Kiểm soát đường huyết tại ICU
Kiểm soát đường huyết tại ICU

Kiểm soát đường huyết tại ICU

icon
Translator: Phan Văn Minh Quân
icon
Update: Apr 1, 2023
‣
Mục lục

Khái niệm chung về “tăng đường huyết do stress”

(quay lại mục lục)

“Stress hyperglycemia” (tăng đường huyết do stress) là gì?

  • “Tăng đường huyết do stress” là tình trạng tăng glucose máu do đáp ứng với stress.
    • Glucose máu được tăng lên do nhiều yếu tố, bao gồm tăng nồng độ cortisol, glucagon, và epinephrine. Các hormon này sau đó gây đề kháng insulin, càng làm tăng đường huyết.
  • “Stress hyperglycemia” tại ICU một phần do nguyên nhân điều trị vì bệnh nhân được dinh dưỡng liên tục để đối mặt với bệnh lý nặng (nếu không hỗ trợ dinh dưỡng xâm lấn, hầu hết bệnh nhân ICU sẽ trở nên suy kiệt và thiếu hụt một lượng calo đáng kể).
  • Tăng đường huyết tương quan với stress và mức độ nặng của bệnh cao hơn. Ở những bệnh nhân không bị đái tháo đường (ĐTĐ), tăng đường huyết thường tương quan với tỷ lệ tử vong (thú vị là, mối quan hệ này dường như không tồn tại ở bệnh nhân ĐTĐ). Lý do vì sao tăng đường huyết thường tương quan với kết cục xấu vẫn chưa được biết rõ, có khả năng là:
    • Tăng đường huyết là chỉ điểm của bệnh lý cấp tính nặng nề hơn.
    • Tăng đường huyết là chỉ điểm của sự đề kháng insulin (ví dụ: hội chứng chuyển hóa hoặc đái tháo đường).
    • Bản thân tăng đường huyết có khả năng gây hại.

Chúng ta nên làm gì đối với “stress hyperglycemia”?

  • Đây là một câu hỏi rất phức tạp, nó “lẩn tránh” bất kỳ câu trả lời đơn giản nào.
  • Việc quản lý cần phải tính đến bốn khía cạnh chung được thảo luận dưới đây: lợi ích có thể có của tăng đường huyết do stress, tác hại có thể có của tăng đường huyết do stress, nguy cơ hạ đường huyết và các tác dụng phụ khác của insulin.
    • Cán cân giữa lợi ích và nguy cơ cực kỳ phức tạp và không thể dự đoán. Do đó, cần có các bằng chứng lâm sàng chất lượng cao để trả lời câu hỏi này (ở dạng nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng - RCT). Đây là một thách thức đặc biệt khó khăn vì đáp án có thể khác nhau giữa các bối cảnh (vì vậy, không có RCT nào tiết lộ câu trả lời cho tất cả những thắc mắc).

(#1) Lợi ích tiềm năng của “stress hyperglycemia”

  • Tăng glucose máu có thể tạo điều kiện thuận lợi giúp vận chuyển glucose vào mô, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tưới máu mô kém.
  • Truyền glucose làm cải thiện chức năng tim và tỷ lệ tử vong trong một số mô hình động vật.
  • Tăng glucose máu đáng kể có thể gây lợi niệu thẩm thấu. Mặc dù lợi niệu thẩm thấu thường gây lo ngại, các bằng chứng gần đây đã chứng minh lợi ích của thuốc ức chế SGLT2, cho thấy rằng lợi niệu thẩm thấu do glucose không hẳn là có hại. Ở những bệnh nhân ICU, “chức năng” này có thể giúp chống lại tình trạng quá tải dịch.

