Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Apr 3, 2023

Tham khảo nhanh: Thiết kế dinh dưỡng qua sonde

(quay lại mục lục)

Cần thu thập các thông số sau:

• Chiều cao & Cân nặng.
• Liều propofol.
• Loại chế phẩm (công thức) dinh dưỡng qua sonde:
• Chế phẩm dinh dưỡng cơ bản là thích hợp (ví dụ: Promote™️).
• Lọc máu ngắt quãng: Chế phẩm dinh dưỡng thận.
• Mục tiêu năng lượng (kCal/kg):
• ICU ngày 1-2: ~12.5 kCal/kg.
• ICU ngày 3-7: ~18 kCal/kg.
• ICU ngày >7: ~25 kCal/kg.
• Nhu cầu protein: 1.2 gam/kg/ngày.
• Kích thước của gói protein bổ sung (ví dụ: 15 gam/gói).
• (Lưu ý: Cân nhắc nguy cơ xuất hiện hội chứng nuôi ăn lại mỗi khi khởi đầu dinh dưỡng):
• Theo dõi nồng độ phosphate ít nhất hàng ngày. (34906215)
• Sử dụng thiamine tĩnh mạch thường xuyên. (34906215)

Thành phần của một số chế phẩm (công thức) dinh dưỡng qua sonde

(Chữ in đỏ thể hiện nồng độ các chất đa lượng được chuẩn hóa theo mật độ calo, chia cho kCal/ml, để cho phép so sánh thành phần tương đối)

Thiết kế phác đồ dinh dưỡng carbohydrate thấp qua sonde:

• Có thể làm giảm lượng carbohydrate bằng cách bổ sung các module dầu MCT (triglyceride chuỗi trung bình).
• 1 module = 15 ml dầu MCT = 116 kCal.
• Sử dụng máy tính ClinCalc, tăng tốc độ propofol lên giá trị bằng (732/trọng lượng)(# module). Điều này sẽ tính đến lượng calo chất béo trong dầu MCT, cho phép bạn tính toán công thức dinh dưỡng cung cấp lượng calo và protein thích hợp qua sonde.

Tổng quan

Sinh lý dinh dưỡng tại ICU

(quay lại mục lục)

Các pha dinh dưỡng ở bệnh nhân ICU

• (1) Pha cấp, giai đoạn sớm
• Ngay sau một tổn thương nghiêm trọng, cơ thể sẽ đi vào tình trạng dị hóa.
• Quá trình dị hóa sẽ xảy ra bất kể có cung cấp dinh dưỡng ngoại sinh hay không.
• Nếu cung cấp dinh dưỡng đầy đủ trong pha này (tức là dinh dưỡng đủ để đáp ứng nhu cầu calo của bệnh nhân), thì sự kết hợp giữa dinh dưỡng ngoại sinh cộng với năng lượng tạo ra từ quá trình dị hóa sẽ gây “overfeeding” (nuôi ăn quá mức). Vì vậy, nên tránh nuôi dưỡng đầy đủ trong pha này.
• Các hướng dẫn khuyến cáo khởi đầu dinh dưỡng qua đường ruột trong pha này nếu được. Tuy nhiên, chỉ nên cung cấp 50% nhu cầu calo ước tính của bệnh nhân tại thời điểm này.
• Trong pha cấp, dinh dưỡng quá mức có thể gây hại do ức chế sự tự thực bào (autophagy) (một đáp ứng sinh lý với tình trạng đói nhằm thúc đẩy quá trình tái tạo các thành phần tế bào).
• (2) Pha cấp, giai đoạn muộn
• Đây là giai đoạn chuyển tiếp.
• Lý tưởng là, sự hồi phục sẽ bắt đầu diễn ra, giảm dần quá trình dị hóa.
• Có thể hỗ trợ dinh dưỡng tăng dần trong giai đoạn này.
• (3) Pha muộn
• Lý tưởng là, bệnh nhân sẽ bước vào trạng thái đồng hóa, với việc tái tạo lại các mô cơ bị mất. Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn ở lại trạng thái dị hóa kéo dài (ví dụ: tổn thương ban đầu chưa thể hồi phục).
• Nên hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ trong pha này (ví dụ: đủ lượng calo để cân bằng với lượng calo bị tiêu thụ).

Đánh giá dinh dưỡng

(quay lại mục lục)

Các cạm bẫy trong đánh giá dinh dưỡng

• Cạm bẫy kinh điển trong đánh giá dinh dưỡng là không phân biệt được giữa tác động của quá trình bệnh cấp tính (ví dụ, sự thay đổi nồng độ albumin do sốc nhiễm trùng) với tình trạng suy dinh dưỡng nền.
• Các chỉ số xét nghiệm về dinh dưỡng thường không hữu ích (ví dụ: albumin và prealbumin).
• Các hệ thống tính điểm (ví dụ: điểm NUTRIC) không thể phân biệt giữa suy dinh dưỡng và bệnh lý cấp tính nặng, khiến nó không có ích về mặt lâm sàng. Điểm NUTRIC thực chất chỉ là sự kết hợp kỳ lạ giữa điểm APACHE và SOFA, không có phép đo trực tiếp các thông số dinh dưỡng.

Vậy nên đánh giá nguy cơ dinh dưỡng như thế nào?

• Cần đánh giá lâm sàng.
• Các yếu tố cần xem xét bao gồm:
• Tính đầy đủ của việc ăn uống (ví dụ: bệnh nhân đã tạm nhịn trong vài ngày hoặc bị hạn chế tiếp cận thực phẩm?).
• BMI (chỉ số khối cơ thể).
• Sụt cân gần đây.
• Các dấu hiệu của hội chứng suy mòn dinh dưỡng (ví dụ: hõm thái dương).

Chúng ta nên tiếp cận những bệnh nhân có nguy cơ như thế nào?

