Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Nov 16, 2023

Tóm tắt về bệnh phổi kẽ liên quan bệnh lý mô liên kết (CTD-ILD)

Tổng quan

(quay lại mục lục)

Tỷ lệ mắc bệnh phổi kẽ (ILD) có ý nghĩa lâm sàng trong các bệnh lý mô liên kết khác nhau

• Xơ cứng bì (scleroderma): 40%.
• Bệnh cơ viêm vô căn (IIMs - Idiopathic Inflammatory Myopathies): 20-30%.
• Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD - Mixed Connective Tissue Disease): 20%.
• Viêm khớp dạng thấp (RA - Rheumatoid Arthritis): 5-10%.
• Hội chứng khô tuyến (Sjogren syndrome): 5-10%.
• Lupus ban đỏ hệ thống (SLE - Systemic Lupus Erythematosus): Hiếm gặp.

Mối liên hệ mô học của các kiểu hình khác nhau đối với các bệnh lý mô liên kết khác nhau

• Đối với những bệnh nhân có bệnh lý mô liên kết đã biết, kiểu hình mô học thường không tác động đến tiên lượng hay điều trị. (Ở những bệnh nhân này, sinh thiết để xác định hình ảnh mô học không đem lại lợi ích về mặt lâm sàng).
• Đối với những bệnh nhân có rối loạn mô liên kết tiềm ẩn chưa được biết, xác định hình ảnh mô học có thể hữu ích giúp dự đoán bệnh lý mô liên kết mà bệnh nhân có thể mắc phải, hoặc có nguy cơ tiến triển (Shah 2019).
• Viêm phổi kẽ thông thường (UIP) / Xơ hóa phổi vô căn (IPF):
• Hầu hết liên quan đến viêm khớp dạng thấp.
• Cũng có liên quan đến xơ cứng bì, bệnh cơ viêm vô căn.
• Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP): Gợi ý xơ cứng bì, bệnh cơ viêm vô căn, viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết hỗn hợp.
• Viêm phổi tổ chức hóa (OP): Đặc biệt liên quan đến bệnh cơ viêm, viêm khớp dạng thấp, lupus.
• Tổn thương phế nang lan tỏa (DAD): Liên quan đến lupus, bệnh cơ viêm, bệnh mô liên kết hỗn hợp (34602377).
• Viêm phổi kẽ lympho bào (LIP): Gợi ý hội chứng khô tuyến.

Tiền sử & Thăm khám lâm sàng

(quay lại mục lục)

Đánh giá hệ thống

• Viêm các khớp nhỏ?
• Thay đổi biểu hiện da (ban da, dày da, cứng da, nứt nẻ da)?
• Hiện tượng Raynaud?
• Liên quan đến cơ cứng bì, hội chứng khô tuyến, bệnh mô liên kết hỗn hợp.
• Khô mắt, khô miệng?
• Yếu cơ?

Thăm khám

• Sưng/Đau các khớp nhỏ.
• Những thay đổi về da, móng và tóc có tầm quan trọng đặc biệt, ví dụ:
• Bất thường mao mạch ở nếp móng: gợi ý xơ cứng bì, bệnh cơ viêm, hoặc bệnh mô liên kết hỗn hợp.
• Ban đỏ quanh móng (periungual erythema): gợi ý lupus hoặc viêm da cơ.

Tự kháng thể

(quay lại mục lục)

Bộ xét nghiệm tự kháng thể

Xét nghiệm cho bệnh nhân bị bệnh phổi kẽ và nghi ngờ bệnh lý mô liên kết

• Các kháng nguyên nhân hòa tan (ENA) - RNP, Sm, SSa, SSb.
• Bộ xét nghiệm MyoMarker - đánh giá bệnh cơ viêm vô căn (34488971). Đây là một xét nghiệm gửi đi (mã XN: FMYO3).
• Kháng thể kháng nhân (ANA) - Xét nghiệm sàng lọc lupus, bệnh phổi kẽ liên quan xơ cứng bì, và bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD).
• Yếu tố thấp (RF).
• Anti-CCP.
• Anti Scl-70.
• Anti-dsDNA.
• Creatine kinase (CK).
• Aldolase.
• CRP.
• Ferritin (đối với bệnh nhân ICU, hoặc khi nghi ngờ bệnh lý MDA5).
• ANCA (Antineutrophil cytoplasmic antibodies).
• 💡 Xem xét sàng lọc bổ sung viêm gan B và viêm gan C, nếu có khả năng sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực.

Các tự kháng thể tương ứng với các bệnh lý cụ thể

Viêm khớp dạng thấp (RA)

• Yếu tố thấp (RF):
• Dương tính ở khoảng ~75% số bệnh nhân RA.
• Yếu tố thấp không đặc hiệu do RA (vd: nó dương tính ở khoảng ~25% số bệnh nhân lupus).
• Hiệu giá kháng thể cao hơn tương quan với bệnh phổi kẽ do RA.
• Kháng thể kháng CCP (anti-CCP):
• Có độ nhạy tương tự RF.
• Có độ đặc hiệu cao hơn đối với RA (~95-98%).

Xơ cứng bì

• Bệnh phổi kẽ liên quan xơ cứng bì (SSc-ILD):
• Liên quan đến kháng thể anti-topoisomerase I (anti-Scl-70).
• >90% số bệnh nhân có ANA dương tính.
• Tăng áp phổi liên quan xơ cứng bì:
• Liên quan đến kháng thể kháng tâm động (ACA - anticentromere antibody). ACA có độ nhạy hạn chế, nhưng rất đặc hiệu cho xơ cứng bì.
• Các xét nghiệm khác có thể dương tính:
• Anti-PM-Scl (anti-polymyositis-systemic sclerosis antibody) - dương tính ở khoảng 1/2 số bệnh nhân có hội chứng trùng lắp giữa xơ cứng bì và viêm da cơ. Kiểu hình này được thảo luận thêm bên dưới.
• Anti-RNA polymerase III.
• Anti-U3-RNP.
• Anti-Th/To.

Lupus ban đỏ hệ thống

• ANA: Dương tính ở hầu hết các bệnh nhân lupus, nhưng không đặc hiệu.
• Kháng thể kháng DNA chuỗi kép (anti-dsDNA):
• Độ nhạy ~60%, nhưng độ đặc hiệu cao đối với lupus.
• Hiệu giá kháng thể anti-dsDNA tương quan với mức độ hoạt động của bệnh.
• Kháng thể anti-Smith (Sm): Độ nhạy ~25%, nhưng đặc hiệu với lupus.
• p-ANCA có thể dương tính ở khoảng ~20% số bệnh nhân lupus.

Hội chứng khô tuyến (Sjogren)

• ANA dương tính trong ~75% số bệnh nhân.
• Anti-SSA (Ro) dương tính trong ~60% số bệnh nhân (34602377).
• Anti-SSB (La) dương tính trong ~25% số bệnh nhân (34602377).

Bệnh cơ viêm

• Tăng CK và aldolase.
• ANA thường âm tính, nhưng có thể thấy trên huỳnh quang tế bào chất.
• Kháng thể anti-SSa (Ro) có thể dương tính.
• Các kiểu hình khác nhau có các tự kháng thể khác nhau, bao gồm:
• Kháng thể anti-tRNA synthetase (Jo-1, PL-7, PL-12, v.v.).
• Kháng thể anti-MDA5.
• Kháng thể anti-Mi-2.
• Kháng thể anti-PM-Scl.

Bệnh mô liên kết hỗn hợp

• ANA dương tính ở hầu hết các bệnh nhân.
• Kháng thể anti-U1 RNP đặc hiệu hơn (nhưng cũng có thể xuất hiện trong lupus hoặc xơ cứng bì).

Diễn giải kết quả kháng thể kháng nhân (ANA)

Các nguyên nhân khiến ANA dương tính:

• Nhiễm trùng:
• HCV.
• EBV.
• Viêm nội tâm mạc.
• Bệnh lý tự miễn:
• MCTD (>95%).
• Lupus, bao gồm cả lupus do thuốc (>95%).
• Xơ cứng bì (~75%).
• Hội chứng khô tuyến (~75%).
• Bệnh cơ viêm (~50%).
• Viêm khớp dạng thấp (~30%).
• Viêm gan tự miễn, viêm đường mật xơ hóa tiên phát, viêm đường mật tiên phát.
• Nhược cơ.
• Đái tháo đường.
• Bệnh tuyến giáp tự miễn.
• Có thể dương tính ở những người khỏe mạnh (thường có hiệu giá kháng thể thấp, với hình thái đồng nhất hoặc lốm đốm).

Sự liên quan giữa các hình thái nhuộm ANA khác nhau

• Dạng đồng nhất (homogeneous): (hiệu giá >1:320 đáp ứng tiêu chuẩn của viêm phổi kẽ với đặc điểm tự miễn)
• Có thể gợi ý kháng thể kháng phức hợp DNA-histone (vd: dsDNA, histone, hoặc deoxyribonucleoprotein) (24645948).
• Có thể thấy trong lupus, lupus do thuốc.
• Dạng lốm đốm (speckled): (hiệu giá >1:320 đáp ứng tiêu chuẩn của viêm phổi kẽ với đặc điểm tự miễn)
• Có thể gợi ý kháng thể kháng Smith, snRNPs bao gồm anti-U1RNP, SSa/Ro, SSb/La, Scl-70, centromere (”dạng lốm đốm rời rạc”), RNA polymerase II hoặc III, helicase, topoisomerase, hoặc anti-Ku.
• Có thể thấy trong lupus, bệnh mô liên kết hỗn hợp (anti-RNP), hội chứng khô tuyến, xơ cứng bì, bệnh cơ viêm.
• Dạng ngoại vi/viền (peripheral/rim):
• Có thể gợi ý kháng thể kháng dsDNA hoặc các kháng nguyên vỏ nhân.
• Có thể thấy trong lupus hoặc viêm gan tự miễn.
• Dạng hạt nhân (nucleolar): (bất kỳ hiệu giá dương tính nào cũng đáp ứng tiêu chuẩn của viêm phổi kẽ với đặc điểm tự miễn)
• Có thể gợi ý kháng thể kháng RNA nhân, RNA polymerase I, anti-PM-Scl.
• Có thể gặp trong xơ cứng bì lan tỏa, ung biểu mô tế bào gan.
• Dạng tâm động (centremeric): (bất kỳ hiệu giá dương tính nào cũng đáp ứng tiêu chuẩn của viêm phổi kẽ với đặc điểm tự miễn)
• Gợi ý kháng thể kháng tâm động (anti-centromere).
• Có thể gặp trong xơ cứng bì khu trú.
• Kháng thể kháng tế bào chất:
• Đây không phải là các kháng thể kháng nhân (ANA), nhưng chúng được xác định khi đánh giá ANA.
• Có thể bao gồm các tự kháng thể sau:
• Anti-Ro.
• Kháng thể kháng ty thể (anti-mitochondrial).
• Anti-SRP, có thể gặp trong bệnh cơ viêm.
• Anti-tRNA synthetase, liên quan đến hội chứng kháng synthetase.
• Anti-MDA5.
• Trong bối cảnh có rối loạn hô hấp, sự hiện diện của kháng thể kháng tế bào chất làm tăng khả năng mắc bệnh cơ viêm (và cụ thể hơn là hội chứng kháng synthetase hoặc hội chứng kháng MDA5).

