854 McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, Katzberg RW, Kallmes DF, Williamson EE. Risk of intravenous contrast material-mediated acute kidney injury: a propensity score-matched study stratified by baseline-estimated glomerular filtration rate. Radiology. 2014 Apr;271(1):65-73. doi: 10.1148/radiol.13130775 [PubMed]
• 24656402 Azzouz M, Rømsing J, Thomsen HS. Fluctuations in eGFR in relation to unenhanced and enhanced MRI and CT outpatients. Eur J Radiol. 2014 Jun;83(6):886-892. doi: 10.1016/j.ejrad.2014.02.014 [PubMed]
• 25183538 Schmalfuss CM, Woodard PK, Gitter MJ, Jadhav MP, Bellinger RL, Rose SC, Bavry AA. Incidence of acute kidney injury after intravenous administration of iodixanol for computed tomographic angiography. Int J Cardiol. 2014 Dec 20;177(3):1129-30. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.08.054 [PubMed]
• 25203000 McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, Hartman RP, Katzberg RW, Kallmes DF, Williamson EE. Intravenous contrast material exposure is not an independent risk factor for dialysis or mortality. Radiology. 2014 Dec;273(3):714-25. doi: 10.1148/radiol.14132418 [PubMed]
• 25318756 Weisbord SD. AKI and medical care after coronary angiography: renalism revisited. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Nov 7;9(11):1823-5. doi: 10.2215/CJN.09430914 [PubMed]
• 25773936 Kooiman J, van de Peppel WR, Sijpkens YW, Brulez HF, de Vries PM, Nicolaie MA, Putter H, Huisman MV, van der Kooij W, van Kooten C, Rabelink TJ. No increase in Kidney Injury Molecule-1 and Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin excretion following intravenous contrast enhanced-CT. Eur Radiol. 2015 Jul;25(7):1926-34. doi: 10.1007/s00330-015-3624-4 [PubMed]
• 26001222 Garfinkle MA, Stewart S, Basi R. Incidence of CT Contrast Agent-Induced Nephropathy: Toward a More Accurate Estimation. AJR Am J Roentgenol. 2015 Jun;204(6):1146-51. doi: 10.2214/AJR.14.13761 [PubMed]
• 26250726 McDonald JS, McDonald RJ, Lieske JC, Carter RE, Katzberg RW, Williamson EE, Kallmes DF. Risk of Acute Kidney Injury, Dialysis, and Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease After Intravenous Contrast Material Exposure. Mayo Clin Proc. 2015 Aug;90(8):1046-53. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.05.016 [PubMed]
• 28131489 Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, Fishman EK, Toerper MF, Rothman RE, Klein EY. Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration. Ann Emerg Med. 2017 May;69(5):577-586.e4. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.11.021 [PubMed]
• 28197679 Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP, Robert-Edan V, Cely C, Bell C, Lyons G, Pham T, Schein R, Geng Y, Lakhal K, Ng CS. Contrast-associated acute kidney injury in the critically ill: systematic review and Bayesian meta-analysis. Intensive Care Med. 2017 Jun;43(6):785-794. doi: 10.1007/s00134-017-4700-9 [PubMed]
• 28213620 McDonald JS, McDonald RJ, Williamson EE, Kallmes DF, Kashani K. Post-contrast acute kidney injury in intensive care unit patients: a propensity score-adjusted study. Intensive Care Med. 2017 Jun;43(6):774-784. doi: 10.1007/s00134-017-4699-y [PubMed]
• 28811122 Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, Majlesi N, Schoenfeld EM, Bannuru RR. Acute Kidney Injury After Computed Tomography: A Meta-analysis. Ann Emerg Med. 2018 Jan;71(1):44-53.e4. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.06.041 [PubMed]
• 29242967 Ehrmann S, Aronson D, Hinson JS. Contrast-associated acute kidney injury is a myth: Yes. Intensive Care Med. 2018 Jan;44(1):104-106. doi: 10.1007/s00134-017-4950-6 [PubMed]
• 30480553 Gorelik Y, Yaseen H, Heyman SN, Khamaisi M. Negligible Risk of Acute Renal Failure Among Hospitalized Patients After Contrast-Enhanced Imaging With Iodinated Versus Gadolinium-Based Agents. Invest Radiol. 2019 May;54(5):312-318. doi: 10.1097/RLI.0000000000000534 [PubMed]
• 30798098 Hinson JS, Al Jalbout N, Ehmann MR, Klein EY. Acute kidney injury following contrast media administration in the septic patient: A retrospective propensity-matched analysis. J Crit Care. 2019 Jun;51:111-116. doi: 10.1016/j.jcrc.2019.02.003 [PubMed]