Source: The Internet Book of Critical Care

Translator: Phan Văn Minh Quân

Update: Mar 30, 2025

Tăng đường huyết do stress & Mục tiêu glucose máu

Khái niệm chung về “tăng đường huyết do stress”

(quay lại mục lục)

“Stress hyperglycemia” (tăng đường huyết do stress) là gì?

• “Tăng đường huyết do stress” là tình trạng tăng glucose máu như một phần của phản ứng stress của cơ thể.
• Đường huyết tăng do nhiều yếu tố, bao gồm nồng độ cortisol, glucagon, và epinephrine tăng cao. Các hormone này có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin, làm tình trạng tăng đường huyết càng trầm trọng hơn.
• “Stress hyperglycemia” tại ICU một phần do nguyên nhân điều trị, bắt nguồn từ việc duy trì nuôi dưỡng liên tục trong bối cảnh bệnh lý nặng (nếu không hỗ trợ dinh dưỡng xâm lấn, hầu hết bệnh nhân ICU sẽ trở nên suy kiệt và thiếu hụt một lượng calo đáng kể).
• Tăng đường huyết có mối tương quan với mức độ stress và mức độ nặng của bệnh. Ở những bệnh nhân không bị đái tháo đường (ĐTĐ), tăng đường huyết thường tương quan với tỷ lệ tử vong (thú vị là, mối liên hệ này dường như không tồn tại ở bệnh nhân ĐTĐ). Lý do vì sao tăng đường huyết thường liên quan với kết cục xấu vẫn chưa được biết rõ, với một số giả thuyết bao gồm:
• Tăng đường huyết là dấu hiệu của bệnh lý cấp tính nặng nề hơn.
• Tăng đường huyết là chỉ điểm của tình trạng đề kháng insulin tiềm ẩn (ví dụ: hội chứng chuyển hóa hoặc đái tháo đường).
• Bản thân tăng đường huyết có khả năng gây hại.

Chúng ta nên làm gì đối với “stress hyperglycemia”?

• Đây là một câu hỏi rất phức tạp, không thể có câu trả lời đơn giản.
• Việc quản lý cần phải tính đến bốn khía cạnh chung được thảo luận dưới đây: lợi ích tiềm năng của tăng đường huyết do stress, tác hại có thể có của tăng đường huyết do stress, nguy cơ hạ đường huyết và các tác dụng phụ khác của insulin.
• Cán cân giữa lợi ích và nguy cơ là vô cùng phức tạp và không thể dự đoán trước. Do đó, cần có các bằng chứng lâm sàng chất lượng cao để trả lời câu hỏi này (ở dạng nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng - RCT). Đây là một thách thức đặc biệt khó khăn vì đáp án có thể khác nhau tùy vào từng bối cảnh lâm sàng (vì vậy, không có RCT đơn lẻ nào có thể đưa ra câu trả lời phù hợp cho tất cả trường hợp).

(#1) Lợi ích tiềm năng của “stress hyperglycemia”

• Tăng glucose máu có thể giúp tăng vận chuyển glucose đến các mô, đặc biệt là ở những mô có tưới máu kém.
• Truyền glucose giúp cải thiện chức năng tim và tăng khả năng sống sót trong một số mô hình động vật.
• Tăng glucose máu đáng kể có thể gây lợi niệu thẩm thấu. Mặc dù lợi niệu thẩm thấu thường được xem là vấn đề đáng ngại, các bằng chứng gần đây đã chứng minh lợi ích của thuốc ức chế SGLT2, cho thấy rằng lợi niệu thẩm thấu do glucose không hẳn là có hại. Ở những bệnh nhân ICU, tính năng này có thể giúp chống lại tình trạng quá tải dịch.

(#2) Tác hại tiềm tàng của “stress hyperglycemia”

• Lợi niệu thẩm thấu do tăng đường huyết nặng có thể gây ra một số vấn đề sau:
• Làm giảm độ tin cậy của lượng nước tiểu như một chỉ dấu đánh giá tưới máu mô.
• Có thể gây tăng natri máu.
• Tăng đường huyết có thể làm suy giảm chức năng của lớp glycocalyx nội mạc, từ đó gây rò rỉ mao mạch.
• Tăng đường huyết có thể làm giảm chức năng bạch cầu. Trong bối cảnh nhiễm trùng không kiểm soát, điều này có thể gây hại. (Tuy vậy, trong tình trạng viêm do đáp ứng miễn dịch quá mức, liệu điều này có thể mang lại lợi ích?).

(#3) Tác hại tiềm tàng của hạ đường huyết do tai biến điều trị

• Hạ đường huyết quá mức có thể gây tổn thương thần kinh hoặc thậm chí là tử vong (nếu kéo dài). Nguy cơ của hạ đường huyết do insulin đã được xác định rõ ràng:
• Insulin là một trong những loại thuốc có nguy cơ cao nhất liên quan đến sai sót trong sử dụng thuốc. Một báo cáo cho thấy rằng 1/3 các trường hợp tử vong do sai sót thuốc liên quan đến insulin (21486990). Một nghiên cứu tại khoa cấp cứu ghi nhận insulin là nguyên nhân hàng đầu gây ra các tai biến do thuốc (17047216). Các con số cụ thể có thể khác nhau, tùy theo việc hạ đường huyết do insulin được phân loại là “sai sót thuốc” hay “tác dụng phụ.” Dù vậy, không thể phủ nhận rằng insulin gây ra một tỷ lệ lớn các tác hại nghiêm trọng cho bệnh nhân.
• Những bệnh nhân thở máy được sử dụng an thần sẽ không biểu hiện bất kỳ triệu chứng nào của hạ đường huyết. Do đó, hạ đường huyết có thể gây tổn thương não vĩnh viễn mà không có bất kỳ dấu hiệu rõ ràng nào cho thấy tổn thương đang diễn ra. Mặc dù nguy cơ tổn thương thần kinh tiềm ẩn này ngày càng giảm nhờ các mục tiêu đường huyết cao hơn hiện nay, nhưng đây vẫn là một nguy cơ đáng lưu ý khi sử dụng insulin tại ICU.
• Hạ đường huyết mức độ trung bình cũng có thể gây ra tác dụng phụ, bao gồm: (22992074)
• Suy giảm chức năng thần kinh tự động, co mạch.
• Hoạt hóa bạch cầu và giải phóng các cytokine viêm.
• Hạ đường huyết có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong cả các nghiên cứu quan sát và các thử nghiệm lâm sàng. Mối quan hệ giữa hạ đường huyết và tử vong có thể mạnh mẽ hơn ở những bệnh nhân bị đái tháo đường (31246637). Nghiên cứu NICE-SUGAR cho thấy rằng mối liên hệ này có thể mang tính nhân quả, thay vì chỉ đơn thuần là sự tương quan (sẽ được trình bày chi tiết hơn ở phần dưới).

(#4) Tác dụng phụ chuyển hóa của insulin

• Insulin gây ức chế quá trình tự thực bào (autophagy), một quá trình có lợi tham gia vào việc tái tổng hợp các bào quan của tế bào.
• Ngoài các tác động lên đường huyết, sử dụng insulin liên tục hoặc liều cao có thể gây hại.