(#2) Tác hại tiềm tàng của “stress hyperglycemia”

  • Lợi niệu thẩm thấu do tăng đường huyết nặng có thể gây ra một số vấn đề sau:
    • Cản trở việc sử dụng lượng nước tiểu làm marker của tưới máu mô.
    • Có thể gây tăng natri máu.
  • Tăng đường huyết có thể làm suy giảm chức năng của lớp glycocalyx nội mạc, từ đó gây rò rỉ mao mạch.
  • Tăng đường huyết có thể làm giảm chức năng bạch cầu. Trong bối cảnh nhiễm trùng không kiểm soát, đây là vấn đề gây bất lợi lớn. (Tuy vậy, trong tình trạng viêm do đáp ứng miễn dịch quá mức, liệu điều này có thể mang lại lợi ích không?).

(#3) Tác hại tiềm tàng của hạ đường huyết do tai biến điều trị

  • Hạ đường huyết quá mức có thể gây tổn thương thần kinh hoặc thậm chí là tử vong (nếu kéo dài). Nguy cơ của hạ đường huyết do insulin đã được xác định rõ ràng:
    • Insulin là một trong các thuốc có nguy cơ cao nhất gây tai biến do thuốc. Một báo cáo cho thấy rằng 1/3 số trường hợp sai sót về thuốc gây tử vong có liên quan đến insulin (21486990). Một nghiên cứu tại khoa cấp cứu đã chứng minh rằng insulin là nguyên nhân hàng đầu gây ra tác dụng phụ do thuốc (17047216). Con số chính xác sẽ khác nhau, tùy thuộc vào biến chứng hạ đường huyết do insulin được mô tả là “lỗi dùng thuốc” hay “tác dụng phụ”. Dù thế nào đi nữa, chắc chắn rằng insulin có thể là nguyên nhân gây ra nhiều tổn hại lớn cho bệnh nhân.
    • Những bệnh nhân thở máy được sử dụng an thần sẽ không biểu hiện bất kỳ triệu chứng nào của hạ đường huyết. Do đó, hạ đường huyết có thể gây tổn thương não vĩnh viễn mà không có bất kỳ dấu hiệu rõ ràng nào cho thấy tác hại đang diễn ra. Mặc dù tổn thương thần kinh kín đáo đang dần ít gặp hơn với các mục tiêu glucose cao hơn, nó vẫn là một nguy cơ của liệu pháp insulin tại ICU.
  • Hạ đường huyết mức độ trung bình cũng có thể gây ra tác dụng phụ, bao gồm: (22992074)
    • Suy giảm chức năng thần kinh tự động, co mạch.
    • Hoạt hóa bạch cầu và giải phóng các cytokine viêm.
  • Hạ đường huyết có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu quan sát và các thử nghiệm lâm sàng. Mối quan hệ giữa hạ đường huyết và tử vong có thể mạnh mẽ hơn ở những bệnh nhân bị đái tháo đường (31246637). Nghiên cứu NICE-SUGAR cho thấy rằng mối liên hệ này có thể mang tính nhân quả, thay vì chỉ đơn thuần là sự tương quan.

(#4) Tác dụng phụ chuyển hóa của insulin

  • Insulin gây ức chế sự tự thực bào (autophagy), một quá trình có lợi tham gia vào việc tái tổng hợp các bào quan của tế bào.
  • Bên cạnh các hiệu ứng lên glucose, sử dụng insulin liên tục hoặc liều cao có thể gây hại.

Cơ sở bằng chứng về kiểm soát đường huyết tại ICU

(quay lại mục lục)

Những quan điểm về kiểm soát đường huyết tại ICU đã biến động đáng kể trong thế kỷ 21. Tổng quan về các thử nghiệm mang tính bước ngoặt như sau:

Thử nghiệm của Leuven trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa (2001)

