Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Jun 27, 2019

Tham khảo nhanh

(quay lại mục lục)

Mở đầu

(quay lại mục lục)

Hình minh họa ở trên có thể hơi buồn cười, nhưng thực tế nó phản ánh nhiều cách thực hành lâm sàng khác nhau mà tôi đã gặp trong suốt quá trình học tập và làm việc. Một vài năm trước, khoa ICU tại bệnh viện đa khoa Genius hầu hết đã chuyển từ sử dụng nước muối sinh lý sang Ringer lactate (spoil: không hề khó khăn và cũng không “drama”). Gần đây, định hướng hồi sức theo pH đã ngày càng phổ biến.

Lựa chọn dịch truyền có thể không tạo nên quá nhiều khác biệt đối với hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, liệu pháp dịch là can thiệp cực kỳ phổ biến. Khi được tận dụng nhiều trên số lượng bệnh nhân lớn, chỉ một khác biệt nhỏ về hiệu quả cũng có thể quan trọng. Cuối cùng, đối với những bệnh nhân thỉnh thoảng có tăng kali máu hoặc nhiễm toan chuyển hóa đáng kể từ trước, lựa chọn loại dịch truyền là cực kỳ quan trọng.

Dịch tinh thể vs. Dịch keo

(quay lại mục lục)

Vai trò của dịch keo (albumin)?

• Sự tranh cãi giữa dịch tinh thể vs. dịch keo có thể sẽ tiếp tục mãi mãi, nhưng “cuộc chiến” này đang dần hạ nhiệt. Dù về mặt lý thuyết, albumin được ủng hộ, nhưng về mặt bằng chứng thì không. Trong thực hành, dịch tinh thể cũng thường được ưa thích do tính sẵn có và giá cả phải chăng.
• Hiện nay, albumin dường như chỉ được chỉ định chủ yếu trong xơ gan với mục đích hỗ trợ chức năng thận, bao gồm:
• Kiểm soát viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát.
• Kiểm soát hội chứng gan thận.
• Dự phòng hội chứng gan thận sau khi chọc tháo báng lượng lớn.

HES là một chất độc

• HES là một dung dịch keo tổng hợp giá rẻ.
• Nhiều RCT lớn chất lượng cao đã chứng minh HES gây suy thận và tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
• Các cảnh báo không sử dụng HES cũng đã được đề xuất bởi FDA và EMA.
• Kỳ lạ thay, dung dịch này vẫn được bày bán bởi các công ty dược và vẫn có trong danh mục thuốc tại nhiều bệnh viện.
• Không hề có lý lẽ nào dựa vào bằng chứng hay hợp pháp về y học đối với việc sử dụng HES.

Bước 1: Dịch tinh thể cân bằng

(quay lại mục lục)

Cơ sở lý luận của việc chuyển từ NaCl 0.9% sang dịch tinh thể cân bằng

• (1) Từ ban đầu, không hề có cơ sở sinh lý nào cho việc sử dụng NaCl 0.9% (normal saline - NS). Hầu hết lí do ủng hộ sử dụng NS không dựa vào sinh lý hoặc bằng chứng (vd: “nó rẻ” hoặc “đó là thứ chúng ta đã quen dùng”).
• (2) NS thúc đẩy tình trạng nhiễm toan. Đây có thể là một vấn đề nan giải - đặc biệt trên những bệnh nhân trước đó đã nhiễm toan nặng (phổ biến ở những bệnh nhân ICU).
• (3) NS đã được chứng minh là làm nặng tình trạng tăng kali máu (do gây ra nhiễm toan, dẫn đến sự dịch chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào) (15845718, 18569935, 22237237, 29121282).
• (4) Trên mô hình động vật, NS gây ra tác hại đáng kể so với dịch tinh thể cân bằng (vd: nhiễm toan nặng hơn, suy giảm chức năng tim, bệnh lý đông máu, suy giảm chức năng thận, và tử vong) (14718447, 27655180). Trên người, đã có hai RCT cho thấy NS gây rối loạn huyết động, so với dịch tinh thể cân bằng (25185593, 29406176).
• (5) Tăng clo máu do NS có thể gây co mạch thận, tăng nguy cơ tổn thương thận. Điều này đã được thấy trong nhiều thử nghiệm, gần đây nhất là RCT SALT-ED (29485926).
• Thú vị là, nghiên cứu SALT-ED cho thấy lợi ích từ dịch tinh thể cân bằng, dù hầu hết bệnh nhân được nhận tương đối ít loại dịch này.