Cơ sở bằng chứng về kiểm soát đường huyết tại ICU

(quay lại mục lục)

Những quan điểm về kiểm soát đường huyết tại ICU đã dao động đáng kể trong thế kỷ 21. Dưới đây là tổng quan về các thử nghiệm lâm sàng quan trọng:

Thử nghiệm của Leuven trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa (2001)

• Đây là một RCT đơn trung tâm cho thấy rằng kiểm soát đường huyết “chặt” (nhắm mục tiêu glucose 80-110 mg/dL) có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân ICU ngoại khoa (11794168).
• Việc công bố nghiên cứu này trên NEJM (Tạp chí Y học New England) đã dẫn đến sự ủng hộ nhiệt tình đối với việc kiểm soát đường huyết “chặt”. Điều này đã thúc đẩy cho sự ra đời của vô số các hướng dẫn và quy trình bệnh viện.
• Thật không may, nghiên cứu Leuven có nhiều sai sót trầm trọng. Ví dụ:
• Thiết kế đơn trung tâm, không được làm mù.
• Chỉ số mong manh (fragility index) thấp (2) và giá trị p hầu như không có ý nghĩa (0.04).
• Bệnh nhân được truyền glucose tĩnh mạch ~800 kCal/ngày khi đến ICU, sau đó được khởi đầu dinh dưỡng toàn phần sớm qua đường tĩnh mạch (điều này khá kỳ lạ và không phù hợp với thực hành chăm sóc tích cực hiện đại).
• Hiệu quả quan sát được phần lớn là ở các bệnh nhân phẫu thuật tim (có khả năng không thể áp dụng rộng rãi cho nhóm bệnh nhân ICU khác).
• Nhóm chứng có tỷ lệ tử vong cao bất thường.
• Nghiên cứu được thiết kế nhãn mở, với một số bệnh nhân được chăm sóc tích cực hơn những bệnh nhân khác (điều này thường dẫn đến sự cải thiện kết cục ở những bệnh nhân nhận được nhiều sự chú ý hơn).
• Nghiên cứu được kết thúc sớm, sau nhiều phân tích lâm thời (interim analysis).
• Bạn có thể xem thêm phần thảo luận của nghiên cứu tại TheBottomLine. Bài toàn văn của nghiên cứu ở đây.

Thử nghiệm của Leuven trên nhóm bệnh nhân nội khoa (2006)

• Đây là một RCT khác được thực hiện tại cùng trung tâm, trên những bệnh nhân ICU nội khoa. Tương tự như nghiên cứu trên nhóm ICU ngoại khoa, liệu pháp kiểm soát glucose chặt (nhắm mục tiêu 80-100 mg/dL) được so sánh với liệu pháp tiêu chuẩn (nhắm mục tiêu <180-200 mg/dL) (16452557).
• Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục chính (tử vong do mọi nguyên nhân) giữa 2 nhóm. Tuy nhiên, những bệnh nhân ở nhóm kiểm soát glucose tích cực có sự cải thiện về một vài kết cục phụ (cai máy thở nhanh hơn, tỷ lệ tổn thương thận cấp thấp hơn).
• Nghiên cứu này có những hạn chế tương tự như nghiên cứu ở trên. Đặc biệt, những bệnh nhân trong nghiên cứu đã được sử dụng glucose tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch sớm - đây là những yếu tố có thể hạn chế khả năng khái quát hóa đối với thực hành hiện đại, liên quan đến vấn đề dinh dưỡng chủ yếu qua đường ruột.
• Bạn có thể xem bài toàn văn ở đây.

Thử nghiệm VISEP

• Đây là một RCT đa trung tâm, nghiên cứu việc kiểm soát đường huyết “chặt” ở 537 bệnh nhân ở Đức bị nhiễm trùng huyết nặng (18184958).
• Nghiên cứu đã phải dừng lại sớm do tác hại lớn (bệnh nhân được kiểm soát đường huyết chặt có tỷ lệ hạ đường huyết nghiêm trọng và các tác dụng phụ tăng cao).
• Bạn có thể xem bài toàn văn ở đây.

Thử nghiệm NICE-SUGAR

• Đây là một nghiên cứu đa trung tâm lớn, đánh giá lại vai trò của kiểm soát đường huyết chặt (nhắm mục tiêu glucose 80-100 mg/dL).
• Nghiên cứu sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần dưới. Nói tóm lại, đây hiện là nghiên cứu tốt nhất về kiểm soát đường huyết tại ICU. Nó bác bỏ kết quả của thử nghiệm Leuven bằng cách chứng minh rằng việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong.

Hiện tại chúng ta đang ở đâu?

• Với sự nhận thức muộn màng, có vẻ như các thử nghiệm của Leuven chỉ là một sự may mắn (các thử nghiệm đơn trung tâm, không làm mù và không thể lặp lại).
• Các bằng chứng hiện có tốt nhất cho thấy rằng kiểm soát đường huyết quá mức sẽ gây hại (ví dụ: VISEP và NICE-SUGAR).
• Không có bằng chứng chất lượng cao liên quan đến ngưỡng giới hạn trên an toàn của glucose máu tại ICU. Ví dụ, NICE-SUGAR cho thấy rằng mục tiêu glucose 140-180 mg/dL ưu việt hơn so với mục tiêu 80-100 mg/dL. Tuy nhiên, không rõ liệu việc cho phép mức “tăng đường huyết chấp nhận được” (permissive hyperglycemia) cao hơn có an toàn hơn hay không.

Thử nghiệm NICE-SUGAR

(quay lại mục lục)

Cơ bản

• Đây là một thử nghiệm lớn, đa trung tâm trên những bệnh nhân ICU tại New Zealand, Canada, và Australia. Những bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 nhóm: (19318384)
• Nhóm kiểm soát đường huyết tích cực, nhắm mục tiêu glucose máu 81-100 mg/dL (4.5-6 mM).
• Nhóm kiểm soát đường huyết tiêu chuẩn, nhắm mục tiêu glucose máu <180 mg/dL (10 mM).
• Với 6,104 bệnh nhân từ 42 trung tâm, đây là RCT lớn nhất và mạnh mẽ nhất liên quan đến kiểm soát đường huyết trong môi trường chăm sóc tích cực. Nghiên cứu bao gồm nhiều bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa, khiến nó có thể khái quát hóa ra nhiều bối cảnh khác nhau.
• Kết cục chính là tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở thời điểm 90 ngày.

Kiểm soát đường huyết tích cực hơn làm tăng tỷ lệ tử vong

• Những bệnh nhân ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực có tỷ lệ tử vong ở thời điểm 90 ngày cao hơn (27.5% vs. 24.9%, p = 0.02). Sự chênh lệch tỷ lệ tử vong 2.6% này gợi ý rằng liệu pháp insulin tích cực đã “giết chết” khoảng 1/40 số bệnh nhân.
• Kết quả này rất đáng chú ý vì một số lý do sau: Đầu tiên, thật hiếm có khi một nghiên cứu ở môi trường chăm sóc tích cực hiện đại lại chứng minh được sự khác biệt về tỷ lệ tử vong. Thứ hai, thật lạ kỳ khi nhóm được can thiệp tích cực hơn lại có kết cục tệ hơn (thông thường những bệnh nhân được chăm sóc tích cực hơn sẽ nhận được nhiều sự chú ý hơn và có xu hướng tốt hơn). Nhìn chung, điều này cho thấy rằng liệu pháp insulin tích cực thực tế gây ra những tác hại đáng kể.

