Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Oct 18, 2024

Dược thư về dịch truyền tĩnh mạch

Dextrose (D5W, D10W, D50W)

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Tăng đường huyết.
• Hạ natri máu.
• Thiếu hụt thiamine (trong bối cảnh suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ thiếu thiamine, nên cân nhắc dùng thiamine đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm).
• D50W tương đối chống chỉ định ở những bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch không ổn định:
• Độ thẩm thấu cao của D50W gây kích ứng tĩnh mạch và có thể làm tổn thương mô nếu thoát mạch.
• Đây chỉ là chống chỉ định tương đối. Trong trường hợp hạ đường huyết nguy kịch, vẫn dùng D50W nếu cần. Tuy nhiên, nếu có đủ thời gian và nguồn lực, nên ưu tiên dùng D10W.

Tác dụng phụ

• Hạ natri máu.
• Tăng đường huyết.  
• Hội chứng nuôi ăn lại (nếu trước đó bệnh nhân chưa sử dụng carbohydrate).
• Khởi phát hoặc kích hoạt bệnh não Wernicke (trong bối cảnh thiếu hụt thiamine).
• Hạ đường huyết dội (có thể xảy ra nhiều hơn khi dùng D50W do kích hoạt tăng đường huyết kèm sự phóng thích insulin dữ dội sau đó).
• Hạ kali máu (liên quan đến truyền D5W hoặc D10W; không phải D50W).

Chỉ định, lợi ích

Sử dụng D5W

• [1] Nguồn cung cấp nước (ví dụ: trong điều trị tăng natri máu).
• D5W hữu ích hơn khi dùng như một chế phẩm cung cấp nước tự do, vì ít có xu hướng gây tăng đường huyết và làm xáo trộn điện giải.
• [2] Nguồn cung cấp glucose (ví dụ: trong điều trị hạ đường huyết).
• Tuy nhiên, D10W là nguồn cung cấp dextrose hiệu quả hơn.

Sử dụng D10W: nguồn cung cấp dextrose hiệu quả hơn

• D10W là dạng dextrose có nồng độ cao nhất có thể truyền liên tục qua đường tĩnh mạch ngoại vi một cách an toàn (không làm tăng nguy cơ viêm tĩnh mạch huyết khối). D50W có thể chấp nhận được khi dùng qua đường tĩnh mạch ngoại vi trong tình huống cấp cứu, nhưng độ thẩm thấu cao của D50W làm tăng nguy cơ kích ứng mạch máu.
• So với D5W, D10W hiệu quả hơn trong việc cung cấp dextrose mà không gây hạ natri máu.
• Một số đơn vị trong bệnh viện có thể không quen hoặc không thoải mái với việc sử dụng D10W qua đường ngoại vi (do ít được sử dụng), trong trường hợp đó có thể dùng D5W thay thế.

Sử dụng D50W

• [1] Dùng trong hạ đường huyết cấp cứu.
• Ưu điểm là tốc độ sử dụng nhanh (dễ dàng và nhanh chóng để tiêm/truyền).
• [2] Dùng trong trong ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi hoặc chẹn beta để duy trì đường huyết bình thường trong bối cảnh tăng insulin máu.
• Ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp insulin liều cao, nhu cầu dextrose có thể rất lớn.
• Trong tình huống này, D50W thường được ưu tiên để tránh quá tải dịch (nước).
• Đối với bệnh nhân cần dùng D50W lặp lại hoặc truyền liên tục, nên sử dụng qua đường tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter midline.

Liều lượng

• D5W
• Tăng natri máu: thể tích được tính dựa trên mức thiếu hụt nước tự do (free water deficit).
• Hạ đường huyết: điều chỉnh liều theo nồng độ glucose máu.
• D10W
• Trong hạ đường huyết nặng, có thể sử dụng khoảng 100–200 ml (thường tiêm/truyền nhanh, chia thành nhiều bolus 50 ml).
• Trong nhiễm toan ketone đái tháo đường, thường sử dụng khoảng 100 ml/giờ ban đầu.
• D50W
• Một ống (ampule) = thể tích 50 ml, chứa 25 gram dextrose.
• Thông thường có thể dùng 0.5–2 ống (25–100 ml) để điều trị hạ đường huyết (tùy mức độ nặng).

Dịch tinh thể cân bằng

Ringer lactate (RL)

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Hai chống chỉ định chính đáng của dung dịch Ringer lactate (RL):
• [1] Chấn thương sọ não (và có thể cả các dạng tổn thương não cấp khác). Bằng chứng cho thấy dung dịch NaCl 0.9% là lựa chọn dịch truyền phù hợp ở bệnh nhân chấn thương sọ não (sẽ thảo luận thêm ở phần dưới).
• [2] Nhiễm toan lactic liên quan đến metformin - Trong bối cảnh lâm sàng này, bệnh nhân thực sự có thể gặp khó khăn trong việc chuyển hoá lactate. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng Ringer lactate chứa natri lactate, chất này làm tăng nồng độ lactate máu nhưng không gây toan hoá.
• Chống chỉ định có khả năng:
• Tăng canxi máu nặng – Dung dịch Ringer lactate chứa khoảng 1.5 mM canxi, mức này sẽ không làm nặng thêm tình trạng tăng canxi máu (thậm chí còn có thể làm giảm nồng độ canxi, vì nồng độ canxi trong RL thấp hơn nồng độ canxi máu của bệnh nhân). Tuy nhiên, đây không phải là loại dịch truyền tối ưu trong tình huống này.
• Chống chỉ định không chính xác:
• Tăng kali máu (xem thêm ở phần dưới).
• Xơ gan hoặc tổn thương gan (chuyển hóa lactate vẫn đầy đủ trừ khi suy gan hoàn toàn).

Tác dụng phụ

• Quá tải dịch (nếu dùng quá nhiều).

Chỉ định, lợi ích: Ringer lactate nhìn chung là dịch tinh thể cân bằng được ưu tiên sử dụng

• Ringer lactate (RL) thường là một lựa chọn rất tốt vì giá thành rẻ, sẵn có rộng rãi và phù hợp về mặt sinh lý. Ngoài các đơn vị hồi sức thần kinh, RL là lựa chọn tuyệt vời cho hầu hết bệnh nhân và là lựa chọn an toàn cho gần như tất cả bệnh nhân.
• Những điểm liên quan đến natri lactate:
• Trước đây, việc dùng lactate từng là nỗi sợ (do lo ngại làm nặng thêm tình trạng “nhiễm toan lactic”). Điều này không thể xảy ra vì natri lactate không phải là một acid.
• Lactate có thể đóng vai trò như một nguồn nhiên liệu chuyển hoá cho tim; do đó, lactate có thể mang lại lợi ích. Truyền natri lactate ưu trương đã được chứng minh là cải thiện chức năng tim. (24666826)
• Trong thí nghiệm in vivo, gan chuyển hoá lactate rất nhanh thành bicarbonate (trừ khi bệnh nhân bị suy gan tối cấp).

Liều lượng

• Liều phụ thuộc vào tổng trạng dịch.

Plasmalyte

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Chấn thương sọ não (và có thể cả các dạng tổn thương não cấp khác). Bằng chứng cho thấy dung dịch NaCl 0.9% là lựa chọn dịch truyền phù hợp ở bệnh nhân chấn thương sọ não (sẽ thảo luận thêm ở phần dưới).

Tác dụng phụ

• Quá tải dịch (nếu sử dụng quá nhiều).

Chỉ định, lợi ích

• Plasmalyte là dịch tinh thể cân bằng với thành phần như đã liệt kê ở trên. Normosol về cơ bản là tương tự (đây là các tên thương mại của cùng một loại dịch, do các công ty khác nhau sản xuất). Plasmalyte sử dụng natri acetate làm chất kiềm. Tương tự như natri lactate, natri acetate được chuyển hoá nhanh chóng thành bicarbonate.
• Những lợi ích tiềm năng của Plasmalyte:
• [1] Không chứa canxi, do đó Plasmalyte có thể tương thích với nhiều loại thuốc hơn khi truyền đồng thời qua cùng một đường tĩnh mạch (tương thích tại vị trí chữ Y).
• [2] Không chứa canxi, vì vậy Plasmalyte có thể là lựa chọn phù hợp hơn trong xử trí bệnh nhân tăng canxi máu.
• Hiện không có dữ liệu lâm sàng rõ ràng cho thấy Plasmalyte khác biệt đáng kể so với Ringer lactate.

Liều lượng

• Liều lượng phụ thuộc vào tổng trạng dịch.

NaCl & dịch ưu trương

NaCl 0.9%

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Tăng kali máu (NaCl 0.9% sẽ gây nhiễm toan chuyển hóa do pha loãng, làm kali dịch chuyển ra khỏi tế bào, từ đó làm tăng nồng độ kali máu).
• Nhiễm toan chuyển hóa.

Tác dụng phụ

• Nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion.
• Tăng kali máu (đã bàn luận ở trên).
• Quá tải dịch.
• Co mạch thận.

Chỉ định, lợi ích

• NaCl 0.9% (normal saline) được ưu tiên ở những bệnh nhân có nhiễm kiềm chuyển hoá đáng kể.
• NaCl 0.9% cũng có thể được ưu tiên ở bệnh nhân hồi sức thần kinh, đặc biệt là bệnh nhân chấn thương sọ não. Các phân tích gộp và các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh giữa NaCl 0.9% và dịch tinh thể cân bằng đã ghi nhận tín hiệu đáng lo ngại về nguy cơ gây hại tiềm tàng khi sử dụng dịch tinh thể cân bằng ở bệnh nhân chấn thương sọ não. (38043564)

Liều lượng

• Thường được điều chỉnh dựa trên các chỉ dấu lâm sàng của tổng trạng dịch.

NaCl 3% & NaCl 23.4%

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Nhiễm toan chuyển hóa.
• Quả tải dịch, duy tim.

