Cai máy & Rút nội khí quản
Cai máy & Rút nội khí quản

Cai máy & Rút nội khí quản

icon
Translator: Phan Văn Minh Quân
icon
Update: Apr 18, 2023
‣
Mục lục

Tham khảo nhanh: Tối ưu hóa & Chuẩn bị trước rút NKQ

(quay lại mục lục)

#1/6: Tối ưu hóa an thần

  • Mục tiêu lý tưởng: thực hiện đúng y lệnh, kích thích nhẹ vì ống nội khí quản do tạm ngưng an thần.
  • Dexmedetomidine là một thuốc xuất sắc để tạo điều kiện rút ống thuận lợi, vì vậy nên chuyển qua thuốc này (ví dụ: giảm dần liều propofol và chuyển dần sang dexmedetomidine).
    • Khi còn lưỡng lự, xem xét chuyển sang dexmedetomidine kết hợp truyền ketamine liều giảm đau (KetaDex).
  • An thần quá mức có thể là một vấn đề nan giải: Lưu ý rằng nếu bệnh nhân quá thoải mái với ống NKQ, họ sẽ có nguy cơ lơ mơ sau khi rút ống.
    • Giảm hoặc ngưng bất kỳ thuốc an thần tác dụng kéo dài nào (ví dụ: fentanyl) một vài giờ trước khi rút ống.

#2/6: Tối ưu tổng trạng dịch

  • Rút ống thường sẽ làm tăng tiền gánh và huyết áp.
  • Xem lại bilan dịch và kiểm tra lại tình trạng quá tải dịch của bệnh nhân.
  • Xem xét sử dụng lợi tiểu trước khi rút ống.

#3/6: Tối ưu tình trạng toan - kiềm

  • Nhiễm toan chuyển hóa có thể làm tăng công hô hấp, vì bệnh nhân sẽ nhiễm kiềm bù trừ bằng cách tăng thông khí. Do đó, nên điều trị bất kỳ trạng thái nhiễm toan chuyển hóa nào trước khi rút NKQ (ví dụ: điều trị nhiễm toan chuyển hóa không tăng AG bằng bicarbonate tĩnh mạch).
  • Những bệnh nhân bị tăng CO2 máu mạn và nhiễm kiềm hô hấp bù trừ mạn tính nên được phục hồi nồng độ bicarbonate về mức nền trước khi rút ống.

#4/6: Xem lại X-quang ngực: có quá trình bệnh lý nào có thể điều trị được hay không?

  • Tràn dịch màng phổi: Xem xét dẫn lưu và sử dụng lợi tiểu. Có thể phải mất vài giờ nhu mô phổi mới nở ra lại để phục hồi đầy đủ chức năng. Vì vậy, thời điểm lý tưởng để dẫn lưu dịch màng phổi là trước khi rút NKQ.
  • Xẹp phổi: Huy động phổi.

#5/6: Xem lại liệu pháp insulin & kiểm soát đường huyết

  • Rút NKQ thường sẽ phải tạm ngưng dinh dưỡng qua đường ruột.
  • Đối với những bệnh nhân sử dụng insulin liều cao, xem xét thực hiện các bước tránh hạ đường huyết:
    • Giảm hoặc tạm ngưng insulin.
    • Kiểm tra glucose mao mạch thường xuyên.

#6/6: Các bước cuối cùng

  • Làm sạch dạ dày: Trước khi rút NKQ, hút sonde dạ dày.
  • Thực hiện nghiệm pháp xả bóng chèn (nếu có chỉ định - xem lưu đồ bên dưới):
image

Thử nghiệm thở tự nhiên (SBT)

(quay lại mục lục)

Thử nghiệm thở tự nhiên (SBT - spontaneous breathing trial) nên được thực hiện hàng ngày ở những bệnh nhân đủ ổn định. Các tiêu chí thô (và phần lớn là tùy ý) được liệt kê bên dưới, nhưng chúng cần được cá nhân hóa. Ví dụ, bệnh nhân béo phì có thể cần mức PEEP cao hơn để ngăn ngừa xẹp phổi (8-10 cmH20), do đó, có thể cai máy cho những bệnh nhân này ở mức PEEP cao nếu bệnh nhân đã sẵn sàng rút ống. Tuy nhiên, một bệnh nhân ARDS có cân nặng bình thường khó có thể rút NKQ nếu họ phụ thuộc nhiều vào mức PEEP 10 cmH20.

Các tiêu chí chỉ định SBT

  • Hô hấp:
    • FiO2 ≤50% với PEEP ≤10 cmH20, mặc dù mức PEEP cao hơn có thể chấp nhận được ở bệnh nhân béo phì (33797429).
    • PaCO2 hoặc etCO2 bình thường (hoặc gần với giá trị nền, đối với những bệnh nhân bị tăng CO2 máu mạn).
  • Tim mạch:
    • Không có bệnh tim thiếu máu cục bộ đang diễn ra.
    • Nhịp tim <140 l/ph.
    • Không sử dụng vận mạch liều cao (ví dụ: norepinephrine <15 mcg/ph).
  • Thần kinh:
    • Bệnh nhân tỉnh táo (lý tưởng là thực hiện đúng y lệnh, nhưng không nhất thiết phải tuân thủ hoàn toàn - đặc biệt là ở những bệnh nhân có thương tổn thần kinh).
  • Thận:
    • Không có rối loạn toan - kiềm chưa được kiểm soát.
      • Đối với hầu hết bệnh nhân, điều này có nghĩa là nồng độ bicarbonate huyết thanh gần với giá trị bình thường.
      • Đối với những bệnh nhân có trạng thái nhiễm kiềm chuyển hóa bù trừ mạn tính (ví dụ: COPD hoặc giảm thông khí béo phì), nên đưa nồng độ bicarbonate về gần với giá trị nền trước đó.