Kiểm soát đường huyết tích cực hơn làm tăng tỷ lệ hạ đường huyết

• Tỷ lệ hạ đường huyết nặng (được định nghĩa là glucose máu <40 mg/dL hoặc 2.2 mM) là 6.8% ở nhánh sử dụng insulin tích cực, so với 0.5% ở nhánh tiêu chuẩn (p<0.001).
• Một phân tích sau đó về các dữ liệu này cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên ở cả những bệnh nhân bị hạ đường huyết nặng và hạ đường huyết trung bình (glucose 41-70 md/dL hoặc 2.3-3.9 mM, hình dưới) (22992074). Mặc dù chỉ phân tích hồi cứu, nhưng điều này gợi ý một số khả năng thú vị sau:
• (1) Hạ đường huyết có lẽ là cơ chế mà kiểm soát đường huyết tích cực gây tử vong.
• (2) Thậm chí hạ đường huyết trung bình cũng có thể gây hại (ví dụ: glucose 41-70 mg/dL hoặc 2.3-3.9 mM).

Nồng độ glucose máu đạt được ở các nhóm khác nhau

• Hình trên cho thấy các phạm vi giá trị glucose đạt được. Những bệnh nhân ở nhánh điều trị tiêu chuẩn được nhắm mục tiêu glucose <180 mg/dL. Tuy nhiên, họ thường vượt quá mục tiêu này.
• Phác đồ insulin trong nghiên cứu này được trình bày bên dưới. Quy trình sử dụng insulin ở nhóm tiêu chuẩn tránh việc truyền insulin ở những bệnh nhân có nồng độ glucose <144 mg/dL (8 mM). Chuẩn độ insulin cẩn thận có thể giúp ngăn ngừa tình trạng hạ đường huyết nặng ở những bệnh nhân trong nhóm tiêu chuẩn. Việc chuẩn độ insulin để tránh hạ đường huyết có thể còn quan trọng hơn cả việc đạt mục tiêu glucose chính xác.

Tăng đường huyết mạn tính

(quay lại mục lục)

Hiểu về nồng độ glucose nền (mức đường huyết cơ bản)

• Các nhân viên y tế làm việc toàn thời gian tại ICU có thể quên rằng bệnh nhân có nhiều kết quả xét nghiệm glucose ngoại viện. Điều quan trọng là phải hiểu được cách làm thế nào để các chiến lược quản lý đường huyết của chúng ta có thể phù hợp với mức đường huyết cơ bản của bệnh nhân.
• HbA1c tương quan tuyến tính với nồng độ glucose trung bình (hình trên). Tuy nhiên, các giá trị glucose riêng lẻ sẽ khác biệt nhiều hơn một chút (hình dưới).
• Nhiều bệnh nhân đái tháo đường có thể bị tăng đường huyết đáng kể trong nhịp sống thường ngày của họ. Đừng hiểu sai điều này là một cấp cứu y tế.

Mối quan hệ tương quan giữa kiểm soát đường huyết và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường có sự khác biệt

• Trong quần thể bệnh nhân không bị đái tháo đường, tăng đường huyết và dao động đường huyết cao hơn tương quan với tỷ lệ tử vong. Đây thường là lý do căn bản cho việc sử dụng insulin ở bệnh nhân ICU (mặc dù những mối tương quan như vậy không xác định được mối quan hệ nhân quả).
• Ở những bệnh nhân đái tháo đường:
• Tăng đường huyết thường không tương quan với tử vong (31246637).
• Hạ đường huyết vẫn tương quan với tử vong.
• Dao động đường huyết có thể tương quan với tử vong.
• Hạ đường huyết nhẹ hoặc thậm chí nồng độ glucose máu “bình thường” có thể gây hại ở những bệnh nhân đái tháo đường bị tăng đường huyết mạn tính. Những bệnh nhân này sẽ thích ứng với nồng độ glucose cao theo thời gian (ví dụ: giảm điều biến các protein vận chuyển glucose). Sự sụt giảm glucose máu đột ngột về ngưỡng bình thường có thể được cơ thể (của nhóm bệnh nhân này) coi như là hạ đường huyết (tương đối), dẫn đến đáp ứng stress sinh lý.

Cơ sở bằng chứng mới nổi của việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường

• Việc thiếu mối tương quan giữa tăng đường huyết và tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường làm “suy yếu” cơ sở lý thuyết cho việc kiểm soát đường huyết tích cực.
• Một bằng chứng mới nổi ủng hộ tính an toàn của việc nhắm mục tiêu glucose máu 180-250 mg/dL (6-10 mM) ở bệnh nhân đái tháo đường tại ICU (và đặc biệt là bệnh nhân có hemoglobin A1C >7%) (30882892). Các nghiên cứu đã chứng minh rằng việc nhắm mục tiêu nồng độ glucose cao hơn sẽ làm giảm tỷ lệ hạ đường huyết và ít dao động đường huyết hơn (27315191, 32389105).

Chúng ta nên làm gì bây giờ?

(quay lại mục lục)

Không có RCT nào chứng minh một cách thuyết phục rằng việc làm giảm nồng độ glucose tại ICU sẽ cải thiện kết cục

• Nghiên cứu của Leuven trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa là nghiên cứu duy nhất chứng minh lợi ích từ chiến lược kiểm soát glucose máu “chặt”. Về sau, nghiên cứu này đã bị bác bỏ bởi nghiên cứu NICE-SUGAR lớn hơn và nghiêm ngặt hơn về mặt phương pháp.
• Hiện tại không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy việc làm giảm glucose máu tại ICU mang lại lợi ích (ngoài các tình trạng bệnh cụ thể như nhiễm toan ketone đái tháo đường hoặc tăng thẩm thấu tăng glucose máu). Mức độ kiểm soát đường huyết tối ưu vẫn là một chủ đề gây tranh cãi và đang được nghiên cứu lâm sàng tích cực.

Các hướng dẫn hiện nay có nhiều mâu thuẫn và không dựa trên bằng chứng

• Mục tiêu glucose máu lý tưởng vẫn chưa được xác định; đặc biệt, vẫn chưa rõ mức glucose cao nhất “an toàn” là bao nhiêu (hoặc liệu có tồn tại giới hạn đó hay không). Điều này đã dẫn đến sự bất đồng giữa các hướng dẫn “dựa trên bằng chứng”:
• SCCM (Hội Hồi sức tích cực Hoa Kỳ) khuyến cáo mục tiêu glucose là 140-180 mg/dL (23164767).
• ACP (Hiệp hội bác sĩ Hoa Kỳ) khuyến cáo mục tiêu glucose là 140-200 mg/dL (23709472).
• Như được thể hiện qua sự bất đồng giữa các hướng dẫn khác nhau, các mục tiêu glucose tương đối tùy tiện. Các hướng dẫn đều dựa trên cơ sở bằng chứng giống nhau, vì vậy nếu chúng thực sự dựa trên bằng chứng thì chúng sẽ đưa ra kết luận giống nhau.
• Một trong những nguyên tắc cơ bản của khoa học là khả năng lặp lại - nếu hai nhà nghiên cứu khác nhau thực hiện cùng một thí nghiệm thì họ sẽ thu được kết quả giống nhau. Khi những tác giả của các hướng dẫn khác nhau đưa ra các đề xuất trái ngược nhau, họ đang vi phạm nguyên tắc cơ bản về tính lặp lại này.