• Điều này thật khó khăn. Lúc đầu, có vẻ như những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nên nhận được sự hỗ trợ dinh dưỡng tích cực hơn. Tuy nhiên, những bệnh nhân này cũng có nguy cơ mắc hội chứng nuôi ăn lại cao hơn - điều này gợi ý rằng chúng ta nên thận trọng hơn khi cung cấp dinh dưỡng ban đầu.
• Nhìn chung, những cân nhắc và mục tiêu dinh dưỡng tương tự cũng áp dụng cho những bệnh nhân này khi so sánh với những bệnh nhân khác. Một số khác biệt có thể bao gồm:
• Cần chú ý hơn đến nồng độ điện giải ban đầu, để theo dõi nguy cơ xuất hiện hội chứng nuôi ăn lại (còn được gọi là ‘hội chứng tái dưỡng’).
• Cần chú ý đảm bảo rằng bệnh nhân đang đạt được các mục tiêu dinh dưỡng.

Nhu cầu dinh dưỡng đa lượng (macronutrients)

Nhu cầu calo

(quay lại mục lục)

Các phương trình dự đoán để xác định nhu cầu calo

• Rất nhiều phương trình có sẵn để ước tính nhu cầu calo, và không có phương trình nào thật sự tốt.
• Cách tiếp cận phổ biến nhất để ước tính nhu cầu calo là 25 kCal/kg/ngày.
• Thật không may, sự ước tính này thường không chính xác (tiềm tàng nguy cơ gây dinh dưỡng quá mức hoặc dưới mức).

Phép đo tốc độ chuyển hóa trực tiếp

• Đo tốc độ chuyển hóa có thể cung cấp góc nhìn chính xác hơn để cá thể hóa chỉ định dinh dưỡng. Tuy nhiên, các nghiên cứu vẫn chưa cho thấy việc “kê đơn” dinh dưỡng dựa vào sự tiêu thụ năng lượng của mỗi cá nhân có thể cải thiện các kết cục ICU (32019607).
• Tuy nhiên, việc đo tốc độ chuyển hóa của bệnh nhân là hợp lý, đặc biệt trong các tình huống mà các phương trình dự đoán quá xa rời mục tiêu:
• Cân nặng quá dao động (suy mòn dinh dưỡng nặng hoặc quá béo phì).
• Mang thai.
• Các tình trạng tăng chuyển hóa (ví dụ: bỏng nặng hoặc cơn bão giáp).
• Cắt cụt nhiều chi.
• Phương pháp chính xác nhất là “đo năng lượng gián tiếp” (indirect calorimetry), giúp đo trực tiếp cả sự sản sinh CO2 và tiêu thụ O2. Cách tiếp cận này đã được khuyến cáo bởi hướng dẫn của ESPEN gần đây (30348463). Thật không may, điều này đòi hỏi một thiết bị đắt tiền (”xe chuyển hóa”) chỉ có ở 2% các trung tâm ICU (30741491).
• “Thán đồ thể tích” (volumetric capnography) là phương pháp đơn giản hơn, có sẵn trên nhiều máy thở thế hệ mới. Cách tiếp cận này yêu cầu ước tính ‘thương số hô hấp’ (RQ, tỷ lệ giữa thể tích khí CO2 ra khỏi máu vào phế nang và thể tích khí O2 hấp thu từ phế nang vào máu) là 0.85, nhưng mức độ sai số do phép tính gần đúng này có thể chấp nhận được. Nhu cầu calo hàng ngày được ước tính bằng VCO2 (ml/ph) nhân với 8.2 (hình dưới) (32019607; 30348463).

Dinh dưỡng calo thấp khi khởi đầu

• Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo nên tăng dần dần lượng calo được cung cấp. Chiến lược sau đây có thể thích hợp: (32019607, 30348463)
• Pha cấp sớm (ICU ngày 1-2) — Mục tiêu ~25-50% nhu cầu calo thông thường (ví dụ: ~12.5 kCal/kg).
• Pha cấp muộn (ICU ngày 3-7) — Mục tiêu ~50-70% mục tiêu năng lượng ước đoán (ví dụ: ~17.5 kCal/kg) hoặc ~80-100% nhu cầu năng lượng tính toán.
• Pha hồi phục (ICU ngày >7) — Mục tiêu ~100% nhu cầu năng lượng ước đoán (25 kCal/kg) hoặc tính toán.
• Ở những bệnh nhân mắc hội chứng tái dưỡng, sự tăng mức dinh dưỡng cần chậm hơn.
• Bất kể dinh dưỡng calo thấp hay calo đầy đủ, cần phải cung cấp protein đủ (ví dụ: 1.2 gam/kg/ngày).

Nhu cầu protein

(quay lại mục lục)

• Protein thường được xem là chất đa lượng quan trọng nhất để thúc đẩy chức năng miễn dịch và duy trì khối lượng cơ thể (33002971).
• Thử nghiệm EFFORT (RCT đa trung tâm) đã cho thấy mục tiêu protein 1.2 gam/kg/ngày có hiệu quả tương đương hoặc vượt trội hơn mục tiêu 2.2 gam/kg/ngày (ở những phân nhóm bệnh nhân tổn thương thận cấp, có tín hiệu cho thấy cung cấp 2.2 gam/kg/ngày protein có thể làm gia tăng tỷ lệ tử vong).
• 1.2 gam/kg/ngày là lượng protein hợp lý (30348463).

Nhu cầu carbohydrate

(quay lại mục lục)

Lượng calo còn lại: Sự phân chia giữa carbohydrate và chất béo

• Những phần trên thảo luận về tổng năng lượng (thường là 25 kCal/kg/ngày) và protein (1.2 gam/kg/ngày) được cung cấp. Điều này đưa chúng ta đến với câu hỏi: lượng calo cần thiết còn lại được chia giữa carbohydrate và chất béo như thế nào?