Tối ưu hóa an thần trước khi thực hiện SBT

  • Việc làm này vừa cần thiết vừa khó khăn:
    • Bệnh nhân cần được an thần đủ sâu để cảm thấy thoải mái và không lo âu.
    • Bệnh nhân cũng cần được an thần đủ nông để có được sự điều biến từ trung khu hô hấp tương đối bình thường. Hay nói một cách khác, bệnh nhân phải ở trong trạng thái thức tỉnh dễ dàng.
  • Trong các tình huống khó, dexmedetomidine là thuốc an thần lý tưởng được sử dụng trong quá trình cai máy - rút ống. Dexmedetomidine không ức chế trung khu hô hấp, vì vậy có thể sử dụng liên tục trong quá trình thử nghiệm thở tự nhiên, rút ống, và thậm chí là sau rút ống.

Thiết kế SBT

  • Cài đặt: Có rất nhiều lựa chọn có hiệu quả tương đương.
    • Cài đặt điển hình của SBT là mode thở PSV (thông khí hỗ trợ áp lực), với áp lực hỗ trợ (Ps) là 5 cmH20 và PEEP là 5 cmH20 (”5/5”). Mục tiêu của cài đặt này là loại bỏ sức cản của ống NKQ, mô phỏng nhịp thở không cần máy thở.
    • Một cách cài đặt khác là mode CPAP (áp lực đường thở dương liên tục, với mức áp lực là ~5 cmH20) kết hợp với chế độ ATC (automatic tube compensation - bù trừ ống tự động). ATC là một chế độ được thiết lập để bù lại sức cản của ống NKQ. Việc làm này có thể ưu việt hơn so với việc chọn một mức Ps tùy ý (ví dụ: 5 cmH20) - đặc biệt ở những bệnh nhân đang sử dụng ống NKQ có kích thước không điển hình (ví dụ: ống NKQ số 6 hoặc số 9).
  • Thời gian: Nếu bệnh nhân dung nạp trong 30 phút, họ có thể đã sẵn sàng được rút ống.

Để vượt qua được SBT, bệnh nhân cần thỏa các điều kiện sau:

  • Oxy hóa máu đầy đủ:
    • Ví dụ, SpO2 >88% mà không cần tăng FiO2 quá 50%.
    • Nhu cầu FiO2 cao có thể được hỗ trợ bằng cách rút ống rồi chuyển sang HFNC (liệu pháp oxy lưu lượng cao qua mũi), vì vậy có thể xem xét rút NKQ khi nhu cầu FiO2 cao ở mức vừa phải (đặc biệt ở những bệnh nhân bị thiếu oxy máu mạn tính).
  • Thông khí đầy đủ: Đôi khi những bệnh nhân có cường độ từ trung khu hô hấp yếu nhưng trông khá ổn, mặc dù có tình trạng giảm thông khí kín đáo. Đây chủ yếu là vấn đề nan giải ở những bệnh nhân bị tăng CO2 máu mạn. Giảm thông khí kín đáo có thể phát hiện được bằng những cách sau:
    • Giảm thông khí phút trong SBT (gợi ý cao).
    • Giảm thể tích khí lưu thông (Vt), khiến phần lớn nhịp thở được sử dụng để thông khí khoảng chết giải phẫu (do đó nhịp thở không hiệu quả).
    • etCO2 tăng >10 mmHg trong SBT (8796386).
    • (Lưu ý rằng việc kiểm tra khí máu thường quy là không cần thiết, nên hướng sự tập trung vào các khía cạnh khác).
  • Không có dấu hiệu suy kiệt hô hấp nghiêm trọng, bao gồm:
    • Kích động, vã mồ hôi, sử dụng cơ hô hấp phụ.
    • Chỉ số thở nhanh - nông (RSBI) cao: (Tần số thở)/(Thể tích khí lưu thông) >105.
      • Thở nhanh với thể tích khí lưu thông lớn gợi ý biểu hiện lo âu hơn là suy hô hấp. Điều này phù hợp với khả năng có thể rút ống.
      • RSBI >105 không phải là một chống chỉ định của rút NKQ. RSBI >105 có độ đặc hiệu ~44% trong việc dự đoán rút ống thất bại - vì vậy đây là dấu hiệu “cờ đỏ” - nhưng một số bệnh nhân vẫn có thể rút ống dù có RSBI cao (35815895). Ví dụ, bệnh nhân bị rối loạn hô hấp mạn tính có tình trạng thở nhanh kéo dài (như những bệnh nhân bị bệnh phổi kẽ). Trong nhóm bệnh nhân này, việc rút ống vẫn có thể thực hiện được dù RSBI >105, miễn là nguyên nhân gây suy hô hấp đã được giải quyết và có các tiêu chí khác thuận lợi.
  • Không có biến chứng rõ ràng do SBT (ví dụ: rối loạn nhịp, nhịp chậm, tụt huyết áp, tăng huyết áp nặng, rối loạn tri giác, kích động) (35815895).

Nếu bệnh nhân tiến triển ngưng thở trong SBT?