Tranh luận về NaCl 0.9% & tại sao nó thiếu giá trị

• “NaCl 0.9% rẻ hơn”
• Ringer lactate (LR) chỉ đắt hơn NS 25 cent mỗi lít, và sự khác biệt giá cả của Plasmalyte/Normosol cũng không quá nhiều. Sự chênh lệch giá này không quá đáng kể trong một hóa đơn viện phí thường khoảng vài ngàn dollar. Ngoài ra, sử dụng dịch tinh thể cân bằng có thể tránh được nhu cầu sử dụng bicarbonate và/hoặc lọc máu - giúp tiết kiệm một lượng lớn tiền bạc.
• “Tôi sẽ truyền 2 lít NS và sau đó chuyển sang dịch cân bằng”.
• Trước hết, không ai làm vậy cả. Bản thân mọi người cũng không được “hệ thống hoá” tốt đến vậy. Nếu bác sĩ và điều dưỡng trong đơn vị của bạn đã quen dùng NS và trên một bệnh nhân nặng, họ sẽ tiếp tục dùng NS. Họ sẽ không kiểm tra xem liệu bệnh nhân đã nhận bao nhiêu lượng dịch truyền.
• Thứ hai, thử nghiện SALT-ED đã cho thấy lợi ích lâm sàng từ dịch tinh thể cân bằng, ngay cả khi bệnh nhân chỉ nhận một lượng dịch ít.
• “Ringer lactate không an toàn trong tăng kali máu”.
• Sử dụng LR vẫn ổn trong tăng kali máu. Thực tế, NaCl 0.9% mới thật sự bị chống chỉ định trong tăng kali máu (xem thêm tại đây).
• “Ringer lactate sẽ làm tăng nồng độ lactate”.
• Bolus 30 ml/kg Ringer lactate có thể làm tăng nồng độ lactate khoảng 0.5 mM (30037514). Những thay đổi của lactate là rất ít và sẽ biến mất nhanh chóng, do gan cực kỳ “thành thạo” trong việc chuyển hóa lactate. Nếu bạn đưa ra các quyết định lâm sàng dựa trên những sai lệch nhỏ về mức lactate, thì bạn đang sử dụng sai giá trị của lactate.
• “Ringer lactate không tương thích với vài loại thuốc (vd: ceftriaxone)”.
• Đây không phải là một vấn đề quá lớn nếu bệnh nhân có đủ đường truyền. Ngoài ra, Plasmalyte không chứa canxi, do đó nó tương thích với nhiều loại thuốc hơn.
• “Ringer lactate không tương thích với máu”.
• Đây dường như là một chuyện hoang đường. LR chứa 1.5 mM canxi. Nếu nồng độ canxi này làm máu đông, thì tăng canxi máu nhẹ cũng sẽ dẫn đến vấn đề đông máu thậm tệ (thực tế là không). Một vài nghiên cứu đã chứng minh Ringer lactate tương thích với chế phẩm máu (9568658, 19340493, 1866680).

Các nghiên cứu đang tiến hành về nước muối vs. dịch tinh thể cân bằng

• Nhiều nghiên cứu đang được tiến hành về việc lựa chọn nước muối hay dịch tinh thể cân bằng. Tuy nhiên, liệu chúng ta có thật sự cần nhiều nghiên cứu nữa hay không (27511049):
• Không hề có cơ sở sinh lý nào của việc sử dụng nước muối trên hầu hết bệnh nhân.
• Gần như tất cả các dữ liệu hiện có về sinh lý, mô hình động vật, lâm sàng đều cho thấy dịch tinh thể cân bằng ưu thế hơn.
• Rõ ràng rằng NS sẽ gây nhiễm toan và tăng clo máu (đây là một sự thật).
• Tại thời điểm này, chỉ có hai chiến lược thống nhất về mặt logic tồn tại, như hình dưới:

Lựa chọn dịch tinh thể cân bằng

(quay lại mục lục)