  • Đây là một RCT đơn trung tâm cho thấy rằng kiểm soát đường huyết “chặt” (nhắm mục tiêu glucose 80-110 mg/dL) có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân ICU ngoại khoa (11794168).
  • Việc công bố nghiên cứu này trên NEJM (Tạp chí Y học New England) đã dẫn đến sự ủng hộ nhiệt tình đối với việc kiểm soát đường huyết “chặt”. Điều này đã thúc đẩy cho sự ra đời của vô số các hướng dẫn và quy trình bệnh viện.
  • Thật không may, nghiên cứu Leuven có nhiều sai sót trầm trọng. Ví dụ:
    • Thiết kế đơn trung tâm, không được làm mù.
    • Chỉ số mong manh (fragility index) thấp (2) và giá trị p hầu như không có ý nghĩa (0.04).
    • Bệnh nhân được truyền glucose tĩnh mạch ~800 kCal/ngày khi đến ICU, sau đó được khởi đầu dinh dưỡng toàn phần sớm qua đường tĩnh mạch (điều này khá kỳ lạ và không phù hợp với thực hành chăm sóc tích cực hiện đại).
    • Hiệu quả quan sát được phần lớn là ở các bệnh nhân phẫu thuật tim (có khả năng không thể áp dụng rộng rãi cho nhóm bệnh nhân ICU khác).
    • Nhóm chứng có tỷ lệ tử vong cao bất thường.
    • Nghiên cứu được thiết kế nhãn mở, với một số bệnh nhân được chăm sóc tích cực hơn những bệnh nhân khác (điều này thường dẫn đến sự cải thiện kết cục ở những bệnh nhân nhận được nhiều sự chú ý hơn).
    • Nghiên cứu được kết thúc sớm, sau nhiều phân tích lâm thời (interim analysis).
  • Bạn có thể xem thêm phần thảo luận của nghiên cứu tại TheBottomLine. Bài toàn văn của nghiên cứu ở đây.

Thử nghiệm của Leuven trên nhóm bệnh nhân nội khoa (2006)

  • Đây là một RCT khác được thực hiện tại cùng trung tâm, trên những bệnh nhân ICU nội khoa. Tương tự như nghiên cứu trên nhóm ICU ngoại khoa, liệu pháp kiểm soát glucose chặt (nhắm mục tiêu 80-100 mg/dL) được so sánh với liệu pháp tiêu chuẩn (nhắm mục tiêu <180-200 mg/dL) (16452557).
  • Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục chính (tử vong do mọi nguyên nhân) giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, những bệnh nhân ở nhóm kiểm soát glucose tích cực có sự cải thiện về một vài kết cục phụ (cai máy thở nhanh hơn, tỷ lệ tổn thương thận cấp thấp hơn).
  • Nghiên cứu này có những hạn chế tương tự như nghiên cứu ở trên. Đặc biệt, những bệnh nhân trong nghiên cứu đã được sử dụng glucose tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm - đây là những yếu tố có thể hạn chế khả năng khái quát hóa đối với thực hành hiện đại, liên quan đến vấn đề dinh dưỡng chủ yếu qua đường ruột.
  • Bạn có thể xem bài toàn văn ở đây.

Thử nghiệm VISEP

  • Đây là một RCT đa trung tâm, nghiên cứu việc kiểm soát đường huyết “chặt” ở 537 bệnh nhân ở Đức bị nhiễm trùng huyết nặng (18184958).
  • Nghiên cứu đã phải dừng lại sớm do tác hại lớn (bệnh nhân được kiểm soát đường huyết chặt có tỷ lệ hạ đường huyết nghiêm trọng và các tác dụng phụ tăng cao).
  • Bạn có thể xem bài toàn văn ở đây.

Thử nghiệm NICE-SUGAR

  • Đây là một nghiên cứu đa trung tâm lớn, đánh giá lại vai trò của kiểm soát đường huyết chặt (nhắm mục tiêu glucose 80-100 mg/dL).
  • Nghiên cứu sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần dưới. Nói tóm lại, đây hiện là nghiên cứu tốt nhất về kiểm soát đường huyết tại ICU. Nó bác bỏ kết quả của thử nghiệm Leuven bằng cách chứng minh rằng việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong.

Hiện tại chúng ta đang ở đâu?