  • Nếu bệnh nhân thất bại với SBT do “ngưng thở”, đừng bỏ cuộc - những bệnh nhân này thường vẫn có thể rút ống được.
    • Báo động “ngưng thở” (apnea) trên máy thở rất nhạy, nó tự động khiến máy thở chuyển sang chế độ khẩn cấp để cung cấp nhịp thở hỗ trợ đầy đủ. Đây là một tính năng an toàn tốt cho bệnh nhân nhưng đôi khi có thể ảnh hưởng đến SBT.
  • Các nguyên nhân phổ biến của “ngưng thở” trong SBT:
    • (a) Bệnh nhân đã được tăng thông khí trước khi thực hiện SBT khiến CO2 sụt giảm (trong trường hợp này, ngưng thở có thể diễn ra trong vài phút để CO2 máu bắt đầu tăng lên trở lại, từ đó kích thích trung khu hô hấp tạo ra nhịp thở). Có thể kiểm soát việc này dễ dàng như sau:
      • i) Đặt bệnh nhân vào mode thở tiêu chuẩn.
      • ii) Giảm tần số cài đặt trên máy thở, để kích thích bệnh nhân thở tự nhiên.
      • iii) Lặp lại SBT.
    • (b) Bệnh nhân có kiểu thở Cheyne-Stokes (một số bệnh nhân có kiểu thở mạn tính với các khoảng ngưng thở theo chu kỳ; đây không phải là chống chỉ định của rút NKQ).
    • (c) Bệnh nhân bị an thần quá mức.
  • Cách tiếp cận đối với một bệnh nhân thất bại do ngưng thở:
    • (a) Nếu bệnh nhân trông như bị an thần quá mức, hãy ngưng toàn bộ thuốc an thần và lặp lại SBT sau một vài giờ khi bệnh nhân tỉnh táo hơn.
    • (b) Nếu bệnh nhân trông có vẻ tỉnh táo, lặp lại SBT đồng thời quan sát kiểu thở và etCO2 cẩn thận.

Nếu SBT thất bại

(quay lại mục lục)

Khi nào thì lặp lại SBT?

  • Sau khi thất bại, nên đưa bệnh nhân quay trở lại chế độ hỗ trợ hoàn toàn bởi máy thở.
  • Có thể lặp lại SBT sau đó trong ngày nếu có điều gì đó có thể dễ dàng khắc phục và cải thiện khả năng thành công (ví dụ: ngưng an thần để bệnh nhân tỉnh táo hơn).
  • Nếu không có nguyên nhân thất bại có thể dễ dàng đảo ngược, tốt nhất là nên lặp lại SBT vào sáng hôm sau.

Các nguyên nhân khiến SBT thất bại

Quá tải dịch / Phù phổi cấp

  • Các manh mối gợi ý:
    • Ghi nhận bilan dịch cho thấy cân bằng dịch dương.
    • Phù ngoại vi.
    • Tiền sử suy tim.
    • Siêu âm có trọng điểm tại giường (POCUS) thấy bằng chứng suy tim (ví dụ: EF giảm, dãn nhĩ trái).
    • POCUS biểu hiện sung huyết hệ thống và phù phổi (có thể mới xuất hiện hoặc nặng lên trong SBT).
    • Tăng huyết áp xảy ra trong SBT có thể là dấu hiệu cảnh báo (mặc dù có nhiều cách lý giải cho hiện tượng này, ví dụ như lo âu hoặc tăng CO2 máu).
    • Nghiệm pháp nâng chân thụ động (PLR): Không thể làm tăng cung lượng tim từ PLR ngụ ý rằng bệnh nhân đang bị quá tải dịch và có thể hưởng lợi từ thuốc lợi tiểu (30627804).
  • Điều trị có thể bao gồm:
    • Lợi tiểu (hoặc lọc máu), nếu có quá tải dịch.
    • Giảm hậu gánh, nếu tăng huyết áp (ví dụ: thuốc ức chế men chuyển hoặc phối hợp hydralazine và isosorbide dinitrate). Tuy nhiên, lưu ý rằng nếu tăng huyết áp chỉ đơn thuần do quá tải thể tích, cách giải quyết lý tưởng ở đây chính là thải dịch.
    • Tiếp tục thông khí áp lực dương (ví dụ: SBT có PEEP, rút ống chuyển sang CPAP hoặc BiPAP).

Đau thắt ngực trong quá trình thực hiện SBT

  • Chẩn đoán dựa vào: ECG, đau ngực (nếu có thể giao tiếp), tiền sử bị bệnh mạch vành.
  • Điều trị: Thuốc chẹn beta, nhắm mục tiêu hemoglobin >8 mg/dL, có thể can thiệp mạch.

Lo âu

  • Chẩn đoán dựa vào:
    • Biểu hiện của bệnh nhân trong SBT.
    • Thở nhanh với thể tích khí lưu thông lớn và etCO2 thấp (tăng thông khí).
  • Điều trị:
    • Có thể lặp lại SBT bằng cách sử dụng dexmedetomidine, hoặc đơn giản là thử rút ống (tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng).

Thở nhanh mạn tính

  • Một số bệnh nhân có tình trạng thở nhanh kéo dài do rối loạn hô hấp mạn tính (ví dụ: bệnh phổi kẽ). Họ sẽ không bao giờ có chỉ số thở nhanh - nông (RSBI) tối ưu. Tuy nhiên, vẫn có thể rút NKQ ở nhóm bệnh nhân này, một khi bệnh lý cấp tính của họ đã được giải quyết.
  • Chẩn đoán dựa vào: Khai thác tiền sử, chẩn đoán hình ảnh ngực, các dấu hiệu sống ban đầu.
  • Điều trị: Việc rút ống dù bệnh nhân thở nhanh trong SBT vẫn ổn, miễn là bệnh nhân được tối ưu hóa trước đó.

Co thắt phế quản (COPD/Hen phế quản)

  • Chẩn đoán dựa vào: Nghe phổi, sóng etCO2, dạng sóng máy thở.
  • Điều trị: Steroid, thuốc giãn phế quản, kháng sinh phổ hẹp trong COPD.

Tràn dịch màng phổi:

  • Chẩn đoán dựa vào: X-quang ngực, siêu âm phổi.
  • Điều trị: Chọc hút dịch màng phổi hoặc dẫn lưu (nếu tràn dịch lượng vừa - nhiều và cản trở việc rút ống).