Viêm phổi kẽ với các đặc điểm tự miễn (IPAF)

(quay lại mục lục)

Viêm phổi kẽ với các đặc điểm tự miễn (IPAF - Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features)

• IPAF đề cập đến những bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ (ILD) có sự kết hợp của các đặc điểm tự miễn về mặt lâm sàng, huyết thanh học và hình ảnh học, không thỏa mãn các tiêu chuẩn thấp học hiện có đối với một bệnh lý mô liên kết có thể chẩn đoán được. Tuy nhiên, có một số đặc điểm gợi ý bệnh lý mô liên kết bên dưới.

Tiêu chuẩn chẩn đoán IPAF

• (1) Viêm phổi kẽ (dựa vào CT-scan hoặc sinh thiết phổi qua phẫu thuật).
• (2) Loại trừ các nguyên nhân khác gây ILD.
• (3) Không thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của một bệnh lý mô liên kết cụ thể.
• (4) Có tối thiểu một đặc điểm từ ít nhất hai trong số các nhóm sau:
• (4a) Lâm sàng:
• Nứt nẻ da ngọn chi (dấu hiệu ‘bàn tay người thợ cơ khí’).
• Loét đầu ngón.
• Viêm khớp hoặc cứng đa khớp vào buổi sáng >1 giờ.
• Nốt giãn mạch lòng bàn tay.
• Hiện tượng Raynaud.
• Phù ngón không giải thích được.
• Ban cố định ở mặt sấp các ngón không thể giải thích (dấu Gottron).
• (4b) Huyết thanh học:
• ANA với hình thái đồng nhất hoặc lốm đốm với hiệu giá kháng thể >1:320.
• ANA với hình thái hạt nhân hoặc tâm động với bất kỳ hiệu giá nào.
• RF lớn hơn 2 lần giá trị giới hạn trên.
• Anti-CCP.
• Anti-dsDNA.
• Anti-SSA (Ro).
• Anti-SSb (La).
• Anti-U1-RNP.
• Anti-Sm.
• Anti-Scl-70.
• Anti-tRNA synthetase (vd: Jo-1, PL7, PL12).
• Anti-PM-Scl.
• Anti-MDA5.
• (4c) Hình ảnh học:
• Hình ảnh ILD dựa vào CT-scan:
• Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP).
• Viêm phổi tổ chức hóa (OP).
• Chồng lấp NSIP/OP.
• Viêm phổi kẽ lympho bào (LIP).
• (Lưu ý rằng UIP không bao gồm ở đây).
• Hình ảnh giải phẫu bệnh dựa vào sinh thiết phổi:
• NSIP.
• OP.
• Chồng lấp NSIP/OP.
• LIP.
• Lằng đọng lympho bào kẽ ở khu vực trung tâm mầm.
• Thâm nhiễm tương bào lympho +/- các nang lympho.
• (Lưu ý rằng UIP không bao gồm ở đây).
• Tổn thương nhiều khoang (ngoài viêm phổi kẽ):
• Tràn dịch màng phổi hoặc dày màng phổi không thể giải thích.
• Tràn dịch màng ngoài tim hoặc dày màng tim không thể giải thích.
• Bệnh lý đường thở nội sinh không thể giải thích (tắc nghẽn đường thở, viêm tiểu phế quản, hoặc giãn phế quản không co kéo).
• Bệnh lý mạch máu phổi không thể giải thích.

Các dấu hiệu hình ảnh thường gặp nhất:

• UIP (50%), đặc biệt là khi kết hợp với những dấu hiệu bên dưới có thể gợi ý căn nguyên bệnh lý thấp:
• Dấu hiệu thùy trên trước: Xơ hóa chiếm ưu thế thùy trên trước, bảo tồn tương đối các phần còn lại của thùy trên và xơ hóa ở thùy dưới.
• Dấu hiệu tổ ong “dồi dào”: hình ảnh tổ ong lan rộng >70% phần xơ của phổi.
• Dấu hiệu bờ thẳng: xơ hóa khu trú ở vùng đáy phổi, với sự phân định rõ ràng ở lát cắt đứng dọc.
• NSIP (25%).
• Viêm phổi quá mẫn (8%).
• NSIP với viêm phổi tổ chức hóa chồng lấp (7%).
• Viêm phổi tổ chức hóa (4%) (28350485).

Điều trị

• IPAF là một thuật ngữ dùng để nghiên cứu. Tương tự như ARDS, IPAF không phản ánh sự hiện diện của bất cứ bệnh lý cụ thể nào. Vì vậy, IPAF không nhất thiết phải tương quan với bất kỳ phương pháp điều trị cụ thể nào.
• Trong thực tế, những bệnh nhân cần điều trị thường được sử dụng lộ trình điều trị bệnh lý gần giống nhất với biểu hiện lâm sàng của họ.
• Những bệnh nhân có bệnh lý tiến triển nhanh nên được điều trị bằng chiến lược quản lý ILD tiến triển nhanh → 📖.

Viêm khớp dạng thấp (RA)

Tổng quan

(quay lại mục lục)

Tóm tắt về RA

• Biểu hiện lâm sàng:
• Viêm khớp (thường đối xứng 2 bên, các khớp lớn và nhỏ).
• Biến dạng khớp.
• Viêm khớp dạng thấp nặng (”ác tính”) có thể dẫn đến các nốt thấp, viêm đơn dây thần kinh đa ổ, loét da, nhồi máu da, hoại tử ngón, viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt (34602377).
• Xét nghiệm: 📖

Tổng quan về tổn thương phổi trong RA

• Bệnh nhu mô phổi:
• Bệnh phổi kẽ (RA-ILD).
• Viêm phổi (có khả năng liên quan đến tình trạng ức chế miễn dịch).
• Nốt thấp (rheumotoid nodule).
• Bệnh phổi do thuốc (vd: ngộ độc methotrexate).
• Bệnh lý đường thở:
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
• Giãn phế quản (có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong quá trình điều trị RA) (28552544).
• Viêm tiểu phế quản dạng nang.
• Viêm khớp nhẫn - phễu (có thể gây tắc nghẽn ngoài lồng ngực).
• Bệnh lý màng phổi:
• Viêm màng phổi RA.
• Tăng áp phổi thường gặp (có thể liên quan đến ILD, hoặc bệnh lý tim mạch).

Bệnh phổi kẽ liên quan RA (RA-ILD)

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• RA-ILD là vấn đề hô hấp nghiêm trọng nhất liên quan đến viêm khớp dạng thấp (RA).
• Hình thái mô học: (32780179)
• ~40% là UIP (viêm phổi kẽ thông thường).
• ~30% là NSIP (viêm phổi kẽ không đặc hiệu).
• ~10% là OP (viêm phổi tổ chức hóa).

Dịch tễ học

• RA-ILD có xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp khởi phát muộn, thường ở lứa tuổi 50-60.
• RA-ILD thường xuất hiện trong 5 năm đầu sau chẩn đoán RA. Thông thường, ILD đi sau viêm khớp, nhưng trong ~15% trường hợp ILD có trước viêm khớp.
• RA-ILD liên quan đến: (Murray 2022; Fishman 2023)
• Hiệu giá RF cao (>100 IU/ml) (32780179).
• Anti-CCP dương tính và có hiệu giá cao (>90 IU/ml) (32780179).
• Các nốt thấp dưới da.
• Tuổi lớn hơn.
• Giới tính nam (tỷ lệ 2:1).
• Tiền sử hút thuốc lá.
• Các bất thường hình ảnh học dưới lâm sàng (subclinical) tương đối phổ biến. Tuy nhiên, tình trạng xơ hóa rõ ràng trên X-quang ngực biểu hiện ra lâm sàng chỉ xảy ra ở ~5% số bệnh nhân mắc RA (Murray 2022; Fishman 2023). Mặc dù tần suất RA-ILD thấp (~5%), vì bản thân viêm khớp dạng thấp rất phổ biến nên RA-ILD là nguyên nhân nổi bật gây ra bệnh phổi kẽ liên quan đến bệnh lý mô liên kết (37055086).

Biểu hiện lâm sàng

• Triệu chứng tương tự như bệnh lý xơ hóa phổi vô căn (phổ biến nhất là khó thở, đôi khi ho khan).
• Ngón tay dùi trống (clubbing) xuất hiện lên đến 75% (nhiều hơn các bệnh lý mô liên kết khác) (Murray 2022).
• Đợt cấp bệnh phổi kẽ có thể xuất hiện với tỷ lệ tử vong cao.

Hình ảnh học

• CT-scan thường có hình ảnh giống với UIP (vd: hình ảnh lưới và tổ ong ở vùng đáy và dưới màng phổi, không có tổn thương dạng kính mờ đáng kể). Tuy nhiên, CT-scan cũng có thể biểu hiện giống với NSIP (vd: tổn thương dạng kính mờ với mức độ cao hơn) (Murray 2022).
• So với IPF (xơ hóa phổi vô căn), một số đặc điểm hình ảnh có thể gợi ý viêm khớp dạng thấp: (Shepard 2019)
• Xơ hóa đáng kể ở các thùy trên trước (ngoài xơ hóa vùng đáy).
• Hình ảnh tổ ong “dày đặc” ảnh hưởng đến phần lớn phổi (”phổi tổ ong”).
• Xơ hóa khu trú ở vùng đáy phổi, không lan rộng dọc theo cạnh bên của phổi trên lát cắt đứng dọc (dấu hiệu bờ thẳng).
• ~20% số bệnh nhân có thể mắc bệnh lý màng phổi chồng lên.

Chẩn đoán

• Sinh thiết phổi thường không cần thiết, vì điều trị tương tự nhau bất kể hình ảnh mô học (Murray 2022).

Điều trị

• Liệu pháp điều trị tối ưu vẫn chưa được biết rõ. Cách quản lý khác nhau tùy thuộc vào việc ILD có giống với UIP, NSIP, OP hay DAD về mặt lâm sàng và hình ảnh học.
• RA-UIP (tức là những bệnh nhân có bệnh phổi giống với xơ hóa phổi vô căn):
• Liệu pháp ức chế miễn dịch không hiệu quả đối với IPF, nhưng có lẽ điều này không đúng đối với RA-UIP.
• Một số báo cáo ca lâm sàng đã cho thấy lợi ích từ liệu pháp ức chế miễn dịch. Có thể thử prednisone với liều 10-40 mg/ngày và theo dõi đáp ứng cẩn thận. Nếu có hiệu quả, có thể cân nhắc chuyển sang các thuốc ngoài steroid (bảo tồn steroid) (34602377).
• Liệu pháp chống xơ hóa là một phương pháp điều trị hợp lý (vd: nintedanib), đặc biệt nếu các xét nghiệm chức năng hô hấp suy giảm theo thời gian.
• RA-NSIP (tức là những bệnh nhân có tổn thương dạng kính mờ):
• NSIP thường đáp ứng với steroid tốt hơn so với UIP.
• Liệu pháp ức chế miễn dịch, bao gồm steroid và mycophenolate mofetil, có thể thích hợp (dựa vào các dữ liệu của xơ cứng bì).
• RA-OP:
• Điều trị tương tự như COP (viêm phổi tổ chức hóa vô căn) có thể thích hợp.
• Có thể khởi trị Prednisone 0.5 mg/ngày và giảm dần liều sau 2-4 tuần (34602377).
• Những bệnh nhân có bệnh lý tiến triển nhanh có thể được áp dụng chiến lược quản lý ILD tiến triển nhanh: 📖
• Các khía cạnh bổ sung trong việc quản lí AE-ILD (đợt cấp bệnh phổi kẽ) sẽ được thảo luận thêm ở đây: 📖

Các nốt thấp

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Các nốt thấp có thể xuất hiện ở nhu mô phổi, niêm mạc phế quản, màng phổi, và/hoặc mô dưới da.
• Hội chứng Caplan đề cập đến sự xuất hiện của các nốt thấp trên nền bệnh bụi phổi nhu mô (vd: bệnh bụi phổi silic hoặc bệnh bụi phổi ở các công nhân than).