Độ an toàn của việc truyền NaCl 3% và NaCl 23.4% qua đường tĩnh mạch ngoại vi

• NaCl 3% có thể được truyền an toàn qua đường tĩnh mạch ngoại vi nếu đường truyền hoạt động tốt (mặc dù có áp lực thẩm thấu tính toán là 1027 mOsm) (36371934, 28372499). Một phân tích gộp bao gồm 1,200 bệnh nhân được điều trị bằng NaCl 3% qua đường truyền ngoại vi cho thấy các biến cố bất lợi khá hiếm gặp và ở mức độ nhẹ (37192695). Tỷ lệ viêm tĩnh mạch huyết khối do NaCl 3% dường như tương đương với tỷ lệ viêm tĩnh mạch huyết khối khi sử dụng đường truyền tĩnh mạch ngoại vi thông thường (29472509, 36480317). Quan niệm truyền thống cho rằng cần phải có đường truyền tĩnh mạch trung tâm để truyền NaCl 3%. Tuy nhiên, nguy cơ của việc đặt đường truyền trung tâm rõ ràng cao hơn so với nguy cơ khi truyền NaCl 3% qua đường ngoại vi (nguy cơ biến chứng nặng sau đặt đường truyền trung tâm khoảng 3%) (38436976). Ở những bệnh nhân cần truyền NaCl 3% kéo dài, với thể tích lớn hoặc cần bolus lặp lại, có thể cân nhắc đặt đường PICC; tuy nhiên, vẫn cần thừa nhận rằng nguy cơ của việc đặt PICC có lẽ cao hơn nguy cơ của việc truyền NaCl 3%.
• NaCl 23.4% có thể được dùng bằng cách truyền tĩnh mạch chậm trong 2–5 phút qua đường tĩnh mạch ngoại vi để xử trí các cấp cứu thần kinh. Việc này cần được thực hiện thận trọng qua một đường truyền ngoại vi hoạt động tốt. Ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, nguy cơ trì hoãn điều trị lớn hơn rất nhiều so với nguy cơ liên quan đến việc dùng NaCl 23.4% qua đường ngoại vi (theo các dữ liệu hiện có tốt nhất, nguy cơ này có vẻ là rất thấp). (34173156, 36171519, 40841787)

Tác dụng phụ

• NAGMA (nhiễm toan chuyển hoá không tăng khoảng trống anion). Tăng clo máu có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp. Nguy cơ này có thể được giảm nhẹ bằng việc sử dụng các dịch ưu trương cân bằng (ví dụ: các dung dịch chứa natri acetate, được bào chế để có trương lực tương đương với NaCl 3%).

Chỉ định, lợi ích

• Điều trị hạ natri máu.
• Liệu pháp thẩm thấu đối với tăng áp lực nội sọ.
• Tăng bài niệu (NaCl 3% giúp thúc đẩy lợi niệu).

Liều lượng

Liều NaCl 3% trong điều trị hạ natri máu

• Trong hạ natri máu có triệu chứng hoặc mức độ nặng, liều khởi đầu theo cách tiếp cận truyền thống thường khoảng ~2 ml/kg cân nặng (ví dụ: ~150 ml). Tuy nhiên, liều này thường không đủ để làm tăng nồng độ natri một cách thỏa đáng.
• Một cách tiếp cận tốt hơn là sử dụng phương trình Adrogue–Madias để ước tính thể tích dung dịch muối ưu trương cần thiết nhằm làm tăng nồng độ natri khoảng 3 mM (một mức tăng ban đầu hợp lý). Phương trình này được trình bày bên dưới:

Liều NaCl 3% trong điều trị tăng áp lực nội sọ

• Liều thường dùng là bolus 250 ml NaCl 3%, hoặc liều trong khoảng 2.5–5 ml/kg. (33896520, 36480317) 
• Một chiến lược chính xác hơn là tính toán thể tích NaCl 3% cần thiết để làm tăng natri máu thêm 3–5 mM (sử dụng công thức Androgue–Madias ở trên).
• Mức tăng natri nhanh tối ưu?
• Các nghiên cứu ban đầu cho thấy cần có một gradient thẩm thấu 5–10 mOsm qua hàng rào máu - não để đảm bảo nước di chuyển ra khỏi não (36480317). Điều này gợi ý rằng cần tăng natri máu nhanh ít nhất 2.5–5 mM để xử trí tình trạng tăng áp lực nội sọ nghiêm trọng. Một nghiên cứu về thoát vị xuyên lều cho thấy việc tăng natri nhanh ≥5 mM có liên quan đến việc đảo ngược tình trạng thoát vị. (18272864)
• Việc tăng natri quá ~6–8 mM trong ngày có thể là mức tăng gây lo ngại. Điều này có thể làm tăng nguy cơ hủy myelin thẩm thấu (ODS), đặc biệt ở những bệnh nhân ban đầu có hạ natri máu nặng (natri <120 mM). Ở các bệnh nhân có natri nền bình thường (Na >135 mM), chưa có báo cáo nào về ODS do điều trị phù não bằng dung dịch muối ưu trương. (36480317)
• Nồng độ natri mục tiêu tối ưu?
• Chưa được xác định rõ ràng và cũng có thể phụ thuộc vào mức natri nền của bệnh nhân.
• Nhiều hướng dẫn khuyến cáo nhắm tới nồng độ natri huyết thanh 145–155 mM.
• Việc đẩy natri lên >155 mM nói chung không được khuyến cáo (31659383, 32227294, 31659383). Tuy nhiên, không có một ngưỡng trên tuyệt đối nào cho natri, do đó vẫn có thể cân nhắc theo từng trường hợp cụ thể.
• Bolus so với truyền liên tục?
• Bằng chứng mạnh mẽ nhất ủng hộ việc bolus NaCl 3% để giảm áp lực nội sọ (ICP) cấp tính và làm cầu nối cho bệnh nhân tới điều trị dứt điểm ngay lập tức (ví dụ: giải áp ngoại khoa).
• Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng COBI đánh giá việc truyền NaCl ưu trương sau chấn thương sọ não. 🌊 Việc truyền liên tục NaCl ưu trương làm giảm nhu cầu sử dụng các liều bolus “cứu nguy” trong giai đoạn điều trị ban đầu. Tuy nhiên, khi ngừng truyền NaCl ưu trương, nguy cơ tăng áp lực nội sọ dội (rebound) lại tăng lên.

Liều NaCl 23.4% trong điều trị tăng áp lực nội sọ

• Liều dùng điển hình của NaCl 23.4% thường là bolus 30 ml trong 10 phút (31773291). Tuy nhiên, một bài tổng quan về dược lý của liệu pháp ưu trương đã nêu khoảng liều từ 0.7–2 ml/kg (36480317). Giới hạn trên của khoảng liều này (2 ml/kg) có vẻ không an toàn, nhưng khoảng dao động rộng này cho thấy rằng không có một liều dùng cụ thể nào được xác định rõ ràng.
• 30 ml NaCl 23.4% tương đương với:
• 233 ml NaCl 3% (vì 23.4% đậm đặc gấp 7.8 lần so với 3%).
• 120 ml dung dịch bicarbonate ưu trương (vì 23.4% đậm đặc gấp 4 lần so với bicarbonate ưu trương).
• Do đó, 30 ml NaCl 23.4% là một liều hợp lý của liệu pháp ưu trương. Tuy nhiên, đây không phải là một liều quá lớn, cũng không nhất thiết là liều quyết định cho mọi tình huống. Trong trường hợp thoát vị não cấp, có thể cần một liều lớn hơn để làm tăng nhanh nồng độ natri khoảng 5 mM.
• Một chiến lược chính xác hơn là tính toán thể tích NaCl 23.4% cần thiết để làm tăng natri máu bằng phương trình Androgue–Madias (hình ở trên). Những cân nhắc về liều dùng tương tự cũng áp dụng cho NaCl 3% và NaCl 23.4%, với khác biệt duy nhất là NaCl 23.4% đậm đặc gấp 7.8 lần.

Dịch kiềm

Bicarbonate ưu trương & đẳng trương

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định

• Nhiễm kiềm chuyển hoá (ví dụ: bicarbonate huyết thanh >30 mM).
• Hạ canxi máu (sẽ được bàn luận thêm ở phần dưới).
• Tăng natri máu là chống chỉ định của bicarbonate ưu trương.

Tác dụng phụ

• Hạ canxi máu.
• Sự tăng pH có xu hướng làm giảm nồng độ canxi ion (về bản chất, khi các proton gắn trên albumin bị loại bỏ, albumin mang điện tích âm nhiều hơn, dẫn đến tăng gắn kết giữa canxi và albumin).
• Việc tăng pH về mức bình thường thường không gây hạ canxi máu, nhưng có thể làm nặng thêm tình trạng hạ canxi máu đã có từ trước.
• Nhiễm kiềm chuyển hoá.
• Hạ kali máu (chỉ với bicarbonate đẳng trương).
• Tăng natri máu (chỉ với bicarbonate ưu trương).

Chỉ định, lợi ích

• Tác động lên pH: Đặc biệt là trong điều trị NAGMA (nhiễm toan chuyển hoá không tăng khoảng trống anion) hoặc nhiễm toan chuyển hoá tăng urê máu.
• Nghiên cứu BICAR-ICU-2 cho thấy việc sử dụng bicarbonate làm giảm nhu cầu lọc máu và đồng thời giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân ICU bị tổn thương thận cấp (AKI) kèm nhiễm toan chuyển hoá. Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đáng chú ý gồm: AKI mức độ trung bình - nặng, pH ≤7.2, bicarbonate huyết thanh ≤20 mM, PaCO2 ≤45 mmHg. Nồng độ bicarbonate nền có khoảng tứ phân vị từ 10–15 mM. Bệnh nhân được điều trị bằng bicarbonate 4.2%, chỉnh liều để đạt pH >7.30. Liều bicarbonate sử dụng có khoảng tứ phân vị 500–1000 ml dung dịch bicarbonate 4.2%, tương đương 5–10 ống bicarbonate tại Hoa Kỳ (1 ống = 50 mEq trong 50 ml; bicarbonate 8.4%). Đáng chú ý, nồng độ lactate trung vị là 6 mM, gợi ý rằng bicarbonate có thể mang lại lợi ích ngay cả ở bệnh nhân nhiễm toan lactic mức độ trung bình.
• Điều trị tăng kali máu trong bối cảnh toan chuyển hoá.
• Chỉ bicarbonate đẳng trương mới có ích trong trường hợp này.
• Được bàn luận thêm ở đây.
• Liệu pháp ưu trương cho hạ natri máu hoặc phù não.
• Chỉ bicarbonate ưu trương (1 mEq/ml) mới có ích trong trường hợp này.
• Bicarbonate ưu trương có độ ưu trương gấp đôi dung dịch NaCl 3%, do đó có thể hình dung tương đương với “NaCl 6%”.
• Ứng dụng trong độc chất học:
• [1] Kiềm hoá để xử trí ngộ độc salicylate.
• [2] Ngộ độc thuốc ức chế kênh natri.

Liều lượng và chế phẩm

Liều bicarbonate nói chung

• Trong điều trị NAGMA, tính toán sự thiếu hụt bicarbonate có thể giúp ước tính lượng bicarbonate cần thiết để sửa chữa hoàn toàn pH (công cụ tính toán online ở đây)

Liều lượng và chế phẩm bicarbonate đẳng trương

• Chế phẩm:
• Bicarbonate đẳng trương được tạo ra bằng cách thêm 150 mEq natri bicarbonate vào 1 lít dung dịch D5W.
• Liều lượng:
• Đừng ngại truyền bicarbonate đẳng trương với tốc độ nhanh khi có chỉ định. Ví dụ, ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn nặng vừa cần bù dịch vừa cần bổ sung bicarbonate, có thể truyền bicarbonate đẳng trương với tốc độ 250–1.000 ml/giờ (nhằm cung cấp cả thể tích và bicarbonate).
• Lượng bicarbonate đẳng trương có thể sử dụng nhìn chung bị giới hạn bởi nguy cơ quá tải dịch.