Thảo luận về các anion khác nhau

• Sodium lactate
• Trước đây, người ta sợ sử dụng lactate (do lo ngại nhiễm toan lactic). Điều này là không thể, vì sodium lactate không phải là một acid.
• Lactate có thể đóng vai trò như một nhiên liệu chuyển hóa đối với tim, do đó, lactate có thể là một “điềm lành”. Truyền sodium lactate ưu trương đã được chứng minh giúp cải thiện chức năng tim mạch (24666826).
• Trong nghiên cứu in vivo, lactate sẽ được chuyển hóa nhanh chóng thành bicarbonate bởi gan (trừ khi bệnh nhân bị suy gan tối cấp).
• Sodium acetate
• Được chuyển hóa nhanh chóng thành bicarbonate.
• Thiếu hiệu ứng có lợi trên tim mạch. Tăng acetate quá mức có thể gây giãn mạch và tụt huyết áp, nhưng điều này dường như không có nhiều ý nghĩa về mặt lâm sàng (acetate sẽ bị chuyển hóa nhanh chóng và hiện tượng này chỉ thoáng qua).
• Sodium gluconate
• Mặc dù được cho là bị chuyển hóa thành bicarbonate, nhưng dường như không phải vậy - do đó sodium gluconate không đóng vai trò như một chất kiềm (khác sodium acetate và sodium lactate). Điều này có nghĩa là Plasmalyte có tác dụng pH giống như Ringer lactate.
• Sodium gluconate dường như được đào thải ở dạng không thay đổi qua thận. Nó thậm chí có thể đóng vai trò như một thuốc lợi niệu thẩm thấu.

Chống chỉ định của Ringer lactate (LR)

• Đây không phải là các chống chỉ định quá chính đáng:
• Tăng kali máu (xem thêm tại đây).
• Xơ gan hoặc tổn thương gan (trừ khi bệnh nhân suy gan rõ ràng, gan vẫn có thể chuyển hóa lactate).
• Chống chỉ định chính đáng (tuy vậy tất cả đều mang tính tương đối):
• Tăng áp lực nội sọ - Về mặt lý thuyết LR làm nặng thêm tình trạng này, do có tính nhược trương nhẹ. Truyền 1 lít LR gần như có hiệu ứng tương tự với truyền 1 lít nước muối sinh lý cộng thêm một lượng thuốc được hòa trong 150 ml D5W (Dextrose 5%). Đây không phải là một vấn đề quá lớn, nhưng cũng không lý tưởng. Đối với bệnh nhân tăng áp lực nội sọ đã biết, nên lựa chọn Plasmalyte.
• Nhiễm toan lactic liên quan đến metformin - Trong bối cảnh này, bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong chuyển hóa lactate. Tuy vậy, cần biết rằng LR chứa sodium lactate - do đó sẽ làm tăng nồng độ lactate mà không gây nhiễm toan (xem thêm tại đây).
• Tăng canxi máu nặng - Ringer lactate chứa 1.5 mM canxi, lượng này sẽ không làm nặng tình trạng tăng canxi máu (nếu có, nó có thể làm hạ nồng độ canxi máu, vì có nồng độ canxi thấp hơn trong máu). Tuy nhiên, LR không phải là một lựa chọn tối ưu trong tình huống này (xem thêm tại đây).
• Nhìn chung, các chống chỉ định của Ringer lactate là khá nhẹ và không phổ biến. Ngoài nhóm bệnh nhân ICU thần kinh, LR là một lựa chọn tuyệt vời cho 95% bệnh nhân và an toàn cho hầu hết bệnh nhân.

Lựa chọn dịch tinh thể cân bằng tối ưu nhất?

• Sự khác biệt giữa các loại dịch tinh thể cân bằng là không nhiều và có ít ý nghĩa lâm sàng.
• Ringer lactate thường là một lựa chọn vượt trội vì giá cả phải chăng, tính sẵn có, và “tiếng vang” về mặt sinh lý (lựa chọn lactate như một anion được cho là ưu việt hơn gluconate/acetate).
• Plasmalyte cũng là một lựa chọn “xuất sắc”, có thể ưu thế hơn trong một số tình huống chống chỉ định tương đối LR (như đề cập ở trên).

Bước 2: Hồi sức dựa vào pH

(quay lại mục lục)

Khái niệm chung

• Chuyển từ NS sang dịch tinh thể cân bằng (bước 1) tập trung chủ yếu vào việc tránh gây hại do dịch truyền (e.g., tăng clo máu). Tuy nhiên, chúng ta có thể dựa vào khái niệm này để tiến đến một bước cao hơn là sử dụng dịch tinh thể để cải thiện tổng trạng toan - kiềm của bệnh nhân (có chọn lọc).
• Nên xem dịch truyền như một loại thuốc.
• Cũng như việc chúng ta không thể kê cho bệnh nhân mọi loại kháng sinh, ta cũng không thể truyền mọi loại dịch - nên lựa chọn loại dịch truyền có lợi ích tối ưu.
• Hồi sức dịch là một cơ hội hiếm hoi để điều chỉnh tình trạng pH.
• Thể tích dịch lớn có thể được sử dụng để tác động đến pH của người bệnh.
• Sau khi hồi sức dịch, cơ hội này sẽ không còn (vì không thể tiếp tục tuyền dịch mà không gây quá tải dịch).