Viêm phổi liên quan thở máy (VAP):

  • Chẩn đoán dựa vào: X-quang ngực, nhuộm gram và cấy đàm.
  • Điều trị: Kháng sinh.

Nhiễm toan chuyển hóa:

  • Chẩn đoán dựa vào: Điện giải đồ và HCO3-.
  • Điều trị: Tùy thuộc vào nguyên nhân.

Mất đi trạng thái nhiễm kiềm chuyển hóa bù trừ, mạn tính (ví dụ: một bệnh nhân COPD có trạng thái nhiễm kiềm chuyển hóa bù trừ có nồng độ bicarbonate hiện tại “bình thường” - nhưng không bình thường đối với bệnh nhân).

  • Chẩn đoán dựa vào: Xem lại giá trị khí máu và điện giải, so sánh với giá trị ban đầu khi bệnh nhân chưa trở nặng.
  • Điều trị: Cố gắng phục hồi nồng độ bicarbonate về lại giá trị nền (có thể cần truyền bicarbonate và/hoặc lợi tiểu).

Rối loạn điện giải (đặc biệt là hạ phospho máu, cũng như hạ magie và hạ kali máu)

  • Chẩn đoán dựa vào: Điện giải đồ.
  • Điều trị: Bồi phụ hoặc kiểm soát dựa vào loại rối loạn.

Thuyên tắc phổi

  • Chẩn đoán dựa vào: Suy hô hấp nặng lên hoặc kéo dài mà không lý giải được, CT động mạch phổi.
  • Điều trị: Heparin hoặc tiêu sợi huyết.

Xẹp phổi và/hoặc tắc đàm:

  • Chẩn đoán dựa vào: X-quang ngực, siêu âm phổi, và/hoặc CT-scan.
  • Điều trị:
    • Điều trị chủ yếu thường là tăng áp lực đường thở trung bình (ví dụ: tăng PEEP, hoặc sử dụng mode APRV).
    • Các phương pháp khác: vật lý trị liệu, đôi khi phải nội soi phế quản để hút đàm.

Ống NKQ nhỏ làm tăng trở kháng đường thở quá mức:

  • Chẩn đoán dựa vào: So sánh kích thước ống NKQ với chiều cao của bệnh nhân.
  • Điều trị: Thay ống NKQ lớn hơn, sử dụng chế độ ATC (bù trừ ống tự động) khi thực hiện SBT để loại bỏ sức cản ống NKQ chính xác hơn, hoặc đơn giản là thử rút ống (tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng).

Tắc nghẽn ống NKQ kín đáo do dịch tiết nhiều

  • Chẩn đoán dựa vào: Nội soi phế quản, cơ học máy thở cho thấy tăng trở kháng đường thở. Tình trạng này ít phổ biến, có thể khó chẩn đoán.
  • Điều trị: Thay ống NKQ mới, hoặc đơn giản là thử rút ống (nếu bệnh nhân đã sẵn sàng).

Bất đồng bộ máy thở hoặc hỗ trợ máy thở không đầy đủ, gây suy kiệt hô hấp:

  • Chẩn đoán dựa vào: Bất đồng bộ bệnh nhân - máy thở kéo dài, hoặc mức áp lực đẩy không đầy đủ (ví dụ: trong các mode hỗ trợ - thích ứng như AutoFlow hoặc PRVC).
  • Điều trị: Điều chỉnh máy thở để hỗ trợ đầy đủ và loại bỏ tình trạng bất đồng bộ.

Thăm dò nguyên nhân

  • 💡 Bệnh nhân thường sẽ có vài yếu tố phối hợp khiến họ thất bại. Cần giải quyết mọi nguyên nhân có thể điều trị được.
  • Bước đầu tiên để xác định vấn đề là hiểu chính xác nguyên nhân khiến bệnh nhân thất bại (ví dụ: thở nhanh, kích động, ngưng thở hoặc tăng CO2 máu?). Khi nghi ngờ, có thể lặp lại thử nghiệm thở tự nhiên để kiểm tra chính xác điều gì đã xảy ra (ví dụ: có thay đổi EKG không? Siêu âm trong SBT có thấy phù phổi mới xuất hiện không?) (32166566).

Những thăm dò cần xem xét:

  • Điện giải đồ, bao gồm cả Ca/Mg/Phos.
  • Xem lại bilan dịch và đánh giá quá tải dịch.
  • Hình ảnh ngực (X-quang, POCUS).
  • Đánh giá tình trạng toan - kiềm, so sánh với nồng độ bicarbonate nền (nếu có).
  • Có thể cần chụp CT mạch máu, nếu không phát hiện được điều gì.

Nếu SBT thành công

(quay lại mục lục)

SBT không phải là tất cả

  • Nếu bệnh nhân vượt qua được SBT, điều này gợi ý họ đủ “mạnh” để duy trì được công thở. Tuy nhiên, có 2 yếu tố khác phải được xem xét:
    • (#1) Nguy cơ phù thanh quản sau rút NKQ?
    • (#2) Bệnh nhân có khả năng bảo vệ đường thở hay không?