  • Với sự nhận thức muộn màng, có vẻ như các thử nghiệm của Leuven chỉ là một sự may mắn (các thử nghiệm đơn trung tâm, không làm mù và không thể lặp lại).
  • Các bằng chứng hiện có tốt nhất cho thấy rằng kiểm soát đường huyết quá mức sẽ gây hại (ví dụ: VISEP và NICE-SUGAR).
  • Không có bằng chứng chất lượng cao liên quan đến ngưỡng giới hạn trên an toàn của glucose máu tại ICU. Ví dụ, NICE-SUGAR cho thấy rằng mục tiêu glucose 140-180 mg/dL ưu việt hơn so với mục tiêu 80-100 mg/dL. Tuy nhiên, không rõ liệu việc cho phép mức “tăng đường huyết chấp nhận được” (permissive hyperglycemia) cao hơn có an toàn hơn hay không.

Thử nghiệm NICE-SUGAR

(quay lại mục lục)

Cơ bản

  • Đây là một thử nghiệm lớn, đa trung tâm trên những bệnh nhân ICU tại New Zealand, Canada, và Australia. Những bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 nhóm: (19318384)
    • Nhóm kiểm soát đường huyết tích cực, nhắm mục tiêu glucose máu 81-100 mg/dL (4.5-6 mM).
    • Nhóm kiểm soát đường huyết tiêu chuẩn, nhắm mục tiêu glucose máu <180 mg/dL (10 mM).
  • Với 6,104 bệnh nhân từ 42 trung tâm, đây là RCT lớn nhất và mạnh mẽ nhất liên quan đến kiểm soát đường huyết trong môi trường chăm sóc tích cực. Nghiên cứu bao gồm nhiều bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa, khiến nó có thể khái quát hóa ra nhiều bối cảnh khác nhau.
  • Kết cục chính là tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở thời điểm 90 ngày.

Kiểm soát đường huyết tích cực hơn làm tăng tỷ lệ tử vong

  • Những bệnh nhân ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực có tỷ lệ tử vong ở thời điểm 90 ngày cao hơn (27.5% vs. 24.9%, p = 0.02). Sự chênh lệch tỷ lệ tử vong 2.6% này gợi ý rằng liệu pháp insulin tích cực đã “giết chết” khoảng 1/40 số bệnh nhân.
  • Kết quả này rất đáng chú ý vì một số lý do sau: Đầu tiên, thật hiếm có khi một nghiên cứu ở môi trường chăm sóc tích cực hiện đại lại chứng minh được sự khác biệt về tỷ lệ tử vong. Thứ hai, thật lạ kỳ khi nhóm được can thiệp tích cực hơn lại có kết cục tệ hơn (thông thường những bệnh nhân được chăm sóc tích cực hơn sẽ nhận được nhiều sự chú ý hơn và có xu hướng tốt hơn). Nhìn chung, điều này cho thấy rằng liệu pháp insulin tích cực thực tế gây ra những tác hại đáng kể.

Kiểm soát đường huyết tích cực hơn làm tăng tỷ lệ hạ đường huyết

  • Tỷ lệ hạ đường huyết nặng (được định nghĩa là glucose máu <40 mg/dL hoặc 2.2 mM) là 6.8% ở nhánh sử dụng insulin tích cực, so với 0.5% ở nhánh tiêu chuẩn (p<0.001).
  • Một phân tích sau đó về các dữ liệu này cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên ở cả những bệnh nhân bị hạ đường huyết nặng và hạ đường huyết trung bình (glucose 41-70 md/dL hoặc 2.3-3.9 mM, hình dưới) (22992074). Mặc dù chỉ phân tích hồi cứu, nhưng điều này gợi ý một số khả năng thú vị sau:
    • (1) Hạ đường huyết có lẽ là cơ chế mà kiểm soát đường huyết tích cực gây tử vong.
    • (2) Thậm chí hạ đường huyết trung bình cũng có thể gây hại (ví dụ: glucose 41-70 mg/dL hoặc 2.3-3.9 mM).
image