Các bất thường pH có thể điều trị được với dịch tinh thể

• (1) Nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion (NAGMA)
• Rối loạn này biểu hiện sự thiếu bicarbonate (hoặc bicarbonate mất trong phân hoặc nước tiểu).
• Những bệnh nhân có chức năng thận bình thường sẽ tái sản xuất bicarbonate, nhưng việc này cần thời gian. Ngoài ra, bệnh nhân cấp tính nặng thường rối loạn chức năng thận hoặc nhiễm toan ống thận, làm NAGMA lâu hồi phục.
• Truyền bicarbonate ngoại sinh là cách điều trị hợp lí và logic về mặt sinh lý đối với NAGMA.
• (2) Nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu
• Hầu hết các dạng nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (e.g., nhiễm toan lactic hoặc nhiễm toan ketone) đều đáp ứng kém với bicarbonate tĩnh mạch. Một ngoại lệ trong tình huống này là nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu.
• Bicarbonate ngoại sinh đã được sử dụng bởi các nhà thận học trong nỗ lực cải thiện pH và tránh lọc máu. Cách thực hành lâm sàng này gần đây được xác nhận trong thử nghiệm BICAR-ICU, khi truyền bicarbonate giúp làm giảm nhu cầu lọc máu trên những bệnh nhân tăng ure máu (xem thêm tại đây).
• (3) Nhiễm kiềm chuyển hóa cấp tính
• Hầu hết các dạng nhiễm kiềm chuyển hóa tại ICU là mạn tính (e.g., nhiễm kiềm chuyển hóa bù trừ mạn tính đáp ứng với nhiễm toan hô hấp mạn tính). Nhiễm kiềm bù trừ không nên điều trị.
• Hiếm hoi, có thể bắt gặp nhiễm kiềm chuyển hóa cấp tính. Ví dụ, do uống một lượng lớn chất kiềm, thải niệu lượng lớn (nhiễm kiềm do cô đặc), hoặc mất qua đường tiêu hóa (nôn, hút liên tục qua sonde dạ dày).
• Nước muối sinh lý là điều trị cơ bản đối với nhiễm kiềm chuyển hóa cấp, do nó làm giảm nồng độ bicarbonate về mức bình thường.
• Chú ý rằng những bất thường sau sẽ không thể điều trị bằng dịch tinh thể:
• Nhiễm kiềm chuyển hóa mạn tính bù trừ cho nhiễm toan hô hấp mạn tính.
• Các loại nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion ngoài tăng ure máu (e.g., nhiễm toan lactic hoặc nhiễm toan ketone).

Hồi sức định hướng toan - kiềm

• Việc này khá đơn giản - phần lớn là nghĩ về tình trạng toan - kiềm của bệnh nhân và liệu việc lựa chọn dịch truyền có thể cải thiện pH hay không.
• Khi sử dụng bicarbonate, “sự thiếu hụt bicarbonate” có thể là hướng dẫn hữu ích:
• Bicarbonate thiếu (mEq) có thể được ước tính bằng công thức từ MDCalc.
• Mỗi lít bicarbonate đẳng trương chứa 150 mEq bicarbonate.
• Nhìn chung, tránh dùng quá 80% lượng bicarbonate mà bệnh nhân thiếu, để tránh “sửa chữa quá mức” tình trạng nhiễm toan chuyển hóa.
• Trong giai đoạn thiếu bicarbonate, có thể sử dụng sodium acetate thay thế.

Hồi sức định hướng toan - kiềm là khái niệm quan trọng nhất trong nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu

• Đây là bối cảnh phổ biến nhất mà hồi sức dịch định hướng pH có lợi.
• Bicarbonate đẳng trương có thể cải thiện pH và giúp tránh lọc máu. Nếu bệnh nhân được hồi sức dịch (không phải bicarb đẳng trương) đến ngưỡng đẳng dịch, lúc này muốn cung cấp đầy đủ bicarbonate là điều không thể (những bệnh nhân này thường thiểu niệu, do đó lượng dịch truyền thêm có thể gây phù phổi).
• Nhóm bệnh nhân này thường tăng kali máu - một tình trạng có thể được giảm nhẹ bằng bicarbonate đẳng trương.
• Nhìn chung, có một phân nhóm bệnh nhân tổn thương thận cấp, nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu và tăng kali máu sẽ đáp ứng rất tốt với bicarbonate đẳng trương với sự hồi phục về các bất thường điện giải. Điều này tạo thêm thời gian cho chức năng thận hồi phục, với tiềm năng tránh được nhu cầu lọc máu.

Bicarbonate đẳng trương & ưu trương

(quay lại mục lục)

Bicarbonate đẳng trương là gì?