Dịch tễ học

• Các nốt thấp xuất hiện ở <1% số bệnh nhân RA. Chúng thường được đi trước bởi các triệu chứng và dấu hiệu ngoài phổi của RA.
• Các nốt thấp liên quan đến:
• Các nốt thấp dưới da.
• Bệnh lý đang hoạt động.
• RF dương tính với hiệu giá cao.
• Giới tính nam.
• Hút thuốc lá.

Triệu chứng

• Các nốt thấp thường không gây ra triệu chứng.
• Tình trạng hang hóa có thể gây tràn khí màng phổi (hiếm), hoặc ho ra máu nặng.
• Các nốt thấp ở thanh quản có thể gây tắc nghẽn đường thở trên (hiếm).

Hình ảnh học

• Đặc điểm các nốt thấp:
• Kích thước từ vài mm cho đến 7 cm.
• Kích thước có thể tăng hoặc giảm, liên quan đến các nốt dưới da (nếu chụp CT-scan nối tiếp).
• Bờ nốt thường nhẵn.
• Khoảng 1/2 trường hợp có thể hang hóa, tạo ra một khoang có thành dày với thành trong nhẵn (theo thời gian khoang này có thành mỏng dần).
• Phân bố:
• Thường có nhiều nốt.
• Phân bố chủ yếu ở dưới màng phổi, thường tương tác với màng phổi.
• Các nốt này nổi trội ở vùng trên và giữa phổi.
• Các nốt vệ tinh có thể xuất hiện. Có thể xuất hiện một hàng nốt lân cận nhau, dẫn đến hình thành một lớp mô dưới màng phổi.

Chẩn đoán

• Chẩn đoán phân biệt:
• Bệnh lý ác tính.
• Bệnh u hạt nhiễm trùng.
• (Xem thêm về chẩn đoán phân biệt tại đây).
• Thang điểm đánh giá nốt thấp:
• Chấm 1 điểm cho mỗi đặc tính sau:
• ≥4 nốt thấp.
• Vị trí ngoại vi.
• Hang hóa.
• Các nốt vệ tinh.
• Bờ nhẵn.
• Lớp mô dưới màng phổi.
• Nốt thấp dưới da.
• Viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính.
• Điểm ≥4 gợi ý nốt thấp với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 85%. Tuy nhiên, thang điểm này chỉ nhằm mục đích hướng dẫn sơ bộ và có thể không áp dụng tốt cho những bệnh nhân có đặc điểm riêng biệt (vd: suy giảm miễn dịch, hoặc phơi nhiễm cao với lao) (32386648).
• Tiếp cận chẩn đoán:
• Đối với những bệnh nhân có triệu chứng lo ngại về khả năng nhiễm trùng, nên thực hiện các xét nghiệm đánh giá nhiễm trùng. Không cần thiết phải sinh thiết mô sau khi đã loại trừ nhiễm trùng (32386648).

Điều trị

• Các nốt thấp thường không gây ra triệu chứng, vì vậy hiếm khi cần điều trị.
• Vấn đề chính ở đây là loại trừ bệnh lý ác tính (trong một vài ca có thể cần sinh thiết).
• Nếu có triệu chứng, có thể cần liệu pháp ức chế miễn dịch.

Xơ cứng bì

Tổng quan

(quay lại mục lục)

Tóm tắt về xơ cứng bì

• Đặc điểm lâm sàng
• Hiện tượng Raynaud.
• Loét / Thiếu máu cục bộ ngọn chi.
• Phù ngọn chi.
• Dày da.
• Các nốt dãn mạch ở mặt/tay/niêm mạc miệng.
• Các nốt canxi hóa (lắng đọng canxi dưới da).
• Tổn thương lan tỏa vs. tổn thương khu trú
• Xơ cứng bì khu trú:
• Trước đây được gọi là hội chứng CREST (calcinosis, Raynaud disease, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia). Tổn thương da thường ở xa khuỷu tay và đầu gối, không liên quan đến mặt.
• Tương quan với kháng thể kháng tâm động (ACA - anticentromere antibody).
• Tổn thương phổi thường tập trung vào tăng áp phổi.
• Xơ cứng bì lan tỏa:
• Tổn thương cả vùng da gần (gốc chi) và vùng da xa (ngọn chi).
• Tương quan với tự kháng thể anti-Scl-70 (anti-topoisomerase I).
• Tổn thương phổi thường tập trung vào bệnh phổi kẽ.
• Tự kháng thể anti-Scl-70 và anti-centromere hầu như luôn loại trừ lẫn nhau, cả hai cùng hiện diện ở <0.5% bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng bì hệ thống. (Walker 2019)

Tổng quan về tổn thương phổi trong xơ cứng bì

• Bệnh phổi kẽ (ILD).
• Bệnh lý mạch máu phổi:
• Thuyên tắc phổi.
• Tăng áp phổi (bao gồm các thành phần của bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch phổi/u máu mao mạch phổi).
• Viêm phổi hít (xơ cứng bì có thể gây trào ngược thực quản).
• Viêm phổi (có thể liên quan đến ức chế miễn dịch).
• Ngộ độc liên quan đến thuốc.
• Hạn chế thành ngực.
• (Tràn dịch màng phổi hiếm khi xuất hiện do xơ cứng bì).

Bệnh phổi kẽ liên quan xơ cứng bì

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Về mặt lâm sàng, tình trạng này biểu hiện tương tự IPF (xơ hóa phổi vô căn).
• Mô bệnh học:
• NSIP (viêm phổi kẽ không đặc hiệu) >75% số bệnh nhân (đặc biệt là NSIP xơ hóa).
• UIP (viêm phổi kẽ thông thường) <10%.
• DAD (tổn thương phổi lan tỏa) hiếm gặp (được mô tả trong một số báo cáo ca lâm sàng).

Dịch tễ học

• ILD chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân bị xơ cứng bì lan tỏa (diffuse systemic scleroderma). Nó hiếm khi xuất hiện ở những bệnh nhân mắc thể khu trú.
• Trong số những bệnh nhân bị xơ cứng bì lan tỏa:
• ~60% số bệnh nhân bị ILD có ý nghĩa về mặt lâm sàng.
• ILD là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.
• Các yếu tố nguy cơ của ILD:
• Giới tính nam.
• Tổn thương da nặng.
• Anti-Scl-70 dương tính.
• Nồng độ CK cao (34602377).

Biểu hiện lâm sàng

• Khó thở khi gắng sức.
• Ho khan.

Hình ảnh học

• NSIP xơ hóa là dạng hình ảnh dễ gặp nhất:
• Tổn thương dạng kính mờ có thể là biểu hiện nổi trội ban đầu trong NSIP pha tế bào (cellular), nhưng không chiếm ưu thế trong pha xơ hóa (fibrotic) của NSIP.
• Có thể thấy tăng áp phổi.
• Có thể thấy dãn thực quản.
• Thường thấy phì đại hạch bạch huyết (Walker 2019).

Cận lâm sàng

• >90% số bệnh nhân có ANA dương tính.
• Bệnh phổi kẽ và xơ cứng bì lan tỏa liên quan đến tự kháng thể anti-Scl-70.

Chẩn đoán

• Đánh giá chẩn đoán sẽ khác nhau, tùy thuộc vào kết quả lâm sàng và hình ảnh đặc hiệu của từng bệnh nhân.
• Sinh thiết phổi thường không cần thiết, vì điều trị tương tự nhau bất kể hình ảnh mô học (Murray 2022). Thật vậy, tiên lượng dường như giống nhau bất kể hình ảnh sinh thiết là UIP hay NSIP (12070056).

Điều trị

• Bất kỳ bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (GERD) nào cũng cần được điều trị tích cực, vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm phổi.
• Không phải mọi bệnh nhân đều cần điều trị, vì bệnh phổi kẽ khu trú có thể ổn định. Các yếu tố ủng hộ việc điều trị bao gồm:
• Biểu hiện nặng lên trên hình ảnh học hoặc test chức năng hô hấp (PFT).
• Bệnh lý hô hấp nặng (vd: tổn thương trên hình ảnh học lan rộng, PFT biểu hiện bệnh phổi hạn chế hoặc giảm DLCO trung bình - nặng).
• Thời gian mắc bệnh hệ thống <2-5 năm.
• Anti-Scl-70 dương tính.
• Tổn thương dạng kính mờ nổi trội trên CT-scan mà không có hình ảnh dạng lưới hoặc giãn phế quản co kéo.
• Phương pháp điều trị bao gồm nhiều thuốc ức chế miễn dịch khác nhau.
• Cyclophosphamide làm giảm sự tiến triển nặng của chức năng hô hấp, nhưng sau khi ngưng thuốc, hiệu quả này có thể mất đi (17717203).
• Mycophenolate mofetil có hiệu quả tương tự cyclophosphamide, nhưng an toàn hơn (thử nghiệm SLS II, 27469583).
• Tocilizumab đã được chứng minh vai trò ngăn ngừa sự tiến triển của ILD, với liều 162 mg tiêm dưới da hàng tuần (thử nghiệm focuSSed, 32866440).
• Rituximab đã được chứng minh làm cải thiện FVC (dung tích sống gắng sức) từ 1.51 lít lên 1.65 lít (so với cyclophosphamide, thuốc này không làm cải thiện FVC) (30053212).
• Liệu pháp chống xơ hóa:
• Nghiên cứu SENCIS đã cho thấy nintedanib làm giảm sự sụt giảm FVC (31112379). Nintedanib thường được để dành cho những bệnh nhân có PFT (test chức năng hô hấp) nặng lên dù đã điều trị bằng mycophenolate mofetil. Tuy nhiên, không có bằng chứng chất lượng cao liên quan đến việc kết hợp 2 thuốc này.
• Pirfenidone vẫn chưa được nghiên cứu trong cơ cứng bì, nhưng có thể đem lại hiệu quả.
• Những bệnh nhân mắc bệnh lý tiến triển nhanh (rapidly progressive disease) có thể được quản lý bằng chiến lược điều trị ILD tiến triển nhanh: 📖
• ⚠️ Việc sử dụng steroid gây nhiều tranh cãi, vì nó có thể thúc đẩy cơn suy thận cấp do xơ cứng bì (scleroderma renal crisis) ở liều >15 mg/ngày prednisone. Steroid đã được sử dụng để khởi trị ban đầu hoặc kiểm soát đợt cấp, với một vài nghiên cứu chuỗi ca lâm sàng cho thấy tính an toàn (32780179; 23790734). Tuy nhiên, hướng dẫn của ACR 2023 phản đối mạnh mẽ việc sử dụng steroid.

Tiên lượng

• Thời gian sống trung vị là ~5-8 năm.
• PFT có thể cung cấp một số thông tin tiên lượng:
• PFT bình thường: tỷ lệ sống 5 năm là ~90%.
• Bệnh phổi hạn chế: tỷ lệ sống 5 năm là ~60%.
• DLCO (khả năng khuếch tán của CO) <40%: tỷ lệ sống 5 năm là ~10%.

Tăng áp phổi liên quan xơ cứng bì

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Những bệnh nhân mắc xơ cứng bì có 2 cơ chế bệnh học dẫn đến tăng áp phổi:
• (i) Tổn thương tắc nghẽn động mạch phổi, tương tự như tăng áp động mạch phổi vô căn (IPAH). Đây dường như là sinh lý bệnh nổi trội ở hầu hết bệnh nhân.
• (ii) Tái cấu trúc tĩnh mạch phổi, phản ánh một phần của PVOD/PCH (bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch phổi/u máu mao mạch phổi).