Nguy cơ phù thanh quản & Nghiệm pháp xả bóng chèn (cuff leak test)

  • Không có biểu hiện thoát khí sau khi xả bóng chèn (cuff) làm tăng nguy cơ thở rít sau rút NKQ, nhưng thử nghiệm này không hoàn hảo.
  • Cách tiếp cận nghiệm pháp xả bóng chèn được trình bày bên dưới, dựa trên các hướng dẫn đồng thuận (27762595). Quy trình này thể hiện sự dung hòa giữa cách tiếp cận “lỗ mãng” (bỏ qua “cuff leak test” và rút ống ngay) và cách tiếp cận “siêu thận trọng” (trì hoãn rút ống trong 24-48 giờ để điều trị bằng steroid).
image

Khả năng bảo vệ đường thở

  • SBT không thể đánh giá khả năng bảo vệ đường thở của bệnh nhân, vì vậy vấn đề này phải được xem xét trước khi rút NKQ. Đây là một đánh giá chủ quan, dựa trên 4 yếu tố sau:
    • (1) Tri giác của bệnh nhân như thế nào?
    • (2) Bệnh nhân có nhiều đờm giải không? (ví dụ: cần hút thường xuyên hơn mỗi 2 giờ).
    • (3) Bệnh nhân có tiền sử tăng CO2 máu không?
    • (4) Bệnh nhân có ho mạnh không? (đánh giá chủ quan khi hút đàm cho bệnh nhân)
  • Nếu 1-2 yếu tố ở trên không thuận lợi, có lẽ bệnh nhân vẫn OK. Tuy nhiên, nếu 3-4 yếu tố không thuận lợi, nguy cơ đặt lại NKQ là rất cao.
  • Nếu các yếu tố trên có khả năng cải thiện theo thời gian, nên trì hoãn rút ống (ví dụ: một bệnh nhân hồi phục sau nhồi máu não sẽ dần dần thức tỉnh và cải thiện chất tiết). Tuy nhiên, nếu các yếu tố trên không có khả năng cải thiện theo thời gian, có thể thử rút NKQ (ví dụ: một bệnh nhân có tri giác cầm chừng kéo dài, đã được tối ưu hóa nhiều nhất có thể).

Làm sạch dạ dày trước khi rút NKQ

  • Đối với những bệnh nhân được đặt sonde Salem sump (ví dụ: sonde mũi dạ dày hoặc miệng dạ dày), có thể tiếp tục nuôi ăn cho đến khi quyết định rút NKQ. Điều này tránh được việc phải dừng và bắt đầu cho ăn lại vào mỗi buổi sáng. Khi đã quyết định rút NKQ, làm sạch dạ dày bằng cách hút qua sonde.
  • Đối với những bệnh nhân được đặt sonde sau môn vị có nòng nhỏ, cần ngưng nuôi ăn trước khi rút NKQ. Thường phải để nguyên những sonde như vậy trong quá trình rút ống.

Khái niệm “Thử nghiệm rút NKQ”

(quay lại mục lục)

SBT không phải bao giờ cũng tạo ra kết quả rõ ràng

  • SBT thường được khái niệm hóa thành “thành công - thất bại”, nhưng trong thực tế có một số bệnh nhân nằm ở ngưỡng ranh giới, không rõ là thành công hay thất bại.
  • Ví dụ, hãy nói về RSBI trong SBT. Nếu RSBI rất thấp, điều này gợi ý bệnh nhân đã sẵn sàng được rút ống. Nếu RSBI rất cao, điều này ngụ ý rằng bệnh nhân chưa sẵn sàng. Nhưng nếu RSBI ~100, điều này không nói lên được điều gì (nhìn chung, các tham số liên tục thường không có nhiều ý nghĩa khi giá trị của chúng nằm loanh quanh ở điểm giới hạn).

Tỷ lệ đặt lại nội khí quản thích hợp là ~15%

  • Không thể dự đoán chính xác bệnh nhân nào sẽ cần đặt lại NKQ sau khi rút ống.
  • Rút ống sớm hay muộn đều có thể gây hại:
    • Rút ống sớm có thể dẫn đến nguy cơ đặt lại NKQ và các biến chứng liên quan.
    • Rút ống muộn làm tăng nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy, mê sảng, và suy giảm chức năng.
  • Người ta thường cho rằng tỷ lệ đặt lại NKQ hợp lý là ~15%. Con số này phù hợp với các dữ liệu hiện tại từ những nghiên cứu lâm sàng về rút NKQ.
    • Nếu tỷ lệ đặt lại NKQ của bạn <<15%, điều này cho thấy rằng bạn đang rút NKQ quá muộn.
    • Nếu tỷ lệ đặt lại NKQ của bạn >>15%, điều này cho thấy rằng bạn đang rút NKQ quá sớm.
  • Vì vậy, bất cứ khi nào chúng ta rút NKQ cho bệnh nhân, thực tế chúng ta chỉ đang thử nghiệm rút ống.
    • Nếu cần phải đặt lại NKQ, đây không phải là một thất bại. Đây là một sự kiện không thể tránh khỏi trong một thế giới không chắc chắn.
    • Trong nhiều trường hợp, chúng ta sẽ không biết được rằng liệu bệnh nhân có thể dung nạp được việc rút ống hay không nếu chúng ta không thử nó.

Khi nào thì xem xét thử nghiệm rút NKQ

  • (#1) Nếu bệnh nhân vượt qua được SBT và đã sẵn sàng rút ống, thử nghiệm rút NKQ là chỉ định rõ ràng.
  • (#2) Nếu bệnh nhân ở ngưỡng ranh giới khi thực hiện SBT (không thành công cũng không thất bại rõ rệt), có thể cân nhắc thử nghiệm rút ống. Trong tình huống này, nên trì hoãn cho đến khi các nguyên nhân gây suy hô hấp được khám phá ra. Một khi bệnh nhân đã được thăm dò nguyên nhân và tối ưu đầy đủ, có thể thử nghiệm rút ống, ngay cả khi bệnh nhân không thể vượt qua SBT với kết quả tốt.
    • Một ví dụ cho vấn đề này là một bệnh nhân liên tục ở trong ranh giới phải thử nghiệm rút ống trước khi quyết định khai khí quản.