Nồng độ glucose máu đạt được ở các nhóm khác nhau

image
  • Hình trên cho thấy các phạm vi giá trị glucose đạt được. Những bệnh nhân ở nhánh điều trị tiêu chuẩn được nhắm mục tiêu glucose <180 mg/dL. Tuy nhiên, họ thường vượt quá mục tiêu này.
  • Phác đồ insulin trong nghiên cứu này được trình bày bên dưới. Quy trình sử dụng insulin ở nhóm tiêu chuẩn tránh việc truyền insulin ở những bệnh nhân có nồng độ glucose <144 mg/dL (8 mM). Chuẩn độ insulin cẩn thận có thể giúp ngăn ngừa tình trạng hạ đường huyết nặng ở những bệnh nhân trong nhóm tiêu chuẩn. Việc chuẩn độ insulin để tránh hạ đường huyết có thể còn quan trọng hơn cả việc đạt mục tiêu glucose chính xác.
image

Tăng đường huyết mạn tính

(quay lại mục lục)

Hiểu về nồng độ glucose nền (mức đường huyết cơ bản)

image
  • Các nhân viên y tế làm việc toàn thời gian tại ICU có thể quên rằng bệnh nhân có nhiều kết quả xét nghiệm glucose ngoại viện. Điều quan trọng là phải hiểu được cách làm thế nào để các chiến lược quản lý đường huyết của chúng ta có thể phù hợp với mức đường huyết cơ bản của bệnh nhân.
  • HbA1c tương quan tuyến tính với nồng độ glucose trung bình (hình trên). Tuy nhiên, các giá trị glucose riêng lẻ sẽ khác biệt nhiều hơn một chút (hình dưới).
    • Nhiều bệnh nhân đái tháo đường có thể bị tăng đường huyết đáng kể trong nhịp sống thường ngày của họ. Đừng hiểu sai điều này là một cấp cứu y tế.
image

Mối quan hệ tương quan giữa kiểm soát đường huyết và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường có sự khác biệt

  • Trong quần thể bệnh nhân không bị đái tháo đường, tăng đường huyết và dao động đường huyết cao hơn tương quan với tỷ lệ tử vong. Đây thường là lý do căn bản cho việc sử dụng insulin ở bệnh nhân ICU (mặc dù những mối tương quan như vậy không xác định được mối quan hệ nhân quả).
  • Ở những bệnh nhân đái tháo đường:
    • Tăng đường huyết thường không tương quan với tử vong (31246637).
    • Hạ đường huyết vẫn tương quan với tử vong.
    • Dao động đường huyết có thể tương quan với tử vong.
  • Hạ đường huyết nhẹ hoặc thậm chí nồng độ glucose máu “bình thường” có thể gây hại ở những bệnh nhân đái tháo đường bị tăng đường huyết mạn tính. Những bệnh nhân này sẽ thích ứng với nồng độ glucose cao theo thời gian (ví dụ: giảm điều biến các protein vận chuyển glucose). Sự sụt giảm glucose máu đột ngột về ngưỡng bình thường có thể được cơ thể (của nhóm bệnh nhân này) coi như là hạ đường huyết (tương đối), dẫn đến đáp ứng stress sinh lý.
image

Cơ sở bằng chứng mới nổi của việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

  • Việc thiếu mối tương quan giữa tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường làm “suy yếu” cơ sở lý thuyết cho việc kiểm soát đường huyết tích cực.
  • Một bằng chứng mới nổi ủng hộ tính an toàn của việc nhắm mục tiêu glucose máu 180-250 mg/dL (6-10 mM) ở bệnh nhân đái tháo đường tại ICU (và đặc biệt là bệnh nhân có hemoglobin A1C >7%) (30882892). Các nghiên cứu đã chứng minh rằng việc nhắm mục tiêu nồng độ glucose cao hơn sẽ làm giảm tỷ lệ hạ đường huyết và ít dao động đường huyết hơn (27315191, 32389105).

Chúng ta nên làm gì bây giờ?