• Bicarbonate đẳng trương thường được “bào chế” bằng cách hòa 150 mEq natri bicarbonate vào 1 lít Dextrose 5% (như hình trên).
• Mặc dù túi dịch sẽ ưu trương, nhưng glucose không đóng vai trò như một chất tan hữu hiệu (do nó sẽ đi vào tế bào dễ dàng). Do đó, dung dịch này đi vào cơ thể sẽ đóng vai trò như một dịch đẳng trương.
• D5W được sử dụng như một dung dịch đệm vì hầu hết bệnh viện không có sẵn nước cất vô trùng đường tĩnh mạch. Nếu bệnh viện của bạn có nước cất vô trùng tĩnh mạch, loại dịch này được ưa thích hơn D5W để tạo ra dung dịch bicarbonate đẳng trương thuần khiết.

• Dạng bicarbonate được sử dụng phổ biến nhất là bicarbonate ưu trương (ống không hòa loãng) và bicarbonate đẳng trương, được so sánh như bảng trên.
• Lượng bicarbonate ưu trương có thể sử dụng bị giới hạn bởi nồng độ natri. Mỗi chai bicarbonate 50 ml sẽ làm gia tăng nồng độ natri khoảng 1-1.5 mEq/L. Cần thận trọng mỗi khi tiêm lặp lại, vì có thể gây tăng natri máu.
• Lượng bicarbonate đẳng trương có thể sử dụng bị giới hạn bởi tình trạng quá tải dịch. Mỗi 150 mEq bicarbonate sẽ đi kèm với 1 lít dịch truyền.

CO2 hòa tan & tốc độ truyền bicarbonate đẳng trương

• Bicarbonate tĩnh mạch chứa cả bicarbonate và CO2 hòa tan. Ví dụ, nồng độ của pCO2 trong một chai bicarb khoảng 100 mm.
• Sau khi truyền:
• CO2 hòa tan sẽ làm tăng pCO2 bệnh nhân tạm thời. Theo thời gian, lượng CO2 dư này sẽ được thở ra ngoài và pCO2 quay lại nồng độ trước đó. Điều này xảy ra ngay cả khi bệnh nhân đang thở máy (pCO2 truyền vào sẽ làm tăng chênh áp đẩy CO2 ra khỏi cơ thể - tăng đào thải CO2 và cuối cùng là bệnh nhân quay trở lại mức pCO2 nền trước đó). Tình huống duy nhất CO2 không thể quay lại bình thường là nếu bệnh nhân đã tử vong (e.g., ngừng tim, với tuần hoàn hữu hiệu rất rất kém).
• Bicarbonate sẽ tồn tại lâu hơn, sau khi CO2 đã được thở ra. Điều này giải thích tính kiềm hóa của bicarb tĩnh mạch.
• Sự thật thú vị: pH của 1 chai bicarb chỉ là 8. Nó không có tính kiềm hóa trong chai (chứa cả pCO2 và bicarb). Lý do nó gây kiềm hóa khi truyền vào cơ thể là vì pCO2 được đào thải trong khi bicarb vẫn còn.
• Các ống bicarb không nên được truyền nhanh trong một vài giây. Điều này làm chuyển đổi pH nhanh chóng, bao gồm cả tăng pCO2. Do đó, ống bicarbonate ưu trương nên được truyền chậm trong 5-10 phút nếu được.
• Bicarbonate đẳng trương nên được truyền với tốc độ tương tự như các dịch tinh thể khác (e.g., 75-1000 ml/giờ). Do CO2 có nồng độ thấp trong bicarbonate đẳng trương, tải dịch nhanh với CO2 không phải là một vấn đề lớn.

Tác động trên nồng độ kali

• Có 3 yếu tố cần nhắc đến:
• (1) Tính ưu trương sẽ làm kali di chuyển ra khỏi tế bào (hiện tượng “kéo chất tan”).
• (2) Bicarbonat làm tăng pH, làm kali đi vào tế bào.
• (3) Tải dịch bicarbonate đẳng trương có thể trực tiếp hòa loãng kali, do đó làm giảm nồng độ kali máu.
• Bicarbonate ưu trương
• Yếu tố #1 và #2 bù trừ lẫn nhau.
• Một vài RCT đã cho thấy bicarbonate ưu trương không ảnh hưởng nồng độ kali.
• Bicarbonat đẳng trương
• Yếu tố #2 và #3 đều làm hạ kali máu.
• Các dữ liệu hiện có cho thấy bicarbonate đẳng trương làm giảm nồng độ kali trên những bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa (1552710, 24132, 1668124).
• Ý nghĩa lâm sàng phụ thuộc vào thứ mà bạn mong muốn đạt được:
• Tăng kali máu: Nếu bạn cố gắng làm giảm nồng độ kali, bạn cần sử dụng bicarbonate đẳng trương.
• Hạ kali máu: Nếu bạn cố gắng tăng pH mà không ảnh hưởng nồng độ kali, bicarbonate ưu trương là lựa chọn ưu thế trong tình huống này. Nếu không thì có thể sử dụng bicarbonate đẳng trương kèm với bổ sung kali.