Mục tiêu carbohydrate

• Cung cấp tối thiểu ~600 kCal/ngày carbohydrate (~150 gam) sẽ ngăn ngừa nhiễm toan ketone do đói (starvation ketoacidosis). “Ketoacidosis” không quá nguy hiểm (ví dụ, nó là một phần của chế độ ăn ketone). Tuy nhiên, toan ketone có thể dẫn đến một số thay đổi điện giải và pH khó hiểu, một điều mà ta không hề mong muốn.
• Sử dụng carbohydrate quá mức có thể gây tăng đường huyết, làm tăng nhu cầu insulin. Điều này có thể dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết nếu ngưng nuôi ăn hoặc nuôi ăn ngắt quãng qua sonde (trong khi bệnh nhân vẫn đang được sử dụng insulin ngoại sinh).
• Giảm lượng carbohydrate giúp làm giảm nguy cơ tăng đường huyết và sự dao động glucose trong một số nghiên cứu lâm sàng (32004195, 33734480).
• Đối với những bệnh nhân bị tăng đường huyết đáng lo ngại (ví dụ: đái tháo đường type-2 kiểm soát kém), chỉ cung cấp ~33% lượng calo dưới dạng carbohydrate là hợp lý để tránh sự biến đổi glucose quá mức (33734480, 26549276).

Làm thế nào để giảm lượng carbohydrate?

• Điều này phụ thuộc vào nguồn lực địa phương, với những lựa chọn sau:
• (1) Chuyển qua chế phẩm (công thức) nuôi ăn qua sonde khác:
• Hàm lượng carbohydrate của các chế phẩm khác nhau có sự khác nhau đáng kể (bảng dưới).
• Một số công thức nuôi ăn được thiết kế đặc biệt có carbohydrate thấp/chất béo cao (LCHF). Tuy nhiên, sự sẵn có của các công thức này khác nhau giữa các bệnh viện.
• (2) Bổ sung thêm calo chất béo (ví dụ: dầu MCT).
• Việc bổ sung chất béo cho phép điều chỉnh chính xác lượng carbohydrate được cung cấp. Chiến lược này có ưu điểm là tương thích với bất kỳ công thức nuôi ăn qua sonde nào (ví dụ: nó có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị suy thận đang sử dụng chế phẩm thận nuôi ăn qua sonde).
• Dầu MCT cung cấp lượng calo chất béo bổ sung. 15 ml dầu MCT (một thìa canh) chứa 116 calo. Thêm 6-8 thìa dầu MCT mỗi ngày sẽ cung cấp thêm 700-900 calo chất béo.
• Dầu MCT có thể dễ dàng hấp thu hơn các dạng dầu khác, do đó hạn chế tác dụng phụ về đường tiêu hóa, chẳng hạn như tiêu chảy.
• (Việc xây dựng đơn thuốc cho ăn qua sonde với chất béo module đã được thảo luận ở trên: 📖)

Nhu cầu dinh dưỡng đa lượng ở bệnh nhân béo phì

(quay lại mục lục)

⚠️ Hãy cẩn thận với những thành kiến trong nhận thức của bạn. Bệnh nhân béo phì hiếm khi được các bác sĩ lâm sàng coi là suy dinh dưỡng, nhưng thường xuyên bị thiếu hụt calo từ protein và teo cơ (30741491).

Các khái niệm chung

• Chúng ta có xu hướng cung cấp ít calo hơn cho bệnh nhân béo phì với mục tiêu giảm cân. Tuy nhiên, không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy điều này là an toàn trong bối cảnh cấp tính nặng.
• Thật không may, việc cung cấp dinh dưỡng không đầy đủ gây mất khối lượng cơ nạc. Những bệnh nhân béo phì chuyển hóa “khối lượng nạc” với tốc độ cao bất thường, làm tăng nguy cơ mất mô nạc trong cơ thể (30741491). Do đó, tình trạng suy dinh dưỡng dẫn đến tình huống rất đáng lo ngại là bệnh nhân vẫn giữ lại mô mỡ và vẫn thừa cân - nhưng lại thiếu calo từ protein kèm thêm teo cơ.
• Trong khi chờ những dữ liệu tốt hơn, bệnh nhân béo phì nên được cung cấp dinh dưỡng dựa trên các nguyên tắc chung giống như những bệnh nhân khác. Mục tiêu của dinh dưỡng không phải là thúc đẩy giảm cân mà là tránh quá trình dị hóa.

Cách thực hiện

• Cân nặng điều chỉnh = IBW + (1/3) x [Cân nặng thực tế - IBW]
• Khuyến cáo của ESPEN cung cấp cách tiếp cận đơn giản về dinh dưỡng ở người béo phì (BMI >30) (30348463):
• Sử dụng “cân nặng điều chỉnh” thay vì “cân nặng thực tế”. “Cân nặng điều chỉnh” bằng với “cân nặng lý tưởng” (IBW) cộng với 1/3 hiệu số giữa “cân nặng thực tế” và “cân nặng lý tưởng”.
• Nhu cầu calo có thể ước đoán là (25 kCal/kg)x(Cân nặng điều chỉnh).
• Nhu cầu protein có thể ước đoán là (1.2 gam/kg)x(Cân nặng điều chỉnh).
• Ở những bệnh nhân béo phì nặng, đo năng lượng tiêu thụ trực tiếp có thể hữu ích (ví dụ: dựa vào phép đo VCO2).

Dinh dưỡng qua đường ruột

Khi nào thì khởi đầu dinh dưỡng qua đường ruột

(quay lại mục lục)

Khởi đầu dinh dưỡng qua đường ruột sớm

• Dinh dưỡng qua đường ruột sớm (<24-48 giờ sau đặt NKQ) đã được chứng minh là cải thiện kết cục một cách nhất quán. Các lợi ích bao gồm ngăn ngừa tắc ruột, duy trì tính toàn vẹn của ruột, tránh viêm phổi và dự phòng loét do stress. Tất cả các hướng dẫn lâm sàng đều khuyến nghị bắt đầu cho ăn trong vòng <48 giờ (32019607, 34906215).
• Gần như tất cả bệnh nhân thở máy qua NKQ đều cần được cho ăn.

