Translator: Phan Văn Minh Quân
Update: Jun 1, 2024
‣
Tham khảo nhanh 🚀
[1] Đánh giá chẩn đoán
- Điện giải đồ (bao gồm cả Ca/Mg/Phos), công thức máu.
- Nếu chẩn đoán HHS chưa rõ ràng: xét nghiệm beta-hydroxybutyrate & lactate.
- Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn: cấy máu, tổng phân tích nước tiểu & cấy nước tiểu, X-quang ngực.
- Nếu nghi ngờ có thai: thử thai qua nước tiểu hoặc beta-HCG huyết thanh.
- Đánh giá thêm về nhồi máu cơ tim, viêm tụy, bệnh lý ổ bụng, hoặc tai biến mạch máu não thông qua tiền sử và thăm khám lâm sàng.
[2] Khởi trị insulin nền ngay lập tức
- Nếu bệnh nhân đã được sử dụng insulin dài hạn trước đó và bỏ lỡ liều insulin gần đây: tiêm toàn bộ liều insulin nền (tương ứng liều dùng tại nhà) ngay lập tức.
- Nếu bệnh nhân chưa từng sử dụng insulin: khởi trị glargine ~0.3 U/kg mỗi 24 giờ.
- Xem xét sử dụng thiamine tĩnh mạch 100 mg mỗi ngày để ngăn ngừa bệnh não Wernicke.
[3] Hồi sức dịch & điện giải
- Thường khởi đầu bằng 1 lít Ringer lactate, sau đó là ~250-500 ml/giờ NaCl 0.45%.
- Bồi phụ tích cực kali, magie, và phospho.
- Nhắm mục tiêu K >5.3 mM.
- Theo dõi điện giải (bao gồm cả Ca/Mg/Phos) mỗi 2-4 giờ.
[4] Insulin tác dụng ngắn (short-acting)
- Khởi đầu truyền insulin với liều 0.05 U/kg/giờ (một nửa liều thường dùng trong nhiễm toan ketone đái tháo đường).
- Chuẩn độ insulin để làm giảm nồng độ glucose máu ~40-80 mg/dL (2.2 - 4.4 mM) mỗi giờ.
- Khi nồng độ glucose chạm ngưỡng ~300 mg/dL (16.7 mM), ngưng truyền insulin. Sử dụng insulin theo bữa ăn (phác đồ basal - bolus) hoặc theo dạng “sliding-scale” (chỉnh liều insulin theo mức đường huyết).
[5] Kiểm soát tình trạng ưu trương
- Kiểm soát tình trạng ưu trương cần được cá thể hóa, được thảo luận ở phần dưới.
Sinh lý bệnh
Bệnh sinh của HHS (tình trạng tăng thẩm thấu tăng glucose máu)
- HHS thường bị khởi kích bởi các yếu tố stress cấp tính, làm tăng nồng độ cortisol và catecholamine (từ đó làm giảm độ nhạy cảm insulin).
- HHS xảy ra trên những bệnh nhân có đủ insulin để ngăn ngừa nhiễm toan ketone, nhưng lại không đủ insulin để kiểm soát tình trạng tăng glucose máu.
- Nếu so với lượng insulin cần để phòng ngừa sự hình thành thể ketone, cần một nồng độ insulin cao hơn để kiểm soát đường máu (như cái cách mà nhiều bệnh nhân ICU tiến triển tình trạng đề kháng insulin nhẹ kèm tăng đường huyết - nhưng không bị nhiễm toan ketone).
- Tăng đường huyết không kiểm soát gây lợi niệu thẩm thấu, làm mất nước.
- Bệnh nhân khó có thể bù trừ đủ lượng nước mất qua đường uống (vd: do nằm liệt giường, giảm chức năng sống, hoặc giảm sự nhạy cảm của trung tâm khát).
- Trong một vài ngày, sự mất nước không kiểm soát sẽ dẫn đến tình trạng ưu trương, gây rối loạn tri giác (càng khiến cho bệnh nhân không thể uống đủ nước để bù trừ).
- Tuy nhiên, thay vì phân biệt rạch ròi giữa HHS và DKA, thực tế đây có thể là một quá trình tiếp nối hoặc chồng lấp, như được trình bày bên dưới.
Áp lực thẩm thấu (osmolality) vs. Trương lực (tonicity)
Áp lực thẩm thấu
- Áp lực thẩm thấu (osmolality) là sự đo lường số chất tan trong một dung dịch.