Dịch tễ học

• Tăng áp động mạch phổi xảy ra ở ~10% số bệnh nhân xơ cứng bì (Murray 2022).
• Tăng áp phổi thường xảy ra khi không có bệnh phổi kẽ.
• Tăng áp phổi phổ biến gấp 6 lần trong xơ cứng bì thể khu trú (limited scleroderma). Tăng áp phổi đơn độc (không có bệnh phổi kẽ) phát sinh chủ yếu trong bối cảnh xơ cứng bì khu trú. Những bệnh nhân như vậy thường có tự kháng thể kháng tâm động dương tính (chứ không phải anti-Scl-70).

Triệu chứng

• Khó thở tiến triển nhanh.
• Diễn tiến nặng cuối cùng dẫn đến suy tim phải.

Hình ảnh học

• PCH/PVOD (bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch phổi/u máu mao mạch phổi) có thể biểu hiện trên CT-scan:
• Dày vách gian tiểu thùy, tràn dịch màng phổi.
• Tổn thương dạng kính mờ với thể khảm (mosaic).
• Vi nốt dạng kính mờ trung tâm tiểu thùy.

Điều trị

• (1) Hầu hết bệnh nhân dường như sẽ có bệnh lý động mạch phổi nổi trội (tương tự như tăng áp động mạch phổi vô căn). Xem thêm tại đây: 📖
• (2) Một số bệnh nhân có biểu hiện PCH/PVOD nổi trội thì khó điều trị hơn, vì nó khiến bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc giãn mạch phổi. Thảo luận thêm tại đây: 📖

Lupus ban đỏ hệ thống

Tổng quan

(quay lại mục lục)

Tóm tắt về lupus

• Biểu hiện lâm sàng
• Ban cánh bướm ở mặt, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng/mũi, rụng tóc.
• Lupus da cấp tính phản ánh bệnh đang hoạt động, nhưng lupus da mãn tính thì không (34602377).
• Đau khớp, viêm khớp.
• Viêm màng phổi và/hoặc viêm màng ngoài tim.
• Tổn thương thần kinh.
• Triệu chứng huyết học (thiếu máu hồng cầu bình thường, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu).
• Xét nghiệm
• Xem lại phần trên.

Tổng quan về tổn thương phổi trong lupus

• Bệnh lý nhu mô phổi:
• Viêm phổi:
• Viêm phổi do vi khuẩn (nguyên nhân hàng đầu gây thâm nhiễm phế bào).
• Các vi khuẩn không thường gặp liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch.
• Viêm phổi lupus cấp.
• Xuất huyết phế nang lan tỏa.
• Phù phổi / Quá tải dịch (có thể liên quan đến viêm cơ tim, bệnh mạch vành, hoặc suy thận).
• Viêm phổi tổ chức hóa.
• Hội chứng kháng thể kháng phospholipid thảm họa (CAPS).
• Bệnh phổi kẽ mạn tính liên quan lupus.
• Bệnh lý mạch máu phổi:
• Thuyên tắc phổi (có thể liên quan đến hội chứng kháng phospholipid).
• Tăng áp phổi mạn tính liên quan lupus và/hoặc CTEPH (tăng áp phổi do thuyên tắc mạch mạn tính).
• Bệnh lý màng phổi:
• Viêm màng phổi lupus.
• Tràn dịch màng phổi do tăng ure máu (suy thận).
• Cơ hoành:
• Hội chứng phổi teo (shrinking lung syndrome).
• Bệnh lý đường hô hấp:
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn.
• Giãn phế quản có thể xuất hiện, những thường không có triệu chứng (Fishman 2023).

Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) trong lupus

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) có thể do 2 cơ chế:
• (1) Lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây viêm mao mạch (capillaritis).
• (2) Xuất huyết “nhạt” (bland hemorrage) (hồng cầu rò rỉ vào phế nang mà không có bằng chứng viêm hay phá hủy mao mạch, tiểu tĩnh mạch hay tiểu động mạch phế nang), do hội chứng kháng thể kháng phospholipid liên quan (Fishman 2023).

Dịch tễ học

• Chỉ ~1.5-4% số bệnh nhân lupus tiến triển DAH. Tuy nhiên, DAH phổ biến hơn ở lupus so với các bệnh lý mô liên kết khác (Murray 2022).
• DAH thường xuất hiện sớm trong diễn tiến của bệnh (trung bình là trong ~2-5 năm sau khi được chẩn đoán).
• DAH hiếm khi là biểu hiện ban đầu của lupus. Khác với viêm phổi lupus cấp (acute lupus pneumonitis), hầu hết các trường hợp DAH xảy ra trong bối cảnh đã biết bệnh nhân bị lupus (Fishman 2023).
• Tuổi khởi phát trung bình của DAH là 30 tuổi.
• Ưu thế ở nữ giới với tỷ lệ 6:1 (22934226).

Triệu chứng

• DAH có thể khác biệt từ biểu hiện dưới lâm sàng cho đến rầm rộ. Khởi phát thường tương đối đột ngột.
• Ho ra máu không xuất hiện ở 1/2 số bệnh nhân.
• Nhiều bệnh nhân biểu hiện sốt (có khả năng “bắt chước” viêm phổi).

Hình ảnh học

• Tổn thương thâm nhiễm phế bào lan tỏa 2 bên. Thường bảo tồn vùng đỉnh và ngoại vi.
• Khác với viêm phổi lupus cấp, viêm màng phổi và viêm màng ngoài tiêm thường không xuất hiện (Fishman 2023).
• Thảo luận thêm về hình ảnh học DAH tại đây: 📖

Cận lâm sàng

• Hemoglobin giảm dần có thể là một dấu hiệu của DAH.
• ~75% trường hợp có viêm thận lupus (hội chứng phổi - thận) (Fishman 2023).
• Nồng độ bổ thể thường thấp (22934226).
• (Các xét nghiệm thăm dò kháng thể kháng phospholipid nên được gửi đi sớm, vì nó có thể thay đổi điều trị).

Chẩn đoán phân biệt

• Xem lại ở phần trên.

Chẩn đoán

• Nội soi phế quản thường cần thiết để xác nhận chẩn đoán DAH và loại trừ nhiễm khuẩn.
• Nhìn chung, không khuyến khích sinh thiết phổi, cũng như các nguyên nhân khác gây DAH (sinh thiết phổi có nguy cơ cao và bệnh học phổi thường không đặc hiệu). Nếu cần chẩn đoán mô học, sinh thiết thận có thể hữu ích hơn ở những bệnh nhân có cặn lắng nước tiểu.

Điều trị

• (1) Steroid là nền tảng điều trị trong pha cấp (vd: methylprednisolone liều xung). Có thể sử dụng thêm các liệu pháp ức chế miễn dịch bổ sung (vd: mycophenolate hoặc azathioprine, có thể là rituximab). Một số báo cáo mô tả “giai thoại” về việc sử dụng thành công TPE (thay huyết tương) hoặc IVIG (globulin miễn dịch tĩnh mạch), nhưng không có bằng chứng thuyết phục nào về vấn đề này.
• Ức chế miễn dịch tích cực hơn có thể thích hợp ở những bệnh nhân có bằng chứng lupus hệ thống đang hoạt động.
• (2) Đối với hầu hết bệnh nhân bị DAH, bất kỳ rối loạn đông máu nào đều cần được “sửa chữa” (với mục tiêu ngăn chặn chảy máu thêm vào phổi).
• Tuy nhiên, nếu DAH xảy ra do hội chứng kháng phospholipid, đây là vấn đề nan giải. Về mặt lý thuyết, sử dụng chống đông ở những bệnh nhân mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid có thể có lợi (với khái niệm rằng các vi huyết khối đang gây sung huyết tĩnh mạch dẫn đến xuất huyết - đặc biệt là trong bối cảnh hội chứng kháng phospholipid thảm họa) (27842704). Có thể cần tạm ngưng thuốc chống đông trong trường hợp xuất huyết cấp tính, nhưng thường phải sử dụng lại ngay sau đó. Hội chẩn đa chuyên khoa có thể giúp quản lý bệnh nhân tối ưu hơn (31493005).

Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong trước đây rất cao (~50%). Tuy nhiên, tỷ lệ này đã giảm dần theo thời gian (22934226).
• DAH tái phát tương đối phổ biến, đặc biệt là khi không sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch (Fishman 2023).

Viêm phổi lupus cấp

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Về mặt giải phẫu bệnh, đây là tình trạng tổn thương phế nang lan tỏa (DAD - diffuse alveolar damage) do lupus.
• Về mặt lâm sàng, viêm phổi lupus cấp (acute lupus pneumonitis) biểu hiện tương tự như viêm phổi kẽ cấp (AIP - acute interstitial pneumonitis) và các nguyên nhân gây ARDS khác.

Dịch tễ học

• Viêm phổi lupus cấp xảy ra ở ~1-4% số bệnh nhân lupus (Murray 2022).
• Nó chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi được chẩn đoán lupus gần đây.
• Trong số 1/2 số bệnh nhân bị viêm phổi lupus cấp, đây là biểu hiện ban đầu của lupus.

Triệu chứng

• Viêm phổi lupus cấp thường xảy ra trong đợt cấp lupus (lupus flare) (vd: có viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm khớp, và/hoặc viêm thận kèm theo).
• Triệu chứng giống với viêm phổi:
• Sốt.
• Khó thở, thở nhanh.
• Ho (thường không có đờm, nhưng có thể ho ra máu).
• Thường phải đặt nội khí quản. Viêm phổi lupus cấp có thể khó phân biệt với các nguyên nhân khác gây ARDS.

Hình ảnh học

• (1) Thâm nhiễm phế nang 2 bên (có thể ở dạng đám hoặc đông đặc).
• (2) Tràn dịch màng phổi ở 1/2 số bệnh nhân.
• (3) Tổn thương tim (bao gồm tràn dịch màng ngoài tim, hoặc dãn buồng tim do viêm cơ tim).

Cận lâm sàng

• Bệnh nhân thường có ANA dương tính.
• Viêm phổi lupus cấp có thể liên quan đến anti-Ro/SSA.
• Có thể biểu hiện viêm thận lupus (dạng hiếm gặp của hội chứng phổi - thận).

Chẩn đoán phân biệt

• Nhiễm trùng nhiều hơn viêm phổi lupus cấp với hệ số ~30, vì vậy cần phải xem xét kỹ khả năng nhiễm trùng.
• Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH).

Chẩn đoán

• Viêm phổi lupus cấp chủ yếu là một chẩn đoán loại trừ (mặc dù bằng chứng về lupus đang hoạt động củng cố chẩn đoán một cách gián tiếp).
• Thường cần nội soi phế quản để loại trừ nhiễm khuẩn hoặc DAH.

Điều trị

• Kháng sinh thường được khởi trị ban đầu, trước khi loại trừ nhiễm khuẩn.
• Liệu pháp steroid:
• Đối với những bệnh nhân bị suy hô hấp nặng, có thể khởi đầu steroid bằng liều xung methylprednisolone.
• Ở những bệnh nhân không bị suy hô hấp, có thể khởi trị prednisone 1-1.5 mg/kg/ngày.
• Có thể bổ sung mycophenolate.
• Có điều trị bằng chiến lược kiểm soát ILD tiến triển nhanh: 📖. Có thể sử dụng liệu pháp kết hợp bao gồm một thuốc ức chế calcineurin, thuốc ức chế miễn dịch (vd: azathioprine hoặc mycophenolate), rituximab, và IVIG hoặc TPE (34602377).

Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong cao (trước đây là ~50%, nhưng hi vọng ngày nay đã thấp hơn).
• Thường tái phát.
• Tổn thương phế nang lan tỏa có thể tiến triển đến tình trạng sẹo hóa nhu mô mạn tính. Về mặt lâm sàng, những bệnh nhân sống sót có thể phát triển bệnh phổi kẽ mạn.

Bệnh phổi kẽ mạn do lupus

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Hình ảnh mô học biểu hiện rất nhiều hình thái:
• Thường gặp nhất là NSIP (viêm phổi kẽ không đặc hiệu) xơ hóa.
• UIP (viêm phổi kẽ thông thường).
• OP (viêm phổi tổ chức hóa).
• LIP (viêm phổi kẽ lympho bào).
• Viêm tiểu phế quản dạng nang.

Dịch tễ học

• Ảnh hưởng <5% số bệnh nhân lupus (Murray 2022).
• Các yếu tố nguy cơ có thể bao gồm:
• Lớn tuổi.
• Tiền sử bị viêm phổi lupus cấp (UIP được biết là xảy ra sau viêm phổi lupus cấp tính).
• Kháng thể anti-RNP (hoặc đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh lý mô liên kết hỗn hợp) (Murray 2022)

Đặc điểm lâm sàng & diễn tiến lâm sàng

• (1) Những bệnh nhân ban đầu biểu hiện viêm phổi lupus cấp (đã thảo luận ở trên).
• (2) ILD có thể khởi phát âm thầm hơn:
• Biểu hiện từ từ của ILD thường xảy ra vài năm sau khi chẩn đoán lupus. (Fishman 2023)
• Các triệu chứng có thể bao gồm khó thở, ho khan, và đau ngực kiểu màng phổi.

Hình ảnh học

• Đặc điểm hình ảnh thường giống với UIP (viêm phổi kẽ thông thường).

Chẩn đoán

• Sinh thiết phổi thường không cần thiết, vì điều trị tương tự nhau bất kể hình ảnh mô học. (Murray 2022)

Điều trị

• Có rất ít dữ liệu hiện có.
• Đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch có thể phụ thuộc vào đặc điểm hình ảnh (viêm phổi tổ chức hóa không đặc hiệu hoặc viêm phổi tổ chức hóa có khả năng đáp ứng với liệu pháp hơn là viêm phổi kẽ thông thường).

Tăng áp phổi do lupus

(quay lại mục lục)

Dịch tễ học

• Tăng áp phổi nặng trong lupus hiếm gặp (~1% số bệnh nhân).
• Nhóm I (tăng áp động mạch phổi):
• Có thể xảy ra ở ~5% số bệnh nhân, thường ở giai đoạn muộn của bệnh.
• Liên quan đến hiện tượng Raynaud, viêm mạch, viêm thanh mạc, anti-RNP, và yếu tố thấp. (Fishman 2023)
• Nhóm IV (CTEPH - tăng áp phổi do thuyên tắc mạch mạn tính):
• Có thể xuất hiện ở những bệnh nhân mắc hội chứng kháng thể kháng phospholipid.

Biểu hiện

• Nên nghi ngờ tăng áp phổi ở những bệnh nhân khó thở khi gắng sức và có hình ảnh điện quang không có gì đặc biệt.

Đánh giá

• Cần đánh giá kỹ lưỡng để tìm kiếm các yếu tố góp phần gây tăng áp phổi. Chẩn đoán và đánh giá tăng áp phổi được thảo luận thêm ở đây: 📖

Điều trị

• Một số báo cáo mô tả sự cải thiện khi sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch.
• Tăng áp phổi Nhóm I được thảo luận thêm ở đây: 📖
• Tăng áp phổi Nhóm IV được thảo luận thêm ở đây: 📖

Hội chứng phổi teo

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Đây là một hội chứng hiếm xuất hiện ở <1% số bệnh nhân lupus. (Murray 2022)
• Thể tích phổi thường dần dần co lại do hạn chế lồng ngực ngoài phổi (extrapulmonary restriction). Tuy nhiên, sinh lý bệnh chính xác vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Nó có thể bao gồm một số yếu tố sau:
• Viêm màng phổi, cản trở sự kích hoạt thần kinh hoành thông thường.
• Teo cơ hoành.
• Đau ngực kiểu màng phổi.
• Viêm/dính màng phổi. (Murray 2022)

Dịch tễ học

• Hội chứng phổi teo thường tiến triển ở giai đoạn sau của bệnh, và ở những bệnh nhân không có bằng chứng tổn thương các cơ quan chính khác (36494129).
• Tỷ lệ nữ chiếm ưu thế gấp ~10 lần.

Biểu hiện lâm sàng

• Khó thở không thể giải thích tiến triển trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
• Đau ngực kiểu màng phổi xảy ra ở hầu hết bệnh nhân (36494129).
• Khó thở khi nằm có thể nổi bật (một đặc điểm của tình trạng yếu cơ hoành).

Hình ảnh học

• Thể tích phổi thường nhỏ.
• Nhu mô phổi nhìn chung không có gì nổi bật, mặc dù có thể xẹp phần đáy phổi.
• Dày màng phổi, tổn thương dạng nốt, và/hoặc dính màng phổi có thể xảy ra (36494129).

Đánh giá chức năng hô hấp (PFT)

• Hô hấp ký biểu hiện bệnh phổi hạn chế (hạn chế ngoài nhu mô). Tuy nhiên, DLCO (khả năng khuếch tán của CO) có thể giảm.
• Hầu hết những bệnh nhân bị yếu cơ hoành (vd: NIF giảm).
• ‘Sniff test’ cho thấy sự dịch chuyển tối thiểu của cơ hoành.

Cận lâm sàng

• Không có mối tương quan với hiệu giá kháng thể ANA hoặc nồng độ bổ thể.

Chẩn đoán phân biệt

• Có thể khó phân biệt hội chứng phổi teo với bệnh cơ do steroid.
• Danh sách toàn diện của các rối loạn hô hấp liên quan lupus được trình bày ở trên.

Điều trị

• Cách điều trị thích hợp chưa được biết rõ. Không có phương pháp điều trị nào có hiệu quả dứt khoát (Murray 2022). May mắn thay, hầu hết các bệnh nhân sẽ ổn định theo thời gian.
• Nhiều báo cáo ca lâm sàng mô tả việc sử dụng nhiều liệu pháp ức chế miễn dịch khác nhau (vd: steroid, azathioprine, methotrexate) (36494129). Tuy nhiên, steroid thường không hiệu quả - và nó mang nguy cơ tiềm tàng làm khởi phát bệnh cơ (Fishman 2023).
• Thông khí không xâm nhập về đêm có thể thích hợp giúp huy động phế nang.

Hội chứng khô tuyến (Sjogren)

(quay lại mục lục)

Tóm tắt về hội chứng khô tuyến

• Biểu hiện lâm sàng:
• Hội chứng Sicca (khô miệng và mắt).
• Đau khớp.
• Phì đại tuyến mang tai.
• Hiện tượng Raynaud (~1/3 số bệnh nhân).
• Cận lâm sàng: 📖
• Dịch tễ học:
• Gấp 9 lần ở nữ giới. (Walker 2019)
• Có thể liên quan đến các bệnh lý mô liên kết khác (vd: viêm khớp dạng thấp, lupus, xơ cứng bì, và viêm đường mật tiên phát).

Các biến chứng hô hấp của hội chứng khô tuyến

• Bệnh phổi kẽ: (32892887)
• Thường gặp nhất là NSIP (viêm phổi kẽ không đặc hiệu).
• UIP (viêm phổi kẽ thông thường).
• OP (viêm phổi tổ chức hóa).
• Viêm phế quản mạn (do “khô” cây khí - phế quản):
• Viêm phổi, viêm phế quản tái phát.
• Giãn phế quản.
• Tăng phản ứng phế quản.
• Các rối loạn tăng sinh lympho bào:
• Viêm tiểu phế quản dạng nang.
• LIP (viêm phổi kẽ tăng lympho bào).
• Bệnh lý lắng đọng kháng thể đơn dòng chuỗi nhẹ (LCDD).
• U lympho MALT.
• Bệnh u hạt dạng lympho (Lymphomatoid granulomatosis).
• Amyloidosis (thoái hóa tinh bột) phổi.
• Các dấu hiệu không phổ biến:
• Tăng áp phổi.
• Các nốt phổi giống thấp có thể xuất hiện.

Thăm dò và điều trị

• Đối với những bệnh nhân mắc hội chứng khô tuyến đã biết, sinh thiết phổi thường không cần thiết (vì phương pháp điều trị giống nhau bất kể hình ảnh mô học). Tuy nhiên, có thể cần sinh thiết ở một số ca để loại trừ chẩn đoán phân biệt (đặc biệt là u lympho).
• Bên dưới là một hướng dẫn đồng thuận để đánh giá và kiểm soát bệnh lý phổi trong hội chứng khô tuyến (33075377).
• Những bệnh nhân có bệnh lý tiến triển nhanh có thể được điều trị bằng chiến lược quản lý ILD tiến triển nhanh: 📖

Bệnh cơ viêm

Tổng quan

(quay lại mục lục)

Tóm tắt về bệnh cơ viêm (inflammatory myopathy)

Biểu hiện lâm sàng

• Yếu cơ gốc chi.
• Ban da và nhạy cảm ánh sáng:
• Ban đỏ tím quanh mắt (heliotrope rash).
• Dấu hiệu áo choàng cổ (ban đỏ quanh cổ) và dấu chữ V (ban đỏ vòng qua cổ).
• Dấu Gottron (ban đỏ trên đốt ngón tay).
• Dấu Gottron nghịch đảo (tổn thương ở phía lòng bàn tay của các ngón tay).
• Ban đỏ quanh móng tay.
• Ban đỏ giữa mặt bao gồm cả rãnh mũi má (khác với lupus, bảo tồn rãnh mũi má).
• Dấu Holster (tổn thương da vùng ngoài hông).
• Bàn tay người thợ cơ khí (nứt nẻ da đầu ngón).
• Hiện tượng Raynaud.
• Lắng đọng canxi dưới da.
• Thay đổi nếp gấp móng (giãn vòng mao mạch, lớp da nền móng phì đại và rách). (31774962)
• Viêm khớp (viêm đa khớp có thể tương quan với nguy cơ mắc bệnh phổi kẽ). (Walker 2019)
• Hội chứng Sicca (khô mắt và miệng).

Cận lâm sàng: được thảo luận ở trên.

Các tổn thương phổi liên quan đến bệnh cơ viêm

• Tổn thương nhu mô:
• (1) Viêm:
• NSIP (viêm phổi kẽ không đặc hiệu) thường gặp nhất.
• Viêm phổi tổ chức hóa (OP).
• Tổn thương phế nang lan tỏa (DAD) gây suy hô hấp cấp.
• Viêm phổi kẽ thông thường (UIP).
• Bệnh nhân có thể tiến triển một chuỗi sự kiện gồm DAD, sau đó là OP, và cuối cùng là NSIP xơ hóa. Chuỗi sự kiện này có thể giải thích lý do tại sao sinh thiết phổi thường biểu hiện cả DAD và OP. (Walker 2019)
• (2) Nhiễm trùng:
• Viêm phổi hít (do yếu cơ hầu).
• Nhiễm trùng cơ hội (do các thuốc ức chế miễn dịch).
• (3) Xuất huyết phế nang lan tỏa do viêm mao mạch (hiếm gặp nhưng có thể xảy ra).
• (4) Phù phổi huyết động:
• Tổn thương tim là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba.
• Những bất thường bao gồm rối loạn dẫn truyền, viêm cơ tim, xơ vữa mạch vành, bất thường màng ngoài tim, và bệnh lý van tim. (Walker 2019)
• Yếu cơ hô hấp.
• Tăng áp phổi (thường thứ phát sau bệnh phổi kẽ; tăng áp động mạch phổi đơn độc hiếm gặp). (ERS Handbook 3rd ed.)
• Ung thư phổi liên quan đến một số thể viêm da cơ - vì vậy nên gia tăng sự nghi ngờ về bệnh lý ác tính trong <3-5 năm sau chẩn đoán (31774962).
• (Bệnh lý màng phổi hiếm gặp do bản thân bệnh cơ viêm, nhưng có thể là hậu quả từ suy tim, nhiễm trùng, hoặc bệnh lý ác tính liên quan).