Hỗ trợ sau rút NKQ

(quay lại mục lục)

HFNC sau rút NKQ

  • Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã chứng minh rằng chỉ định HFNC sau rút ống giúp làm giảm tần suất đặt lại NKQ và giảm thời gian nằm ICU. Lý giải cho điều này là HFNC làm giảm công thở, từ đó ngăn ngừa suy kiệt hô hấp sau rút ống.
  • HFNC sau rút ống vẫn có lợi ngay cả ở những bệnh nhân có nguy cơ đặt lại NKQ thấp (điều này hơi phản trực giác, nhưng nó đã được thể hiện trong một RCT đa trung tâm) (26975498). Do đó, hầu như mọi bệnh nhân nên được thở HFNC sau rút NKQ (ngoại trừ những bệnh nhân được đặt ống trong thời gian ngắn để tạo điều kiện thực hiện thủ thuật thuận lợi).
  • Để chiến lược này được hiệu quả:
    • (a) HFNC cần được duy trì trong một khoảng thời gian đáng kể (các nghiên cứu thực hiện HFNC trong 24-48 giờ). Một ngoại lệ là những bệnh nhân trước đó đã sử dụng BiPAP về đêm tại nhà, có thể phối hợp BiPAP về đêm và HFNC vào ban ngày.
    • (b) Tốc độ lưu lượng nên được tăng cao đến mức bệnh nhân có thể dung nạp được (lý tưởng là 50-60 l/ph).

BiPAP sau rút NKQ

  • Có tài liệu ủng hộ việc thở BiPAP sau rút NKQ, đặc biệt là những bệnh nhân bị suy tim hoặc COPD. HFNC và BiPAP có hiệu quả tương đương nhau (27706464). Trong thực tế, bệnh nhân thường khó dung nạp mặt nạ BiPAP sau rút NKQ, vì vậy HFNC là một chiến lược khả thi hơn.
  • Các ứng cử viên tốt nhất đối với BiPAP sau rút NKQ:
    • Những bệnh nhân béo phì và khó duy trì khả năng huy động phổi (ví dụ: BMI >35) (33797429).
    • Những bệnh nhân COPD nhạy cảm.
    • Những bệnh nhân hợp tác, không lo âu, và có khả năng tuân thủ việc đeo mặt nạ BiPAP.
  • Thường rất hữu ích nếu tiếp tục sử dụng BiPAP trong khoảng 24 giờ (với các khoảng nghỉ ngắn), sau đó có thể chuyển sang sử dụng HFNC vào ban ngày và BiPAP vào ban đêm. Một nghiên cứu cho thấy rằng sự kết hợp giữa HFNC vào ban ngày và BiPAP về đêm có thể là chiến lược mạnh mẽ nhất giúp ngăn ngừa nguy cơ đặt lại NKQ, đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy hô hấp tăng CO2 máu (31577036).

Thời điểm khai khí quản

(quay lại mục lục)

  • Đối với những bệnh nhân nằm lâu không thể rút ống, nên cân nhắc khai khí quản (thường vào khoảng thời gian 1-2 tuần sau khi đặt NKQ).
  • Các nghiên cứu so sánh giữa khai khí quản sớm và muộn đã không tìm thấy bất kỳ đáp án nào cho câu hỏi này. Vì vậy, thời điểm khai khí quản có lẽ cần được cá nhân hóa dựa trên diễn tiến của bệnh nhân:
    • Nếu bệnh nhân có quá trình bệnh kéo dài hoặc dự đoán thời gian hồi phục kéo dài (ví dụ: hội chứng giảm thông khí béo phì hoặc tai biến mạch máu não), khai khí quản sớm là hợp lý.
    • Nếu quá trình bệnh có thể cải thiện trong khoảng thời gian bán cấp (ví dụ: viêm phổi), có thể trì hoãn việc khai khí quản.

Một số khái niệm bổ sung

Rút NKQ vô ý

(quay lại mục lục)

Rút NKQ vô ý được chia làm 2 nhóm:

  • (#1) Ống NKQ bị tuột ra ngoài một cách vô tình (ví dụ: khi nghiêng trở hoặc vận chuyển bệnh nhân). Tình huống này thường phải đặt lại NKQ ngay.
  • (#2) Bệnh nhân tự rút ống NKQ.

Tự rút NKQ

  • Những bệnh nhân tự rút NKQ là những bệnh nhân đủ tỉnh táo và đủ sức vượt qua những rào cản để tự rút ống. Điều này có thể gợi ý rằng bệnh nhân đã sẵn sàng để thở tự nhiên. Thật vậy, khoảng 1/2 số bệnh nhân tự rút ống sẽ không cần đặt lại NKQ.
  • Cách tiếp cận chung đối với một bệnh nhân tự rút NKQ (giả sử rằng không cần phải đặt lại ngay):
    • Ngưng toàn bộ các thuốc an thần.
    • Sử dụng BiPAP.
    • Theo dõi.
    • Đặt lại NKQ nếu có chỉ định về mặt lâm sàng (phải thừa nhận rằng hầu hết bệnh nhân có thể không thực sự cần đặt lại NKQ).

Rút NKQ về đêm

(quay lại mục lục)

  • Đây là một chủ đề gây tranh cãi, có nên rút NKQ về đêm hay chỉ nên thực hiện việc này vào sáng hôm sau?
  • Những nỗ lực nghiên cứu về chủ đề này đều vô ích vì đây là sự can thiệp tùy theo bối cảnh. Tính an toàn và sự thích hợp của việc rút NKQ vào ban đêm sẽ rất khác nhau, tùy thuộc vào các yếu tố cụ thể của bệnh nhân cũng như các yếu tố nhạy cảm với bối cảnh (ví dụ: sự có mặt của nhân viên y tế có khả năng đặt NKQ cho bệnh nhân vào ban đêm).
  • Quyết định về thời điểm rút ống tối ưu ở bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào cần phải được cá nhân hóa.