Các yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu glucose ở một bệnh nhân cụ thể

• (1) Nồng độ glucose nền
• Những bệnh nhân bị tăng đường huyết mạn tính có thể dung nạp tốt hơn với chiến lược kiểm soát đường huyết “ít chặt”.
• Tiền sử đái tháo đường và giá trị HbA1c có thể giúp hướng dẫn quản lí.
• (2) An toàn trong phòng ngừa hạ đường huyết
• Theo dõi đường huyết liên tục hoặc mỗi 1 giờ giúp cải thiện tính an toàn, so với việc theo dõi ít thường xuyên hơn.
• Đo nồng độ glucose máu tĩnh mạch trực tiếp chính xác hơn so với glucose máu mao mạch (lấy ở đầu ngón tay).
• Nguy cơ của insulin sẽ cao hơn trong bối cảnh không thể theo dõi đường máu tích cực và đáng tin cậy.

Cách thực hành hiện tại?

• Không có lợi ích nào được chứng minh từ việc kiểm soát đường huyết, nhưng chắc chắn có những tác hại đã được biết rõ. Vì vậy, dựa trên nguyên tắc “primum non nocere” (trước hết, đừng gây hại), chiến lược “tăng đường huyết chấp nhận được” (permissive hyperglycemia) có lẽ là an toàn nhất. Trong trường hợp không có bằng chứng, chiến lược sau đây có thể phù hợp:
• (1) Cho phép “tăng đường huyết chấp nhận được” tương đối. Ví dụ:
• Ở những bệnh nhân không bị đái tháo đường, mục tiêu glucose máu thích hợp là ~140-200 mg/dL, phù hợp với hướng dẫn của ACP (23470218). Mục tiêu glucose <220 mg/dL hiện đang gây tranh cãi, nhưng đây từng được coi là tiêu chuẩn vào năm 2001 trước nghiên cứu thảm họa của Leuven.
• Ở những bệnh nhân đái tháo đường type-2 kiểm soát kém (ví dụ: HbA1c >7%), mục tiêu glucose máu ở ngưỡng 180-250 mg/dL là thích hợp (35608484).
• (2) Nên hạ glucose máu “nhẹ nhàng và thận trọng”
• Có thể sử dụng insulin tiêm dưới da liều thấp nhiều lần, với mục tiêu làm giảm glucose máu nhẹ nhàng xuống ngưỡng ~150-200 mg/dL.
• Tránh truyền liên tục insulin nếu được (có thể gây hạ đường huyết quá mức nếu không được theo dõi chính xác, đặc biệt ở những bệnh nhân không được dinh dưỡng liên tục).
• Khi còn lưỡng lự, dùng insulin dưới liều sẽ an toàn hơn là dùng quá liều (”thà ngọt ngào còn hơn chua”).
• Lưu ý rằng sự dao động đường huyết tương quan với tỷ lệ tử vong - vì vậy việc gây ra sự thay đổi glucose nhanh chóng có thể gây hại.
• (3) Loại bỏ các nguyên nhân gây tăng đường huyết nếu được
• Cho ăn từng đợt có thể có ít nguy cơ gây tăng đường huyết hơn so với cho ăn liên tục 24/7.

Dược lý học insulin & Các vấn đề quản lý thực hành

Hạ đường huyết

(quay lại mục lục)

Định nghĩa & Quản lý

• Glucose <70 mg/dL (3.8 mM) được định nghĩa là hạ đường huyết.
• Quản lý hạ đường huyết nặng được thảo luận ở đây.

Yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết

• [1] Lớn tuổi (vd: >70 tuổi).
• [2] Có tiền sử hạ đường huyết. Ở những bệnh nhân có mức glucose <40 mg/dL (2.2 mM), 84% có thể đã từng có một đợt glucose <70 mg/dL trước đó. (39651972)
• [3] Suy tạng:
• Đặc biệt là suy thận (vd: GFR <45 ml/ph).
• Suy tim sung huyết.
• Suy gan (giảm khả năng tân tạo đường).
• [4] Tiền sử:
• [i] Đái tháo đường type 1 là một yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết.
• [ii] Không có tiền sử đái tháo đường & A1C thấp là yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết.
• [iii] Đái tháo đường type 2 với A1C cao có thể có tác dụng bảo vệ ở một mức độ nào đó.

Nguyên nhân trực tiếp của hạ đường huyết

• Giảm liều steroid.
• Gián đoạn hoặc giảm nuôi dưỡng (bao gồm dịch truyền chứa dextrose).
• Hồi phục lâm sàng dẫn đến tăng nhạy cảm với insulin, ví dụ:
• Giảm liều vận mạch.
• Hồi phục nhiễm khuẩn.
• Hồi phục nhiễm toan.

HbA1C

(quay lại mục lục)

• Diễn giải giá trị A1C:
• <5.7% là bình thường.
• 5.7-6.4% phù hợp với tiền đái tháo đường.
• ≥6.5% phù hợp với đái tháo đường trước nhập viện. (39651972)
• >7% gợi ý đái tháo đường trước đó kiểm soát kém, có thể làm giảm lợi ích của việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ (thảo luận ở trên).
• Khuyến cáo đo HbA1C cho bệnh nhân nội trú có đường huyết >140 mg/dL (7.8 mM) nếu chưa được đo A1C trong vòng 3 tháng gần đây. (39052915)
• HbA1C có mối tương quan tuyến tính với mức đường huyết trung bình, như thể hiện trong hình dưới đây. Tuy nhiên, các giá trị đường huyết cá nhân có thể dao động đáng kể xung quanh mức trung bình này theo thời gian (xem hình thứ hai bên dưới).

Dược lý học insulin

(quay lại mục lục)

Insulin tác dụng nhanh (rapid-acting)

• Dược động học: Khởi phát ~20 phút, đạt đỉnh ~1 giờ, thời gian tác dụng ~5 giờ.
• Đạt được nồng độ đỉnh (vì vậy cần giảm liều nếu chuyển từ insulin regular sang insulin tác dụng nhanh). (Donnor 2023)
• Tiêm khoảng 15–20 phút trước bữa ăn sẽ làm giảm tối đa tình trạng tăng đường huyết sau ăn, vì vậy đây có thể là biện pháp tối ưu. Tuy nhiên, tiêm sau bữa ăn (để đảm bảo bệnh nhân thực sự đã ăn) có thể làm giảm nguy cơ hạ đường huyết. (39052915)
• Các chế phẩm khác nhau về cơ bản đều có thể thay thế cho nhau:
• Insulin Lispro (Humalog™️, Admelog™️, Lyumjev™️).
• Insulin Aspart (Novolog™️, Fiasp™️).
• Insulin Glulisine (Apidra™️).