Bệnh phổi kẽ liên quan bệnh cơ viêm

(quay lại mục lục)

Bệnh phổi kẽ (ILD) liên quan đến bệnh cơ viêm có một vài kiểu hình riêng lẽ: hội chứng kháng synthetase (ASS), kiểu hình anti-PM-Scl, và kiểu hình anti-MDA5. Hiểu được các kiểu hình này giúp hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng.

Kiểu hình #1: Hội chứng kháng synthetase (ASS)

Cơ bản

• Hội chứng kháng synthetase (ASS) là một phân nhóm thuộc bệnh cơ viêm vô căn (idiopathic inflammation myopathy) liên quan đến một tập hợp tự kháng thể gắn vào enzyme tRNA synthetase (33678283).

Dịch tễ học

• Hội chứng kháng synthetase được bắt gặp trong ~25% số bệnh nhân bị viêm đa cơ hoặc viêm da cơ (36764512).
• Những bệnh nhân này có phổ tuổi rộng, với độ tuổi trung bình là 50 tuổi.
• Ưu thế ở nữ với tỷ lệ 2:1.

Đặc điểm lâm sàng

• Viêm khớp.
• Sốt.
• Hiện tượng Raynaud.
• Dấu ‘bàn tay người thợ cơ khí’ (vết nứt ngang dọc theo mặt bên và lòng trong của ngón tay).
• Độ nhạy ~70% đối với những bệnh nhân ASS.
• Độ đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ liên quan bệnh cơ viêm. Bàn tay người thợ cơ khí thường gặp nhất trong ASS, nhưng cũng có thể gặp trong viêm da cơ anti-MDA5, hoặc bệnh phổi kẽ liên quan bệnh cơ viêm với các tự kháng thể khác (vd: anti-PM-Scl, anti-R052, anti-Ku) (36088095).
• Chứng tăng sừng (hyperkeratosis) cũng có thể ảnh hưởng bàn chân (”bàn chân người đi bộ”). Nếu nghi ngờ về việc liệu biểu hiện ở tay có phải do phơi nhiễm nghề nghiệp hay không (vd: bệnh nhân thực sự làm thợ cơ khí), hãy kiểm tra bàn chân xem có bị tăng sừng hay không.
• Viêm cơ, thường khởi phát tương đối cấp tính.
• Bệnh phổi kẽ:
• Biểu hiện lâm sàng thường là khó thở khi gắng sức và ho khan.
• Suy hô hấp có thể là đặc điểm nổi trội (33678283).

Cận lâm sàng

• Creatine kinase (CK) và aldolase thường tăng.
• Kết quả nhuộm huỳnh quang xác định ANA:
• ANA có thể dương tính với hình thái lốm đốm ở 80% số bệnh nhân (Fishman 2023). Điều này dường như phản ánh sự hiện diện của kháng thể anti-SSA (anti-Ro) (32386650).
• ANA đôi khi là kháng thể tế bào chất (thay vì là kháng thể nhân).
• Kết quả ANA bình thường không thể loại trừ bệnh phổi kẽ liên quan bệnh cơ viêm (33563457).
• Tự kháng thể kháng aminoacyl-tRNA synthetase thường hiện diện, nhưng có rất nhiều (bao gồm anti-Jo-1, anti-PL-7, anti-EJ, anti-OJ, anti-KS, anti-Zo, anti-Ha/YRS) (33563457). Nồng độ kháng thể tương quan và dao động theo mức độ hoạt động của bệnh (33678283).
• Anti-Jo-1 là kháng thể kháng synthetase phổ biến nhất (~40%). 69% số bệnh nhân bị tổn thương phổi (thường là mạn tính và tiến triển chậm), trong khi 84% bị bệnh cơ (thường là biểu hiện đầu tiên) (37435671). Các biểu hiện liên quan bao gồm đau cơ và ‘bàn tay người thợ cơ khí’ (36764512).
• Anti-PL-7 xuất hiện trong ~15% trường hợp. 75% số bệnh nhân bị tổn thương phổi, trong khi 66% bị bệnh cơ. Các biểu hiện liên quan bao gồm ban đỏ tím ở mặt, ILD nặng, và tràn dịch màng ngoài tim (36764512).
• Anti-PL-12 xuất hiện trong ~10% trường hợp. 98% số bệnh nhân bị tổn thương phổi, trong khi 56% bị bệnh cơ (36764512).
• Anti-OJ xuất hiện trong ~4% trường hợp. 100% số bệnh nhân bị tổn thương phổi, trong khi 44% bị bệnh cơ. Các biểu hiện liên quan bao gồm tổn thương tim, và hiện tượng Raynaud với tần suất thấp hơn (36764512, 37435671).
• Anti-KS xuất hiện trong ~4% trường hợp. 100% số bệnh nhân bị tổn thương phổi, trong khi 5% bị bệnh cơ (36764512).

Hình ảnh học

• Dạng tổn thương: (34488971; 34602377)
• Phổ biến nhất:
• NSIP (viêm phổi kẽ không đặc hiệu) có lẽ là thường gặp nhất.
• Chồng lấp NSIP-OP (viêm phổi kẽ không đặc hiệu - viêm phổi tổ chức hóa) đặc biệt gợi ý ILD liên quan bệnh cơ viêm.
• Các dạng khác có thể gặp:
• UIP (viêm phổi kẽ thông thường).
• Các dấu hiệu hình ảnh thường gặp nhất bao gồm GGO (tổn thương dạng kính mờ), lưới, và giãn phế quản co kéo (32386650). Hình ảnh tổ ong ít gặp hơn.

Kiểu hình #2: Tự kháng thể anti-PM-Scl

Cơ bản

• Là kiểu hình tương đối kém phổ biến.
• Có thể biểu hiện như một hội chứng chồng lấp giữa xơ cứng bì và hội chứng kháng synthetase (35840503).

Đặc điểm lâm sàng

• Xơ cứng bì.
• Viêm cơ.
• Hiện tượng Raynaud.
• ‘Bàn tay người thợ cơ khí’.
• Viêm khớp.

Cận lâm sàng

• Kháng thể anti-PM-Scl.
• Xét nghiệm ANA có thể biểu hiện dạng hạt nhân (nucleolar).

Hình ảnh học

• Có xu hướng gây ra biểu hiện chồng lấp NSIP-OP. Có thể tiến triển đến xơ hóa (”viêm phổi tổ chức hóa xơ hóa”).

Kiểu hình #3: Tự kháng thể anti-MDA5

Cơ bản

• Bệnh lý anti-MDA5 chiếm ~6% số bệnh nhân bị viêm cơ tự miễn (33036118).
• MDA5 (melanoma differentiation-associated protein 5) là một phần của đáp ứng miễn dịch tự nhiên, có khả năng thúc đẩy tạo ra IL-1 và các cytokine viêm khác. Có vẻ như các kháng thể anti-MDA5 trực tiếp gây bệnh thông qua việc kích thích tình trạng viêm (36088099). Nồng độ kháng thể anti-MDA5 tương quan với mức độ nặng của bệnh, đáp ứng điều trị, và tái phát bệnh (33036118).

Cận lâm sàng

• Kháng thể anti-MDA5.
• Anti-SSa (anti-Ro) xuất hiện trong ~60% số bệnh nhân và tương quan với tiên lượng xấu (cũng có thể liên quan đến ANA dạng đốm) (36088095).
• Ferritin tăng tương quan với mức độ hoạt động của bệnh (33036118). Ferritin >1500 ng/ml tương quan với kết cục xấu (33792516). Những bệnh nhân bị viêm cơ có thể tiến triển hội chứng thực bào máu, do đó ferritin tăng rõ rệt làm tăng lo ngại về hội chứng này (31575703).

Biểu hiện lâm sàng

• Hô hấp: Bệnh phổi kẽ có xu hướng tiến triển nhanh. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể diễn tiến nặng trong vài tháng, trong khi một số khác diễn tiến trong vài tuần (33036118).
• Viêm da cơ không có bệnh cơ (amyopathic dermatomyositis): MDA5 chủ yếu liên quan đến các biểu hiện ngoài da của viêm da cơ nhưng không yếu cơ (31171118; 33036118). Bệnh nhân thường có đặc điểm ở da liên quan đến viêm da cơ, ví dụ: (37164587)
• Sẩn Gottron (tổn thương hồng tím ở khớp gian ngón tay và/hoặc khớp ngón tay) (36088099).
• Ban quanh hốc mắt.
• ‘Bàn tay người thợ cơ khí’ có thể xảy ra (36088095).
• Hiện tượng Raynaud.
• Biểu hiện ở da có độ đặc hiệu cao với tự kháng thể anti-MDA: (36764512; 36088095)
• Sẩn lòng bàn tay.
• Vết loét sâu có bờ nham nhở.
• Hoại tử da.

Hình ảnh học

• Các hình thái phổ biến: (37164587; 33792516)
• DAD (tổn thương phế nang lan tỏa).
• NSIP (viêm phổi kẽ không đặc hiệu).
• OP (viêm phổi tổ chức hóa), chồng lấp OP-NSIP.

Tiên lượng

• Tiên lượng xấu, với tỷ lệ tử vong ở thời điểm 6 tháng là khoảng 50% (37435671).