Liều lượng bicarbonate ưu trương (ống 1 mEq/mL)

• Đối với NAGMA:
• Lượng bicarbonate ưu trương có thể sử dụng bị giới hạn bởi nồng độ natri. Mỗi ống bicarbonate 50 ml sẽ làm tăng nồng độ natri khoảng ~1–1.5 mM. Cần thận trọng khi dùng nhiều ống liên tiếp, vì về lâu dài điều này sẽ gây tăng natri máu.
• Đối với phù não hoặc hạ natri máu:
• Bicarbonate ưu trương (1 mEq/ml) có độ thẩm thấu tương đương với dung dịch NaCl ~6% (1000 mEq/ml [Na]).
• Liều bicarbonate ưu trương bằng liều NaCl 3% chia cho hai.
• 2–3 ống bicarbonate 50 ml tương đương với 200–300 ml NaCl 3%. Vì vậy, đây thường là một liều bicarbonate ưu trương hợp lý.
• Xem phần thảo luận về liều NaCl 3% ở trên. Có thể ngoại suy từ NaCl 3% sang bicarbonate ưu trương bằng cách chia liều cho hai.

Tổng quan về dược lý & sinh lý của bicarbonate tĩnh mạch

Bicarbonate đẳng trương là gì?

• Bicarbonate đẳng trương thường được pha bằng cách thêm 150 mEq natri bicarbonate vào 1 lít dung dịch D5W.
• Mặc dù dung dịch ở ngoài cơ thể sẽ là ưu trương, nhưng glucose không hoạt động như một chất thẩm thấu hiệu quả (vì nó dễ dàng đi vào trong tế bào). Do đó, khi vào trong cơ thể (in vivo), dung dịch này sẽ hoạt động như một dịch đẳng trương.
• D5W được dùng làm dung dịch nền vì đa số bệnh viện không có sẵn nước cất vô khuẩn dùng đường tĩnh mạch. Nếu bệnh viện của bạn có nước cất vô khuẩn truyền tĩnh mạch, thì dung dịch này sẽ được ưu tiên hơn D5W để tạo ra một dung dịch bicarbonate đẳng trương “thuần” hơn.

Bicarbonate ưu trương là gì?

• Bicarbonate ưu trương ở đây được dùng để chỉ các ống bicarbonate thường có sẵn trong xe cấp cứu. Tại Hoa Kỳ, nồng độ thường là 1 mEq/ml (tuy nhiên, ở các cơ sở khác nhau có thể sử dụng những nồng độ bicarbonate ưu trương khác nhau). Một ống (“amp”) bicarbonate có thể tích 50 ml, chứa 50 mEq natri bicarbonate.
• Bicarbonate ưu trương có độ thẩm thấu xấp xỉ với NaCl 6%, do đó nó đậm đặc khoảng gấp đôi so với NaCl 3%.
• Bicarbonate ưu trương có thể được sử dụng nhằm mục đích kiềm hoá hoặc điều trị bằng liệu pháp ưu trương (hoặc đồng thời cả hai).

CO2 hòa tan & tốc độ truyền bicarbonate

• Bicarbonate đường tĩnh mạch chứa cả bicarbonate và CO2 hòa tan. Ví dụ, nồng độ pCO2 trong một ống bicarbonate có thể khoảng ~100 mmHg.
• Sau khi truyền:
• CO2 hòa tan sẽ làm tăng pCO2 của bệnh nhân một cách thoáng qua. Theo thời gian, CO2 này sẽ được đào thải qua hô hấp và pCO2 của bệnh nhân sẽ trở về mức ban đầu. Điều này xảy ra ngay cả khi bệnh nhân đang được thở máy (pCO2 được đưa vào làm tăng chênh lệch khuếch tán CO2 ra khỏi cơ thể, từ đó tăng thải CO2 và cuối cùng đưa pCO2 trở về mức nền). Trường hợp duy nhất pCO2 không trở về mức ban đầu là khi bệnh nhân đã tử vong (ví dụ: ngừng tim, tuần hoàn hiệu quả tối thiểu).
• Bicarbonate tồn tại lâu hơn sau khi pCO2 đã được thở ra, điều này giải thích tác dụng kiềm hóa của bicarbonate truyền tĩnh mạch.
• Các ống natri bicarbonate nói chung không nên được bơm nhanh. Việc bơm nhanh có thể gây thay đổi pH đột ngột, bao gồm tăng pCO2. Vì vậy, nếu có thể, bicarbonate ưu trương dạng ống nên được bơm chậm trong khoảng ~5–10 phút.
• Bicarbonate đẳng trương có thể truyền với tốc độ tương tự các dung dịch tinh thể khác (ví dụ 75–1.000 ml/giờ). Do nồng độ CO2 trong bicarbonate đẳng trương thấp hơn, việc nạp CO2 nhanh cho bệnh nhân không phải là vấn đề trong trường hợp này.

Tác động của bicarbonate ưu trương và đẳng trương lên nồng độ kali máu

• Có ba yếu tố đang tác động đồng thời:
• [1] Tính ưu trương làm kali dịch chuyển ra khỏi tế bào (một quá trình gọi là “solute drag” - hiện tượng kéo chất tan).
• [2] Bicarbonate làm tăng pH, từ đó khiến kali dịch chuyển vào trong tế bào.
• [3] Lượng dịch của bicarbonate đẳng trương có thể trực tiếp pha loãng kali, làm giảm nồng độ kali.
• Bicarbonate ưu trương:
• Yếu tố #1 và #2 triệt tiêu lẫn nhau.
• Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cho thấy bicarbonate ưu trương không ảnh hưởng đến nồng độ kali.
• Bicarbonate đẳng trương:
• Không có yếu tố #1.
• Yếu tố #2 và #3 đều góp phần làm giảm nồng độ kali.
• Dữ liệu hiện có cho thấy bicarbonate đẳng trương làm giảm kali máu ở bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa. (1552710, 24132, 1668124)
• Ý nghĩa lâm sàng phụ thuộc vào mục tiêu điều trị:
• Tăng kali máu: nếu mục tiêu là làm giảm kali, nên dùng bicarbonate đẳng trương.
• Hạ kali máu: nếu mục tiêu là nâng pH mà không làm giảm kali, thì bicarbonate ưu trương có thể có lợi thế.

Liệu pháp kiềm đường uống

(quay lại mục lục)

Các viên bicarbonate uống

• Có thể sử dụng cho bệnh nhân có nhiễm toan nhẹ nhằm ngăn tình trạng này nặng dần theo thời gian (đặc biệt trong bối cảnh suy thận).
• Mỗi viên 650 mg chứa 7,6 mEq natri bicarbonate (không nhiều).
• Liều 1300 mg, uống 2–3 lần/ngày, tương ứng cung cấp khoảng 30–45 mEq bicarbonate mỗi ngày.
• Sinh khả dụng đường uống hầu như hoàn toàn, với sự hấp thu trong khoảng ~2 giờ.

Natri citrate uống

• BICITRA (natri citrate/acid citric) chứa lượng kiềm tương đương 1 mEq/ml trong điều trị kiềm hóa (citrate sẽ được chuyển hóa thành bicarbonate trong cơ thể).
• BICITRA đường tiêu hóa có thể giúp cung cấp liệu pháp kiềm với số lượng viên uống ít hơn so với natri bicarbonate. Ví dụ, dùng 30 ml BICITRA, ngày 2 lần sẽ cung cấp 60 mEq kiềm mỗi ngày. Để đạt được lượng này, cần khoảng 8 viên natri bicarbonate.
• Sinh khả dụng đường uống hầu như hoàn toàn, với thời gian hấp thu khoảng ~2 giờ.

Albumin

(quay lại mục lục)

Chống chỉ định, tương tác thuốc, tác dụng phụ

Chống chỉ định

• Quá tải dịch (chống chỉ định của albumin 5%).
• Chấn thương sọ não (sử dụng albumin có liên quan đến kết cục xấu trong thử nghiệm SAFE). (15163774)

Tương tác thuốc - thuốc

• Albumin gắn kết với rất nhiều loại thuốc, nhưng dường như không có các tương tác thuốc - thuốc cụ thể.

Tác dụng phụ

• Quá tải dịch (với albumin 5%).
• Sự dè bỉu/chê bai về mặt học thuật.

Chỉ định, lợi ích

Tóm tắt

• Hiện nay, albumin chủ yếu được chỉ định để hỗ trợ chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan, bao gồm:
• [1] Kiểm soát viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (SBP).
• [2] Kiểm soát hội chứng gan thận (HRS).
• [3] Dự phòng hội chứng gan thận sau khi chọc tháo báng lượng lớn.
• Ngoài ra, albumin còn được sử dụng trong liệu pháp thay huyết tương (để bù phần huyết tương được lấy ra).
• Trong các chỉ định khác, dịch tinh thể thường được ưu tiên sử dụng hơn.

Hướng dẫn cách sử dụng albumin theo ICTMG 2024 (Nhóm Hợp tác Quốc tế về Hướng dẫn điều trị trong truyền máu)

• Bao gồm các khuyến cáo sau đây:
• Nhìn chung, không khuyến cáo albumin làm dịch đầu tay để bồi phụ dịch hoặc làm tăng nồng độ albumin huyết thanh.
• Ở những bệnh nhân ICU người lớn, không khuyến nghị sử dụng liệu pháp kết hợp giữa albumin tĩnh mạch và thuốc lợi tiểu để loại bỏ dịch ngoại mạch.
• Ở những bệnh nhân đang được lọc máu, không khuyến nghị sử dụng albumin để phòng ngừa hoặc điều trị tụt huyết áp trong khi lọc hoặc để cải thiện khả năng siêu lọc.
• Ở những bệnh nhân được phẫu thuật tim mạch, không khuyến nghị sử dụng albumin để mồi hệ thống bắc cầu tim phổi hoặc để bồi phụ dịch.
• Ở những bệnh nhân xơ gan có báng được chọc tháo báng lượng lớn (>5 lít), khuyến nghị sử dụng albumin để dự phòng rối loạn tuần hoàn do chọc tháo báng.
• Ở những bệnh nhân xơ gan bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (SBP), khuyến nghị sử dụng albumin tĩnh mạch để làm giảm tỷ lệ tử vong.
• Ở những bệnh nhân xơ gan bị nhiễm trùng ổ bụng (ngoài SBP), không khuyến nghị sử dụng albumin tĩnh mạch để làm giảm tỷ lệ tử vong hay suy thận.
• Ở những bệnh nhân nội trú bị xơ gan mất bù kèm giảm albumin máu (<3 g/dL), việc truyền albumin lặp lại nhằm nâng albumin lên >3 g/dL không được khuyến nghị vì không giúp giảm nhiễm trùng, rối loạn chức năng thận hay tử vong.
• Ở những bệnh nhân ngoại trú bị xơ gan có báng không biến chứng, ngoài lợi tiểu, không khuyến nghị sử dụng albumin tĩnh mạch thường quy để làm giảm biến chứng liên quan đến xơ gan.
• Các khuyến cáo này hợp lý và dựa trên bằng chứng (38447639).