Hiểu & Vượt qua “vũng lầy” béo phì

(quay lại mục lục)

Hiểu được “vũng lầy” béo phì

  • Nhìn chung, nếu một ai đó bị đặt NKQ không cần thiết, việc rút ống thường rất dễ dàng. Tuy nhiên, câu chuyện này lại khác đối với những bệnh nhân béo phì.
  • Béo phì (đặc biệt là béo phì trung tâm nặng) sẽ khiến sự giãn nở cơ hoành bị hạn chế, vấn đề này càng trầm trọng hơn khi bệnh nhân nằm ngửa. Vì lý do này, những bệnh nhân bị béo phì nặng thường gặp khó khăn khi nằm thẳng ngay cả khi không bị bệnh (và trong một số trường hợp, bệnh nhân không bao giờ ngủ nằm mà chỉ có thể ngủ ngồi trên ghế).
  • Nếu một bệnh nhân béo phì nặng được đặt NKQ và nằm ở tư thế ngửa, điều này có thể dẫn đến bệnh phổi hạn chế nghiêm trọng và không thể rút ống bằng các quy trình chuẩn hóa thông thường - ngay cả khi không có bệnh lý hô hấp cấp tính! Sinh lý của bệnh nhân về cơ bản không tương thích với các cài đặt máy thở truyền thống (tức là nằm tư thế Fowler với mức PEEP 5-8 cmH20).

Những bệnh nhân béo phì thường cần mức PEEP cao hơn

  • Những bệnh nhân béo phì thường cần một “lượng” PEEP đáng kể khi nằm ngửa, để “đối trọng” lại sự “phì nhiêu” của ổ bụng (ví dụ: 25 cmH20 +/- 5 cmH20 trong một nghiên cứu!) (33797429).
  • Có thể đo áp lực thực quản bằng bóng chèn thực quản để tránh việc sử dụng PEEP không đủ. Tuy nhiên, thủ thuật này khó thực hiện và không được phổ biến rộng rãi.
  • Đo áp lực ổ bụng (ví dụ: sử dụng sonde Foley) có thể là cách tiếp cận thay thế giúp có được góc nhìn sơ bộ về “lượng” PEEP cần sử dụng. Nếu PEEP thấp hơn áp lực ổ bụng đáng kể, điều này có thể gây mất huy động phế nang và tăng công thở.
  • Thật không may, mức PEEP tối ưu dành cho những bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng vẫn chưa được biết rõ (31025221). Tăng PEEP có thể làm tăng áp lực ổ bụng, từ đó có thể làm trầm trọng thêm hội chứng khoang bụng (ví dụ: suy thận nặng lên và rối loạn huyết động). Theo dõi tác động của PEEP lên áp lực ổ bụng về mặt lý thuyết có thể giúp ngăn ngừa vấn đề trên (32166639).

Tiếp tục sử dụng mức PEEP cao trong quá trình cai máy

  • Những bệnh nhân béo phì nặng có thể được cai máy và rút ống dù vẫn đang sử dụng mức PEEP cao, với điều kiện là họ đã thỏa các tiêu chí sẵn sàng rút ống. Điều quan trọng cần biết rằng, những bệnh nhân này có lẽ sẽ không bao giờ đạt được PEEP đủ thấp để thỏa các tiêu chuẩn cai máy truyền thống (PEEP 5-8 cmH20 trước khi cai máy).
  • Sau khi rút NKQ:
    • (1) Nên cho bệnh nhân thở CPAP ngay để duy trì huy động phế nang và thay thế cho mức PEEP cao (hoặc sử dụng BiPAP với áp lực thở ra cao, tương tự như việc thiết lập áp lực đường thở trung bình cao). Có thể giảm dần áp lực dương theo thời gian, mặc dù CPAP hoặc BiPAP thường có thể tiếp tục đem lại lợi ích vào ban đêm.
    • (2) Nên chăm sóc bệnh nhân ở tư thế ngồi, hoặc tư thế Trendelenburg đảo ngược (giúp làm giảm áp lực lên cơ hoành từ ổ bụng).
  • Những bệnh nhân béo phì nặng bị mất huy động phế nang có thể đáp ứng tốt với mode APRV (thông khí xả áp đường thở), là một chiến lược vừa huy động phổi vừa giữ cho phổi mở.

Các ý tưởng tồi về cai máy

(quay lại mục lục)

Giảm dần dần các mức hỗ trợ trên máy thở

  • Trước đây, một chiến lược phổ biến khi cai máy là giảm dần mức độ hỗ trợ được cung cấp bởi máy thở. Phương pháp này hiện nay không còn được ưa chuộng ở hầu hết bệnh nhân, vì nó đặt bệnh nhân vào nguy cơ không nhận được sự hỗ trợ đầy đủ từ máy thở trong một khoảng thời gian dài (điều này khiến cơ hoành suy kiệt, kéo dài trong 1-2 ngày).
  • Chiến lược tốt nhất để cai máy là thay vì hỗ trợ bệnh nhân tuyệt đối, hãy xen kẽ bằng các thử nghiệm thở tự nhiên (SBT). Những bệnh nhân không vượt qua được SBT có thể quay lại mức hỗ trợ tối đa từ máy thở. Điều này giúp tránh suy kiệt cơ hoành.
  • Chiến lược giảm hỗ trợ từ máy thở dần dần đôi khi hữu ích ở những bệnh nhân đang ở trong trạng thái cai máy rất chậm sau khai khí quản (nhưng không áp dụng cho hầu hết bệnh nhân).