Hạ canxi máu

• Tăng pH có xu hướng làm giảm nồng độ canxi ion (do đào thải các proton gắn với abumin làm điện thế albumin trở nên âm hơn, dẫn đến tăng kết nối albumin-calcium).
• Tăng pH đến ngưỡng bình thường sẽ không gây hạ canxi máu, nhưng có thể làm nặng hạ canxi máu đã có từ trước.

Các sai lầm phổ biến khi dùng bicarbonate

• Nhìn chung, cần chuẩn hóa loại dịch truyền này nhằm tránh sai sót:
• (a) Đừng hòa dịch truyền với 2 chai bicarbonate. Nếu bạn muốn truyền nhiều D5W hơn, nên truyền đồng thời (một với D5W và một với bicarbonate đẳng trương thực sự).
• (3) Đừng hòa 3 chai bicarbonate vào 1 lít nước muối sinh lý!
• Đừng ngại truyền bicarbonate đẳng trương với tốc độ nhanh khi cần. Ví dụ, trên một bệnh nhân thiếu dịch nặng cần truyền dịch và bicarbonate, bạn có thể truyền bicarbonate đẳng trương với tốc độ 250-1000 ml/giờ (để vừa cung cấp dịch và bicarbonate).
• Đừng đột ngột truyền một chai bicarbonate ưu trương (trừ khi có lý do chính đáng, ví dụ như ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng đáng kể).
• Đừng sử dụng bicarbonate ưu trương để điều trị tăng kali máu (được chứng minh là không hiệu quả).
• Đừng bolus bicarbonate ưu trương trên bệnh nhân ngừng tuần hoàn hô hấp (trừ khi bạn nghi ngờ nguyên nhân ngộ độc).
• Đừng sử dụng bicarbonate để điều trị nhiễm toan lactic hoặc nhiễm toan ketone (việc làm này không hiệu quả và tạo cho bicarb một danh tiếng xấu).

Kiềm hóa điều trị tạo điều kiện cho tăng thán khí chấp nhận được

(quay lại mục lục)

Khái niệm cơ bản

• Đôi khi, những bệnh nhân thở máy gặp phải tình trạng cực kỳ khó thông khí (điển hình là do cơn hen cấp hoặc ARDS nặng).
• Có thể, cách tiếp cận an toàn nhất đối với nhóm bệnh nhân này là sử dụng bicarbonate ngoại sinh, với mục tiêu gia tăng nồng độ bicarb lên mức ~30-35 mEq/L.
• Lưu ý rằng nồng độ bình thường của bicarb trong máu là 22-28 mEq/L. Do đó, nồng độ bicarb ở ngưỡng 30-35 mEq/L không phải là quá cao.
• Việc làm này thường sẽ đặt bệnh nhân vào trạng thái từ nhiễm toan chuyển hóa nhẹ (hầu hết bệnh nhân đều khởi đầu từ bicarbonat 20 mEq/L) sang nhiễm kiềm chuyển hóa nhẹ. Nồng độ bicarb cao hơn giúp thông khí “bình an” hơn cho bệnh nhân (nhắm mục tiêu pH > 7.15 - 7.20). Truyền bicarbonate an toàn hơn là tăng tần số thở hay thể tích khí lưu thông (các thủ thuật này sẽ làm gia tăng áp lực từ máy thở đến phổi và làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi).
• Lưu ý rằng sự tiến triển tràn khí màng phổi trên bệnh nhân ARDS hay hen phế quản nặng là một tai biến thảm khốc.
• Nếu “để mặc” bệnh nhân tự xoay sở, cơ thể bệnh nhân ARDS hoặc hen phế quản sẽ bù trừ nhiễm toan hô hấp bằng tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa. Việc sử dụng bicarbonate ngoại sinh cũng nhằm mục đích đạt được cơ chế bù trừ này, chỉ là giúp đẩy nhanh quá trình thích nghi.
• Không hề có bằng chứng chất lượng cao về chủ đề này. Sử dụng bicarbonate ngoại sinh để “cân bằng” nhiễm toan hô hấp nặng là một thực hành lâu đời trong hồi sức tích cực (e.g., được ứng dụng trong nghiên cứu ARMA trên bệnh nhân ARDS) (10793162). Thật không may, không hề có dữ liệu rõ ràng hướng dẫn về tốc độ và cường độ kiềm hóa tối ưu.