Thử nghiệm SAFE (2004)

• Đối tượng nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm được thực hiện tại 16 khoa hồi sức tích cực (ICU) ở Úc, tuyển chọn bệnh nhân người lớn (loại trừ bệnh nhân sau phẫu thuật tim, ghép gan hoặc bỏng).
• Can thiệp: Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để truyền albumin 4% hoặc NaCl 0.9%.
• Kết quả:
• Không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở toàn bộ quần thể bệnh nhân.
• Trong phân tích hậu kiểm ở nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não, tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm albumin (24,5% so với 15%; p = 0,009).
• Thể tích NaCl cần dùng chỉ cao hơn 32% trong ngày đầu, gợi ý rằng albumin kém hiệu quả hơn nhiều trong việc làm tăng thể tích nội mạch so với nhận thức thông thường.
• Kết luận:
• Albumin 5% có thể tương đương với NaCl 0.9% ở đa số bệnh nhân.
• Bệnh nhân chấn thương sọ não có kết cục tốt hơn khi sử dụng NaCl 0.9% (như đã thảo luận, cơ chế sinh lý chính xác giải thích hiện tượng này vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng). (15163774)

Liều lượng và chế phẩm

Chế phẩm

• Albumin 25% 🏆
• Albumin 25% là dạng được sử dụng phổ biến nhất, như sẽ được bàn luận thêm ở phần dưới.
• Albumin 25% có thể tạm thời kéo dịch từ khoang ngoại mạch vào trong lòng mạch.
• 50 gram albumin 25% tương đương với thể tích 200 ml.
• Albumin 5%
• Albumin 5% có thể được sử dụng để hồi sức dịch (tuy nhiên, chỉ định này hiện nay phần lớn đã không còn được ưa chuộng).
• 50 gram albumin 5% tương đương với 1 lít thể tích dịch.

Liều lượng trong SBP (viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát)

• Sort và cộng sự (1999) (10432325)
• Đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mang tính nền tảng về việc sử dụng albumin trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát (SBP).
• Liều được sử dụng là 1.5 g/kg vào ngày 1, sau đó 1 g/kg vào ngày 3.
• Nhóm nghiên cứu sử dụng albumin 20% (gần tương đương nhất với albumin 25% hiện đang được lưu hành thương mại tại Hoa Kỳ).
• Phác đồ này vẫn còn được sử dụng trong thực hành điều trị hiện nay.

Liều lượng trong HRS-AKI (hội chứng gan thận)

• Phác đồ liều dùng:
• Ngày thứ 1: thường sử dụng 1 g/kg/ngày (tối đa 100 g).
• Có thể có lợi khi chia liều (ví dụ: 25 g mỗi 6 giờ). (31723234)
• Sau đó, liều được giảm xuống khoảng 40 g mỗi ngày.
• Nồng độ: các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) đã sử dụng albumin 20% hoặc 25%.

Liều lượng trong chọc tháo báng lượng lớn (>5 lít)

• Chế phẩm: albumin 25% có thể là lựa chọn hợp lý nhất.
• Liều dùng: ít nhất 8 g albumin cho mỗi lít dịch được tháo ra. Làm tròn lên theo đơn vị liều albumin đang được cấp phát trên thực tế (ví dụ: liều 12.5 g; 25 g; 37.5 g; hoặc 50 g).

Các khái niệm chung về liệu pháp dịch

Dịch tinh thể cân bằng vs. NaCl 0.9%

(quay lại mục lục)

Cơ sở lý luận của việc chuyển từ NaCl 0.9% sang dịch tinh thể cân bằng

• [1] Từ ban đầu, không hề có cơ sở sinh lý nào cho việc sử dụng NaCl 0.9%. Hầu hết lí do ủng hộ sử dụng NaCl 0.9% không dựa vào sinh lý hoặc bằng chứng mà mang tính thực dụng (vd: “rẻ tiền” hoặc “đó là thứ chúng ta đã quen dùng”).
• [2] NaCl 0.9% thúc đẩy tình trạng nhiễm toan. Đây có thể là một vấn đề nan giải - đặc biệt trên những bệnh nhân trước đó đã nhiễm toan nặng (tình huống không hiếm gặp ở bệnh nhân ICU).
• [3] NaCl 0.9% đã được chứng minh là làm trầm trọng thêm tình trạng tăng kali máu (do gây nhiễm toan, dẫn đến sự dịch chuyển kali từ nội bào ra ngoại bào) (15845718, 18569935, 22237237, 29121282).
• [4] Trên mô hình động vật, NaCl 0.9% gây ra tác hại đáng kể so với dịch tinh thể cân bằng (vd: nhiễm toan nặng hơn, suy giảm chức năng tim, bệnh lý đông máu, suy giảm chức năng thận, và tử vong) (14718447, 27655180). Trên người, đã có hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cho thấy NaCl 0.9% gây rối loạn huyết động, so với dịch tinh thể cân bằng (25185593, 29406176).
• [5] Tăng clo máu do NaCl 0.9% có thể gây co mạch thận, tăng nguy cơ tổn thương thận. Điều này đã được thấy trong nhiều thử nghiệm, gần đây nhất là RCT SALT-ED (29485926).
• [6] Một phân tích tổng hợp 34,685 bệnh nhân trong các RCT so sánh giữa dịch tinh thể cân bằng và NaCl 0.9% cho thấy xu hướng giảm 0.5% tử vong ở nhóm sử dụng dịch tinh thể cân bằng. Mặc dù kết quả này không đạt ý nghĩa thống kê, nhưng khi sử dụng phân tích Bayes, có khả năng cao rằng dịch tinh thể cân bằng giúp cải thiện tỷ lệ tử vong (xác suất hậu nghiệm là 89.5%). (38043564)

Lập luận về việc sử dụng NaCl 0.9% & Tại sao nó vô nghĩa

• “NaCl 0.9% rẻ hơn”.
• Ringer lactate chỉ đắt hơn khoảng 25 xu cho mỗi lít. Sự chênh lệch này không đáng kể trong bối cảnh tổng chi phí nằm viện thường lên đến hàng nghìn đô la. Hơn nữa, sử dụng dịch tinh thể cân bằng còn có thể tránh được nhu cầu truyền bicarbonate tĩnh mạch và/hoặc chạy thận, từ đó tiết kiệm một khoản chi phí đáng kể.
• “Tôi sẽ truyền 2 lít NaCl 0.9% và sau đó chuyển sang dịch cân bằng”.
• Thứ nhất, thực tế hầu như không ai làm như vậy. Con người không vận hành một cách có tổ chức đến mức đó. Nếu bác sĩ và điều dưỡng trong đơn vị của bạn đã quen dùng NaCl và bệnh nhân đột ngột diễn biến xấu, họ sẽ truyền NaCl. Họ sẽ không dừng lại để kiểm tra xem bệnh nhân đã được truyền bao nhiêu NaCl trước đó.
• Thứ hai, thử nghiện SALT-ED đã cho thấy lợi ích lâm sàng từ dịch tinh thể cân bằng, ngay cả khi chỉ sử dụng với thể tích nhỏ.
• “Ringer lactate không an toàn trong tăng kali máu”.
• Ringer lactate vẫn an toàn trong tăng kali máu. Trên thực tế, chính NaCl 0.9% mới là dịch cần tránh trong tăng kali máu (xem thêm tại phần phụ lục).
• “Ringer lactate sẽ làm tăng nồng độ lactate”.
• Bolus 30 ml/kg Ringer lactate có thể làm tăng nồng độ lactate khoảng 0.5 mM (30037514). Mức thay đổi này là rất nhỏ và sẽ nhanh chóng mất đi vì gan có khả năng chuyển hóa lactate cực kỳ hiệu quả. Nếu bạn đưa ra quyết định lâm sàng dựa trên những dao động rất nhỏ của lactate, thì bạn đang sử dụng chỉ số lactate không đúng cách.
• “Ringer lactate không tương thích với vài loại thuốc (vd: ceftriaxone)”.
• Đây không phải là một vấn đề quá lớn nếu bệnh nhân có đủ đường truyền tĩnh mạch. Ngoài ra, Plasmalyte không chứa canxi, do đó nó tương thích với nhiều loại thuốc hơn.
• “Ringer lactate không tương thích với máu”.
• Điều này dường như là một quan niệm sai lầm. Ringer lactate chứa 1.5 mM canxi. Nếu nồng độ canxi này có thể gây đông máu, thì tăng canxi máu nhẹ sẽ gây ra các rối loạn đông máu chết người (nhưng thực tế không phải vậy). Nhiều nghiên cứu cho thấy Ringer lactate có thể tương thích với truyền máu. (9568658, 19340493, 1866680).

Mục tiêu pH

Hồi sức dịch dựa vào pH

(quay lại mục lục)

Khái niệm chung

• Có thể tận dụng dịch tinh thể để cải thiện tình trạng toan - kiềm ở những bệnh nhân có chọn lọc.
• Nên xem dịch truyền như một loại thuốc.
• Cũng như việc chúng ta không thể kê cho bệnh nhân mọi loại kháng sinh, ta cũng không thể truyền mọi loại dịch. Loại dịch cần được lựa chọn nhằm tối đa hóa lợi ích cho bệnh nhân.
• Hồi sức dịch là một cơ hội hiếm hoi để điều chỉnh tình trạng toan - kiềm (pH).
• Truyền một lượng lớn dịch có thể ảnh hưởng đáng kể đến pH của bệnh nhân.
• Sau khi hồi sức đủ dịch, cơ hội này sẽ không còn (vì không thể tiếp tục tuyền dịch mà không gây quá tải dịch).