Insulin tác dụng ngắn (short-acting) = Insulin regular (insulin thường)

• Dược động học: Khởi phát ~1 giờ, đạt đỉnh ~2-4 giờ, thời gian tác dụng ~5-8 giờ.
• Chế phẩm: Humulin R™️, Novolin R™️.
• Những bệnh nhân ăn uống bình thường:
• ⚠️ Không khuyến cáo sử dụng Insulin regular. Có thể tiêm insulin regular khoảng 30 phút trước ăn để làm giảm mức tăng đường huyết sau ăn. Tuy nhiên, điều này gây ra tình trạng tăng đường huyết sau ăn và hạ đường huyết muộn sau ăn nhiều hơn so với insulin tác dụng nhanh.
• Bệnh nhân không ăn qua đường miệng (vd: nhịn ăn hoàn toàn hoặc nuôi ăn qua sonde liên tục).
• Insulin regular hợp lý về mặt dược động học trong tình huống này.
• Sử dụng insulin regular theo lịch mỗi 6 giờ có thể đóng vai trò như insulin dinh dưỡng (nutritional insulin, còn gọi là insulin trước bữa ăn) cho bệnh nhân được đưa calo vào liên tục (vd: nuôi ăn qua sonde liên tục hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần).
• Tiêm insulin regular khi cần theo thang chỉnh liều insulin (sliding scale) có thể đóng vai trò như insulin hiệu chỉnh (correctional insulin).
• ⚠️ Không nên tiêm insulin regular với tần suất nhiều hơn mỗi 6 giờ để tránh tích lũy liều. Khi insulin regular được sử dụng cho cả mục đích dinh dưỡng (nutritional) và hiệu chỉnh (correctional), hai liều (tiêm theo lịch + tiêm khi cần) nên được cộng lại và tiêm thành một liều tích lũy duy nhất mỗi 6 giờ.

Insulin tác dụng trung bình (intermediate-acting) = NPH = Insulin protamine

• Dược động học: Khởi phát ~2 giờ, đạt đỉnh ~4-10 giờ, thời gian tác dụng ~10-16 giờ.
• Chế phẩm: Humulin N™️, Novolin N™️.

Insulin tác dụng dài (long-acting)

• Insulin Glargine (Lantus™️, Basaglar™️, Toujeo™️).
• Khởi phát sau 1.5 giờ; không có đỉnh rõ ràng; thời gian tác dụng khoảng 24 giờ.
• Thường được tiêm mỗi ngày một lần. Tuy nhiên, có thể dùng glargine 2 lần/ngày với liều cao hơn (thường >50 U/ngày) để duy trì tác dụng ổn định hơn. (Donnor 2023)
• Insulin Detemir (Levemir™️).
• Khởi phát sau 3-4 giờ; đạt đỉnh 6-8 giờ; thời gian tác dụng 16-24 giờ.
• Có thể tiêm Detemir 1 hoặc 2 lần mỗi ngày.
• Insulin Degludec (Tresiba™️) là một insulin tác dụng siêu dài (ultra-long).
• Khởi phát ~1 giờ; đạt đỉnh ~9 giờ; thời gian tác dụng 42 giờ.

Insulin trộn

• Insulin tác dụng ngắn / trung bình:
• NPH/Regular (70/30): Humulin 70/30™️, Novolin 70/30™️.
• Insulin tác dụng nhanh / trung bình
• NPH/Lispro 50/50: Humalog 50/50™️.
• NPH/Lispro 75/25: Humalog 75/25™️.
• NPH/Aspart 70/30: Novolog 70/30™️.
• ⚠️ Insulin trộn thường không được khuyến cáo sử dụng tại bệnh viện do gia tăng tần suất hạ đường huyết. (39651972)

Lựa chọn chiến lược insulin

(quay lại mục lục)

Có ba chiến lược chính tổng thể: truyền insulin liên tục, phác đồ basal-bolus, và chỉ dùng insulin hiệu chỉnh (dùng thang chỉnh liều insulin - sliding scale). Hiện chưa có nhiều dữ liệu chất lượng cao về việc nên chọn chiến lược nào, nhưng dưới đây là một số khái quát chung.

[1/3] Khi nào thì lựa chọn truyền insulin liên tục

• Điều này không hoàn toàn rõ ràng, đặc biệt ở những bệnh nhân có mức đường huyết tăng vừa phải trên 200 mg/dL. Các đợt tăng đường huyết thoáng qua là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường; những trường hợp này không nhất thiết phải truyền insulin.
• Các nghiên cứu so sánh giữa truyền insulin và tiêm insulin dưới da cho thấy rằng truyền insulin giúp đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết thường xuyên hơn, nhưng đi kèm với nguy cơ hạ đường huyết cao hơn và tăng khối lượng công việc cho điều dưỡng (23709472). Khi không chắc chắn, nên bắt đầu với phác đồ basal-bolus và sau đó chuyển sang truyền insulin nếu cần thiết.
• Chỉ định truyền insulin liên tục có thể bao gồm:
• [1] Nồng độ glucose máu tăng quá cao.
• [2] Tăng đường huyết kháng trị với insulin tiêm dưới da.
• [3] Bệnh nhân bị giảm tưới máu khiến khả năng hấp thu insulin dưới da không ổn định.

[2/3] Khi nào thì lựa chọn phác đồ basal-bolus

• Chỉ định bao gồm:
• Đái tháo đường type 1.
• Chuyển từ truyền insulin sang basal bolus (ví dụ như sau khi DKA hồi phục).
• Tăng đường huyết dai dẳng mặc dù đã sử dụng insulin tiêm dưới da.
• Việc lựa chọn giữa phác đồ basal-bolus và truyền insulin được thảo luận ngay phần trên.

[3/3] Khi nào thì lựa chọn insulin hiệu chỉnh (sliding scale)

• ⚠️ Đừng bao giờ áp dụng sliding-scale cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 (vì những bệnh nhân này cần insulin nền để ngăn ngừa DKA).
• Sliding-scale cũng không được khuyến khích sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 phụ thuộc insulin vì đây chỉ là một chiến lược hoàn toàn mang tính phản ứng.
• Tuy nhiên, c được khuyến cáo cho những bệnh nhân chưa từng điều trị bằng insulin trước khi nhập viện (bao gồm cả bệnh nhân không mắc đái tháo đường hoặc mắc đái tháo đường type 2 nhẹ). Nếu kiểm soát đường huyết vẫn không đạt yêu cầu theo thời gian, cần tăng cường lên phác đồ basal-bolus. (35690958)

Truyền insulin liên tục

(quay lại mục lục)

• Các bệnh viện khác nhau sử dụng các phác đồ truyền insulin rất khác nhau, điều này gây ra nhiều vấn đề.
• Phác đồ truyền insulin của Đại học Emory là một phương pháp đơn giản và an toàn để truyền insulin trong bệnh cảnh bệnh nặng. Phác đồ này có sẵn trực tuyến tại đây.

Phác đồ insulin tiêm dưới da

(quay lại mục lục)

Cấu trúc tổng quát của phác đồ basal-bolus: 3 thành phần

[1/3] Insulin nền (basal)

• Nhu cầu insulin nền luôn có bất kể lượng calo đưa vào, do đó cần sử dụng insulin nền ngay cả khi bệnh nhân không ăn.
• Insulin nền thường được cung cấp dưới dạng insulin tác dụng dài (vd: glargine mỗi 24 giờ).
• Liều thông thường:
• Liều khởi đầu là ~0.1-0.3 U/kg/ngày
• 50 kg: ~5-15 UI
• 70 kg: ~7-21 UI
• 90 kg: ~9-27 UI
• Đối với bệnh nhân DKA chưa từng sử dụng insulin, có thể dùng liều 0.25 U/kg/ngày. (British guidelines)
• Chuẩn độ liều để đạt đường máu đói buổi sáng khoảng 100–130 mg/dL (5.6-7.2 mM)(đường máu đói <100 mg/dL [5.6 mM] có thể dự báo hạ đường huyết sau đó) (24876599). Do có khả năng tích lũy, việc chỉnh liều nên được thực hiện ngắt quãng (ví dụ: mỗi 2–3 ngày). Insulin glargine có thời gian bán hủy khoảng 12 giờ, do đó nó sẽ cần thời gian để đạt được trạng thái dược động học ổn định. Một ví dụ về điều chỉnh liều insulin nền dựa trên mức đường huyết lúc đói trong ba ngày gần nhất: (Donnor 2023)
• Glucose máu đói <100 mg/dL (5.6 mM): giảm liều insulin nền.
• Glucose máu đói 100-130 mg/dL (5.6-7.2 mM): không thay đổi.
• Glucose máu đói 130-159 mg/dL (7.2-8.8 mM): tăng 2 UI.
• Glucose máu đói 160-189 mg/dL (8.9-10.5 mM): tăng 4 UI.
• Glucose máu đói 190-220 mg/dL (10.6-12.2 mM): tăng 6 UI.
• Glucose máu đói >220 mg/dL (12.2 mM): tăng 8 UI.