Các tình huống sau không phải là chống chỉ định của dinh dưỡng qua đường ruột

• Không nghe âm ruột.
• Sử dụng giãn cơ gây liệt (ruột được cấu tạo bởi các cơ trơn, do đó không “phản ứng” với thuốc giãn cơ) (33395086).
• Bệnh nhân không thể nằm ở tư thế nghiêng.
• Nằm sấp.
• Viêm tụy.
• Phẫu thuật bụng hở.
• Phẫu thuật động mạch chủ bụng hoặc đường tiêu hóa gần đây (30348463).
• Vận mạch liều thấp - trung bình.

Chống chỉ định của dinh dưỡng qua đường ruột

• (1) Các biến cố đường tiêu hóa:
• Tắc ruột.
• Liệt ruột nặng.
• Loét thủng.
• Thiếu máu mạc treo.
• Đang chảy máu đường tiêu hóa nặng.
• Hội chứng khoang bụng.
• Lỗ rò tiêu hóa cung lượng cao.
• (2) Sử dụng thuốc vận mạch liều cao:
• Rất nhiều nghiên cứu đã chứng mình rằng những bệnh nhân đang sử dụng vận mạch liều thấp - trung bình vẫn có thể cho ăn qua đường ruột (31826259). Dinh dưỡng qua đường ruột có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân dùng norepinephrine <0.3 ug/kg/phút trong một nghiên cứu (33395086).
• Dữ liệu tốt nhất có lẽ đến từ thử nghiệm NUTRIREA-2, phân bố ngẫu nhiên 2,410 bệnh nhân nặng (nhu cầu vận mạch trung bình là 0.5 ug/kg/ph) vào nhóm dinh dưỡng tĩnh mạch hoặc dinh dưỡng qua đường ruột hoàn toàn (20-25 kCal/kg/ngày). Có sự gia tăng (có ý nghĩa về mặt thống kê) tình trạng thiếu máu cục bộ ruột ở những bệnh nhân được dinh dưỡng qua đường ruột, nhưng nguy cơ tuyệt đối chỉ là 1%. Nghiên cứu này cho thấy nuôi ăn qua đường ruột có thể gây thiếu máu cục bộ mạc treo - nhưng điều này rất hiếm khi xảy ra và chỉ khi có nguy cơ rất cao (sử dụng vận mạch liều “khủng” và được cho ăn đầy đủ) (29128300).
• Nhìn chung, đại đa số bệnh nhân dùng thuốc vận mạch đã được hồi sức đầy đủ có thể được khởi đầu nuôi dưỡng qua đường ruột, đặc biệt nếu việc cho ăn được bắt đầu với tốc độ tương đối thấp. Tuy nhiên, dinh dưỡng qua đường ruột bị chống chỉ định ở những bệnh nhân sốc kháng trị hoặc đang dùng thuốc vận mạch liều cao (ví dụ, lớn hơn ~0,3-0,5 mcg/kg/phút norepinephrine).

Loại sonde & Vị trí

(quay lại mục lục)

Ống thông (sonde) Salem sump

• Đây là loại ống lớn hơn, cứng hơn có 2 nòng. Một nòng lớn được sử dụng để bơm (thức ăn hoặc thuốc), hoặc để hút. Một nòng nhỏ được mở ra ngoài môi trường, giúp ngăn ống tác động quá nhiều lực kéo lên niêm mạc ruột.
• Sonde Salem sump thường được đặt ngay sau khi đặt NKQ. Chúng hữu ích ở những bệnh nhân nặng nề hơn, những người có thể vừa cần truyền chất vừa cần hút chất ra khỏi ruột.
• Ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản, sonde được ưu tiên đưa vào qua đường miệng (tức là ống thông miệng - dạ dày). Đặt qua miệng có thể làm giảm tỷ lệ viêm xoang và viêm phổi liên quan đến thở máy. Bệnh nhân thở máy đã có ống nội khí quản ở phía sau cổ họng, vì vậy việc thêm một ống thông nhỏ sẽ không ảnh hưởng đáng kể đến sự thoải mái của bệnh nhân. Khi một bệnh nhân được rút nội khí quản, cả ống nội khí quản và ống thông đều được rút cùng nhau.

Ống thông nuôi ăn lòng nhỏ

• Đây là sonde một nòng, có lòng nhỏ. Ống thông này linh hoạt và thoải mái hơn. Thật không may, tính linh hoạt và đường kính nhỏ này khiến ta không thể sử dụng ống để hút vật chất trong ruột.
• Công dụng của ống thông nuôi ăn lòng nhỏ:
• (1) Sonde lòng nhỏ tạo ra sự thoải mái cho những bệnh nhân không thở máy. Ống thông nhỏ đặt qua đường mũi có thể được duy trì trong nhiều tuần, giúp bệnh nhân có thời gian lấy lại khả năng nuốt.
• (2) Có thể đặt sonde từ mũi vào sau môn vị tại giường dưới sự hướng dẫn điện từ (hệ thống CorTrak). Điều này có thể hữu ích ở những bệnh nhân bị liệt dạ dày, cho phép cung cấp dinh dưỡng “bắc cầu” qua dạ dày.
• Ống thông lòng nhỏ thường được đặt qua mũi (thậm chí ở những bệnh nhân thở máy). Khi bệnh nhân được rút NKQ, ống thông mũi vẫn có thể giữ nguyên. Điều này đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân vẫn còn mê sảng hoặc không thể nuốt sau rút NKQ (ví dụ: những bệnh nhân bị bệnh não gan hoặc tai biến mạch máu não).