Các bất thường pH có thể điều trị được với dịch tinh thể

• (1) Nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion (NAGMA)
• Tình trạng này phản ánh sự thiếu hụt bicarbonate (bicarbonate mất trong phân hoặc nước tiểu).
• Những bệnh nhân có chức năng thận bình thường sẽ tái sản xuất bicarbonate, nhưng quá trình này cần thời gian. Ngoài ra, những bệnh nhân ICU thường có suy thận hoặc nhiễm toan ống thận, làm kéo dài thời gian hồi phục NAGMA.
• Việc bổ sung bicarbonate ngoại sinh là một biện pháp điều trị hợp lí về mặt sinh lý và đã được chấp nhận rộng rãi đối với NAGMA.
• (2) Nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu
• Hầu hết các dạng nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (vd: nhiễm toan lactic hoặc nhiễm toan ketone) đều đáp ứng kém với bicarbonate tĩnh mạch. Một ngoại lệ trong tình huống này là nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu.
• Bicarbonate ngoại sinh đã được sử dụng bởi các nhà thận học trong nỗ lực cải thiện pH và tránh lọc máu. Cách thực hành này gần đây được củng cố bởi thử nghiệm BICAR-ICU, khi truyền bicarbonate giúp làm giảm nhu cầu lọc máu ở những bệnh nhân tăng ure máu (xem thêm tại đây).
• (3) Nhiễm kiềm chuyển hóa cấp tính
• Hầu hết các dạng nhiễm kiềm chuyển hóa tại ICU là mạn tính (vd: nhiễm kiềm chuyển hóa bù trừ mạn tính do đáp ứng với nhiễm toan hô hấp mạn tính). Nhiễm kiềm bù trừ nên được để nguyên, không can thiệp.
• Nhiễm kiềm chuyển hóa cấp xảy ra tương đối hiếm. Tình trạng này có thể do uống một lượng lớn chất kiềm, thải niệu lượng lớn (nhiễm kiềm do cô đặc), hoặc mất qua đường tiêu hóa (nôn, hút liên tục qua sonde dạ dày).
• NaCl 0.9% là lựa chọn điều trị hợp lý đối với nhiễm kiềm chuyển hóa cấp vì nó giúp đưa nồng độ bicarbonate về mức bình thường.
• Lưu ý rằng những bất thường sau sẽ không thể điều trị bằng dịch tinh thể:
• Nhiễm kiềm chuyển hóa mạn tính bù trừ cho nhiễm toan hô hấp mạn tính.
• Các loại nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion ngoài tăng ure máu (vd: nhiễm toan lactic hoặc nhiễm toan ketone).

Hồi sức định hướng toan - kiềm

• Việc này khá đơn giản - về cơ bản là xem xét tình trạng toan - kiềm của bệnh nhân và liệu việc lựa chọn dịch truyền có thể cải thiện pH hay không.
• Khi sử dụng bicarbonate, việc ước tính mức thiếu hụt bicarbonate có thể là một hướng dẫn hữu ích:
• Bicarbonate thiếu (mEq) có thể được ước tính bằng công thức từ MDCalc.
• Mỗi lít bicarbonate đẳng trương chứa 150 mEq bicarbonate.
• Trong bối cảnh thiếu chế phẩm bicarbonate, có thể sử dụng natri acetate thay thế.

Hồi sức định hướng toan - kiềm là khái niệm quan trọng nhất trong nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu

• Đây là tình huống phổ biến nhất mà hồi sức dịch định hướng pH mang lại lợi ích.
• Bicarbonate đẳng trương có thể cải thiện pH và giúp tránh phải chạy thận. Nếu bệnh nhân được hồi sức dịch (không dùng bicarbonate đẳng trương) đến ngưỡng đẳng dịch, lúc này muốn cung cấp đầy đủ bicarbonate là điều không thể (những bệnh nhân này thường thiểu niệu, do đó lượng dịch truyền thêm có thể gây phù phổi).
• Nhóm bệnh nhân này thường kèm tăng kali máu - một tình trạng có thể được giảm nhẹ bằng bicarbonate đẳng trương.
• Nhìn chung, có một phân nhóm bệnh nhân tổn thương thận cấp, nhiễm toan chuyển hóa tăng ure máu và tăng kali máu sẽ đáp ứng rất tốt với bicarbonate đẳng trương với sự hồi phục về các bất thường điện giải. Điều này tạo thêm thời gian cho chức năng thận hồi phục, từ đó có khả năng tránh được chỉ định lọc máu.

Kiềm hóa điều trị trong chiến lược “tăng thán khí chấp nhận được”

(quay lại mục lục)

Khái niệm cơ bản

• Đôi khi, những bệnh nhân thở máy gặp phải tình trạng cực kỳ khó thông khí (điển hình là do hen phế quản nguy kịch hoặc ARDS nặng).
• Cách tiếp cận an toàn nhất cho những bệnh nhân này có thể là sử dụng bicarbonate ngoại sinh, nhằm nâng nồng độ bicarbonate lên ~30–35 mEq/L.
• Lưu ý rằng nồng độ bình thường của bicarbonate trong máu là 22-28 mEq/L. Do đó, nồng độ bicarbonate ở ngưỡng 30-35 mEq/L không phải là quá cao.
• Biện pháp này thường giúp bệnh nhân chuyển từ tình trạng toan chuyển hóa nhẹ (đa số bệnh nhân ban đầu có bicarbonate khoảng ~20 mEq/L) sang kiềm chuyển hóa nhẹ. Nồng độ bicarbonate huyết thanh cao hơn giúp việc thông khí an toàn trở nên dễ dàng hơn (nhắm mục tiêu pH >7.15–7.20). Việc sử dụng bicarbonate có thể an toàn hơn so với tăng tần số thở hoặc thể tích khí lưu thông - những biện pháp làm tăng lực cơ học tác động lên phổi và đồng thời làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi.
• Lưu ý rằng sự tiến triển tràn khí màng phổi trên bệnh nhân ARDS hay hen phế quản nặng là một tai biến thảm khốc.
• Nếu để diễn tiến tự nhiên, bệnh nhân ARDS hoặc hen phế quản thường sẽ dần bù trừ cho toan hô hấp bằng cách hình thành tình trạng kiềm chuyển hóa. Việc sử dụng bicarbonate ngoại sinh cũng nhằm mục đích đạt được cơ chế bù trừ này, chỉ là giúp đẩy nhanh quá trình thích nghi.
• Hiện chưa có bằng chứng chất lượng cao về vấn đề này. Việc sử dụng bicarbonate ngoại sinh để cân bằng tình trạng toan hô hấp nặng là một thực hành đã tồn tại lâu dài trong hồi sức tích cực (ví dụ được áp dụng trong thử nghiệm ARMA kinh điển về ARDS) (10793162). Đáng tiếc là vẫn chưa có dữ liệu chính xác để hướng dẫn tốc độ và mức độ kiềm hóa tối ưu.

Làm cách nào để kiềm hóa đạt ngưỡng điều trị

• Tùy theo cân nặng và nồng độ bicarbonate nền của bệnh nhân, thông thường sẽ cần dùng khoảng 150–300 mEq natri bicarbonate để đạt mục tiêu bicarbonate huyết thanh khoảng 30–35 mEq/L. Việc này nhìn chung nên được thực hiện từ từ trong vài giờ.
• Bicarbonate ưu trương: Một phần hoặc toàn bộ lượng bicarbonate ngoại sinh này có thể được truyền dưới dạng natri bicarbonate ưu trương (8.4%, như đã mô tả ở trên). Ưu điểm của bicarbonate ưu trương là hạn chế lượng dịch đưa vào, tuy nhiên về lâu dài sẽ gây tăng natri máu.
• Bicarbonate đẳng trương: Có thể hữu ích ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn hoặc tăng natri máu. Ở bệnh nhân đang ở trạng thái đẳng dịch và natri ở mức bình thường - cao, bicarbonate đẳng trương có thể phối hợp với thuốc lợi tiểu (ví dụ furosemide và lợi tiểu thiazide) để đạt được kiềm hóa mà không gây quá tải dịch.
• Lợi tiểu thiazide có lợi trong tình huống này, giúp đào thải natri và tránh tăng natri máu. Furosemide đơn thuần có xu hướng đào thải nước tiểu loãng - do đó kết hợp furosemide với bicarbonate đẳng trương vẫn sẽ làm tăng natri máu.
• Việc truyền bicarbonate sẽ gây tăng pCO2 thoáng qua trong thời gian truyền, dẫn đến giảm pH tạm thời. Tuy nhiên, pCO2 sẽ giảm trở về mức nền sau khi hoàn tất truyền bicarbonate. Sau đó, lượng bicarbonate được bổ sung sẽ làm pH tăng lên.
• Nếu bicarbonate được tuyền chậm hơn, sự tăng pCO2 thoáng qua sẽ nhỏ hơn. Dĩ nhiên, việc này cũng đồng nghĩa là cần nhiều thời gian hơn để đạt pH mục tiêu.
• Vấn đề về CO2 hòa tan đã được thảo luận chi tiết ở phần trên.

Các vấn đề về áp lực thẩm thấu

NaCl 0.9% và Ringer lactate về mặt chức năng đều là các dung dịch đẳng trương

(quay lại mục lục)

NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate không gây ảnh hưởng đáng kể đến áp lực thẩm thấu hữu hiệu của bệnh nhân (tức là nồng độ natri máu).

• NaCl 0.9% là dung dịch ưu trương nhẹ (308 mOsm), trong khi Ringer lactate là dịch nhược trương (274 mOsm). Tuy nhiên, sự khác biệt này quá nhỏ để tạo ra bất kỳ khác biệt lâm sàng nào.
• Cách dễ hình dung nhất có thể như sau:
• Một lít Ringer lactate (274 mOsm) có áp lực thẩm thấu hữu hiệu tương đương với 960 ml dịch đẳng trương (285 mOsm) cộng thêm 40 ml nước tự do. Nói cách khác, một lít Ringer lactate về cơ bản cung cấp khoảng 40 ml nước tự do.
• Một lít NaCl 0.9% (295 mOsm) cộng thêm 35 ml nước sẽ có áp lực thẩm thấu hữu hiệu tương đương với 1035 ml dịch đẳng trương (285 mOsm). Do đó, một lít NaCl 0.9% tạo ra tình trạng thiếu nước tự do khoảng 35 ml.
• Những khác biệt về lượng nước tự do ở mức ±40 ml này là quá nhỏ để có ý nghĩa lâm sàng. Để so sánh:
• Nhiều thuốc được pha trong 100–250 ml D5W. Thực tế, không ai quá bận tâm về điều này vì thể tích đó quá nhỏ để gây ảnh hưởng.
• Bệnh nhân mất khoảng 1 lít nước không nhận biết được (insensible water loss) mỗi ngày.
• Nếu vẫn chưa thuyết phục, hãy làm thêm một phép tính: giả sử có một bệnh nhân người lớn nặng 80 kg với natri máu 125 mM. Nếu muốn điều chỉnh hạ natri máu này bằng NaCl 0.9%, sẽ cần tới khoảng 8,5 lít NaCl 0,9% để làm tăng natri lên 5 mM.
• Kết luận: trừ khi bạn truyền cho bệnh nhân một lượng dịch khổng lồ đến mức phi lý, thì cả Ringer lactate lẫn NaCl 0.9% đều không có ảnh hưởng đáng kể lên natri huyết thanh hay áp lực thẩm thấu hữu hiệu.