Làm cách nào để kiềm hóa đạt ngưỡng điều trị

• Phụ thuộc vào cân nặng và nồng độ bicarb nền của bệnh nhân, thường sử dụng 150-300 mEq natri bicarbonate để nhắm mục tiêu bicarb huyết thanh 30-35 mEq/L. Thường đạt mục tiêu dần dần trong khoảng vài giờ.
• Bicarbonate ưu trương: Một ít hoặc toàn bộ bicarbonate ngoại sinh có thể được dùng dưới dạng bicarb ưu trương (8.4%). Bicarbonate ưu trương có ưu điểm là lượng dịch ít, nhưng hậu quả là làm tăng natri máu.
• Bicarbonate đẳng trương: Có thể hữu ích trên bệnh nhân thiểu dịch hoặc tăng natri máu. Trên một bệnh nhân đẳng dịch và có natri bình thường cao, bicarbonate đẳng trương có thể kết hợp với lợi tiểu (e.g., furosemide và thiazide) để đạt ngưỡng kiềm hóa mà không gây quá tải dịch.
• Lợi tiểu thiazide có lợi trong tình huống này, giúp đào thải natri và tránh tăng natri máu (xem thêm tại đây). Furosemide đơn thuần có xu hướng đào thải nước tiểu loãng - do đó kết hợp furosemide với bicarbonate đẳng trương vẫn sẽ làm tăng natri máu.
• Tốc độ kiềm hóa tối ưu vẫn chưa được biết rõ, và có sự khác biệt phụ thuộc vào mỗi bối cảnh lâm sàng. Trong hầu hết trường hợp, kiềm hóa từ từ (e.g., 25-100 mEq bicarb trên giờ) là đủ.
• Truyền bicarbonate sẽ gây tăng pCO2 tạm thời trong quá trình sử dụng, việc này làm giảm pH tạm thời. Tuy nhiên, sau khi dùng sau, pCO2 sẽ quay lại mức nền và lượng bicarb bổ sung sẽ làm tăng pH.
• Nếu bicarbonate được tuyền chậm hơn, sự tăng pCO2 tạm thời sẽ ít hơn. Dĩ nhiên, việc này cũng đồng nghĩa là cần nhiều thời gian hơn để đạt pH mục tiêu.
• Vấn đề về CO2 hòa tan đã được thảo luận kỹ ở phần trên.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Đừng mặc định sử dụng nước muối sinh lý như một dịch truyền hồi sức. Có nhiều nguyên nhân giải thích cho vấn đề này, nhưng lý do quan trọng nhất là: bạn sẽ truyền hàng lít nước muối cho một bệnh nhân tăng kali máu và nhiễm toan, từ đó càng đẩy bệnh nhân ra xa khỏi cán cân toan - kiềm mong muốn.
• Đừng ngại sử dụng Ringer lactate trên bệnh nhân tăng kali máu hoặc rối loạn chức năng gan. Đừng sợ sử dụng Plasmalyte trên bất cứ bệnh nhân nào (dường như không có chống chỉ định chính đáng nào đối với Plasmalyte).
• Đừng bỏ lỡ cơ hội điều chỉnh bất thường toan - kiềm của bệnh nhân bằng cách hồi sức dịch định hướng pH (đặc biệt đối với bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu).
• Cần hiểu cách sử dụng các dạng bicarbonate khác nhau.