Vị trí đặt: Dạ dày vs. Sau môn vị

• Đối với hầu hết bệnh nhân, không có sự khác biệt đáng kể giữa việc đặt ống thông vào dạ dày hay sau môn vị.
• Một số thuốc được hấp thu tốt hơn nếu đưa thuốc vào dạ dày (ví dụ: amiodarone).
• Đặt sonde vào dạ dày thường được áp dụng ban đầu vì dễ thực hiện và nhanh chóng hơn.
• Đặt sonde vào sau môn vị có thể hữu ích ở những bệnh nhân gặp khó khi nuôi ăn qua dạ dày (ví dụ: liệt dạ dày).

Lựa chọn chế phẩm dinh dưỡng qua sonde

(quay lại mục lục)

Các chế phẩm (công thức) đặc hiệu bệnh lý thường ít đem lại hiệu quả

• Đại đa số bệnh nhân có thể được dinh dưỡng đầy đủ bằng công thức nuôi ăn thông thường qua sonde (trong đó protein dạng module được bổ sung, nếu cần, để đáp ứng yêu cầu về lượng calo của protein).
• 🛑 Các chế phẩm bổ sung Arginine (ví dụ: Crucial™️, Impact™️) có thể hữu ích ở những bệnh nhân chấn thương hoặc hậu phẫu, nhưng chúng có xu hướng làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng.
• Một số tình huống mà các chế phẩm đặc hiệu bệnh lý có thể có lợi:
• (1) Có thể sử dụng chế phẩm thận dinh dưỡng qua sonde ở những bệnh nhân suy thận nặng (ví dụ: lọc máu ngắt quãng, những bệnh nhân quá tải dịch, hoặc những bệnh nhân bị tăng kali hoặc tăng phosphate máu).
• (2) Công thức carbohydrate-thấp/chất béo-cao có thể làm giảm nguy cơ tăng đường huyết và biến động glucose (đã được thảo luận ở phần trên).

Chế phẩm dinh dưỡng qua sonde nào là lý tưởng cho hầu hết bệnh nhân?

• Các đặc điểm tối ưu của một chế phẩm dinh dưỡng qua sonde:
• Tương đối ít carbohydrate và giàu protein hơn (để tránh tăng đường huyết và thúc đẩy việc cung cấp đủ protein – lưu ý rằng tăng đường huyết là cực kỳ phổ biến tại ICU).
• Chứa lipid chất lượng cao, giàu acid béo omega-3 (ví dụ: chất béo có nguồn gốc từ dầu cá, thay vì là dầu hạt cải).
• Chứa protein có nguồn gốc từ whey, có thể thúc đẩy quá trình tổng hợp cơ hiệu quả hơn protein từ casein (21367943).
• Một chế phẩm đáp ứng các điều kiện trên là Peptamen AF. Tuy nhiên, không rõ liệu chế phẩm này có tạo ra hiệu quả có thể đo lường được cho hầu hết bệnh nhân hay không.

Dinh dưỡng liên tục vs. ngắt quãng

(quay lại mục lục)

Cơ sở lý luận của dinh dưỡng liên tục

• Dinh dưỡng liên tục đòi hỏi ít công sức hơn từ góc độ điều dưỡng (cài đặt bơm truyền và để yên đó).
• Dinh dưỡng liên tục có thể liên quan đến tỷ lệ tiêu chảy thấp hơn.
• Cơ sở chính của cho ăn liên tục: đây là kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất nên mọi người đã quen với nó.

Cơ sở lý luận của dinh dưỡng ngắt quãng

• (1) Các khoảng thời gian nhịn ăn ngắt quãng có thể cải thiện độ nhạy insulin, do đó làm giảm nhu cầu insulin (33538425).
• (2) Cho ăn ngắt quãng có thể cải thiện sự tổng hợp cơ (được kích hoạt bởi sự giải phóng insulin và acid amin theo chu kỳ sau các bữa ăn) (31826259).
• (3) Dinh dưỡng ngắt quãng giúp cải thiện khả năng đạt được các mục tiêu dinh dưỡng hàng ngày bởi vì ngay cả khi bệnh nhân không ăn được một phần trong ngày, việc cho ăn đầy đủ vẫn dễ dàng đạt được (bằng cách sắp xếp lại lịch sử dụng bữa ăn).
• Các RCT đã chứng minh rằng nuôi ăn ngắt quãng giúp đạt được các mục tiêu dinh dưỡng thành công hơn nuôi ăn liên tục (32247714, 32416161).
• (4) Cho ăn liên tục rất phi sinh lý, có thể gây suy giảm khả năng chống stress, giảm sự tự thực bào (autophagy), rối loạn hormone đường tiêu hóa, khiến nhu động ruột bất thường và tăng viêm. Ngược lại, cho ăn ngắt quãng có thể cho phép duy trì nhịp sinh học và sinh lý dinh dưỡng bình thường (32487846). Sự hiểu biết về sinh lý của việc nhịn ăn gián đoạn ngụ ý rằng việc cho ăn ngắt quãng sẽ tốt hơn việc cho ăn liên tục - bởi vì dinh dưỡng liên tục không đem lại bất kỳ trạng thái nhịn nào! (31881139)

Cách thực hiện nuôi ăn ngắt quãng

• Xác định tổng lượng thức ăn cần thiết qua sonde và chia nhỏ thành các bữa ăn khoảng ~240-720 ml (thường là ~4-6 bữa) (29924423). Nên sắp xếp các bữa ăn vào ban ngày để thúc đẩy nhịp sinh học bình thường.
• Có thể đưa thức ăn vào bằng bơm trọng lực hoặc bơm truyền liên tục. Các bơm truyền liên tục hiện đại có thể được lập trình để thực hiện việc nuôi ăn ngắt quãng một cách tự động, nhờ đó giảm bớt khối lượng công việc cho điều dưỡng.