- Đây là một đặc tính hóa lý của một dung dịch thân nước.
- Áp lực thẩm thấu có thể được tính chính xác trong phòng lab (dựa vào sự suy giảm điểm đóng băng).
- Có thể ước tính áp lực thẩm thấu như sau:
→ ALTT ≈ 2[Na+K] + [Glucose] + [Ure]
→ ALTT ≈ 2[Na+K] + [Glucose (mg/dL)]/18 + [Ure (mg/dL)]/2.8
Trương lực (áp lực thẩm thấu hữu hiệu)
- Trương lực (tonicity) đề cập đến số lượng chất tan cần thiết trong một dung dịch giúp kéo nước đi qua màng bán thấm sinh học. Điều này phụ thuộc vào số lượng chất tan hữu hiệu trong một dung dịch.
- Natri là một chất tan hữu hiệu, vì nó không thể đi qua màng bán thấm. Do đó, natri sẽ kéo nước đi qua màng. Nếu bạn bolus một dung dịch natri cô đặc, việc làm này sẽ ảnh hưởng đến thể tích dịch nội nào.
- Urea là một chất tan không hữu hiệu, vì ure có thể khuếch tán tự do qua màng tế bào. Vì vậy, ure không thể kéo nước qua màng. Do đó, nếu bạn bolus một dung dịch ure cô đặc, việc làm này sẽ không ảnh hưởng đến thể tích nội bào.
- Trương lực quan trọng hơn áp lực thẩm thấu về mặt lâm sàng, vì đây là thứ thật sự xác định tế bào “phồng” hay “xẹp”.
- Có thể ước tính trương lực như sau: (36370077)
→ Trương lực ≈ 2[Na+K] + [Glucose]
→ Trương lực ≈ 2[Na+K] + [Glucose (mg/dL)]/18
Định nghĩa HHS
Định nghĩa HHS đơn thuần (không có DKA)
- [1] Tăng đường huyết đáng kể (thường >>600 mg/dL hoặc >>33 mM).
- [2] Áp lực thẩm thấu hữu hiệu >320 mOsm/kg.
- Áp lực thẩm thấu hữu hiệu ở đây được tính bằng 2[Na] + [Glucose (mg/dL)]/18 (37758417).
- [3] Không bị nhiễm toan ketone đáng kể, dựa vào các dấu hiệu sau:
- Beta-hydroxybutyrate <3 mM (đây là cách tốt nhất để xác định tình trạng nhiễm toan ketone, nhưng không phải bao giờ cũng cần thiết).
- Khoảng trống anion <~15 mM (sử dụng khoảng trống anion thường là đủ để đánh giá nhiễm toan ketone, khi không có các yếu tố khác làm tăng khoảng trống anion như tăng ure máu hay tăng lactate máu). Điều này có thể được củng cố thêm bằng việc ketone niệu chỉ ở dạng vết/nhỏ.
DKA-HHS hỗn hợp
- Bệnh nhân có thể biểu hiện các đặc điểm của cả DKA (beta-hydroxybutyrate >3 mM) và HHS (tăng áp lực thẩm thấu).
- Việc điều trị dựa trên rối loạn nào chiếm ưu thế, ví dụ:
- Nhiễm toan ketone đáng kể với áp lực thẩm thấu máu tăng nhẹ: có thể quản lý bằng phác đồ điều trị DKA.
- Tăng áp lực thẩm thấu đáng kể kèm nhiễm toan ketone nhẹ: có thể quản lý bằng phác đồ điều trị HHS như bên dưới (với sự sửa đổi là việc truyền insulin nên được bắt đầu ngay lập tức). (36370077)
Đánh giá
Có thể nói rằng, khía cạnh quan trọng nhất trong điều trị DKA hoặc HHS là phải chắc chắn rằng không bỏ sót các nguyên nhân nền (vd: nhiễm khuẩn huyết, viêm tụy cấp, nhồi máu cơ tim, CVA). HHS có tỷ lệ tử vong cao (thường khoảng 15%) - nhưng phần lớn là do bệnh kèm và các yếu tố thúc đẩy, thay vì do chính bản thân HHS (31142480).
Các nguyên nhân phổ biến của HHS:
- [1] Nhiễm khuẩn - chiếm khoảng 1/2 số bệnh nhân, ví dụ:
- Viêm phổi.