[2/3] Insulin trước bữa ăn (insulin dinh dưỡng)

• Tiêm insulin dinh dưỡng (trước bữa ăn) giúp đối kháng với lượng carbohydrate đưa vào. Việc tách biệt insulin dinh dưỡng khỏi insulin nền là rất quan trọng trong trường hợp bệnh nhân ngừng ăn qua đường tiêu hóa (trong trường hợp này, insulin nền nên được duy trì, trong khi insulin dinh dưỡng phải được ngừng lại).
• Insulin dinh dưỡng được thiết kế để phù hợp với kiểu tiêu thụ carbohydrate của bệnh nhân, như sau:
• Các bữa ăn tách biệt:
• Insulin tác dụng nhanh (rapid) được sử dụng theo từng bữa ăn.
• Liều khởi đầu thường là khoảng ~0.05-0.1 U/kg/bữa ăn.
• Tính toán carbohydrate là một chiến lược thay thế, trong đó insulin được điều chỉnh dựa trên lượng carbohydrate tiêu thụ (ví dụ: sử dụng tỉ lệ 1 đơn vị insulin cho mỗi 15 gam carbohydrate) (39052915). Chiến lược này chủ yếu hữu ích cho bệnh nhân đái tháo đường type 1 đã sử dụng phương pháp này trước khi nhập viện. Dữ liệu hiện tại còn mâu thuẫn về việc liệu việc tính carbohydrate có làm tăng hay giảm nguy cơ hạ đường huyết; phương pháp này có thể gây khó khăn nếu nhân viên y tế trong bệnh viện không quen thuộc với cách thực hiện. (35690958)
• Nghiên cứu RCT đa trung tâm Basal-Plus cho thấy việc bỏ qua insulin liên quan đến bữa ăn vẫn đạt được khả năng kiểm soát đường huyết tương đương đồng thời giảm nguy cơ hạ đường huyết ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 trước đó được kiểm soát bằng chế độ ăn, thuốc uống, hoặc insulin liều thấp (≤0,4 đơn vị/kg/ngày). Do đó, đối với những bệnh nhân bị đái tháo đường nhẹ, có thể bỏ qua insulin liên quan đến bữa ăn hoặc dùng với liều thận trọng. (23435159)
• Nuôi ăn gián đoạn qua sonde:
• Điều này về cơ bản giống với những bệnh nhân đang được cho ăn qua đường miệng.
• Nhu cầu insulin có thể được ước tính là 1 UI đối với 15 gam carbohydrate. (39651972)
• Nuôi ăn liên tục qua sonde:
• Tiêm insulin regular mỗi 6 giờ là cách làm hợp lý nhất về mặt dược động học trong trường hợp này.
• Nếu việc nuôi ăn qua sonde bị ngưng đột ngột, hãy cân nhắc khởi đầu truyền D50W với tốc độ khoảng 50 ml/giờ.
• Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch (TPN):
• Có thể bổ sung insulin dinh dưỡng vào TPN, đặc biệt nếu nhu cầu insulin hiệu chỉnh hàng ngày vượt quá 20 UI.
• Liều khởi đầu có thể là 1 UI insulin cho mỗi 10 gam dextrose, kèm chỉnh liều sau đó. (39651972).
• Trộn insulin vào TPN là cách làm tiện lợi nếu việc truyền TPN cần được gián đoạn. Tuy nhiên, điều này có thể gây vấn đề ở những bệnh nhân có nhu cầu insulin thay đổi nhanh chóng, vì liều insulin dinh dưỡng chỉ có thể được điều chỉnh một lần mỗi ngày (ví dụ: tổn thương thận cấp, suy gan, hoặc liều corticosteroid dao động). Trong những tình huống thay đổi nhanh, có thể dễ dàng hơn khi sử dụng insulin regular theo lịch với vai trò như insulin liên quan đến bữa ăn (tương tự như nuôi ăn qua ống liên tục).

[3/3] Insulin hiệu chỉnh khi cần (sliding scale)

• Nguyên lý chung của insulin hiệu chỉnh:
• [a] Insulin hiệu chỉnh là cùng một loại insulin được sử dụng cho insulin dinh dưỡng.
• [b] Insulin hiệu chỉnh được tiêm cùng thời điểm với insulin dinh dưỡng. Liều hiệu chỉnh được cộng thêm vào liều insulin dinh dưỡng đã lên lịch, vì vậy chỉ cần tiêm một liều kết hợp duy nhất.
• Các nguyên tắc trên sẽ tạo ra một phác đồ insulin tương đối đơn giản nhưng linh hoạt. Đối với những bệnh nhân có ăn uống theo bữa, phác đồ này sẽ có cấu trúc như sau:
• Chỉ có 2 loại insulin được sử dụng: insulin nền (thường là glargine) và insulin dinh dưỡng / hiệu chỉnh (thường là insulin tác dụng nhanh).
• Chỉ cần khoảng 4 lần tiêm mỗi ngày (glargine tiêm một lần mỗi ngày cộng với khoảng 3 lần tiêm insulin dinh dưỡng / hiệu chỉnh trước các bữa ăn).
• Liều insulin hiệu chỉnh có thể thay đổi đôi chút. Các thang chỉnh liều dưới đây nghiêng về phía tích cực hơn, nhưng vẫn hợp lý (phù hợp với nhiều hướng dẫn đã được công bố). (25668932) Có thể lựa chọn các thang chỉnh liều khác nhau:
• Nhạy cảm insulin: bệnh nhân không ăn, bệnh nhân lớn tuổi, suy thận.
• Đề kháng insulin: bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết, đang sử dụng steroid, được điều trị với >80 U/ngày insulin trước nhập viện.
• Nếu bệnh nhân bị hạ đường huyết (glucose <70 mg/dL), họ nên được chuyển sang thang chỉnh liều ít tích cực hơn.