Chẩn đoán ILD liên quan bệnh cơ viêm

Thông tin chẩn đoán

• ILD liên quan bệnh cơ viêm thường được chẩn đoán dựa vào sự kết hợp của các dữ kiện sau:
• (1) CT-scan.
• (2) Bệnh sử và thăm khám lâm sàng, tập trung vào:
• Biểu hiện ở da (đặc biệt là bàn tay người thợ cơ khí).
• Hiện tượng Raynaud.
• Yếu cơ gốc chi.
• Viêm khớp.
• (3) Cận lâm sàng:
• Bộ xét nghiệm MyoMarker.
• ANA.
• CK.
• Aldolase.
• Anti-SSa (Ro).
• CRP.
• Ferritin (lưu ý rằng bệnh nhân bị bệnh cơ viêm có thể tiển triển hội chứng thực bào máu) (31575703).
• 💡 Xem xét bổ dung xét nghiệm sàng lọc viêm gan B và viêm gan C, nếu chuẩn bị sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch.
• Sinh thiết phổi thường không hữu ích. Giống như các bệnh phổi liên quan đến bệnh lý mô liên kết khác, ILD do bệnh cơ viêm có thể liên quan đến nhiều loại hình ảnh mô học khác nhau, về bản chất là không đặc hiệu và không ảnh hưởng đến việc điều trị (vd: NSIP, UIP, OP, và LIP). (33678283, 34488971)

Chẩn đoán phân biệt của một đợt cấp

• Tăng mức độ hoạt động của bệnh phổi kẽ.
• Yếu cơ hô hấp (bệnh cơ).
• Liên quan đến viêm cơ.
• Liên quan đến bệnh cơ do steroid.
• Bệnh phổi do thuốc.
• Nhiễm trùng cơ hội.
• Thuyên tắc phổi.
• (Xem thêm về chẩn đoán phân biệt của đợt cấp ILD tại đây: 📖)

Kiểm soát bệnh phổi kẽ liên quan bệnh cơ viêm

Nguyên tắc điều trị chung

• ILD liên quan bệnh cơ viêm có phần khác biệt so với hầu hết các ILD-CTD khác ở một số điểm:
• Nó thường gây ra ILD tiến triển nhanh, gây suy hô hấp và tử vong trong vòng vài ngày đến vài tuần.
• Thường đề kháng với steroid (thậm chí với methylprednisolone liều xung) (33678283; 33036118, 36088099, 37164587). Ở những bệnh nhân bị ILD tiến triển nhanh, chỉ sử dụng steroid đơn thuần có tỷ lệ tử vong lên đến 50% sau 3 tháng (37435671).
• Nói chung cần phải sử dụng liệu pháp kết hợp để điều trị hiệu quả (hình dưới).
• Đối với những bệnh nhân bị suy hô hấp tại ICU, hầu hết các thuốc ức chế miễn dịch tác dụng quá chậm để đem lại hiệu quả (vd: mycophenolate hoặc azathioprine có tác dụng trong vài tuần đến vài tháng). Mặc dù nên khởi trị bằng các thuốc này nhưng không thể dựa vào chúng để có hiệu quả nhanh chóng. Sử dụng các thuốc tác dụng nhanh hơn là cần thiết để tạo ra sự thuyên giảm nhanh chóng:
• Các thuốc kháng viêm tác dụng nhanh:
• Steroid.
• Thuốc ức chế JAK.
• Các thuốc điều hòa miễn dịch tác dụng nhanh hơn khác:
• Thuốc ức chế calcineurin (tacrolimus) có thể tác dụng nhanh hơn một chút so với thuốc chống chuyển hóa (azathiaprine/mycophenolate).
• Rituximab.
• Liệu pháp tác dụng nhanh để ức chế tự kháng thể:
• IVIG (globulin miễn dịch tĩnh mạch).
• TPE (thay huyết tương).
• Không có RCT chất lượng cao về bệnh lý này, vì vậy phần tiếp theo chủ yếu dựa vào các nghiên cứu hồi cứu và các ý kiến chuyên gia đã được công bố.

Steroid

• Nhìn chung, steroid là một thành phần giúp thuyên giảm bệnh. Sử dụng steroid kéo dài là cần thiết, do đó việc khởi trị đồng thời với một thuốc khác là hợp lý.
• Liều lượng:
• Bệnh lý nặng: có thể khởi đầu bằng liều xung 500-1,000 mg/ngày methylprednisolone trong 3 ngày, sau đó là 1 mg/kg/ngày prednisone.
• Nếu không, liều khởi đầu thường là ~1 mg/kg/ngày prednisone.
• Sau khi thuyên giảm bệnh, có thể khởi trị thuốc ức chế miễn dịch khác, steroid được giảm dần trong vài tháng (36764512).

Azathioprine hoặc mycophenolate

• Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy các thuốc này có thể ổn định chức năng phổi, tạo ra tác dụng ‘tiết kiệm’ steroid (36764512).
• Hiệu quả diễn ra tương đối chậm khiến những thuốc này trở thành những lựa chọn dưới mức tối ưu đối với những bệnh nhân cần có sự thuyên giảm bệnh nhanh. Tuy nhiên, một khi bệnh đã được kiểm soát, đây có thể là những lựa chọn tuyệt vời giúp duy trì sự thuyên giảm bệnh.

Thuốc ức chế calcineurin (đặc biệt là tacrolimus)

• Thuốc ức chế calcineurin dường như có tác dụng nhanh hơn và hiệu quả hơn các thuốc chống chuyển hóa (mycophenolate hoặc azathioprine) do tác động trực tiếp hơn đối với tín hiệu interleukin-2. (36764512)
• Một nghiên cứu chuỗi ca lâm sàng với 23 bệnh nhân kháng trị với steroid + methotrexate, mycophenolate hoặc azathioprine cho thấy rằng việc bổ sung tacrolimus giúp cải thiện ở 94% bệnh nhân (28864644).
• Tacrolimus có lẽ là thuốc ức chế miễn dịch ưu tiên đối với những bệnh nhân nặng nề nhất, đặc biệt là những người mắc hội chứng kháng synthetase hoặc ILD liên quan MDA5 đã biết.
• Tuy nhiên, tốc độ và hiệu quả này phải trả giá bằng sự gia tăng độc tính. Rối loạn chức năng thận hoặc tổn thương thận cấp có thể là một chống chỉ định tương đối trong bối cảnh cấp tính (36764512).
• Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nhãn mở, đa trung tâm, tiến cứu gần đây đã so sánh tacrolimus + prednisone với cyclosporine + prednisone. Tacrolimus có liên quan đến xu hướng giảm tiến triển bệnh (không có ý nghĩa thống kê), cho thấy rằng nó có thể là chất ức chế calcineurin được ưu tiên lựa chọn (33179395).

Rituximab

• Các tự kháng thể trong ILD liên quan bệnh cơ viêm dường như gây viêm phổi vô trùng (pneumonitis), vì vậy rituximab là một lựa chọn hợp lý (đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc hội chứng kháng synthetase hoặc ILD liên quan MDA5).
• Rất nhiều các nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy hiệu quả của rituximab (36764512).
• Liều sử dụng là 1,000 mg vào ngày 0 và ngày #14. Có thể lặp lại liều mỗi 6 tháng (36764512).
• Nguy cơ:
• Tái hoạt virus viêm gan.
• Nhiễm COVID nặng.
• Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (hiếm gặp).
• IgG có thời gian bán hủy là 3 tuần, vì vậy rituximab đơn độc sẽ có thời gian khởi phát chậm (33036118). Để hiệu quả được nhanh hơn, có thể kết hợp rituximab với TPE hoặc IVIG (28552544).

Thuốc ức chế JAK (đặc biệt là tofacitinib)

• Thuốc ức chế JAK là thuốc đường uống có tác dụng ức chế nhanh chóng chuỗi tín hiêu của một vài cytokine. Khả năng làm giảm đáp ứng viêm kịp thời của thuốc ức chế JAK là một lợi thế để đạt được sự thuyên giảm nhanh chóng trong bối cảnh bệnh không được kiểm soát. Thuốc ức chế JAK có thể đặc biệt hiệu quả ở những bệnh nhân mắc ILD liên quan đến MDA5 (những người bị tăng IL-1 và viêm, bao gồm cả tăng ferritin máu).
• Hai nghiên cứu hồi cứu cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong từ việc sử dụng tofacitinib trong ILD liên quan MDA5 (36764512). Liều được sử dụng trong nghiên cứu là 5 mg uống 2 lần mỗi ngày (37126103).
• Có thể cân nhắc sử dụng baricitinib nếu không có tofacitinib, mặc dù có rất ít bằng chứng củng cố điều này (36970295).

IVIG (globulin miễn dịch tĩnh mạch)

• Tổng liều là 2 gam/kg chia làm nhiều lần trong 3-5 ngày (vd: 400 mg/kg mỗi ngày trong 5 ngày).
• IVIG có ưu điểm là nó không gây ức chế miễn dịch. Nhược điểm chính là giá cả.
• Một vài nghiên cứu hồi cứu ủng hộ lợi ích từ IVIG (36764512).
• Thảo luận thêm về IVIG tại đây.

TPE (thay huyết tương)

• TPE là liệu pháp tích cực nhất giúp đạt được sự đào thải nhanh chóng các tự kháng thể gây bệnh. Nó có thể được coi là liệu pháp bổ trợ cho những bệnh nhân bị suy hô hấp nặng dù đã sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (36764512).
• Thảo luận thêm về IVIG tại đây.

Liệu pháp chống xơ hóa

• Liệu pháp ức chế miễn dịch chắc chắn là liệu pháp hàng đầu cho bệnh nhân ILD liên quan đến bệnh cơ viêm. Tuy nhiên, những bệnh nhân tiến triển nặng mặc dù đã điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch có thể được hưởng lợi từ thuốc chống xơ hóa (đặc biệt là nintedanib).

(Cyclophosphamide)

• Một nghiên cứu nhỏ, hồi cứu đã cho thấy hiệu quả tương đương giữa cyclophosphamide, azathioprine, hoặc mycophenolate (23517887). Điều này phù hợp với một RCT lớn được thực hiện ở những bệnh nhân xơ cứng bì chứng minh rằng mycophenolate và cyclophosphamide có hiệu quả giống nhau.
• Không có bằng chứng nào cho thấy cyclophosphamide có hiệu quả hơn hoặc nhanh hơn bất kỳ thuốc nào khác (ngoài steroid) trong điều trị ILD liên quan đến bệnh cơ viêm (36764512).
• Dù cyclophosphamide có hiệu quả tương đương với các thuốc khác nhưng lại có nhiều độc tính hơn, nên có rất ít cơ sở lý luận hỗ trợ việc sử dụng cyclophosphamide.

Điều trị ILD liên quan anti-MDA5

• ILD liên quan anti-MDA5 có thể cực kỳ nghiêm trọng và khó điều trị.
• Thuốc ức chế JAK có thể đặc biệt hữu ích trong ILD liên quan anti-MDA5.
• Liệu pháp kết hợp tích cực ngay từ đầu có thể mang lại cho bệnh nhân khả năng thuyên giảm cao nhất (31314977).

Tiếp cận CTD-ILD với ILD tiến triển nhanh (RP-ILD)

(quay lại mục lục)

Khái niệm tổng thể: Cách tiếp cận chung RP-ILD

• RP-ILD (bệnh phổi kẽ tiến triển nhanh) có thể được định nghĩa đại khái là tình trạng giảm oxy máu tiến triển nặng dần và thâm nhiễm phổi trong khung thời gian <3 tháng.
• Bên dưới là hướng dẫn của ACR 2023 trong quản lý RP-ILD liên quan đến bệnh mô liên kết.
• Cách tiếp cận này tương tự như ILD liên quan bệnh cơ viêm (phần trên). Trong thực hành lâm sàng, bệnh cơ viêm là nguyên nhân phổ biến nhất của RP-ILD liên quan đến bệnh lý mô liên kết.
• Cách tiếp cận chung đối với RP-ILD có ưu điểm là được khuyến cáo theo Guideline và có thể áp dụng cho cả ILD không do bệnh cơ viêm (vd: viêm phổi lupus cấp).

Hướng dẫn của ACR 2023 về quản lý RP-ILD

• Liều xung methylprednisolone tĩnh mạch được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay.
• Hướng dẫn khuyến cáo rằng không nên sử dụng các liệu pháp sau đây làm liệu pháp điều trị hàng đầu: methotrexate, leflunomide, azathioprine, thuốc ức chế TNF, abatacept, tocilizumab, nintedanib, pirfenidone và thay huyết tương.
• Nên dùng liệu pháp ba thuốc ngay từ đầu ở những bệnh nhân đã xác nhận/nghi ngờ mắc ILD liên quan anti-MDA5 hoặc mức độ bệnh nặng.

Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD)

(quay lại mục lục)

Tóm tắt về MCTD

• Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của lupus, viêm đa cơ, và xơ cứng bì:
• Hiện tượng Raynaud.
• Cứng ngón, thiếu máu cục bộ ngón, nốt giãn mạch.
• Ban hồng tím của viêm da cơ.
• Viêm cơ.
• Viêm khớp.
• Hội chứng Sicca.
• Viêm màng não vô trùng (34602377).
• Cận lâm sàng: 📖

Tổn thương phổi

• Nhiễm trùng:
• Biến chứng nhiễm trùng do liệu pháp ức chế miễn dịch.
• Viêm phổi hít có thể xảy ra (đặc biệt ở những bệnh nhân có đặc điểm của xơ cứng bì hoặc viêm đa cơ - viêm da cơ).
• Bệnh lý mạch máu phổi:
• Tăng áp động mạch phổi có thể xảy ra.
• MCTD là nguyên nhân phổ biến thứ hai của bệnh lý mô liên kết liên quan đến tăng áp phổi (sau xơ cứng bì) (Walker 2019).
• Thuyên tắc phổi có thể xảy ra do hội chứng kháng thể kháng phospholipid.
• Bệnh phổi kẽ có thể xảy ra (thường là NSIP; ít phổ biến hơn là UIP hoặc OP).
• Bệnh nhân được điều trị tương tự như ILD liên quan xơ cứng bì hoặc ILD liên quan bệnh cơ viêm, phụ thuộc vào việc bệnh nhân có đặc điểm giống bệnh nào nhất (34602377).
• Rối loạn chức năng cơ hô hấp (ở những bệnh nhân có đặc điểm của viêm đa cơ - viêm da cơ).
• Tràn dịch màng phổi không phổ biến (~5%) và thường nhỏ.
• Xuất huyết phế nang lan tỏa được báo cáo trong một số ít trường hợp (Fishman 2023).

Tài liệu tham khảo

• 22934226 Virdi RP, Bashir A, Shahzad G, Iqbal J, Mejia JO. Diffuse alveolar hemorrhage: a rare life-threatening condition in systemic lupus erythematosus. Case Rep Pulmonol. 2012;2012:836017. doi: 10.1155/2012/836017 [PubMed]
• 23190225 Christopher-Stine L, Robinson DR, Wu CC, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 37-2012. A 21-year-old man with fevers, arthralgias, and pulmonary infiltrates. N Engl J Med. 2012 Nov 29;367(22):2134-46. doi: 10.1056/NEJMcpc1208147 [PubMed]
• 24645948 Saukkonen K, Tan TC, Sharma A, Channick RN, Murali MR, Zukerberg LR. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 9-2014. A 34-year-old woman with increasing dyspnea. N Engl J Med. 2014 Mar 20;370(12):1149-57. doi: 10.1056/NEJMcpc1305992 [PubMed]
• 27842704 Sunjaya DB, Koster MJ, Osborn TG. 61-Year-Old Woman With Systemic Lupus Erythematosus and Chest Pain. Mayo Clin Proc. 2017 Jan;92(1):153-158. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.04.034 [PubMed]
• 28552544 Doyle TJ, Dellaripa PF. Lung Manifestations in the Rheumatic Diseases. Chest. 2017 Dec;152(6):1283-1295. doi: 10.1016/j.chest.2017.05.015 [PubMed]
• 31171118 Lundstrom ZT, Pennington KM, Braun CM. 57-Year-Old Woman With Dyspnea and Rash. Mayo Clin Proc. 2019 Jun;94(6):1079-1083. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.09.027 [PubMed]
• 31774962 Thomas C, Vaidya A, Kwiatkowski DJ, Rao DA, Vleugels RA. Facing Uncertainty. N Engl J Med. 2019 Nov 28;381(22):e39. doi: 10.1056/NEJMimc1905882 [PubMed]
• 32386648 Koslow M, Bennji SM, Griffith-Richards S, Ahmad K, Johnson GB, Ryu JH, Nathan SD, Allwood BW. A 48-Year-Old South African Woman with Rheumatoid Arthritis and Lung Nodules. Chest. 2020 May;157(5):e151-e155. doi: 10.1016/j.chest.2019.10.052 [PubMed]
• 32386650 Tseng S, Olson K, Shamsid-Deen N, Savajiyani S, Sista R, Hodges T, Saggar R. A 75-Year-Old Man With Organizing Pneumonia Presenting With Worsening Dyspnea. Chest. 2020 May;157(5):e161-e164. doi: 10.1016/j.chest.2019.11.012 [PubMed]
• 32780179 Jeganathan N, Sathananthan M. Connective Tissue Disease-Related Interstitial Lung Disease: Prevalence, Patterns, Predictors, Prognosis, and Treatment. Lung. 2020 Oct;198(5):735-759. doi: 10.1007/s00408-020-00383-w [PubMed]
• 32892887 Tzilas V, Marinos L, Tzouvelekis A, Bouros D. A 77-Year-Old Woman With Sjogren Syndrome Experiencing Progressive Dyspnea on Exertion and Nonproductive Cough. Chest. 2020 Sep;158(3):e117-e121. doi: 10.1016/j.chest.2020.04.041 [PubMed]
• 32892889 Kamp JC, Jonigk DD, Hinrichs JB, Hoeper MM, Schönhofer B, Ernst D, Welte T, Suhling H. Recurrent Life-threatening Pneumonitis in a 37-Year-Old Woman. Chest. 2020 Sep;158(3):e127-e132. doi: 10.1016/j.chest.2020.03.066 [PubMed]
• 33036118 Kunitomo Y, Young G, Datta R, Korn LL, Tanoue L, Gautam S. A 62-Year-Old Woman With Lung Cancer, Ulcerating Rash, and Rapidly Progressive Hypoxemia. Chest. 2020 Oct;158(4):e191-e196. doi: 10.1016/j.chest.2020.06.020 [PubMed]
• 33563457 Fox SC, Trivedi AP. A 47-Year Old Woman With Rapidly Progressive Hypoxemic Respiratory Failure. Chest. 2021 Feb;159(2):e69-e73. doi: 10.1016/j.chest.2020.08.2119 [PubMed]
• 33678283 Werst D, Scarpato B, Callahan SJ, Scholand MB. A 64-Year-Old Man With Multifocal Infiltrates. Chest. 2021 Mar;159(3):e151-e154. doi: 10.1016/j.chest.2020.09.082 [PubMed]
• 33792516 Manglani R, Pavosevic HT, Kleinman G, Epelbaum O. A Young Woman with Catastrophic Respiratory Failure. Ann Am Thorac Soc. 2021 Apr;18(4):709-713. doi: 10.1513/AnnalsATS.202002-116CC [PubMed]
• 34488971 Qureshi R, Vayntrub Y, Aswad B, Choudhary G, Jankowich M. Dyspnea, Elevated Jugular Venous Pulse, and Lower Extremity Edema in the Setting of Interstitial Lung Disease in a Patient Who Has Undergone Liver and Kidney Transplantation. Chest. 2021 Sep;160(3):e295-e298. doi: 10.1016/j.chest.2021.03.051 [PubMed]
• 34602377 Kondoh Y, Makino S, Ogura T, Suda T, Tomioka H, Amano H, Anraku M, Enomoto N, Fujii T, Fujisawa T, Gono T, Harigai M, Ichiyasu H, Inoue Y, Johkoh T, Kameda H, Kataoka K, Katsumata Y, Kawaguchi Y, Kawakami A, Kitamura H, Kitamura N, Koga T, Kurasawa K, Nakamura Y, Nakashima R, Nishioka Y, Nishiyama O, Okamoto M, Sakai F, Sakamoto S, Sato S, Shimizu T, Takayanagi N, Takei R, Takemura T, Takeuchi T, Toyoda Y, Yamada H, Yamakawa H, Yamano Y, Yamasaki Y, Kuwana M; joint committee of Japanese Respiratory Society and Japan College of Rheumatology. 2020 guide for the diagnosis and treatment of interstitial lung disease associated with connective tissue disease. Respir Investig. 2021 Nov;59(6):709-740. doi: 10.1016/j.resinv.2021.04.011 [PubMed]
• 35840503 Mehta P, Aggarwal R, Porter JC, Gunawardena H. Management of interstitial lung disease (ILD) in myositis syndromes: A practical guide for clinicians. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2022 Jun;36(2):101769. doi: 10.1016/j.berh.2022.101769 [PubMed]
• 36088095 O'Callaghan M, Rooney L, Khan J, Flanagan S, Keane MP, Fabre A, O'Neill L, McCarthy C. A Man With Malaise, Myalgia, and Rapidly Progressive Interstitial Lung Disease. Chest. 2022 Sep;162(3):e111-e116. doi: 10.1016/j.chest.2022.03.052 [PubMed]
• 36088099 Kapania EM, Daulat S, Trivedi A. A 63-year-old Woman With Rapidly Progressive Interstitial Lung Disease. Chest. 2022 Sep;162(3):e133-e137. doi: 10.1016/j.chest.2022.04.014 [PubMed]
• 36494129 Mahmoud O, Bae H, Habib A, Saviour M, Williams S. A 59-Year-Old Woman With Progressive Shortness of Breath, Intermittent Fevers, and Restrictive Lung Disease. Chest. 2022 Dec;162(6):e301-e305. doi: 10.1016/j.chest.2022.06.028 [PubMed]
• 37055086 Matson SM, Demoruelle MK. Connective Tissue Disease Associated Interstitial Lung Disease. Immunol Allergy Clin North Am. 2023 May;43(2):229-244. doi: 10.1016/j.iac.2023.01.005 [PubMed]
• 37126103 Thong L, Chawke LJ, Murphy G, Henry MT. “Management of myositis associated interstitial lung disease”. Rheumatol Int. 2023 Jul;43(7):1209-1220. doi: 10.1007/s00296-023-05336-z [PubMed]
• 37164587 Leveque T, Pavlidi A, Lacoste-Palasset T, Cazes A, Messika J, Montravers P, Lortat-Jacob B, Castier YH, Bunel V, Borie R, Sène D, Allenbach Y, Mégarbane B, Comarmond C. A 24-Year-Old Woman With Cough, Arthralgia, and Skin Ulcerations. Chest. 2023 May;163(5):e223-e229. doi: 10.1016/j.chest.2022.12.038 [PubMed]
• 37435671 Vu TTT, Brown KK, Solomon JJ. Myositis-associated interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med. 2023 Sep 1;29(5):427-435. doi: 10.1097/MCP.0000000000001000 [PubMed]
• 2023 ACR guidelines: Preliminary summary has been published here.

Textbook:

• Shah, P. L., Herth, F. J., Lee, G., & Criner, G. J. (2018). Essentials of Clinical pulmonology. In CRC Press eBooks. https://doi.org/10.1201/9781315113807
• Shepard, JO. (2019). Thoracic Imaging The Requisites (Requisites in Radiology) (3rd ed.). Elsevier.
• Walker C & Chung JH (2019). Muller’s Imaging of the Chest: Expert Radiology Series. Elsevier.
• Palange, P., & Rohde, G. (2019). ERS Handbook of Respiratory Medicine. European Respiratory Society.
• Rosado-De-Christenson, M. L., Facr, M. L. R. M., & Martínez-Jiménez, S. (2021). Diagnostic imaging: chest. Elsevier.
• Murray & Nadel: Broaddus, V. C., Ernst, J. D., MD, King, T. E., Jr, Lazarus, S. C., Sarmiento, K. F., Schnapp, L. M., Stapleton, R. D., & Gotway, M. B. (2021). Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 2-Volume set. Elsevier.
• Fishman's: Grippi, M., Antin-Ozerkis, D. E., Cruz, C. D. S., Kotloff, R., Kotton, C. N., & Pack, A. (2023). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, Sixth Edition (6th ed.). McGraw Hill / Medical.