- Nhiễm trùng da - mô mềm.
- Nhiễm trùng đường tiểu.
- [2] Không tuân thủ điều trị insulin hoặc liều insulin không đủ.
- Các thuốc làm tăng đề kháng insulin:
- Glucocorticoid.
- Thiazide.
- Thuốc chẹn beta.
- Phenytoin.
- Thuốc cường giao cảm.
- Thuốc ức chế calcineurin.
- Thuốc ức chế HIV protease.
- Thuốc chống loạn thần.
- Các biến cố tim mạch:
- Tai biến mạch máu não.
- Nhồi máu cơ tim.
- Thuyên tắc phổi.
- Bệnh lý tiêu hóa:
- Viêm tụy cấp.
- Xuất huyết tiêu hóa.
- Chấn thương.
- Sử dụng chất kích thích / rượu.
- Sốc nhiệt. (25342831)
Rối loạn thần kinh trong HHS: “con gà” hay “cái trứng”?
- HHS có thể gây ra một loạt các rối loạn thần kinh:
- Lú lẫn, ngủ gà, và hôn mê trong các trường hợp nặng.
- Co giật.
- Múa vung hoặc múa giật cấp tính thường liên quan đến HHS.
- Tuy nhiên, HHS cũng có thể bị khởi kích do tai biến mạch máu não hoặc nhiễm khuẩn thần kinh trung ương - vì vậy hãy cảnh giác khi cho rằng các bất thường thần kinh là do HHS. Khi chưa chắc chắn, nên thăm dò toàn diện bệnh nhân.
- Các dấu hiệu đặc biệt đáng lo ngại gợi ý một rối loạn thần kinh tiên phát:
- 🚩 Dấu thần kinh khu trú (dù có thể xuất hiện trong HHS).
- 🚩 Triệu chứng thần kinh nặng nề dù áp lực thẩm thấu tăng cao vừa phải (vd: ~320-340 mOsm).
- 🚩 Biểu hiện thần kinh xấu dần dù đã điều trị HHS.
Các đánh giá có thể bao gồm
- Đánh giá nhiễm khuẩn:
- X-quang ngực.
- Cấy máu.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Chụp CT bụng và chậu; lipase (chú ý rằng khác với DKA, HHS thường không có biểu hiện đau bụng do toan ketone).
- Đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim:
- ECG.
- Troponin chỉ được chỉ định khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim type I.
- Đánh giá thần kinh (phụ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng được đề cập ở phần trên).
Điều trị
Các nguyên lý chính
Sử dụng insulin khiêm tốn hơn
- Trong DKA, cần sử dụng insulin tích cực để điều trị tình trạng nhiễm toan ketone. Do đó, phải truyền insulin liên tục kết hợp với việc “chồng” insulin nền vào một cách thích hợp để ngăn ngừa nhiễm toan ketone tái phát (”mở rộng lại khoảng trống anion”).
- Ngoài ra, trong DKA, nhiễm toan chuyển hóa làm tăng đề kháng insulin - vì vậy cần liều insulin cao hơn. Những bệnh nhân HHS thường có mức pH tương đối bình thường, vì vậy họ nhạy cảm với insulin hơn.
- Trong HHS, không có tình trạng nhiễm toan ketone - vì vậy insulin chỉ nhằm mục đích điều trị tình trạng tăng đường huyết. Điều này cho phép chúng ta định liều insulin một cách thận trọng hơn. Trong một số trường hợp, thậm chí không cần truyền insulin tĩnh mạch kéo dài (insulin nền kết hợp với insulin tác dụng ngắn là đủ). Tất cả những gì ta cần làm là truyền đủ insulin để làm hạ đường máu xuống ngưỡng thích hợp.
Nhắm mục tiêu glucose máu cao tương đối (tránh hạ đường huyết)
- Bình thường hóa glucose máu một cách nhanh chóng ở một bệnh nhân bị đái tháo đường dài hạn có thể gây ra một đáp ứng stress, điều này có khả năng gây hại. Hơn nữa, hạ đường huyết trong bối cảnh này là cực kỳ nguy hiểm. Cuối cùng, làm giảm glucose máu quá mức có thể làm tăng nguy cơ phù não.