Khởi tạo ban đầu của một phác đồ basal-bolus

Xác định tổng liều insulin hàng ngày (TDD - Total Daily Dose)

Có thể thực hiện theo 3 cách:

• [i] Chuyển từ insulin truyền tĩnh mạch qua insulin tiêm dưới da:
• Xác định nhu cầu insulin truyền tĩnh mạch mỗi ngày (một cách tiếp cận là tính lượng insulin truyền tĩnh mạch trong 6 giờ và nhân với 4).
• Nhân nhu cầu insulin truyền tĩnh mạch hàng ngày với 0.6–0.8 để ước tính tổng liều insulin tiêm dưới da hàng ngày (TDD). Cơ sở lý luận cho hệ số 0.6–0.8 này là do mức độ stress sinh lý giảm dần và thực tế là một phần insulin có thể gắn vào dây truyền dịch và không thực sự đến được với bệnh nhân. (Crit Care Pharmacotherapy Erstad, 2e)
• Nếu bệnh nhân đang ăn uống, hãy chia tổng liều insulin hàng ngày theo tỷ lệ 50/50 giữa insulin nền (basal insulin) và insulin theo bữa ăn (nutritional insulin) như thường lệ (được thảo luận bên dưới). Tuy nhiên, nếu bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn (NPO), thì sử dụng 100% tổng liều insulin hàng ngày dưới dạng insulin nền. (Crit Care Pharmacotherapy Erstad, 2e)
• Insulin nền nên được tiêm ít nhất 2 giờ trước khi ngưng truyền insulin. (39651972)
• [ii] Dựa vào liều insulin trước khi nhập viện:
• Khai thác tiền sử một cách chính xác về tổng lượng insulin mà bệnh nhân thực sự đang sử dụng mỗi ngày (bao gồm insulin nền, insulin theo bữa ăn và insulin hiệu chỉnh). Việc xem lại các ghi chú gần đây của bác sĩ nội tiết có thể hữu ích. Nếu không thể thu được tiền sử chính xác, hãy cân nhắc sử dụng liều insulin dựa trên cân nặng (xem mục iii bên dưới).
• Cần thận trọng với các phác đồ có insulin nền liều cao (ví dụ, >0,6 UI/kg/ngày insulin nền). Nếu insulin nền đang hoạt động một cách không hợp lý để bao phủ một phần nhu cầu insulin sau ăn, thì việc tiếp tục duy trì liều insulin nền quá cao trong bệnh viện có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nếu lượng dinh dưỡng đưa vào bị giảm. (39052915)
• Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ khuyến cáo giảm 10-20% liều insulin nền khi nhập viện (đặc biệt nếu HbA1C <8%). (39052915)
• [iii] Khởi đầu lại bằng cách ước tính tổng liều insulin hàng ngày dựa trên cân nặng:
• Có yếu tố nguy cơ hạ đường huyết: 0.2-0.3 UI/kg/ngày (vd: tuổi >70, suy thận, ăn uống kém).
• Không có yếu tố nguy cơ hạ đường huyết: 0.4-0.6 UI/kg/ngày (liều >0.6 UI/kg/ngày có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết). (39052915)
• (Thảo luận thêm về nguy cơ hạ đường huyết ở trên)

Chia tổng liều insulin hàng ngày (TDD) thành insulin nền và insulin theo bữa ăn

• Thông thường, tỷ lệ này được chia 50/50:
• Một nửa tổng liều hàng ngày được sử dụng dưới dạng insulin nền (ví dụ: 0.1-0.3 UI/kg/ngày).
• Một nửa tổng liều hàng ngày được sử dụng dưới dạng insulin theo bữa ăn (vd: khoảng 0.03-0.1 UI/kg mỗi bữa).
• Khi chuyển từ truyền insulin sang insulin tiêm dưới da, nếu bệnh nhân không ăn uống, thì 100% tổng liều insulin hàng ngày nên được sử dụng dưới dạng insulin nền.
• (Insulin hiệu chỉnh không được tính vào trong phép tính này.)

Điều chỉnh insulin để phù hợp với liệu pháp steroid

Sử dụng insulin NPH để kiểm soát liệu pháp prednisone buổi sáng hàng ngày

• Khái niệm chung:
• Tác động lên đường huyết của prednisone dùng vào buổi sáng thường là làm tăng đường huyết vào buổi chiều, đạt đỉnh vào buổi tối.
• Việc sử dụng insulin NPH đồng thời với prednisone là một cách tiếp cận phổ biến (nhằm mục tiêu “khớp” thời gian tác dụng của NPH với tình trạng tăng đường huyết do steroid gây ra). (39651972)
• Hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng prednisone sẽ ổn định và không cần sử dụng insulin. Tuy nhiên, cách tiếp cận sau đây có thể hữu ích đối với những bệnh nhân mắc đái tháo đường không ổn định hoặc những bệnh nhân gặp tình trạng tăng đường huyết nghiêm trọng do sử dụng prednisone.
• Ước tính liều insulin NPH ban đầu:
• [Bước #1] Khởi đầu với 0.4 UI NPH/mg prednisone, lên đến liều tối đa là 20 UI NPH.
• [Bước #2] Giảm một nửa liều nếu bệnh nhân không bị đái tháo đường.
• [Bước #3] Giảm một nửa liều nếu bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn (NPO). (26492541, 34420221)
• Chỉnh liều insulin NPH:
• Theo dõi đường huyết cẩn thận.
• Tăng liều NPH nếu có tăng đường huyết trước bữa ăn.
• Giảm liều NPH nếu hạ đường huyết.

Điều chỉnh insulin với các phác đồ steroid khác

• Các steroid khác (vd: dexamethasone hoặc hydrocortisone) sẽ có tác dụng điều trị kéo dài hơn, điều này không dễ dàng được kiểm soát bằng một liều insulin đơn lẻ.
• Steroid thường làm tăng đường huyết sau ăn, do đó cần liều insulin theo bữa ăn cao hơn (trong khi insulin nền có thể không cần điều chỉnh). Đôi khi, 65–70% tổng liều insulin hàng ngày có thể cần được sử dụng dưới dạng insulin theo bữa ăn, và chỉ 30–35% dưới dạng insulin nền. (39052915)

Insulin U-500

U-500 là gì?

• Hầu hết các bút insulin có nồng độ 100 U/ml (U-100).
• U-500 đề cập đến bút insulin đậm đặc hơn dành cho những bệnh nhân có mức độ đề kháng insulin cao.
• Thông thường: Insulin Regular (Humulin R).
• Các bệnh viện thường không có insulin U-500.

Quản lý nội trú đối với bệnh nhân đã sử dụng U-500 trước khi nhập viện

• Dược động học của U-500 khác với U-100, vì vậy không thể chuyển đổi liều theo tỷ lệ 1:1 một cách chính xác.
• Giảm liều 50% thường được khuyến nghị để giảm nguy cơ hạ đường huyết (nguy cơ này phần lớn liên quan đến việc giảm tiêu thụ carbohydrate khi nằm viện).

Những sai lầm cần tránh

(quay lại mục lục)

• Đừng sử dụng quá nhiều insulin. Khả năng gây tử vong của insulin đã được chứng minh, trong khi bằng chứng đáng tin cậy về việc kiểm soát đường huyết có thể cứu sống bệnh nhân vẫn chưa rõ ràng.
• Không nên cứng nhắc về các mục tiêu đường huyết cụ thể. Hiện tại, chưa có ai thực sự biết đâu là mức mục tiêu lý tưởng trong trường hợp này.
• Không nên lạm dụng truyền insulin. Đây là phương pháp dễ được bác sĩ chỉ định, nhưng thường khiến bệnh nhân phải chịu những thay đổi đường huyết quá nhanh không cần thiết.
• Cần thận trọng khi bệnh nhân được cho nhịn ăn hoàn toàn (NPO) hoặc khi ngừng steroid. Nếu vẫn tiếp tục sử dụng liều insulin như trước, điều này có thể dẫn đến hạ đường huyết.