Cách thực sự làm thay đổi áp lực thẩm thấu hữu hiệu của bệnh nhân (tức là nồng độ natri) bằng dịch truyền tĩnh mạch

• Để thay đổi áp lực thẩm thấu hữu hiệu (tonicity) của bệnh nhân một cách hiệu quả, cần truyền một dung dịch có áp lực thẩm thấu khác biệt rõ rệt so với bệnh nhân.
• Tăng áp lực thẩm thấu hữu hiệu thường liên quan đến việc sử dụng NaCl 3% (1027 mOsm) hoặc bicarbonate 8.4% (2000 mOsm).
• Giảm áp lực thẩm thấu hữu hiệu hiệu quả nhất là bằng cách truyền nước tự do (0 mOsm).

Ringer lactate gây giảm natri máu và làm tăng áp lực nội sọ?

• Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn (RCT) cho thấy bệnh nhân chấn thương sọ não có thể có kết cục tốt hơn khi dùng NaCl 0.9% so với Ringer lactate (phân tích thử nghiệm SMART) hoặc Plasmalyte (thử nghiệm PLUS). (35443809, 35041780) 
• Không có nhiều khả năng cho thấy những khác biệt này là do sự thay đổi áp lực thẩm thấu hữu hiệu:
• Plasmalyte là dung dịch đẳng trương, vì vậy không gây nên bất kỳ thay đổi nào về nồng độ natri.
• NaCl 0.9% chỉ gây thay đổi natri ở mức không đáng kể (đã giải thích ở phần dược lý học phía trên).
• Nhìn chung, dựa trên các bằng chứng hiện có tốt nhất, việc sử dụng NaCl 0.9% là hợp lý trong xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não. Tuy nhiên, cơ chế chính xác vì sao NaCl 0,9% có thể ưu việt hơn vẫn chưa rõ ràng.

Ý nghĩa lâm sàng và các cạm bẫy thường gặp

• Việc lựa chọn Ringer lactate hay NaCl 0.9% hay Plasmalyte không nên dựa trên nồng độ natri của bệnh nhân. cách hợp lý nhất để chọn dịch là dựa trên tình trạng toan - kiềm của bệnh nhân (hồi sức theo pH, như đã bàn ở trên).
• Không nên cố gắng điều chỉnh natri máu của bệnh nhân bằng cách truyền Ringer lactate hay NaCl 0.9%; điều này sẽ không hiệu quả.

Khoảng áp lực thẩm thấu an toàn qua đường truyền tĩnh mạch ngoại vi

(quay lại mục lục)

Giới hạn dưới của áp lực thẩm thấu & D3W

Giới hạn dưới an toàn của áp lực thẩm thấu

• Truyền dịch nhược trương có thể mang nguy cơ gây tan máu.
• ~150 mOsm thường được xem là giới hạn dưới an toàn của áp lực thẩm thấu khi truyền qua đường tĩnh mạch ngoại biên. (Critical Care Pharmacotherapy 2e)
• Mức này tương đương với NaCl 0.45% (154 mOsm/L).

D3W (dextrose 3% trong nước)

• Ở bệnh nhân tăng natri máu nặng, đái tháo đường và không có đường nuôi dưỡng qua tiêu hóa, việc truyền nước qua tĩnh mạch với lượng dextrose thấp nhất có thể trở nên cần thiết. Tuy nhiên, vẫn cần một lượng dextrose nhất định để làm tăng áp lực thẩm thấu đủ nhằm tránh tan máu.
• D5W chỉ nhược trương nhẹ (252 mOsm). Mức này cao hơn mức cần thiết để phòng ngừa tan máu, do đó cung cấp một lượng dextrose lớn không cần thiết.
• D2.5W có áp lực thẩm thấu là 126 mOsm, có thể thấp hơn một chút so với giới hạn dưới an toàn của áp lực thẩm thấu cho đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. một số báo cáo đã mô tả việc sử dụng D2.5W (35212303, 12456462, 26046415). Tuy nhiên, không có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy D2.5W hoàn toàn không có nguy cơ gây tan máu.
• D3W có thể là lựa chọn lý tưởng nếu khoa dược có thể pha chế được. Với áp lực thẩm thấu hữu hiệu là 151 mOsm, D3W có áp lực thẩm thấu tương đương với NaCl 0.45%.

Giới hạn trên của áp lực thẩm thấu & NaCl ưu trương qua đường tĩnh mạch ngoại vi

• Việc truyền các dịch ưu trương có thể đi kèm nguy cơ kích ứng tĩnh mạch và viêm tĩnh mạch.
• Khả năng dung nạp của một loại dịch khi truyền qua đường tĩnh mạch ngoại vi phụ thuộc vào nhiều yếu tố (bao gồm pH, tốc độ truyền, thể tích và thời gian truyền).
• Hiện chưa có giới hạn trên rõ ràng được xác định cụ thể về áp lực thẩm thấu có thể dung nạp. Hướng dẫn của ASPEN khuyến cáo có thể truyền qua đường ngoại vi các dịch dinh dưỡng với áp lực thẩm thấu lên đến 900 mOsm. (24531708)
• Vấn đề an toàn của dung dịch NaCl 3% và NaCl 23% đã được bàn luận chi tiết hơn ở phần trên.

Phụ lục 1: Phá vỡ “ảo mộng” về truyền thuyết Ringler lactate gây hại trong tăng kali máu

(quay lại mục lục)

Nguồn gốc của truyền thuyết

Ringer lactate (LR) có nồng độ kali là 4 mEq/L, trong khi nồng độ kali trong NaCl 0.9% (NS) là 0. Điều này đã dẫn đến quan niệm phổ biến rằng không nên sử dụng LR ở bệnh nhân bị tăng kali máu. Tôi không tìm thấy bằng chứng nào cho thấy LR thực sự gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng tăng kali máu. Việc lo ngại LR trong tăng kali máu dường như hoàn toàn mang tính lý thuyết, chỉ vì LR có chứa kali.

Tại sao quan niệm này sai?

Quan niệm sai lầm này không chính xác vì ba lý do chính.

Thứ nhất, nếu một bệnh nhân bị tăng kali máu, thì nồng độ kali trong dung dịch LR thấp hơn so với nồng độ kali trong máu của bệnh nhân. Việc truyền LR cho bệnh nhân bị tăng kali máu sẽ có xu hướng kéo nồng độ kali của bệnh nhân về mức 4 mEq/L, từ đó làm giảm nồng độ kali máu. Điều này đã được Piper (2012) giải thích rõ:

Mặc dù thường được cho là nguyên nhân gây tăng kali máu ở những bệnh nhân suy thận, việc truyền LR với nồng độ kali khoảng 4 mEq/L sẽ không gây ra tăng kali máu. Ngay cả khi toàn bộ thể tích huyết tương của bệnh nhân được thay thế bằng LR, thì nồng độ kali trong máu cũng sẽ không vượt quá nồng độ kali trong LR (4 mEq/L).

Thứ hai, khi xem xét rằng thể tích phân bố của kali lớn hơn thể tích dịch ngoại bào, thì có thể thấy rõ rằng bất kỳ dịch truyền nào có nồng độ kali gần mức bình thường sẽ hầu như không ảnh hưởng đến nồng độ kali huyết thanh. Ví dụ, hãy xét một người đàn ông nặng 70 kg với nồng độ kali huyết thanh là 6 mEq/L và thể tích dịch ngoại bào là 15 lít. Giả sử truyền cho người này 1 lít dung dịch chứa 8 mEq/L kali. Nồng độ kali huyết thanh cuối cùng sẽ là trung bình trọng số giữa 6 mEq/L nhân với 15 lít và 8 mEq/L nhân với 1 lít, kết quả là khoảng 6.1 mEq/L. Như vậy, nồng độ kali chỉ tăng 0.1 mEq/L – một mức tăng rất nhỏ, hầu như không đo được. Do kali phân bố giữa dịch nội bào và ngoại bào nên thể tích phân bố thực sự của nó lớn hơn nhiều so với thể tích dịch ngoại bào, và vì vậy mức tăng kali thực tế sẽ còn thấp hơn 0.1 mEq/L (Huggins 1950; Winkler 1938). Vì vậy, dù một dịch truyền có nồng độ kali gấp đôi LR (8 mEq/L) về lý thuyết có thể làm tăng nồng độ kali huyết thanh, thì cũng cần một lượng dịch rất lớn mới gây ra ảnh hưởng đáng kể.

Cuối cùng, lý do chính khiến quan niệm này không đúng liên quan đến sự dịch chuyển của kali giữa tế bào và dịch ngoại bào. Khoảng 98% lượng kali trong cơ thể nằm bên trong tế bào, với nồng độ kali nội bào khoảng 140 mEq/L. Do đó, chỉ một sự dịch chuyển rất nhỏ của kali ra khỏi tế bào cũng có thể gây ảnh hưởng lớn đến nồng độ kali trong dịch ngoại bào. NaCl 0.9% (NS) gây ra toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion (NAGMA), điều này khiến kali dịch chuyển ra khỏi tế bào và làm tăng nồng độ kali huyết thanh. Ngược lại, dung dịch LR không gây toan máu mà thậm chí còn có thể tạo ra một hiệu ứng kiềm nhẹ, vì nó chứa khoảng 28 mEq/L bicarbonate. Sự dịch chuyển kali giữa nội bào và ngoại bào có ảnh hưởng đến nồng độ kali huyết thanh lớn hơn nhiều so với nồng độ kali trong dung dịch được truyền.

Bằng chứng lâm sàng

Đã có ba nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi, tiến cứu được thực hiện để so sánh tác động của dung NS và LR lên nồng độ kali ở bệnh nhân suy thận. Những nghiên cứu này là rất hiếm có và quý giá, vì trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu, rất hiếm khi chúng ta có nhiều thử nghiệm lâm sàng tiến cứu có tính xác thực như vậy.

O’Malley (2005) đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng so sánh giữa LR và NS trong hồi sức dịch ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ghép thận. Kết cục chính của nghiên cứu là nồng độ creatinine sau mổ. Nghiên cứu đã bị chấm dứt sớm vì lý do an toàn sau khi phân tích tạm thời dữ liệu từ 51 bệnh nhân. Trong nhóm dùng NS, 19% bệnh nhân xuất hiện nồng độ kali >6 mmol/L trong khi mổ, trong khi không có trường hợp nào trong nhóm dùng LR (p = 0.05; xem hình bên dưới). Bệnh nhân nhóm NS cũng có tỷ lệ toan chuyển hóa cao hơn và cần điều trị bicarbonate nhiều hơn (31% so với 0%, p = 0.004). Các tác giả kết luận rằng việc truyền lượng lớn dung dịch LR cho bệnh nhân trong phẫu thuật ghép thận là an toàn và có thể tốt hơn so với dùng NS.

Khajavi (2008) đã tái thực hiện nghiên cứu của O’Malley. Họ tiến hành một thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, mù đôi có đối chứng so sánh giữa NS và LR ở 52 bệnh nhân trải qua phẫu thuật ghép thận. Mức thay đổi trung bình của kali huyết thanh trong quá trình phẫu thuật là +0.5 mEq/L ở nhóm NS so với -0.5 mEq/L ở nhóm LR (p < 0.001; xem hình bên dưới). Ngoài ra, bệnh nhân trong nhóm NS cũng có mức pH sau phẫu thuật thấp hơn.