(quay lại mục lục)

Không có RCT nào chứng minh một cách thuyết phục rằng việc làm giảm nồng độ glucose tại ICU sẽ cải thiện kết cục

  • Nghiên cứu của Leuven trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa là nghiên cứu duy nhất chứng minh lợi ích từ chiến lược kiểm soát glucose máu “chặt”. Về sau, nghiên cứu này đã bị bác bỏ bởi nghiên cứu NICE-SUGAR lớn hơn và nghiêm ngặt hơn về mặt phương pháp.
  • Hiện tại không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy việc làm giảm glucose máu tại ICU mang lại lợi ích (ngoài các tình trạng bệnh cụ thể như nhiễm toan ketone đái tháo đường hoặc tăng thẩm thấu tăng glucose máu). Mức độ kiểm soát đường huyết tối ưu vẫn là một chủ đề gây tranh cãi và đang được nghiên cứu lâm sàng tích cực.

Các hướng dẫn hiện nay có nhiều mâu thuẫn và không dựa trên bằng chứng

  • Mục tiêu glucose máu lý tưởng vẫn chưa được xác định; đặc biệt, vẫn chưa rõ mức glucose cao nhất “an toàn” là bao nhiêu (hoặc liệu có tồn tại giới hạn đó hay không). Điều này đã dẫn đến sự bất đồng giữa các hướng dẫn “dựa trên bằng chứng”:
    • SCCM (Hội Hồi sức tích cực Hoa Kỳ) khuyến cáo mục tiêu glucose là 140-180 mg/dL (23164767).
    • ACP (Hiệp hội bác sĩ Hoa Kỳ) khuyến cáo mục tiêu glucose là 140-200 mg/dL (23709472).
  • Như được thể hiện qua sự bất đồng giữa các hướng dẫn khác nhau, các mục tiêu glucose tương đối tùy tiện. Các hướng dẫn đều dựa trên cơ sở bằng chứng giống nhau, vì vậy nếu chúng thực sự dựa trên bằng chứng thì chúng sẽ đưa ra kết luận giống nhau.
    • Một trong những nguyên tắc cơ bản của khoa học là khả năng lặp lại - nếu hai nhà nghiên cứu khác nhau thực hiện cùng một thí nghiệm thì họ sẽ thu được kết quả giống nhau. Khi những tác giả của các hướng dẫn khác nhau đưa ra các đề xuất trái ngược nhau, họ đang vi phạm nguyên tắc cơ bản về tính lặp lại này.

Các yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu glucose ở một bệnh nhân cụ thể

  • (1) Nồng độ glucose nền
    • Những bệnh nhân bị tăng đường huyết mạn tính có thể dung nạp tốt hơn với chiến lược kiểm soát đường huyết “ít chặt”.
    • Tiền sử đái tháo đường và giá trị HbA1c có thể giúp hướng dẫn quản lí.
  • (2) An toàn trong phòng ngừa hạ đường huyết
    • Theo dõi đường huyết liên tục hoặc mỗi 1 giờ giúp cải thiện tính an toàn, so với việc theo dõi ít thường xuyên hơn.
    • Đo nồng độ glucose máu tĩnh mạch trực tiếp chính xác hơn so với glucose máu mao mạch (lấy ở đầu ngón tay).
    • Nguy cơ của insulin sẽ cao hơn trong bối cảnh không thể theo dõi đường máu tích cực và đáng tin cậy.

Cách thực hành hiện tại?