Tài liệu tham khảo

• 24132 Fraley DS, Adler S. Correction of hyperkalemia by bicarbonate despite constant blood pH. Kidney Int. 1977 Nov;12(5):354-60. doi: 10.1038/ki.1977.122 [PubMed]
• 01552710 Blumberg A, Weidmann P, Ferrari P. Effect of prolonged bicarbonate administration on plasma potassium in terminal renal failure. Kidney Int. 1992 Feb;41(2):369-74. doi: 10.1038/ki.1992.51 [PubMed]
• 01668124 Gutierrez R, Schlessinger F, Oster JR, Rietberg B, Perez GO. Effect of hypertonic versus isotonic sodium bicarbonate on plasma potassium concentration in patients with end-stage renal disease. Miner Electrolyte Metab. 1991;17(5):297-302. [PubMed]
• 09568658 Lorenzo M, Davis JW, Negin S, Kaups K, Parks S, Brubaker D, Tyroch A. Can Ringer's lactate be used safely with blood transfusions? Am J Surg. 1998 Apr;175(4):308-10. doi: 10.1016/s0002-9610(98)00011-7 [PubMed]
• 10793162 Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. doi: 10.1056/NEJM200005043421801 [PubMed]
• 14718447 Kellum JA, Song M, Venkataraman R. Effects of hyperchloremic acidosis on arterial pressure and circulating inflammatory molecules in experimental sepsis. Chest. 2004 Jan;125(1):243-8. doi: 10.1378/chest.125.1.243 [PubMed]
• 15845718 O'Malley CM, Frumento RJ, Hardy MA, Benvenisty AI, Brentjens TE, Mercer JS, Bennett-Guerrero E. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer's solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg. 2005 May;100(5):1518-24, table of contents. doi: 10.1213/01.ANE.0000150939.28904.81 [PubMed]
• 18569935 Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS, Imani F, Meysamie AP, Khashayar P, Najafi A. Effects of normal saline vs. lactated ringer's during renal transplantation. Ren Fail. 2008;30(5):535-9. doi: 10.1080/08860220802064770 [PubMed]
• 1866680 Cull DL, Lally KP, Murphy KD. Compatibility of packed erythrocytes and Ringer's lactate solution. Surg Gynecol Obstet. 1991 Jul;173(1):9-12 [PubMed]
• 19340493 Albert K, van Vlymen J, James P, Parlow J. Ringer's lactate is compatible with the rapid infusion of AS-3 preserved packed red blood cells. Can J Anaesth. 2009 May;56(5):352-6. doi: 10.1007/s12630-009-9070-5 [PubMed]
• 22237237 Modi MP, Vora KS, Parikh GP, Shah VR. A comparative study of impact of infusion of Ringer's Lactate solution versus normal saline on acid-base balance and serum electrolytes during live related renal transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012 Jan;23(1):135-7 [PubMed]
• 24666826 Nalos M, Leverve X, Huang S, Weisbrodt L, Parkin R, Seppelt I, Ting I, Mclean A. Half-molar sodium lactate infusion improves cardiac performance in acute heart failure: a pilot randomised controlled clinical trial. Crit Care. 2014 Mar 25;18(2):R48. doi: 10.1186/cc13793 [PubMed]
• 25185593 Potura E, Lindner G, Biesenbach P, Funk GC, Reiterer C, Kabon B, Schwarz C, Druml W, Fleischmann E. An acetate-buffered balanced crystalloid versus 0.9% saline in patients with end-stage renal disease undergoing cadaveric renal transplantation: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg. 2015 Jan;120(1):123-9. doi: 10.1213/ANE.0000000000000419 [PubMed]
• 27511049 Vincent JL, De Backer D. Saline versus balanced solutions: are clinical trials comparing two crystalloid solutions really needed? Crit Care. 2016 Aug 11;20(1):250. doi: 10.1186/s13054-016-1435-x [PubMed]
• 27655180 Orbegozo D, Su F, Santacruz C, He X, Hosokawa K, Creteur J, De Backer D, Vincent JL. Effects of Different Crystalloid Solutions on Hemodynamics, Peripheral Perfusion, and the Microcirculation in Experimental Abdominal Sepsis. Anesthesiology. 2016 Oct;125(4):744-754. doi: 10.1097/ALN.0000000000001273 [PubMed]
• 29121282 Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Ierino FL, Story D, Eastwood G, Collins M, Churilov L, Mount PF. Effects of intraoperative and early postoperative normal saline or Plasma-Lyte 148® on hyperkalaemia in deceased donor renal transplantation: a double-blind randomized trial. Br J Anaesth. 2017 Oct 1;119(4):606-615. doi: 10.1093/bja/aex163 [PubMed]
• 29406176 Pfortmueller CA, Funk GC, Reiterer C, Schrott A, Zotti O, Kabon B, Fleischmann E, Lindner G. Normal saline versus a balanced crystalloid for goal-directed perioperative fluid therapy in major abdominal surgery: a double-blind randomised controlled study. Br J Anaesth. 2018 Feb;120(2):274-283. doi: 10.1016/j.bja.2017.11.088 [PubMed]
• 29485926 Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, Slovis CM, Lindsell CJ, Ehrenfeld JM, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SALT-ED Investigators. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):819-828. doi: 10.1056/NEJMoa1711586 [PubMed]
• 30037514 Zitek T, Skaggs ZD, Rahbar A, Patel J, Khan M. Does Intravenous Lactated Ringer's Solution Raise Serum Lactate? J Emerg Med. 2018 Sep;55(3):313-318. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.05.031 [PubMed]