- Mục tiêu glucose máu trong ngày đầu có lẽ là 180-270 mg/dL (10-15 mM). Trong những ngày sau, có thể giảm dần dần mục tiêu glucose.
Hồi sức dịch và bồi phụ điện giải
Hồi sức dịch
- ⚠️ Bệnh nhân thường bị thiếu dịch trầm trọng, nhưng cần cá thể hóa điều trị (đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy tim và/hoặc suy thận)
- [1] Thường khởi đầu với 1 lít dịch đẳng trương dưới dạng bolus (vd: Ringer lactate hoặc Plasmalyte).
- [2] Sau đó, dịch được truyền có kiểm soát hơn (vd: 250-500 ml/giờ). Tốc độ và lượng dịch sẽ phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và đánh giá huyết động.
- NaCl 0.45% thường là loại dịch hữu ích trong giai đoạn này, vừa dùng để hồi sức dịch vừa dùng để cung cấp nước tự do. Có thể cân nhắc bổ sung kali để đề phòng tình trạng mất kali tiếp diễn (vd: NaCl 0.45% với 20 mEq KCl).
- [3] Điều chỉnh dịch hồi sức dựa vào:
- Đánh giá huyết động liên tục và lượng nước tiểu.
- Đánh giá điện giải đồ và tình trạng toan/kiềm.
- Đánh giá áp lực thẩm thấu hữu hiệu (tốt nhất là áp lực thẩm thấu hữu hiệu sẽ giảm theo cách có kiểm soát).
Bồi phụ điện giải tích cực
- Kali: Cần bồi phụ kali tích cực tương tự như DKA, với mục tiêu Kali >5.3 mM (ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường).
- Magie: Nên bồi phụ magie tích cực. Duy trì một nồng độ magie bình thường cao để phòng ngừa xoắn đỉnh khi kali máu hạ.
- Phospho: Nên bồi phụ phospho khi cần.
Insulin
Sử dụng insulin nền ngay
- Liều lượng:
- Đối với bệnh nhân đã từng sử dụng insulin nền, nên tiếp tục sử dụng theo như liều insulin tại nhà của họ (tương tự như DKA, thảo luận chi tiết tại đây).
- Đối với bệnh nhân chưa từng sử dụng insulin nền, khởi trị insulin nền tác dụng dài dựa trên cân nặng (~0.3 U/kg glargine tiêm dưới da mỗi 24 giờ, dùng liều đầu tiên ngay bây giờ).
- Khởi trị insulin nền sớm tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình “cai” insulin truyền liên tục (giảm tỷ lệ tăng đường huyết “dội”). Trong một vài trường hợp, insulin tác dụng dài + một vài liều insulin tác dụng ngắn có thể tránh được nhu cầu truyền insulin liên tục.
Bệnh nhân nào cần truyền insulin liên tục?
- Không phải bệnh nhân HHS nào cũng cần truyền insulin liên tục. Trên một số bệnh nhân, hồi sức dịch kết hợp tiêm insulin dưới da là đủ. Ở những bệnh nhân bị thiếu dịch trầm trọng, nên hồi sức dịch trước rồi sau đó đánh giá nhu cầu sử dụng insulin truyền liên tục. (36370077)
- Chỉ định của truyền insulin liên tục:
- [1] Ở những bệnh nhân có khả năng bị DKA (vd: khoảng trống anion ~10-14 mEq/L, hoặc nồng độ beta-hydroxybutyrate ~2-3 mM), nên truyền insulin ngay mà không cần trì hoãn.
- [2] Tăng đường huyết nặng kéo dài, dù đã hồi sức dịch. Trong các tình huống không rõ việc truyền insulin có cần thiết hay không, có thể thử tiêm insulin dưới da ban đầu.
- Chống chỉ định: Hạ kali máu là một chống chỉ định của truyền insulin liên tục.
Chỉnh liều insulin thận trọng
- Liều khởi đầu là 0.05 U/kg/giờ (bằng 1/2 liều khởi đầu trong DKA).
- Mục tiêu là giảm khoảng 40-80 mg/dL mỗi giờ (2.2-4.4 mM).
- Ngưng truyền insulin khi glucose đạt ~300 mg/dL (16.7 mM):
- Giảm nồng độ glucose xuống dưới 180-270 mg/dL (10-15 mM) có thể làm tăng nguy cơ phù não.