Modi (2012) cũng đã lặp lại thiết kế nghiên cứu này với 74 bệnh nhân trải qua phẫu thuật ghép thận. Ở nhóm dùng NS, nồng độ kali trung bình tăng 0.37 mEq/L (p < 0.05), trong khi ở nhóm dùng LR thì không có sự thay đổi đáng kể nào về nồng độ kali. Vào cuối cuộc phẫu thuật, nồng độ kali ở nhóm NS cao hơn so với nhóm LR.

Có một số hạn chế khi áp dụng rộng rãi các kết quả này. Tất cả các nghiên cứu trên đều được thực hiện trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật, nơi mà quá trình hoại tử mô trong lúc mổ có thể giải phóng kali. Do đó, vẫn chưa rõ liệu tăng kali máu là do phẫu thuật, do truyền NaCl 0.9%, hay do sự kết hợp của cả hai yếu tố này. Ngoài ra, các nghiên cứu này đều sử dụng lượng dịch truyền lên đến vài lít, vì vậy việc truyền với thể tích nhỏ hơn có thể sẽ ít ảnh hưởng hơn đến nồng độ kali.

Plasmalyte hoặc Normosol thì sao?

Plasmalyte và Normosol là các dung dịch tinh thể cân bằng có thành phần rất giống nhau. So với LR, chúng có nồng độ kali cao hơn một chút (5 mEq/L so với 4 mEq/L trong LR) và có tác dụng kiềm hóa mạnh hơn (50 mEq/L bicarbonate so với 28 mEq/L trong LR). Như đã thảo luận ở trên, những dung dịch này không thể gây tăng kali máu (cụ thể là không thể làm nồng độ kali vượt quá 5 mEq/L). Hơn nữa, do thể tích phân bố lớn của kali, nên nồng độ kali trong dung dịch truyền sẽ hầu như không ảnh hưởng gì nếu nó nằm gần mức sinh lý. Yếu tố chính quyết định sự thay đổi nồng độ kali là sự thay đổi pH, làm kali dịch chuyển giữa không gian nội bào và ngoại bào. Vì các dung dịch này có tác dụng kiềm hóa mạnh hơn LR, nên khi dùng cho bệnh nhân bị toan chuyển hóa, chúng được kỳ vọng sẽ làm kali dịch chuyển vào trong tế bào nhiều hơn, từ đó làm giảm nồng độ kali huyết thanh hiệu quả hơn. Kết luận? Mặc dù nồng độ kali 5 mEq/L trông có vẻ “khó chấp nhận” về mặt hình thức, các dung dịch này vẫn an toàn ở bệnh nhân tăng kali máu và có thể còn vượt trội hơn LR ở bệnh nhân kèm theo toan chuyển hóa.

Kết luận

Quan niệm cho rằng không nên sử dụng LR ở bệnh nhân tăng kali máu không chỉ sai, mà có lẽ còn hoàn toàn ngược lại. Ở bệnh nhân bị tăng kali máu do suy thận, LR nên được ưu tiên hơn so với NS. LR đã được chứng minh là làm giảm nồng độ kali trong cơ thể. Hiểu rõ tác động của một loại dịch truyền tinh thể lên nồng độ kali huyết thanh đòi hỏi phải xem xét đến ảnh hưởng của dịch đó lên cân bằng acid-base và sự dịch chuyển kali giữa nội bào và ngoại bào – những yếu tố này quan trọng hơn nhiều so với lượng kali ghi trên túi dịch.

Tuy nhiên, LR không nhất thiết là lựa chọn tốt nhất cho mọi bệnh nhân tăng kali máu. Đối với bệnh nhân vừa tăng kali máu vừa toan chuyển hóa, dung dịch bicarbonate đẳng trương có thể là lựa chọn ưu việt hơn LR vì nó có khả năng làm giảm nồng độ kali mạnh hơn (đã được bàn đến ở trên). Tương tự, ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa, Plasmalyte hoặc Normosol có thể được ưu tiên hơn LR vì các dung dịch này có tác dụng kiềm hóa mạnh hơn. Tuy vậy, LR không bị chống chỉ định, và chắc chắn vẫn tốt hơn NS trong những trường hợp này.

Phụ lục 2: Nghiên cứu BICAR-ICU

(quay lại mục lục)

Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm, nhãn mở, bao gồm 389 bệnh nhân trong vòng 48 giờ sau khi nhập ICU.

Tiêu chuẩn chọn bệnh yêu cầu có nhiễm toan chuyển hóa (pH < 7.20, PaCO₂ < 45 mmHg) kèm theo một trong hai tiêu chí: điểm SOFA > 3 hoặc lactate > 2 mM.

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: đang có tình trạng mất bicarbonate liên tục qua đường tiêu hóa hoặc thận (được định nghĩa là mất dịch >1500 ml/ngày hoặc nhiễm toan ống thận), bệnh thận mạn giai đoạn IV, nhiễm toan ketone, hoặc nhiễm toan do acid ngoại sinh (ví dụ: ngộ độc salicylate hoặc methanol).

Các bệnh nhân thuộc nhánh bicarbonate được điều trị bằng dung dịch bicarbonate 4.2% theo phác đồ như trình bày dưới đây:

Các bệnh nhân ở hai nhóm được cân bằng tốt về đặc điểm ban đầu. Trong đó, 57% là bệnh nội khoa và 43% là bệnh ngoại khoa. Phần lớn bệnh nhân có chẩn đoán chính là nhiễm trùng huyết (53%), sốc mất máu (22%) hoặc ngừng tim (9%). Đa số bệnh nhân đã được đặt nội khí quản (83%) và đang sử dụng thuốc vận mạch (80%).

Nồng độ bicarbonate huyết thanh ban đầu là tương đương giữa hai nhóm, với trung vị 13 mEq/L và khoảng tứ phân vị 10–15 mEq/L. Không có sự khác biệt về thể tích dịch tinh thể được truyền, do đó các kết cục quan sát được không chỉ đơn thuần phản ánh hậu quả của việc truyền nhiều dịch hơn.

Tiêu chí đánh giá chính cho kết quả trung tính

Kết cục chính là một tiêu chí gộp bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 28 ngày hoặc sự hiện diện của ít nhất một cơ quan bị suy tại ngày thứ 7. Điều này gây ra nhiều vấn đề vì một số lý do sau:

• Việc một nghiên cứu tại ICU chứng minh được sự giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân có ý nghĩa là điều không thể.
• Về mặt lý tưởng, các tiêu chí gộp nên kết hợp những thành phần tương đồng với nhau để giữ được ý nghĩa nhất định (ví dụ: các biến cố tim mạch bất lợi). Việc gộp sống sót sau một tháng với sự hiện diện của suy một cơ quan sau một tuần là khá kỳ lạ. Sự pha trộn này rốt cuộc có ý nghĩa gì?
• Nghiên cứu được thiết kế với cỡ mẫu đủ để phát hiện sự khác biệt 15% ở tiêu chí chính, dựa trên một nghiên cứu hồi cứu cho thấy mối tương quan giữa nhiễm toan và kết cục xấu. Các nghiên cứu tương quan thường có xu hướng đánh giá quá mức mối quan hệ nhân quả. Việc ước tính quá mức kích thước hiệu ứng đã dẫn đến việc đánh giá thấp số lượng bệnh nhân cần thiết cho thử nghiệm, khiến nghiên cứu không đủ mạnh (under-powered).
• Có tới 24% bệnh nhân ở nhóm chứng đã được sử dụng natri bicarbonate, vi phạm đề cương nghiên cứu. Điều này làm giảm thêm độ mạnh của nghiên cứu, làm tăng khả năng cho kết quả âm tính giả.
• 109 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu vì họ đã được dùng bicarbonate trước đó. Việc loại có chọn lọc những bệnh nhân mà bác sĩ lâm sàng cho rằng chắc chắn cần bicarbonate đã làm sai lệch quần thể nghiên cứu theo hướng gồm những bệnh nhân ít có khả năng hưởng lợi từ bicarbonate hơn - một lần nữa làm tăng nguy cơ âm tính giả.

Và đúng như dự đoán, tiêu chí chính cho kết quả trung tính (có xu hướng không có ý nghĩa thống kê, nhưng nghiêng về việc bicarbonate làm giảm tử vong/bệnh suất). Tuy nhiên, trong một phân nhóm được xác định trước gồm các bệnh nhân có tổn thương thận nặng hơn tại thời điểm phân ngẫu nhiên (điểm AKIN II–III), bicarbonate đã cải thiện tỷ lệ tử vong (46% so với 63%, p = 0,017).

Tiêu chí phụ quan trọng có kết quả dương tính: tránh được lọc máu

Giống như hầu hết các nghiên cứu lấy tử vong làm tiêu chí chính, tiêu chí chính này gần như chắc chắn sẽ thất bại, vì vậy các tiêu chí phụ thực tế lại có giá trị hơn. Thay vì loại bỏ toàn bộ nghiên cứu, có thể hợp lý khi chọn một trong các tiêu chí phụ làm tiêu chí phụ quan trọng. Đối với nghiên cứu này, tỷ lệ phải lọc máu là một lựa chọn tự nhiên cho tiêu chí phụ quan trọng. Lý do chính của việc hồi sức bằng bicarbonate là nhằm tránh phải lọc máu.

Bicarbonate làm giảm nhu cầu phải lọc máu từ 52% xuống còn 35% (p = 0,0009). Điều này tương ứng với số bệnh nhân cần điều trị (number needed to treat – NNT) là 6, tức là điều trị 6 bệnh nhân sẽ ngăn được 1 bệnh nhân phải lọc máu.

Ở những bệnh nhân cuối cùng vẫn phải lọc máu, bicarbonate giúp trì hoãn thời điểm khởi đầu lọc máu khoảng 12 giờ (p < 0,0001), qua đó cung cấp thêm bằng chứng cho thấy bicarbonate có xu hướng giúp tránh hoặc ít nhất là trì hoãn nhu cầu lọc máu.

Như đã thảo luận ở trên, những kết quả này không gây bất ngờ. Tuy nhiên, việc thấy điều này được xác nhận trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng đa trung tâm, tiến cứu vẫn là một điều đáng ghi nhận.

Các chỉ định cụ thể cho lọc máu đã được trình bày ở trên. Điều trị bằng bicarbonate làm giảm tình trạng tăng kali máu, nhiễm toan và thiểu niệu. Điều này gợi ý rằng bicarbonate có thể tác động thông qua nhiều cơ chế khác nhau, chứ không chỉ đơn thuần là điều chỉnh pH.

Ý nghĩa lâm sàng của kết quả này là gì?