Thử nghiệm tự thở qua ống chữ T (cũng được xem là một loại SBT)

  • Thử nghiệm tự thở qua ống chữ T (T-piece trial) bao gồm việc loại bỏ mọi sự hỗ trợ từ máy thở để bệnh nhân tự thở hiệu quả qua ống NKQ. Việc làm này không được tối ưu vì những lý do sau:
    • (1) Thử nghiệm này quá vất vả, có thể gây “mỏi” cơ hoành (đặc biệt nếu kéo dài quá 30 phút).
    • (2) Tự thở qua ống chữ T không thể theo dõi được thể tích khí lưu thông và etCO2.
  • Một số bằng chứng cho thấy sau khi thử nghiệm tự thở qua ống chữ T, kết nối bệnh nhân trở lại với máy thở để nghỉ ngơi trước khi rút ống có thể giúp rút NKQ thành công (28936675). Dữ liệu này làm sáng tỏ sự thật rằng thử nghiệm tự thở qua ống chữ T quá vất vả. Cách tiếp cận tốt nhất là tránh hoàn toàn “T-piece trial” (thay vì cố gắng bù đắp cho một nghiệm pháp quá khó bằng cách cho bệnh nhân nghỉ ngơi trên máy thở trước khi rút ống nội khí quản).
    • Mục tiêu của SBT là bắt chước nhịp thở tự nhiên khi không có ống NKQ. Nếu cần một khoảng thời gian khỉ ngơi sau SBT, điều này chứng tỏ rằng bản thân loại SBT này đã quá khó khăn.

p0.1

(quay lại mục lục)

  • pO.1 là phép đo áp lực đóng đường thở 100 ms (0.1 giây) sau khi bắt đầu hít vào. Nó có thể được đo dễ dàng và đáng tin cậy bằng các máy thở hiện đại (mặc dù một số tài liệu đề xuất thực hiện trung bình 3 phép đo để loại bỏ sự biến thiên trong mỗi nhịp thở).
  • p0.1 là phép đo về nỗ lực hô hấp (tức là công thở):
    • p0.1 <1 cm gợi ý nỗ lực hô hấp thấp.
    • p0.1 >4 cm gợi ý công thở cao quá mức (38436722). Điều này có thể liên quan đến tình trạng khó thở, suy kiệt cơ hoành, và khó cai máy thở (38484187).
  • Một phân tích gộp cho thấy p0.1 <~3.5-4.5 có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 58% trong dự đoán cai máy thành công (33012587).

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

  • Thực hiện thử nghiệm thở tự nhiên khi bệnh nhân bị an thần quá sâu.
  • Cho rằng cơn ngưng thở trong quá trình thở tự nhiên hoặc không thoát khí qua bóng chèn là chống chỉ định rút ống.
  • Đặt bệnh nhân vào SBT vô thời hạn do không thể đưa ra quyết định.
  • Không thể lý giải vì sao bệnh nhân thất bại với SBT.

Tài liệu tham khảo

  • 08796386 Saura P, Blanch L, Lucangelo U, Fernández R, Mestre J, Artigas A. Use of capnography to detect hypercapnic episodes during weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):374-81. doi: 10.1007/BF01712151 [PubMed]
  • 26975498 Hernández G, Vaquero C, González P, Subira C, Frutos-Vivar F, Rialp G, Laborda C, Colinas L, Cuena R, Fernández R. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Apr 5;315(13):1354-61. doi: 10.1001/jama.2016.2711 [PubMed]
  • 27762595 Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al.; ATS/CHEST Ad Hoc Committee on Liberation from Mechanical Ventilation in Adults. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Jan 1;195(1):120-133. doi: 10.1164/rccm.201610-2075ST [PubMed]
  • 28936675 Fernandez MM, González-Castro A, Magret M, Bouza MT, Ibañez M, García C, Balerdi B, Mas A, Arauzo V, Añón JM, Ruiz F, Ferreres J, Tomás R, Alabert M, Tizón AI, Altaba S, Llamas N, Fernandez R. Reconnection to mechanical ventilation for 1 h after a successful spontaneous breathing trial reduces reintubation in critically ill patients: a multicenter randomized controlled trial. Intensive Care Med. 2017 Nov;43(11):1660-1667. doi: 10.1007/s00134-017-4911-0 [PubMed]
  • 30627804 Routsi C, Stanopoulos I, Kokkoris S, Sideris A, Zakynthinos S. Weaning failure of cardiovascular origin: how to suspect, detect and treat-a review of the literature. Ann Intensive Care. 2019 Jan 9;9(1):6. doi: 10.1186/s13613-019-0481-3 [PubMed]
  • 31025221 Regli A, Pelosi P, Malbrain MLNG. Ventilation in patients with intra-abdominal hypertension: what every critical care physician needs to know. Ann Intensive Care. 2019 Apr 25;9(1):52. doi: 10.1186/s13613-019-0522-y [PubMed]
  • 31184740 Subirà C, Hernández G, Vázquez A, et al. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Jun 11;321(22):2175-2182. doi: 10.1001/jama.2019.7234 [PubMed]
  • 32166639 Vetrugno L, Brussa A, Guadagnin GM, Orso D, De Lorenzo F, Cammarota G, Santangelo E, Bove T. Mechanical ventilation weaning issues can be counted on the fingers of just one hand: part 2. Ultrasound J. 2020 Mar 13;12(1):15. doi: 10.1186/s13089-020-00160-z [PubMed]
  • 33797429 Kacmarek RM, Wanderley HV, Villar J, Berra L. Weaning patients with obesity from ventilatory support. Curr Opin Crit Care. 2021 Jun 1;27(3):311-319. doi: 10.1097/MCC.0000000000000823 [PubMed]
  • 35815895 Akella P, Voigt LP, Chawla S. To Wean or Not to Wean: A Practical Patient Focused Guide to Ventilator Weaning. J Intensive Care Med. 2022 Nov;37(11):1417-1425. doi: 10.1177/08850666221095436 [PubMed]