  • Không có lợi ích nào được chứng minh từ việc kiểm soát đường huyết, nhưng chắc chắn có những tác hại đã được biết rõ. Vì vậy, dựa trên nguyên tắc “primum non nocere” (trước hết, đừng gây hại), chiến lược “tăng đường huyết chấp nhận được” (permissive hyperglycemia) có lẽ là an toàn nhất. Trong trường hợp không có bằng chứng, chiến lược sau đây có thể phù hợp:
  • (1) Cho phép “tăng đường huyết chấp nhận được” tương đối. Ví dụ:
    • Ở những bệnh nhân không bị đái tháo đường, mục tiêu glucose máu thích hợp là ~140-200 mg/dL, phù hợp với hướng dẫn của ACP (23470218). Mục tiêu glucose <220 mg/dL hiện đang gây tranh cãi, nhưng đây từng được coi là tiêu chuẩn vào năm 2001 trước nghiên cứu thảm họa của Leuven.
    • Ở những bệnh nhân đái tháo đường type-2 kiểm soát kém (ví dụ: HbA1c >7%), mục tiêu glucose máu ở ngưỡng 180-250 mg/dL là thích hợp (35608484).
  • (2) Nên hạ glucose máu “nhẹ nhàng và thận trọng”
    • Có thể sử dụng insulin tiêm dưới da liều thấp nhiều lần, với mục tiêu làm giảm glucose máu nhẹ nhàng xuống ngưỡng ~150-200 mg/dL.
    • Tránh truyền liên tục insulin nếu được (có thể gây hạ đường huyết quá mức nếu không được theo dõi chính xác, đặc biệt ở những bệnh nhân không được dinh dưỡng liên tục).
    • Khi còn lưỡng lự, dùng insulin dưới liều sẽ an toàn hơn là dùng quá liều (”thà ngọt ngào còn hơn chua”).
    • Lưu ý rằng sự dao động đường huyết tương quan với tỷ lệ tử vong - vì vậy việc gây ra sự thay đổi glucose nhanh chóng có thể gây hại.
  • (3) Loại bỏ các nguyên nhân gây tăng đường huyết nếu được
    • Cho ăn từng đợt có thể có ít nguy cơ gây tăng đường huyết hơn so với cho ăn liên tục 24/7.

Những sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

  • Đừng sử dụng quá nhiều insulin. “Khả năng giết người” của insulin đã được chứng minh, trong khi khả năng kiểm soát đường huyết để “cứu người” lại chưa được củng cố bởi các bằng chứng đáng tin cậy.
  • Đừng quá “cuồng” các mục tiêu glucose cụ thể. Không ai biết chúng ta nên nhắm mục tiêu nào ở đây.
  • Đừng truyền liên tục insulin quá mức. Các bác sĩ có thể dễ dàng chỉ định nhưng điều này lại khiến bệnh nhân phải chịu sự thay đổi glucose nhanh chóng không cần thiết.
  • Hãy cẩn thận khi bệnh nhân được nhịn ăn hoặc khi ngưng sử dụng steroid. Nếu tiếp tục sử dụng insulin liều tương tự, việc này có thể dẫn đến hạ đường huyết.