• Lọc máu cấp cứu là một can thiệp xâm lấn (cần đặt catheter), gây khó chịu cho bệnh nhân và tốn kém. Việc tránh được lọc máu vốn đã là một kết cục có ý nghĩa, lấy bệnh nhân làm trung tâm.
• Lọc máu còn có thể gây ra nhiều biến chứng (ví dụ: nhiễm trùng catheter, huyết khối, phóng thích cytokine khi bạch cầu đi qua màng lọc, các nguy cơ liên quan đến chống đông cho hệ thống lọc, trì hoãn phục hồi chức năng, mất ổn định huyết động do dịch chuyển dịch). Việc bicarbonate làm giảm tử vong ở những bệnh nhân có tổn thương thận nặng hơn gợi ý rằng tránh được lọc máu có thể mang lại thêm các lợi ích về sau cho bệnh nhân. Ít nhất, điều này cho thấy rằng việc sử dụng bicarbonate nhằm tránh lọc máu là không có hại.

Ảnh hưởng lên nồng độ kali (tiêu chí phụ nhỏ)

Như đã thảo luận ở trên, các bằng chứng trước đây cho thấy bicarbonate 4.2% có thể làm giảm nồng độ kali huyết thanh ở mức độ vừa phải. Trên thực tế, bệnh nhân trong nhóm dùng bicarbonate có nồng độ kali thấp hơn so với nhóm chứng, như thể hiện ở trên. Bicarbonate làm giảm tỷ lệ tăng kali máu (32% so với 49%; p = 0,0006).

Kết quả này ủng hộ việc sử dụng các dung dịch bicarbonate có nồng độ thấp hơn trong điều trị tăng kali máu ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa.

Tác dụng phụ & nhược điểm của nghiên cứu

Có lẽ hạn chế quan trọng nhất của nghiên cứu là không phân biệt giữa NAGMA, nhiễm toan lactic và nhiễm toan chuyển hóa tăng urê máu. Có khả năng bicarbonate có lợi trong một số tình huống, nhưng không có lợi trong những tình huống khác. Tuy nhiên, phân tích dưới nhóm được xác định trước ở các bệnh nhân có tổn thương thận cho phép nghiên cứu gợi ý rằng bicarbonate có lợi trong nhiễm toan chuyển hóa tăng urê máu.

Các bệnh nhân được điều trị bằng bicarbonate có tỷ lệ nhiễm kiềm chuyển hóa tăng lên. Điều này nhiều khả năng phản ánh hiện tượng “nhiễm kiềm hồi ứng” (rebound alkalosis) xảy ra khi toan lactic được điều trị bằng bicarbonate (sau khi lactate được thanh thải, lượng bicarbonate ngoại sinh còn dư sẽ gây nhiễm kiềm chuyển hóa). Các tác dụng không mong muốn khác của bicarbonate bao gồm tăng natri máu và giảm canxi máu.

Một hạn chế tiềm tàng khác là nghiên cứu này khảo sát việc sử dụng bicarbonate ưu trương 4.2%. Các tác dụng lâm sàng của bicarbonate có lẽ chủ yếu là do ảnh hưởng lên tình trạng toan - kiềm. Tuy nhiên, tác dụng của bicarbonate 4.2% có thể không hoàn toàn khái quát hóa cho các nồng độ bicarbonate khác.

Những điểm cần lưu ý khi áp dụng nghiên cứu này vào thực hành lâm sàng

Y học bằng chứng đòi hỏi phải tích hợp dữ liệu lâm sàng từ nhiều nguồn khác nhau (từ các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng cho đến các nghiên cứu khoa học cơ bản). Không có RCT nào có thể áp dụng hoàn hảo cho tất cả bệnh nhân của chúng ta. BICAR-ICU cung cấp một số bằng chứng ủng hộ chung cho việc sử dụng bicarbonate trong điều trị nhiễm toan chuyển hóa, nhưng không chứng minh rõ ràng việc nên dùng bicarbonate cho từng chỉ định cụ thể khác nhau. Quan điểm của tôi đối với các tình huống này như sau:

• NAGMA: Bicarbonate là một liệu pháp hợp lý trong trường hợp này. Bicarbonate vốn đã là điều trị chuẩn trong một số dạng NAGMA (ví dụ như nhiễm toan ống thận). Với các bằng chứng từ BICAR-ICU, liệu pháp này càng được củng cố thêm và có cơ sở hợp lý để áp dụng.
• Nhiễm toan chuyển hóa tăng urê máu: Nhóm bệnh nhân trong BICAR-ICU có suy thận dường như thu được lợi ích lớn nhất (về giảm tử vong và tránh lọc máu). Điều này ủng hộ việc sử dụng bicarbonate cho nhiễm toan chuyển hóa tăng urê máu, vốn đã là thực hành khá phổ biến.
• Nhiễm toan lactic đơn thuần: Hiện nay có rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng bicarbonate trong trường hợp này. BICAR-ICU không cung cấp đủ bằng chứng để hỗ trợ việc dùng bicarbonate cho bệnh nhân chỉ có toan lactic đơn độc.

Cũng cần lưu ý rằng BICAR-ICU được thực hiện trên các bệnh nhân nặng trong vòng 48 giờ sau khi nhập ICU. Do đó, kết quả này không nhất thiết áp dụng cho bệnh nhân ổn định có toan chuyển hóa mạn tính. Vì vậy, BICAR-ICU không phải là cơ sở để bắt đầu sử dụng bicarbonate một cách máy móc cho mọi bệnh nhân bị toan máu.

Tài liệu tham khảo

• 24132 Fraley DS, Adler S. Correction of hyperkalemia by bicarbonate despite constant blood pH. Kidney Int. 1977 Nov;12(5):354-60. doi: 10.1038/ki.1977.122 [PubMed]
• 01552710 Blumberg A, Weidmann P, Ferrari P. Effect of prolonged bicarbonate administration on plasma potassium in terminal renal failure. Kidney Int. 1992 Feb;41(2):369-74. doi: 10.1038/ki.1992.51 [PubMed]
• 01668124 Gutierrez R, Schlessinger F, Oster JR, Rietberg B, Perez GO. Effect of hypertonic versus isotonic sodium bicarbonate on plasma potassium concentration in patients with end-stage renal disease. Miner Electrolyte Metab. 1991;17(5):297-302. [PubMed]
• 09568658 Lorenzo M, Davis JW, Negin S, Kaups K, Parks S, Brubaker D, Tyroch A. Can Ringer's lactate be used safely with blood transfusions? Am J Surg. 1998 Apr;175(4):308-10. doi: 10.1016/s0002-9610(98)00011-7 [PubMed]
• 10793162 Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1301-8. doi: 10.1056/NEJM200005043421801 [PubMed]
• 14718447 Kellum JA, Song M, Venkataraman R. Effects of hyperchloremic acidosis on arterial pressure and circulating inflammatory molecules in experimental sepsis. Chest. 2004 Jan;125(1):243-8. doi: 10.1378/chest.125.1.243 [PubMed]
• 15845718 O'Malley CM, Frumento RJ, Hardy MA, Benvenisty AI, Brentjens TE, Mercer JS, Bennett-Guerrero E. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer's solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg. 2005 May;100(5):1518-24, table of contents. doi: 10.1213/01.ANE.0000150939.28904.81 [PubMed]
• 18569935 Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS, Imani F, Meysamie AP, Khashayar P, Najafi A. Effects of normal saline vs. lactated ringer's during renal transplantation. Ren Fail. 2008;30(5):535-9. doi: 10.1080/08860220802064770 [PubMed]
• 1866680 Cull DL, Lally KP, Murphy KD. Compatibility of packed erythrocytes and Ringer's lactate solution. Surg Gynecol Obstet. 1991 Jul;173(1):9-12 [PubMed]
• 19340493 Albert K, van Vlymen J, James P, Parlow J. Ringer's lactate is compatible with the rapid infusion of AS-3 preserved packed red blood cells. Can J Anaesth. 2009 May;56(5):352-6. doi: 10.1007/s12630-009-9070-5 [PubMed]
• 22237237 Modi MP, Vora KS, Parikh GP, Shah VR. A comparative study of impact of infusion of Ringer's Lactate solution versus normal saline on acid-base balance and serum electrolytes during live related renal transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012 Jan;23(1):135-7 [PubMed]
• 24666826 Nalos M, Leverve X, Huang S, Weisbrodt L, Parkin R, Seppelt I, Ting I, Mclean A. Half-molar sodium lactate infusion improves cardiac performance in acute heart failure: a pilot randomised controlled clinical trial. Crit Care. 2014 Mar 25;18(2):R48. doi: 10.1186/cc13793 [PubMed]
• 25185593 Potura E, Lindner G, Biesenbach P, Funk GC, Reiterer C, Kabon B, Schwarz C, Druml W, Fleischmann E. An acetate-buffered balanced crystalloid versus 0.9% saline in patients with end-stage renal disease undergoing cadaveric renal transplantation: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg. 2015 Jan;120(1):123-9. doi: 10.1213/ANE.0000000000000419 [PubMed]
• 27511049 Vincent JL, De Backer D. Saline versus balanced solutions: are clinical trials comparing two crystalloid solutions really needed? Crit Care. 2016 Aug 11;20(1):250. doi: 10.1186/s13054-016-1435-x [PubMed]
• 27655180 Orbegozo D, Su F, Santacruz C, He X, Hosokawa K, Creteur J, De Backer D, Vincent JL. Effects of Different Crystalloid Solutions on Hemodynamics, Peripheral Perfusion, and the Microcirculation in Experimental Abdominal Sepsis. Anesthesiology. 2016 Oct;125(4):744-754. doi: 10.1097/ALN.0000000000001273 [PubMed]
• 29121282 Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Ierino FL, Story D, Eastwood G, Collins M, Churilov L, Mount PF. Effects of intraoperative and early postoperative normal saline or Plasma-Lyte 148® on hyperkalaemia in deceased donor renal transplantation: a double-blind randomized trial. Br J Anaesth. 2017 Oct 1;119(4):606-615. doi: 10.1093/bja/aex163 [PubMed]
• 29406176 Pfortmueller CA, Funk GC, Reiterer C, Schrott A, Zotti O, Kabon B, Fleischmann E, Lindner G. Normal saline versus a balanced crystalloid for goal-directed perioperative fluid therapy in major abdominal surgery: a double-blind randomised controlled study. Br J Anaesth. 2018 Feb;120(2):274-283. doi: 10.1016/j.bja.2017.11.088 [PubMed]
• 29485926 Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, Slovis CM, Lindsell CJ, Ehrenfeld JM, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SALT-ED Investigators. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):819-828. doi: 10.1056/NEJMoa1711586 [PubMed]
• 30037514 Zitek T, Skaggs ZD, Rahbar A, Patel J, Khan M. Does Intravenous Lactated Ringer's Solution Raise Serum Lactate? J Emerg Med. 2018 Sep;55(3):313-318. doi: 10.1016/j.jemermed.2018.05.031 [PubMed]