Tài liệu tham khảo

• 11794168 van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67. doi: 10.1056/NEJMoa011300 [PubMed]
• 16452557 Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006 Feb 2;354(5):449-61. doi: 10.1056/NEJMoa052521 [PubMed]
• 17047216 Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006 Oct 18;296(15):1858-66. doi: 10.1001/jama.296.15.1858 [PubMed]
• 18184958 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39. doi: 10.1056/NEJMoa070716 [PubMed]
• 18540046 Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ; A1c-Derived Average Glucose Study Group. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care. 2008 Aug;31(8):1473-8. doi: 10.2337/dc08-0545. Epub 2008 Jun 7. Erratum in: Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):207 [PubMed]
• 19318384 NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97. doi: 10.1056/NEJMoa0810625 [PubMed]
• 20144279 Sikaris K. The correlation of hemoglobin A1c to blood glucose. J Diabetes Sci Technol. 2009 May 1;3(3):429-38. doi: 10.1177/193229680900300305 [PubMed]
• 21486990 Dooley MJ, Wiseman M, McRae A, Murray D, Van De Vreede M, Topliss D, Poole SG, Wyatt S, Newnham H. Reducing potentially fatal errors associated with high doses of insulin: a successful multifaceted multidisciplinary prevention strategy. BMJ Qual Saf. 2011 Jul;20(7):637-44. doi: 10.1136/bmjqs.2010.049668 [PubMed]
• 22992074 NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Liu B, Chittock DR, Norton R, Myburgh JA, McArthur C, Mitchell I, Foster D, Dhingra V, Henderson WR, Ronco JJ, Bellomo R, Cook D, McDonald E, Dodek P, Hébert PC, Heyland DK, Robinson BG. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1108-18. doi: 10.1056/NEJMoa1204942 [PubMed]
• 23164767 Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, Agus M, Braithwaite SS, Deutschman C, Freire AX, Geehan D, Kohl B, Nasraway SA, Rigby M, Sands K, Schallom L, Taylor B, Umpierrez G, Mazuski J, Schunemann H. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med. 2012 Dec;40(12):3251-76. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182653269 [PubMed]
• 23470218 Marik PE, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):305. doi: 10.1186/cc12514 [PubMed]
• 23709472 Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Inpatient glycemic control: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2014 Mar-Apr;29(2):95-8. doi: 10.1177/1062860613489339 [PubMed]
• 24760120 Plummer MP, Bellomo R, Cousins CE, Annink CE, Sundararajan K, Reddi BA, Raj JP, Chapman MJ, Horowitz M, Deane AM. Dysglycaemia in the critically ill and the interaction of chronic and acute glycaemia with mortality. Intensive Care Med. 2014 Jul;40(7):973-80. doi: 10.1007/s00134-014-3287-7 [PubMed]
• 27315191 Kar P, Plummer MP, Bellomo R, Jenkins AJ, Januszewski AS, Chapman MJ, Jones KL, Horowitz M, Deane AM. Liberal Glycemic Control in Critically Ill Patients With Type 2 Diabetes: An Exploratory Study. Crit Care Med. 2016 Sep;44(9):1695-703. doi: 10.1097/CCM.0000000000001815 [PubMed]
• 30882892 Luethi N, Cioccari L, Eastwood G, Biesenbach P, Morgan R, Sprogis S, Young H, Peck L, Knee Chong C, Moore S, Moon K, Ekinci EI, Deane AM, Bellomo R, Mårtensson J. Hospital-acquired complications in intensive care unit patients with diabetes: A before-and-after study of a conventional versus liberal glucose control protocol. Acta Anaesthesiol Scand. 2019 Jul;63(6):761-768. doi: 10.1111/aas.13354 [PubMed]
• 31246637 Krinsley JS, Preiser JC. Is it time to abandon glucose control in critically ill adult patients? Curr Opin Crit Care. 2019 Aug;25(4):299-306. doi: 10.1097/MCC.0000000000000621 [PubMed]
• 32389105 Poole AP, Finnis ME, Anstey J, Bellomo R, Bihari S, Biradar V, Doherty S, Eastwood G, Finfer S, French CJ, Ghosh A, Heller S, Horowitz M, Kar P, Kruger PS, Maiden MJ, Mårtensson J, McArthur CJ, McGuinness SP, Secombe PJ, Tobin AE, Udy AA, Young PJ, Deane AM; LUCID Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Study protocol and statistical analysis plan for the Liberal Glucose Control in Critically Ill Patients with Pre-existing Type 2 Diabetes (LUCID) trial. Crit Care Resusc. 2020 Jun;22(2):133-141 [PubMed]
• 33515493 Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Mar;9(3):174-188. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30381-8 [PubMed]
• 35365557 Alhatemi G, Aldiwani H, Alhatemi R, Hussein M, Mahdai S, Seyoum B. Glycemic control in the critically ill: Less is more. Cleve Clin J Med. 2022 Apr 1;89(4):191-199. doi: 10.3949/ccjm.89a.20171 [PubMed]
• 35490289 Ware LR, Gilmore JF, Szumita PM. Practical approach to clinical controversies in glycemic control for hospitalized surgical patients. Nutr Clin Pract. 2022 Jun;37(3):521-535. doi: 10.1002/ncp.10858 [PubMed]
• 35608484 Poole AP, Finnis ME, Anstey J, Bellomo R, Bihari S, Biradar V, Doherty S, Eastwood G, Finfer S, French CJ, Heller S, Horowitz M, Kar P, Kruger PS, Maiden MJ, Mårtensson J, McArthur CJ, McGuinness SP, Secombe PJ, Tobin AE, Udy AA, Young PJ, Deane AM; LUCID Study Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group (ANZICS CTG). The Effect of a Liberal Approach to Glucose Control in Critically Ill Patients with Type 2 Diabetes: A Multicenter, Parallel-Group, Open-Label Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Oct 1;206(7):874-882. doi: 10.1164/rccm.202202-0329OC [PubMed]
• 35690958 Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K, Donihi AC, Drincic AT, Hirsch IB, Luger A, McDonnell ME, Murad MH, Nielsen C, Pegg C, Rushakoff RJ, Santesso N, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2022 Jul 14;107(8):2101-2128. doi: 10.1210/clinem/dgac278 [PubMed]
• 35794732 Deane AM, Plummer MP, Ali Abdelhamid Y. Update on glucose control during and after critical illness. Curr Opin Crit Care. 2022 Aug 1;28(4):389-394. doi: 10.1097/MCC.0000000000000962 [PubMed]
• Donnor T, Sarkar S. Insulin- Pharmacology, Therapeutic Regimens and Principles of Intensive Insulin Therapy. [Updated 2023 Feb 15]. In: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. [Available]
• 38240484 Honarmand K, Sirimaturos M, Hirshberg EL, Bircher NG, Agus MSD, Carpenter DL, Downs CR, Farrington EA, Freire AX, Grow A, Irving SY, Krinsley JS, Lanspa MJ, Long MT, Nagpal D, Preiser JC, Srinivasan V, Umpierrez GE, Jacobi J. Society of Critical Care Medicine Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults 2024. Crit Care Med. 2024 Apr 1;52(4):e161-e181. doi: 10.1097/CCM.0000000000006174 [PubMed]
• 39052915 Demidowich AP, Stanback C, Zilbermint M. Inpatient diabetes management. Ann N Y Acad Sci. 2024 Aug;1538(1):5-20. doi: 10.1111/nyas.15190 [PubMed]
• Dhatariya K, Umpierrez GE. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitalized Patients. [Updated 2024 Oct 20]. In: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. [Available]
• 39651972 American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025 Jan 1;48(Supplement_1):S321-S334. doi: 10.2337/dc25-S016 [PubMed]