Tài liệu tham khảo

  • 11794168 van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67. doi: 10.1056/NEJMoa011300 [PubMed]
  • 16452557 Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61. doi: 10.1056/NEJMoa052521 [PubMed]
  • 17047216 Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006 Oct 18;296(15):1858-66. doi: 10.1001/jama.296.15.1858 [PubMed]
  • 18184958 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39. doi: 10.1056/NEJMoa070716 [PubMed]
  • 18540046 Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ; A1c-Derived Average Glucose Study Group. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care. 2008 Aug;31(8):1473-8. doi: 10.2337/dc08-0545. Epub 2008 Jun 7. Erratum in: Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):207 [PubMed]
  • 19318384 NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. doi: 10.1056/NEJMoa0810625 [PubMed]
  • 20144279 Sikaris K. The correlation of hemoglobin A1c to blood glucose. J Diabetes Sci Technol. 2009 May 1;3(3):429-38. doi: 10.1177/193229680900300305 [PubMed]
  • 21486990 Dooley MJ, Wiseman M, McRae A, Murray D, Van De Vreede M, Topliss D, Poole SG, Wyatt S, Newnham H. Reducing potentially fatal errors associated with high doses of insulin: a successful multifaceted multidisciplinary prevention strategy. BMJ Qual Saf. 2011 Jul;20(7):637-44. doi: 10.1136/bmjqs.2010.049668 [PubMed]
  • 22992074 NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Liu B, Chittock DR, Norton R, Myburgh JA, McArthur C, Mitchell I, Foster D, Dhingra V, Henderson WR, Ronco JJ, Bellomo R, Cook D, McDonald E, Dodek P, Hébert PC, Heyland DK, Robinson BG. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1108-18. doi: 10.1056/NEJMoa1204942 [PubMed]
  • 23164767 Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, Agus M, Braithwaite SS, Deutschman C, Freire AX, Geehan D, Kohl B, Nasraway SA, Rigby M, Sands K, Schallom L, Taylor B, Umpierrez G, Mazuski J, Schunemann H. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med. 2012 Dec;40(12):3251-76. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182653269 [PubMed]
  • 23470218 Marik PE, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):305. doi: 10.1186/cc12514 [PubMed]
  • 23709472 Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Inpatient glycemic control: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2014 Mar-Apr;29(2):95-8. doi: 10.1177/1062860613489339 [PubMed]
  • 24760120 Plummer MP, Bellomo R, Cousins CE, Annink CE, Sundararajan K, Reddi BA, Raj JP, Chapman MJ, Horowitz M, Deane AM. Dysglycaemia in the critically ill and the interaction of chronic and acute glycaemia with mortality. Intensive Care Med. 2014 Jul;40(7):973-80. doi: 10.1007/s00134-014-3287-7 [PubMed]
  • 27315191 Kar P, Plummer MP, Bellomo R, Jenkins AJ, Januszewski AS, Chapman MJ, Jones KL, Horowitz M, Deane AM. Liberal Glycemic Control in Critically Ill Patients With Type 2 Diabetes: An Exploratory Study. Crit Care Med. 2016 Sep;44(9):1695-703. doi: 10.1097/CCM.0000000000001815 [PubMed]
  • 30882892 Luethi N, Cioccari L, Eastwood G, Biesenbach P, Morgan R, Sprogis S, Young H, Peck L, Knee Chong C, Moore S, Moon K, Ekinci EI, Deane AM, Bellomo R, Mårtensson J. Hospital-acquired complications in intensive care unit patients with diabetes: A before-and-after study of a conventional versus liberal glucose control protocol. Acta Anaesthesiol Scand. 2019 Jul;63(6):761-768. doi: 10.1111/aas.13354 [PubMed]
  • 31246637 Krinsley JS, Preiser JC. Is it time to abandon glucose control in critically ill adult patients? Curr Opin Crit Care. 2019 Aug;25(4):299-306. doi: 10.1097/MCC.0000000000000621 [PubMed]
  • 32389105 Poole AP, Finnis ME, Anstey J, Bellomo R, Bihari S, Biradar V, Doherty S, Eastwood G, Finfer S, French CJ, Ghosh A, Heller S, Horowitz M, Kar P, Kruger PS, Maiden MJ, Mårtensson J, McArthur CJ, McGuinness SP, Secombe PJ, Tobin AE, Udy AA, Young PJ, Deane AM; LUCID Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Study protocol and statistical analysis plan for the Liberal Glucose Control in Critically Ill Patients with Pre-existing Type 2 Diabetes (LUCID) trial. Crit Care Resusc. 2020 Jun;22(2):133-141 [PubMed]
  • 35365557 Alhatemi G, Aldiwani H, Alhatemi R, Hussein M, Mahdai S, Seyoum B. Glycemic control in the critically ill: Less is more. Cleve Clin J Med. 2022 Apr 1;89(4):191-199. doi: 10.3949/ccjm.89a.20171 [PubMed]
  • 35608484 Poole AP, Finnis ME, Anstey J, Bellomo R, Bihari S, Biradar V, Doherty S, Eastwood G, Finfer S, French CJ, Heller S, Horowitz M, Kar P, Kruger PS, Maiden MJ, Mårtensson J, McArthur CJ, McGuinness SP, Secombe PJ, Tobin AE, Udy AA, Young PJ, Deane AM; LUCID Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group (ANZICS CTG). The Effect of a Liberal Approach to Glucose Control in Critically Ill Patients with Type 2 Diabetes: A Multicenter, Parallel-Group, Open-Label Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Oct 1;206(7):874-882. doi: 10.1164/rccm.202202-0329OC [PubMed]
  • 35794732 Deane AM, Plummer MP, Ali Abdelhamid Y. Update on glucose control during and after critical illness. Curr Opin Crit Care. 2022 Aug 1;28(4):389-394. doi: 10.1097/MCC.0000000000000962 [PubMed]