- Sau khi ngưng truyền insulin, chuyển qua phác đồ tiêm insulin dưới da tác dụng ngắn theo bữa ăn theo dạng “sliding-scale”.
- Nếu nồng độ glucose giảm <200 mg/dL (11 mM), ngưng insulin và khởi đầu truyền Glucose 5% hoặc Glucose 10%. Tránh giảm glucose xuống dưới 180-270 mg/dL (10-15 mM) trong ngày đầu điều trị. (31142480)
Kiểm soát tình trạng ưu trương
Đánh giá và hiểu về áp lực thẩm thấu hữu hiệu
- Áp lực thẩm thấu hữu hiệu (trương lực) ≈ 2[Na+K] + [Glucose (mg/dL)]/18
- Theo định nghĩa, những bệnh nhân HHS sẽ bị tăng áp lực thẩm thấu hữu hiệu (trương lực). Mục tiêu của hồi sức HHS là làm giảm trương lực xuống mức bình thường.
- Áp lực thẩm thấu hữu hiệu có lẽ là thông số quan trọng nhất giúp đánh giá nguy cơ thay đổi thẩm thấu theo thời gian (36370077).
- Trong giai đoạn sớm của quá trình quản lý HHS, nồng độ natri thường sẽ tăng trong khi nồng độ glucose và kali sẽ giảm. Thông số chính cần theo dõi là áp lực thẩm thấu hữu hiệu tính toán (tốt nhất là nên giảm dần). Trương lực không giảm gợi ý rằng cần bổ sung thêm nước tự do (vd: chuyển từ bù dịch đẳng trương sang NaCl 0.45%, hoặc bổ sung Glucose 5%).
- Rối loạn tri giác là dấu hiệu quan trọng cần đánh giá trong kiểm soát tình trạng ưu trương.
- Rối loạn tri giác ngụ ý rằng có sự gia tăng áp lực thẩm thấu hữu hiệu cấp / bán cấp, gợi ý cần làm giảm trương lực nhanh hơn.
- Tri giác bình thường ngụ ý rằng có sự gia tăng áp lực thẩm thấu kéo dài, gợi ý cần làm giảm trương lực chậm hơn.
Kiểm soát ưu trương ở bệnh nhân trên 40 tuổi
- Nguy cơ phù não do giảm nhanh áp lực thẩm thấu hữu hiệu dường như rất ít gặp trên nhóm bệnh nhân này. Do đó, giảm nhanh trương lực có lẽ là biện pháp an toàn và nên thực hiện (thảo luận thêm tại đây).
- Rối loạn tri giác gợi ý rằng bệnh nhân đã bị tăng nhanh trương lực, từ đó làm tăng nguy cơ mắc hội chứng hủy myelin thẩm thấu. Trong tình huống này, việc làm giảm trương lực nhanh là hợp lý.
- Đối với những bệnh nhân có tri giác bình thường, mục tiêu hợp lí là giảm áp lực thẩm thấu hữu hiệu tối thiểu ~20 mOsm/ngày (gần tương đương với việc nồng độ natri giảm tối thiểu 10 mM/ngày).
- Nếu bệnh nhân đang khát và có thể uống được, cho bệnh nhân uống nước là cách tiếp cận đơn giản, dễ dàng và hiệu quả để điều chỉnh tình trạng ưu trương.
- Nếu bệnh nhân không thể uống được, có thể cung cấp nước qua sonde hoặc truyền tĩnh mạch Glucose 5% hoặc NaCl 0.45%. Có thể ước tính nhu cầu nước như sau: 🧮
Kiểm soát ưu trương ở bệnh nhân dưới 40 tuổi
- Nguy cơ phù não cao nhất trên nhóm bệnh nhân sau:
- (1) Tuổi trẻ (đặc biệt là lứa tuổi gần lứa tuổi trẻ em).
- (2) Áp lực thẩm thấu hữu hiệu ban đầu cao.
- (c) Tri giác bình thường (gợi ý rằng tình trạng ưu trương đang diễn tiến mạn tính).
- Đối với những bệnh nhân <40 tuổi có tri giác bình thường, có lẽ mục tiêu hợp lý là giảm áp lực thẩm thấu huyết thanh ~20 mOsm/ngày.
- Trong giai đoạn hồi sức ban đầu bằng dịch tinh thể và insulin, áp lực thẩm thấu hữu hiệu là mục tiêu nhắm đến tốt nhất (sử dụng công thức ở trên).