Bơm ăn nhanh (bolus feeding)

• Về mặt lý thuyết, thuật ngữ “bolus feeding” ám chỉ đến việc cung cấp dinh dưỡng nhanh chóng vào dạ dày (ví dụ: bằng tay qua ống tiêm). Tuy nhiên, thuật ngữ này đôi khi được áp dụng cho tình huống rộng hơn, để chỉ việc truyền thức ăn không liên tục trong khoảng thời gian 30-60 phút.
• Mặc dù “bolus feeding” có thể dung nạp được, việc làm này không an toàn khi cho ăn sau môn vị.
• Có lẽ không có sự khác biệt lớn về mặt sinh lý giữa việc bơm ăn nhanh vào dạ dày so với việc truyền thức ăn ngắt quãng trong khoảng thời gian 30-60 phút.

Kết luận về dinh dưỡng ngắt quãng

• Hiện nay đây là vấn đề chưa rõ ràng, với các nghiên cứu lâm sàng đang diễn ra. Cho đến nay, các nghiên cứu so sánh việc cho ăn liên tục và ngắt quãng vẫn chưa tìm thấy sự khác biệt lớn giữa hai chiến lược này. Một lời giải thích cho những thử nghiệm trung lập này là các nghiên cứu về dinh dưỡng ngắt quãng đã cho ăn cách đều nhau suốt ngày đêm (thay vì cho phép nhịn ăn 12 giờ) (33538425).
• Dinh dưỡng liên tục hay ngắt quãng nhìn chung đều an toàn và hiệu quả.
• Ở hầu hết các đơn vị, việc cho ăn liên tục có thể vẫn sẽ là chiến lược mặc định. Chuyển qua chiến lược dinh dưỡng ngắt quãng có lẽ là cách tiếp cận hợp lý cho những bệnh nhân có nhu cầu insulin tăng cao.

Xử trí sự cố dinh dưỡng qua đường ruột

Phòng ngừa & giảm nhẹ sự gián đoạn

(quay lại mục lục)

Tránh sự gián đoạn dinh dưỡng

• Tránh ngưng nuôi ăn đối với tình huống dự định rút NKQ
• Nếu bệnh nhân đang sử dụng sonde Salem sump, không nên ngưng dinh dưỡng cho đến khi đã có quyết định rõ ràng là rút NKQ cho bệnh nhân. Trước khi rút NKQ, có thể giữ sonde để hút.
• Nếu bệnh nhân đang sử dụng sonde lòng nhỏ, không nên giữ sonde để hút. Trong hầu hết trường hợp, các ống thông này được đặt vào ruột non - vì vậy nguy cơ gây nôn tương đối thấp. Đối với những bệnh nhân được đặt sonde sau môn vị, có lẽ không cần ngưng nuôi ăn trước khi rút NKQ.
• Trong tình huống bất thường là bệnh nhân có ống thông lòng nhỏ được đặt vào dạ dày, nên ngưng truyền thức ăn trong vài giờ trước khi rút NKQ.
• Tránh ngưng nuôi ăn để thực hiện thủ thuật
• Nhiều bệnh viện có “truyền thống” yêu cầu bệnh nhân “nhịn qua đêm” cho bất kỳ thủ thuật nào (ví dụ: các thủ thuật X-quang can thiệp nhỏ). Những gián đoạn như vậy thường không cần thiết và nên tránh bất cứ khi nào có thể. Tuy nhiên, điều này cần phải được trao đổi với đội thực hiện thủ thuật.
• Đừng kiểm tra thể tích tồn dư dạ dày (GRV) thường xuyên
• Hướng dẫn mới nhất của ASPEN khuyến cáo không kiểm tra thể tích tồn dư dạ dày (GRV - Gastric Residual Volumes) (26773077).
• Không nên ngừng cho ăn chỉ vì GRV cao, trừ khi có các bằng chứng bổ sung khác về sự bất dung nạp (ví dụ: chướng bụng, buồn nôn, nôn).
• Cách tiếp cận tốt nhất đối với GRV đó là đừng kiểm tra nó thường xuyên. Tuy nhiên, nếu có biểu hiện nôn hay chướng bụng, thể tích tồn dư dạ dày có thể hữu ích giúp chẩn đoán liệt dạ dày.
• Không đo thể tích tồn dư dạ dày có thể làm tăng số đợt nôn, nhưng điều này không ảnh hưởng đến nguy cơ viêm phổi trên lâm sàng. Viêm phổi dường như thường là do hít phải dịch tiết từ hầu họng hơn là do dịch dạ dày. Vì vậy, tình trạng nôn có vẻ chỉ gây phiền toái, thay vì đe dọa tính mạng.

Giảm sự gián đoạn dinh dưỡng: Quy trình nuôi ăn phụ thuộc thể tích

• Một chiến lược “kê đơn” dinh dưỡng qua sonde là xác định thể tích dinh dưỡng mục tiêu hàng ngày. Nếu ngưng nuôi ăn trong vài giờ thì thể tích mục tiêu sẽ được cung cấp trong thời gian còn lại. Vì vậy, việc gián đoạn nuôi ăn một cách hạn chế sẽ không ảnh hưởng mục tiêu dinh dưỡng trong ngày.
• Một vài nghiên cứu đã chứng minh rằng quy trình dinh dưỡng phụ thuộc thể tích cho phép bệnh nhân đạt được các mục tiêu dinh dưỡng đáng tin cậy hơn (30741491).

Nôn & Chướng bụng

(quay lại mục lục)

Đánh giá

• Nếu chướng bụng/ấn đau, nên chụp X-quang bụng để loại trừ tắc ruột hoặc liệt ruột.
• Lấy thể tích tồn dư dạ dày nếu được.

Kiểm soát

• (1) Nếu không có bằng chứng liệt ruột, bệnh nhân có thể bị liệt dạ dày do bệnh lý cấp tính nặng - cách điều trị được mô tả ở đây.
• (2) Nếu có bằng chứng liệt ruột, cách điều trị được mô tả ở đây.