- Sau khi glucose máu quay lại bình thường, nồng độ natri sẽ là thứ phản ánh chính xác áp lực thẩm thấu hữu hiệu. Tại thời điểm này, chỉ cần theo dõi nồng độ natri và hướng mục tiêu giảm nồng độ natri 10 mM/ngày.
- Điều trị trong trường hợp này là rất giống với điều trị tăng natri máu mạn tính: 📖
Các sai lầm cần tránh
- Tăng đường huyết hiếm khi gây rối loạn tri giác trừ khi áp lực thẩm thấu huyết thanh >320 mOsm. Do đó, nếu áp lực thẩm thấu huyết thanh <320 mOsm và tri giác cực kỳ bất ổn, hãy tìm kiếm nguyên nhân khác (Anna 2015).
- Những bệnh nhân có glucose >600 mg/dL (>33 mM) không nhất thiết được chẩn đoán HHS, cũng như không nhất thiết cần insulin truyền liên tục. Đừng cho rằng bệnh nhân nào có đường máu cao cũng cần nhập ICU. Cũng như mọi tình huống trong y học, bối cảnh lâm sàng là quan trọng nhất (điều gì đang xảy ra? bệnh nhân này khỏe hay yếu?).
- HHS tiến triển chậm, do đó cũng cần được “sửa chữa” chậm. Khi còn nghi ngại, hãy thực hiện những điều chỉnh nhỏ.
- Bệnh suất của HHS phần lớn do các yếu tố thúc đẩy bên dưới, do đó hãy tìm kiếm các nguyên nhân này thật kỹ (vd: nhiễm trùng hoặc nhồi máu).
- Đừng quên chú ý đến nồng độ natri và áp lực thẩm thấu huyết thanh. Các bệnh nhân trẻ tuổi (<40) mắc HHS có nguy cơ cao phù não nếu áp lực thẩm thấu hữu hiệu giảm quá nhanh.
Tài liệu tham khảo
- 11119020 Liamis G, Gianoutsos C, Elisaf MS. Hyperosmolar nonketotic syndrome with hypernatremia: how can we monitor treatment?. Diabetes Metab. 2000;26(5):403-405. [PubMed]
- 11285047 Milionis HJ, Liamis G, Elisaf MS. Appropriate treatment of hypernatraemia in diabetic hyperglycaemic hyperosmolar syndrome. J Intern Med. 2001;249(3):273-276. doi:10.1046/j.1365-2796.2001.0799a.x [PubMed]
- 25342831 Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes Care. 2014;37(11):3124-3131. doi:10.2337/dc14-0984 [PubMed]
- 25905210 Milanesi A, Weinreb JE. Hyperglycemic Hyperosmolar State. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., eds. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; August 1, 2018. [PubMed]
- 25980647 Scott AR; Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care; JBDS hyperosmolar hyperglycaemic guidelines group. Management of hyperosmolar hyperglycaemic state in adults with diabetes. Diabet Med. 2015;32(6):714-724. doi:10.1111/dme.12757 [PubMed]
- 28364357 Dhatariya KK, Vellanki P. Treatment of Diabetic Ketoacidosis (DKA)/Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS): Novel Advances in the Management of Hyperglycemic Crises (UK Versus USA). Curr Diab Rep. 2017;17(5):33. doi:10.1007/s11892-017-0857-4 [PubMed]
- 31142480 Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019;365:l1114. Published 2019 May 29. doi:10.1136/bmj.l1114 [PubMed]
- 34256953 Long B, Willis GC, Lentz S, Koyfman A, Gottlieb M. Diagnosis and Management of the Critically Ill Adult Patient with Hyperglycemic Hyperosmolar State. J Emerg Med. 2021 Oct;61(4):365-375. doi: 10.1016/j.jemermed.2021.05.008 [PubMed]
- 36370077 Mustafa OG, Haq M, Dashora U, Castro E, Dhatariya KK; Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care Group. Management of Hyperosmolar Hyperglycaemic State (HHS) in Adults: An updated guideline from the Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care Group. Diabet Med. 2023 Mar;40(3):e15005. doi: 10.1111/dme.15005 [PubMed]
- 37758417 Lovegrove SS, Dubbs SB. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg Med Clin North Am. 2023 Nov;41(4):687-696. doi: 10.1016/j.emc.2023.07.001 [PubMed]