Tiêu chảy

(quay lại mục lục)

Các nguyên nhân phổ biến gây tiêu chảy tại ICU

• C. difficile là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy mắc phải tại ICU.
• Thuốc:
• Điều trị đường ruột quá mức.
• Các chế phẩm thuốc dạng lỏng được thiết kế để dùng qua đường tiêu hóa (xi-rô) là nguyên nhân phổ biến gây tiêu chảy. Đây thường là những chất có tính thẩm thấu cao và thường chứa sorbitol – hai yếu tố thúc đẩy tiêu chảy.
• Tiêu chảy do kháng sinh (không nhiễm khuẩn) có thể là hậu quả của sự sụp đổ hệ khuẩn chí đường ruột.
• Các thuốc uống chứa magie.
• Teo ruột (sau khi gián đoạn nuôi ăn, có thể phải mất một thời gian ruột mới bắt đầu hoạt động lại bình thường).

Đánh giá

• Loại trừ C. difficile:
• Đây thường là nguyên nhân cần nghĩ tới đầu tiên ở một bệnh nhân ICU mới khởi phát tiêu chảy.
• Việc xác định nhanh chóng bệnh nhân nhiễm C. difficile có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị và cũng cho phép cách ly để bảo vệ các bệnh nhân khác.
• Xem lại danh sách thuốc (thuốc xiro), các thuốc đường ruột, và viên magie.
• Các xét nghiệm bổ sung (ví dụ: cấy phân) hiếm khi hữu ích ở những bệnh nhân ICU bị tiêu chảy do nhiễm trùng bệnh viện.

Điều trị - Các liệu pháp hàng đầu

• 🛑 Không nên ngưng nuôi ăn do tiêu chảy!
• Nên ngưng các thuốc nguyên nhân, nếu được.
• Chất xơ hòa tan lên men có thể hữu ích (2.5-5 gam mỗi 6 giờ). Các ví dụ phổ biến là “guar gum” hoặc “banana flakes”.

Điều trị - Các liệu pháp hàng hai

• Các chế phẩm đậm đặc hơn có thể dễ gây tiêu chảy hơn. Nếu phác đồ nuôi ăn qua sonde có nồng độ cao bất thường (ví dụ: >~500 mOsm), thì việc chuyển sang công thức có độ thẩm thấu thấp hơn có thể hữu ích. Điều này đặc biệt chính xác nếu ống thông nằm ở vị trí sau môn vị.
• Có thể sử dụng loperamide, nhưng chỉ khi đã hết các lựa chọn khác và đã loại trừ C. difficile. Loperamide có nguy cơ gây tắc ruột hoặc giả tắc ruột, nguy hiểm hơn tiêu chảy.

Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN)

(quay lại mục lục)

Chỉ định

• Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) chủ yếu được sử dụng tại ICU ngoại khoa, nơi mà bệnh nhân thường có chống chỉ định hoàn toàn đối với dinh dưỡng qua đường ruột (ví dụ: hội chứng khoang bụng, tắc ruột). Phần lớn những bệnh nhân nội khoa, thần kinh, tim mạch có thể được nuôi ăn qua đường ruột. Dinh dưỡng qua đường ruột thường được yêu thích do giảm nguy cơ biến chứng bệnh viện, đặc biệt là nhiễm trùng.
• Chỉ định:
• (1) Chống chỉ định hoàn toàn nuôi ăn qua đường ruột.
• (2) Nuôi ăn qua đường ruột thất bại bất chấp mọi nỗ lực (ví dụ: đã đặt sonde sau môn vị để “bắc cầu” qua dạ dày do liệt dạ dày).
• Thời điểm:
• Nhìn chung, nên tránh TPN sớm. Thường khởi đầu TPN nếu không thể nuôi ăn qua đường ruột trong ~7-10 ngày.
• Nếu bệnh nhân đã bị suy dinh dưỡng và không thể nuôi ăn qua đường ruột trong tương lai gần, có thể xem xét TPN sớm hơn.

Nguy cơ / Biến chứng

• Nhiễm trùng catheter.
• Quá tải dịch (TPN thường cung cấp 1.5-2 lít/ngày).
• Chuyển hóa:
• Hội chứng tái dưỡng.
• Tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết.
• Tăng triglyceride máu.
• Ứ mật, gan lớn.
• Tăng NH3 máu.
• Rối loạn điện giải.
• Viêm túi mật không do sỏi, teo ruột.

Theo dõi & ngăn ngừa biến chứng

• Cần theo dõi đường máu vì việc cung cấp carbohydrate liên tục và tích cực có thể dễ dàng gây tăng đường huyết.
• Có thể theo dõi điện giải đồ (bao gồm cả Ca/Mg/Phos) mỗi ngày cho đến khi ổn định.
• Những rối loạn toan - kiềm có thể là hậu quả hoặc được cải thiện nhờ các chế phẩm TPN (ví dụ: bao gồm natri clorua vs. natri acetate).
• Hội chứng tái dưỡng nên được theo dõi cẩn thận ban đầu (ví dụ: đánh giá điện giải đồ và nồng độ phosphate thường xuyên), vì những bệnh nhân được dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn thường thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian dài.
• Nên theo dõi cân bằng dịch cẩn thận.
• TPN cung cấp 1-2 lít dịch mỗi ngày. Ở những bệnh nhân ICU được truyền dịch và thuốc bổ sung, điều này có thể khiến lượng dịch vào lên đến vài lít.
• Nên sử dụng lợi tiểu tích cực khi cần để giữ bilan dịch cân bằng.
• Nên đánh giá chức năng gan hàng tuần (vì TPN có thể gây ứ mật).
• Nên theo dõi nồng độ triglyceride định kỳ (ví dụ: ban đầu hai tuần một lần hoặc hai ngày một lần ở những bệnh nhân được truyền propofol). Nếu triglyceride tăng trên 400-500 mg/dL thì nên giảm lượng lipid cung cấp trong TPN. Nếu triglyceride tăng trên 1.000 mg/dL, nên ngưng TPN.
• Cần theo dõi đường cong sốt, cấy máu khi cần để đánh giá nhiễm trùng catheter.

Các lưu ý nhỏ

• Lipid truyền tĩnh mạch hiện đang được sử dụng tại Hoa Kỳ có chứa acid béo omega-6, gây tăng viêm (33002971). Tránh sử dụng lipid trong tuần đầu tiên sử dụng TPN có thể có ích.
• Những bệnh nhân được áp dụng TPN nên được đánh giá lại hàng ngày về khả năng chuyển qua dinh dưỡng đường ruột.
• Máy tính online có thể giúp “kê đơn” TPN chính xác.
• Cách xây dựng chi tiết TPN nằm ngoài phạm vi của chương này. Cần hội chẩn các chuyên gia dinh dưỡng.

Các sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Không ai biết chính xác khi nào cần cho ăn hoặc cho ăn bao nhiêu, nhưng có sự nhất trí rằng dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm là điều nên làm (trong vòng <48 giờ sau khi nhập ICU).
• Không bao giờ trì hoãn dinh dưỡng để chờ tư vấn dinh dưỡng vào ngày hôm sau. Phần tham khảo nhanh ở trên trình bày cách xác định nhanh chế độ nuôi ăn ban đầu qua sonde.
• Không nên kiểm tra thể tích tồn dư dạ dày thường xuyên.
• Theo dõi điện giải đồ (bao gồm cả Mg và Phos), đặc biệt là khi khởi đầu dinh dưỡng. Nếu phosphate bắt đầu giảm, hãy nghĩ đến hội chứng tái dưỡng.
• Nếu bệnh nhân của bạn tiến triển tăng đường huyết kháng trị khi đang được nuôi ăn qua đường ruột, xem xét thay đổi chế phẩm dinh dưỡng trước khi dùng đến liều insulin cao hơn.

Tài liệu tham khảo

• 26773077 McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211. doi: 10.1177/0148607115621863 [PubMed]
• 29128300 Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, et al.; NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) group. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). Lancet. 2018 Jan 13;391(10116):133-143. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32146-3 [PubMed]
• 29924423 Ichimaru S. Methods of Enteral Nutrition Administration in Critically Ill Patients: Continuous, Cyclic, Intermittent, and Bolus Feeding. Nutr Clin Pract. 2018 Dec;33(6):790-795. doi: 10.1002/ncp.10105 [PubMed]
• 30348463 Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037 [PubMed]
• 30741491 Allen K, Hoffman L. Enteral Nutrition in the Mechanically Ventilated Patient. Nutr Clin Pract. 2019 Aug;34(4):540-557. doi: 10.1002/ncp.10242 [PubMed]
• 31826259 Korwin A, Honiden S. Reconsidering Nutritional Support in Critically Ill Patients. Semin Respir Crit Care Med. 2019 Oct;40(5):580-593. doi: 10.1055/s-0039-1697967 [PubMed]
• 32004195 Reintam Blaser A, Rice TW, Deane AM. Update on nutritional assessment and therapy in critical care. Curr Opin Crit Care. 2020 Apr;26(2):197-204. doi: 10.1097/MCC.0000000000000694 [PubMed]
• 32019607 Lambell KJ, Tatucu-Babet OA, Chapple LA, Gantner D, Ridley EJ. Nutrition therapy in critical illness: a review of the literature for clinicians. Crit Care. 2020 Feb 4;24(1):35. doi: 10.1186/s13054-020-2739-4 [PubMed]
• 32416161 Ridley EJ, Peake SL. Intermittent Enteral Nutrition as a Sole Intervention Has No Impact on Muscle Wasting in Critical Illness. Chest. 2020 Jul;158(1):15-16. doi: 10.1016/j.chest.2020.05.520 [PubMed]
• 32487846 Pletschette Z, Preiser JC. Continuous versus intermittent feeding of the critically ill: have we made progress? Curr Opin Crit Care. 2020 Aug;26(4):341-345. doi: 10.1097/MCC.0000000000000733 [PubMed]
• 33002971 Puzio TJ, Kozar RA. Nutrition in the critically ill surgical patient. Curr Opin Crit Care. 2020 Dec;26(6):622-627. doi: 10.1097/MCC.0000000000000764 [PubMed]
• 33395086 Wischmeyer PE. Overcoming challenges to enteral nutrition delivery in critical care. Curr Opin Crit Care. 2021 Apr 1;27(2):169-176. doi: 10.1097/MCC.0000000000000801 [PubMed]
• 33456876 Chowdhury R, Lobaz S. Nutrition in critical care. BJA Educ. 2019 Mar;19(3):90-95. doi: 10.1016/j.bjae.2018.11.007 [PubMed]
• 33538425 Puthucheary Z, Gunst J. Are periods of feeding and fasting protective during critical illness? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2021 Mar 1;24(2):183-188. doi: 10.1097/MCO.0000000000000718 [PubMed]
• 33734480 Burslem R, Rigassio Radler D, Parker A, Zelig R. Low-carbohydrate, high-fat enteral formulas for managing glycemic control in patients who are critically ill: A review of the evidence. Nutr Clin Pract. 2022 Feb;37(1):68-80. doi: 10.1002/ncp.10652 [PubMed]
• 34897737 Al-Dorzi HM, Arabi YM. Nutrition support for critically ill patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021 Nov;45(S2):47-59. doi: 10.1002/jpen.2228 [PubMed]
• 34906215 Preiser JC, Arabi YM, Berger MM, Casaer M, McClave S, Montejo-González JC, Peake S, Reintam Blaser A, Van den Berghe G, van Zanten A, Wernerman J, Wischmeyer P. A guide to enteral nutrition in intensive care units: 10 expert tips for the daily practice. Crit Care. 2021 Dec 14;25(1):424. doi: 10.1186/s13054-021-03847-4 [PubMed]
• 36762671 Hermans AJH, Laarhuis BI, Kouw IWK, van Zanten ARH. Current insights in ICU nutrition: tailored nutrition. Curr Opin Crit Care. 2023 Apr 1;29(2):101-107. doi: 10.1097/MCC.0000000000001016 [PubMed]